W N I O S E K o ustalenie warunków zabudowy

Transkrypt

1 ROŚiGK (miejscść, data) (miejsce na pieczęć ptierdzającą pły d Urzędu) Wójt Gminy Slec nad Wisłą CZĘŚĆ A 1A W N I O S E K ustalenie arunkó zabudy DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Imię i nazisk/naza Miejscść Kd pczty Ulica Nr dmu Nr lkalu Telefn 2A DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA / KOLEJNEGO WNIOSKODAWCY * Imię i nazisk/naza Miejscść Kd pczty Ulica Nr dmu Nr lkalu Telefn UWAGA! PRZY WIĘKSZEJ LICZBIE WNIOSKODAWCÓW NALEŻY DOŁĄCZYĆ DANE WEDŁUG TABELI Z CZĘŚCI A Na pdstaie art. 59 ust. 1 i 2, art. 64 ust. 1 raz art. 52 ust. 1 i 2 ustay z dnia 27 marca 2003r. plananiu i zagspdaraniu przestrzennym (Dz.U. z 2018r. pz j.t.) WNOSZĘ O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY DLA INWESTYCJI POLEGAJĄCEJ NA: CZĘŚĆ B 1B DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI tj. charakter przestrzenn-budlany zamierzenia (np. buda, nadbuda, rzbuda, przebuda, zmiana spsbu użytkania biektu budlaneg lub jeg części) raz rdzaj i funkcja biektu budlaneg np. budynek/biekt: mieszkalny jednrdzinny, ielrdzinny, prdukcyjny, gspdarczy, garaż, usługy typu handly (z pierzchnią sprzedaży), gastrnmiczny, usługi rzemisła, administracji itd. 2B DANE LOKALIZACYJNE WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI Na działce* części działki* działkach* części działek * Nr działki Obręb Arkusz Płżenie (ulica, siedle, rejn) DANE DOTYCZĄCE TERENU WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI 3B Teren inestycji, któreg dtyczy nisek, pierzchni m 2 raz bszar ddziałyania inestycji przedstaiam na załącznej kserkpii mapy zasadniczej/katastralnej * skali: dpiedni pisując, zgdnie ze zrem zamieszcznym CZĘŚCI G CZĘŚĆ C Strna 1 z 5

2 1C CHARAKTERYSTYKA I PARAMETRY WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI tj. kreślenie plananeg spsbu użytkania raz charakterystyka zamierznej zabudy (budy neg biektu budlaneg/budynku, rzbudy i/lub nadbudy istniejąceg biektu budlaneg/budynku), tym przeznaczenie i gabaryty/ymiary plananej zabudy Charakterystyka techniczn-użytka: (np. biekt budlany / budynek: mieszkalny jednrdzinny, mieszkalny ielrdzinny, usługy (m.in. usługa gastrnmii, handlu, rzemisła, administracji itd.), prdukcyjny, magazyny, gspdarczy / garaży (pyżej 35m 2 ), maszt, pyln reklamy itp.) Pierzchnia zabudy: m 2 Wymiary budynku: m x m Szerkść eleacji frntej: d m Rdzaj dachu: jednspady * duspady * ielspady * Kąt nachylenia płaci dachych: d d Wyskść górnej kraędzi eleacji frntej, tj. d kapu dachu / gzymsu / attyki: d m d m Wyskść kalenicy: d m d m d pzimu terenu Ilść kndygnacji: Ilść lkali mieszkalnych: nadziemnych pdziemnych pdać przypadku budynku mieszkalneg jedn- /ielrdzinneg Pierzchnia sprzedaży ( przypadku biektó handlych/ pmieszczeń handlych budynkach mieszanej funkcji ): W/ pierzchnia t część budynku przeznaczna d bsługi nabycó bez tz. zaplecza, przez które należy rzumieć magazyny biura, kmunikację, pmieszczenia scjalne i inne pmieszczenia pmcnicze d m 2 Inne dane (np.: przy zmianie spsbu użytkania pdać plananą funkcję, a dla usługi rónież jej rdzaj/branżę, przy przebudie kreślić c jest jej przedmitem ) UWAGA! W PRZYPADKU PLANOWANEJ REALIZACJI KILKU OBIEKTÓW NALEŻY DLA KAŻDEGO Z OSOBNA WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ 1C 2C CHARAKTERYSTYKA ZAGOSPODAROWANIA TERENU WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI: Pierzchnia pdlegająca przekształceniu (łącznie pkt 1 i 2): m 2 1) Pierzchnia istniejącej i plananej zabudy *: m 2 2) Pierzchnia utardzna (djścia, djazdy, place, miejsca parkinge, tarasy naziemne): Pierzchnia bilgicznie czynna (pzstała pierzchnia, tj. zieleń, teren niezabudany, nieutardzny): m 2 m 2 Strna 2 z 5

3 3C CHARAKTERYSTYKA I PARAMETRY ISTNIEJĄCEGO BUDYNKU Charakterystyka techniczn-użytka: np. biekt budlany / budynek: mieszkalny jednrdzinny, mieszkalny ielrdzinny, usługy (m.in. usługa gastrnmii, handlu, rzemisła, administracji itd.), prdukcyjny, magazyny, gspdarczy / garaży itp. Wymiary budynku: m x m Szerkść eleacji frntej: Rdzaj dachu: jednspady * duspady * ielspady * Kąt nachylenia płaci dachych: d Wyskść górnej kraędzi eleacji frntej, tj. d kapu dachu / gzymsu / attyki: m d pzimu terenu Wyskść głónej kalenicy: Ilść kndygnacji: Inne dane: nadziemnych pdziemnych d m m UWAGA! CZĘŚĆ 3C NALEŻY WYPEŁNIĆ ODPOWIEDNIO, GDY DOTYCZY NP.: ROZBUDOWY, NADBUDOWY, PRZEBUDOWY, ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA TEGO BUDYNKU CZĘŚĆ D 1D CHARAKTERYSTYKA POTRZEB I PRZEWIDYWANYCH ROZWIĄZAŃ DOTYCZĄCYCH OBSŁUGI W ZAKRESIE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ tj. należy kreślić zaptrzebanie na nśniki energii, dę, dpradzenie ściekó i ód padych, prpnane źródła i śrdki pkrycia ptrzeb przypadku braku mżliści skrzystania z sieci urządzeń infrastruktury kmunalnej itp. Zaptrzebanie na dę Zaptrzebanie energię elektryczną Zaptrzebanie na gaz Spsób grzeania budynku Spsób dpradzania lub czyszczania ściekó (bytych, przemysłych, deszczych itp.) Spsób unieszkdliiania dpadó Inne ptrzeby zakresie infrastruktury technicznej 2D CHARAKTERYSTYKA POTRZEB W ZAKRESIE OBSŁUGI KOMUNIKACYJNEJ tj. należy kreślić dstęp d drgi publicznej (ulicy) pdać jej nazę lub nr e. działki staniącej pas tej drgi; razie braku bezpśrednieg dstępu d drgi publicznej kreślić ten dstęp przez drgę enętrzną (pdać nazę drgi lub nr e. działek) lub przez inne działki; przypadku biektó usługych / usług-mieszkalnych / prdukcyjnych itp. należy kreślić rónież ilść miejsc parkingych, rdzaj śrdkó transprtu i częsttliść djazdó bezpśredni, tj. z ulicy (drgi publicznej) Dstęp d drgi publicznej pśredni, tj. pprzez inne działki, drgi enętrzne Ilść miejsc parkingych Rdzaj śrdkó transprtu i częsttliść djazdó CZĘŚĆ E Strna 3 z 5

4 CHARAKTERYSTYKA PARAMETRÓW TECHNICZNYCH WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI 1E ORAZ DANE CHARAKTERYZUJĄCE JEJ WPŁYW NA ŚRODOWISKO (nie dtyczy zabudy mieszkaniej) tj. należy pisać rdzaj i ielkść prdukcji, ydbycia, usług, rdzaj prcesó technlgicznych, emisji, dpadó itp. W przypadku plananeg składiska dpadó należy kreślić: - dcelą rzędną składiska dpadó, - rczną i całkitą ilść składanych dpadó raz rdzaje składanych dpadó, - spsób grmadzenia, czyszczania i dpradzania ściekó, - spsób grmadzenia, czyszczania i ykrzystyania lub unieszkdliiania gazu składiskeg. CZĘŚĆ F 1F F 1. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 2 egz. kpii mapy zasadniczej przyjętej d państeg zasbu gedezyjneg i kartgraficzneg bejmującej bszar nie mniejszy niż trzykrtna szerkść frntu działki bjetej niskiem ustalenie arunkó zabudy, nie mniejszej niż 50 m, skali 1:500 lub 1:1000, a stsunku d inestycji liniych rónież skali 1: 2000 Kncepcja plananeg spsbu zagspdarania terenu frmie graficznej (na kserkpii mapy, której ma pkt. 1), przedstaiająca teren inestycji, bszar ddziałyania inestycji raz pstulaną zabudę (zgdnie ze zrem zamieszcznym CZĘŚCI G) Oryginał lub urzęd pśiadczny dpis pełnmcnicta d działania przedmitej spraie imieniu niskdacy ( przypadku ustanineg pełnmcnicta) Wypis z rejestru gruntó raz z aktualnymi adresami łaścicieli pszczególnych działek dnśnie terenu bjęteg niskiem raz szystkich nieruchmści sąsiednich. Ptierdzenie uiszczenia stsnej płaty skarbej za: ( decyzje spraach budnicta mieszkanieg nie pdlegają płacie skarbej!) Zapenienia gestró sieci decyzję pełnmcnict Wda znak: z dnia Odpradzenie ściekó znak: z dnia Energia elektryczna znak: z dnia Inne z zakresu znak: z dnia infrastruktury technicznej Ostateczna decyzja śrdiskych uarunkaniach przypadku plananej inestycji zalicznej d przedsięzięć mgących znacząc ddziałyać na śrdisk. DODATKOWE ZAŁĄCZNIKI Inne np.: szkic budynku, idk eleacji, przekrój: 2. W przypadku nisku składaneg przez sbę praną należy pdać numer z Rejestru Przedsiębircó Krajeg Rejestru Sądeg 3. W przypadku iększej ilści działek należy pdać ich ykaz edług tabeli z CZĘŚCI 2B UWAGA! ZAŁĄCZNIKI GRAFICZNE ZŁOZYĆ DO FORMATU A4 (miejsce na pieczęć ptierdzającą termin dbiru dkumentu) (czytelny pdpis niskdacy lub pełnmcnika) OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Na pdstaie z art. 6 ust. 1 lit a. Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kietnia 2016 r. spraie chrny sób fizycznych ziązku z przetarzaniem danych sbych i spraie sbdneg przepłyu tych danych raz uchylenia dyrektyy 95/46/WE (gólne rzprządzenie chrnie danych sbych) yrażam zgdę na przetarzanie mich danych sbych zakresie: numer telefnu, adres celu przekazyania przez Urząd Gminy Slcu nad Wisłą isttnych infrmacji ziązanych z pradznym pstępaniem. Data. czytelny pdpis niskdacy Strna 4 z 5

5 Uaga: W miejscach nie dtyczących zakresu nisku należy pisać nie dtyczy * nieptrzebne skreślić zależnści d ptrzeb zaznaczyć dpiedni pprzez staienie X Puczenie: Wyznaczny termin załatienia spray mże ulec zmianie ziązku z kniecznścią dknania uzgdnień ze stsnymi rganami zgdnie z ymgiem ustay plananiu i zagspdaraniu przestrzennym (art. 53 ust. 4). Zajęcie staniska przez / rgany nie licza się termin załatienia spray (art ziązku z art. 106 KPA). Wyznaczny termin załatienia spray mże rónież ulec zmianie przypadku późnień spdanych z iny niskdacy lub z przyczyn niezależnych d rganu. O nym terminie załatienia spray niskdaca i strny pstępania zstaną piadmieni na piśmie. CZĘŚĆ G 1G WZÓR GRAFICZNEGO SPOSOBU PRZEDSTAWIENIA WNIOSKOWANEJ INWETYCJI RYSUNEK 1 RYSUNEK 2 OZNACZENIA: granica działki / terenu inestycji / bszaru ddziałyania inestycji * granica bszaru ddziałyania inestycji granica terenu inestycji teren utardzny (djścia, djazdy, tarasy, place, miejsca pstje itp.) pierzchnia bilgicznie czynna (teren niezabudany, nieutardzny, zieleń itp.) istniejąca zabuda planana zabuda ( tym rzbuda) rientacyjne spadki dachu plananej zabudie pstulane ymiary ( tym szerkść, długść, dległść d granicy) zjazd na działkę (istniejący lub planany *) * Nieptrzebne skreślić np.: jeśli teren inestycji i bszar jej ddziałyania zamykają się granicach działki patrz RYSUNEK 1, jeśli teren inestycji i bszar jej ddziałyania nie pkrya się z granicami działki lub bejmuje ięcej działek patrz RYSUNEK 2 Strna 5 z 5