WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU NA DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZĄ I. INFORMACJE PODSTAWOWE

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 d Instrukcji kredytwania działalnści rlniczej w BS Tychy BANK SPÓŁDZIELCZY W TYCHACH WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU NA DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZĄ I. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. Kredytbirca Imię i nazwisk... PESEL:..., Seria i nr dwdu tżsamści..., NIP... Adres zamieszkania... Data i miejsce urdzenia... Liczba sób utrzymujących się z gspdarstwa... Miejsce prwadzenia działalnści.... Rdzaj prwadznej działalnści... Data rzpczęcia działalnści.... Miejsce pracy pza gspdarstwem... Miesięczny dchód nett z pracy pza gspdarstwem... Miesięczny dchód nett z tytułu emerytury/renty Współmałżnek Imię i nazwisk współmałżnka:... PESEL:.., Seria i nr dwdu sbisteg:......, NIP... Adres zamieszkania... Miejsce pracy pza gspdarstwem... Miesięczny dchód nett z pracy pza gspdarstwem Miesięczny dchód nett z tytułu emertury/renty... Czy istnieje rzdzielnść majątkwa: (tak, nie)* Czy istnieją zbwiązania alimentacyjne: (tak, nie*), w wyskści... zł Czy wbec kredytbircy tczył lub tczy się jakieklwiek pstępwanie sądwe: (tak, nie)*,z tytułu... II. INFORMACJA O KREDYCIE 1. Wniskuję udzielenie kredytu/limitu kredytu... (rdzaj kredytu, limitu) w wyskści... (słwnie:... (kwta kredytu)...) na kres d... d... w tym karencja*... miesięcy. 2. Kredyt pwyższy przeznaczny jest na sfinanswanie Całkwity kszt przedsięwzięcia... (kwta)

2 4. Krótka charakterystyka przedsięwzięcia:... (np. cykl realizacji, termin rzpczęcia i zakńczenia, rdzaje zakupów, itp.) Źródła i struktura finanswania: 1) Śrdki własne 2) Kredyt bankwy 3) Inne Termin wykrzystania kredytu, wyskść pszczególnych transz: w dniu/d dnia*... kwta kredytu... w dniu/d dnia*... kwta kredytu... w dniu/d dnia*... kwta kredytu Okres spłaty d... d... w... ratach płatnych w następujących terminach i kwtach: w dniu/d dnia*... d kwty... w dniu/d dnia*... d kwty... w dniu/d dnia*... kwta kredytu Termin spłaty dsetek. 9. Prpnuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu (rdzaj i wartść zabezpieczenia): Rdzaj zabezpieczenia Właściciel przedmitu zabezpieczenia Wartść zabezpieczenia Oszacwanie wartści na pdstawie: (plisa, wycena, faktura) 10. Zabezpieczenia w frmie pręczenia (imię, nazwisk, adres, ilść sób pzstających na utrzymaniu ):.... III CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO Dane dtyczące gspdarstwa rlneg na dzień wypełniania wnisku 1.Użytkwane grunty Wyszczególnienie Grunty rne Użytki zielne Sady i plantacje wielletnie Inne OGÓŁEM W tym użytki rlne Grunty własne (ha) Grunty dzierżawine (ha) RAZEM (ha) 2

3 2. Budynki i budwle: Lp. Rdzaj Rk budwy Szacunkwa wartść w tys. zł Ubezpieczenie (tak/nie) 3. Maszyny, urządzenia i śrdki transprtu: Typ maszyny, urządzenia, samchdu Rk prdukcji Wartść w tys. PLN Obciążenia Ubezpieczenie (tak/nie) 4. Infrmacja prdukcji rlniczej: A Prdukcja rślinna w statnim kresie: Rdzaj uprawy Pw. w ha Zakładany przeciętny pln z Razem prdukcja z q Przewidywana cena 1q w zł. Wartść prdukcji q z 1 ha = 2x3 5 6=4x5 1. Pszenica 2. Żyt 3. Jęczmień 4. Mieszanka 5. Buraki cukrwe 6. Kukurydza 7. Rzepak 8. Ziemniaki 10 SUMA 3

4 B. Prdukcja zwierzęca w statnim kresie: Wyszczególnienie Planwana ilść szt. Planwana waga 1 szt. przy sprzedaży Razem d sprzedaży (kg) Przewidywana cena 1 kg żywca w zł. Wartść prdukcji w zł. (kg) = 2x3 5 6=4x5 1. Bydł mięsne 2. Bydł chlewne 3. Bydł mleczne SUMA 5. Główni dstawcy Dstawca Rdzaj dstaw % dstaw 6. Główni dbircy Odbirca Sprzedane twary/wyrby/usługi % sprzedaży IV MAJATEK OSOBISTY 1. Psiadane nieruchmści (inne niż gspdarstw rlne): Rdzaj i adres KW nr Wartść w tys. PLN Obciążenia Ubezpieczeni e (tak/nie) 2. Inny majątek sbisty (prszę pisać):

5 3. Dchdy z innych źródeł (prszę pisać): Psiadane rachunki bankwe, lkaty, szczędnści, papiery wartściwe: Nazwa i adres Banku Rdzaj psiadaneg Wartść (np. lkaty) rachunku w tys. PLN 5. Pżyczki udzielne: Nazwisk dłużnika Kwta pżyczki w tys. zł Ostateczny termin spłaty 1. Kredyty i pżyczki: Nazwa Banku pżyczkdawcy V. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH Kwta pzstała d spłaty (w tys. zł) Ostateczny termin spłaty Prawne zabezpieczenie spłaty Stpa % 2. Udzielne pręczenia i inne zbwiązania: Rdzaj zbwiązania Wartść d zapłaty w tys. PLN Termin zakńczenia zbwiązania 3. Inne zbwiązania (prszę pisać): VI. OŚWIADCZENA WNIOSKODAWCY 1) Oświadczam/świadczamy*, że jestem/jesteśmy pwiązani kapitałw lub rganizacyjnie z następującymi pdmitami:... (nazwa i adres pdmitu)... (nazwa i adres pdmitu) 2) Oświadczam/świadczamy*, że następujące sby będące człnkami rganów BS Tychy lub sbami zajmującymi stanwiska kierwnicze w BS Tychy - są pwiązane ze mną/z nami* kapitałw, rganizacyjnie lub persnalnie: 1/... (imię i nazwisk, adres zamieszkania, PESEL, funkcja pełnina w BS Tychy)... (dkładne kreślenie kapitałweg, rganizacyjneg, persnalneg pwiązania ww. sby z Wniskdawcą, w przypadku pwiązania persnalneg- pełnina funkcja w pdmicie Wniskdawcy) 5

6 Upważniam/y Bank Spółdzielczy w Tychach d sprawdzenia wiarygdnści danych zawartych we wnisku i załącznych dkumentach. Przyjmuję/emy d wiadmści infrmację Banku Spółdzielczeg w Tychach, że: 1) Bank Spółdzielczy w Tychach z siedzibą w Tychach, przy ul. Damrta 41 będzie administratrem mich/ naszych danych sbwych w rzumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. chrnie danych sbwych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, pz. 926, z późn. zm); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Tychach w celu rzpatrzenia niniejszeg wnisku raz zawarcia i realizacji umwy kredytwej, a także w celach kreślnych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy chrnie danych sbwych; 3) Bank Spółdzielczy w Tychach nie będzie udstępniać tych danych innym pdmitm, z wyjątkiem pdmitów i klicznści ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Praw bankwe (Dz. U. z 2002r., Nr 72, pz. 665, z późn. zm.) raz innych przepisach pwszechnie bwiązujących. W szczególnści Bank będzie przekazywał dane d instytucji utwrznych na pdstawie art. 105 ust. 4 ustawy Praw bankwe, w tym d Systemu BANKOWY REJESTR, któreg administratrem danych jest Związek Banków Plskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkwskieg 8, w przypadku przedłżenia fałszywych dkumentów lub złżenia nieprawdziwych świadczeń w celu uzyskania kredytu lub mgących w inny spsób narazić Bank na straty raz w przypadku, gdy Kredytbirca, pmim drębneg wezwania, nie spłaci wymagalnych zbwiązań wbec Banku; 4) przysługuje mi/ nam praw d wglądu d danych raz ich pprawiania zgdnie z art ustawy chrnie danych sbwych; 5) pdanie danych jest dbrwlne. Wyrażam/y zgdę/ Nie wyrażam/y zgdy* na przetwarzanie danych sbwych przez Bank Spółdzielczy w Tychach w celu reklamy prduktów i usług Banku. Oświadczam pd rygrem dpwiedzialnści karnej przewidzianej w art Kdeksu karneg, że infrmacje pdane w tym wnisku są zgdne ze stanem faktycznym miejscwść, data /pdpis sby składającej wnisek/ Adntacje Banku Data przyjęcia wnisku... Nr rejestru.. Pdpis pracwnika Banku Wymagane dkumenty nakaz płatniczy lub zaświadczenie z urzędu gminy, właściweg dla ptwierdzania pdatku rlneg, dkumentujące wielkść użytków rlnych, zeznania pdatkwe Kredytbircy (jeśli zarbkuje pza rlnictwem) lub dcinek renty/emerytury/zaświadczenia zarbkach, decyzja wyskści dpłat bezpśrednich, zaświadczenie braku zaległści wbec składek KRUS lub dwdy wpłat za 3 statnie kwartały, pinie bankwe, jeśli Klient krzysta z usług innych banków, umwy dzierżawy gruntów, zawiadmienie nadaniu nr NIP, umwa ubezpieczenia nieruchmści (plisa) wraz z ptwierdzeniem płacenia składek, dkumenty dtyczące prpnwanych zabezpieczeń (dwdy rejestracyjne, wyciągi z KW, wyceny nieruchmści, itp.) inne * nieptrzebne skreślić 6