PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ

Transkrypt

1 nr karty. Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji data wpływu..... PRZED WYPEŁM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ Uwagi: Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Poniższe dane są zbierane w celu przeprowadzenia rekrutacji do Żłobka w Kamionkach na rok 2017/2018. Zebrane informacje będą służyć do szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznaniu sytuacji rodzinnej dziecka. Udostępnione będą wyłącznie komisji rekrutacyjnej oraz pracownikom Żłobka, których obowiązuje tajemnica służbowa. Kartę wypełnioną komputerowo lub czytelnie, drukowanymi literami należy złożyć w Biurze Obsługi Mieszkańca Miasta i Gminy Kórnik do dnia r. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA W KAMIONKACH NA ROK 2017/2018 UL. PORANNEJ ROSY 2, KAMIONKI 1. DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Adnotacje urzędowe Nr PESEL Data urodzenia ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA DZIECKA Kod pocztowy - 3. DANE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO PESEL 4. ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ PESEL ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Kod pocztowy Tel. kom. - Kod pocztowy - Tel. kom. 5. MIEJSCE ZATRUDNIA RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH (PEŁNA NAZWA I ADRES) DANE DOTYCZĄCE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE DOTYCZĄCE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO

2 Kod pocztowy - Kod pocztowy - 6. MIEJSCE POBIERANIA NAUKI (PEŁNA NAZWA I ADRES) DANE DOTYCZĄCE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE DOTYCZĄCE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO Kod pocztowy - Kod pocztowy - 7. DANE O STA ZDROWIA, STOSOWANEJ DIECIE I ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNYM DZIECKA Stan zdrowia dziecka Stosowana dieta - rodzaj mleka - ograniczenia pokarmowe - zmiany w żywieniu w czasie pobytu dziecka w żłobku zaświadczenie lekarskie: Data wystawienia zaświadczenia Rodzaj diety Wskazania do stosowania diety Dziecko choruje przewlekle rodzaj schorzenia Alergia jakiego rodzaju Przebyte urazy jakie Hospitalizacje, zabiegi chirurgiczne Wady wrodzone, obciążenia dziedziczne z jakiego powodu jakie Dziecko jest pod opieką specjalisty np. lekarza, psychologa, fizjoterapeuty, logopedy, innych rodzaj specjalisty, z jakiego powodu

3 Reakcja dziecka na wysoką temperaturę: drgawki WIEM inne, jakie Dziecko jest szczepione zgodnie z kalendarzem szczepieniem Inne informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka Informacje o rozwoju psychomotorycznym dziecka: - raczkuje - chodzi przy przedmiotach - chodzi samodzielnie - komunikuje się za pomocą gestów, mimiki - używa pojedynczych wyrazów - wypowiada proste zdania - pije z kubka zwykłego - pije z kubka niekapka - jest karmione łyżeczką - je samodzielnie - ubiera/rozbiera się samodzielnie ( lub z niewielką pomocą, np. przy zapinaniu guzików, wiązaniu butów) - myje samodzielnie ręce - sygnalizuje potrzeby fizjologiczne - jest karmione piersią - jest karmione butelką - używa smoczka do ssania, w jakich okolicznościach ( do zasypiania, podczas snu, w trakcie zabawy) - dziecko śpi w ciągu dnia Osoby, instytucje które dotychczas sprawowały opiekę nad dzieckiem W nowych sytuacjach dziecko jest: onieśmielone/swobodne/zaniepokojone/inne: jakie Czy jest coś, co niepokoi Panią / Pana w rozwoju dziecka? Istotne informacje dotyczące dziecka, którymi rodzice / opiekunowie chcieliby się podzielić 8.DANE DOTYCZĄCE RODZINY 1) Wielodzietność rodziny dziecka 2) Dziecko ma orzeczoną niepełnosprawność, posiada orzeczenie poradni psychologiczno pedagogicznej 3) Rodzeństwo dziecka ma orzeczoną niepełnosprawność 4) Rodzic / opiekun prawny ma orzeczoną niepełnosprawność 5) Oboje rodzice / opiekunowie mają orzeczoną niepełnosprawność 6) Rodzic / opiekun prawny samotnie wychowuje dziecko

4 7) Oboje rodzice / prawni opiekunowie albo rodzic samotnie wychowujący dziecko pracują / pracuje lub uczą się / uczy się w trybie dziennym lub prowadzą / prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą 8) Tylko jeden z rodziców / prawnych opiekunów uczy się w trybie dziennym lub prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą 9) Dziecko ma rodzeństwo uczęszczające do Przedszkola lub Szkoły na terenie Miasta i Gminy Kórnik 10) Zgłoszenie jednocześnie do placówki dwojga lub więcej dzieci 11) Rodzina zastępcza lub placówka opiekuńczo wychowawcza 12) Dzieci z interwencji różnych instytucji publicznych np. OPS, Kurator Sądowy, Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna 13) Dzieci rodziców znajdujących się nagle w trudnej sytuacji życiowej 14) Rodzice / opiekunowie prawni zamieszkują na terenie Miasta i Gminy Kórnik 15) Jeden z rodziców / opiekunów prawnych lub rodzic samotnie wychowujący dziecko złożył zeznanie podatkowe PIT za 2016r. w urzędzie skarbowym właściwym dla Miasta i Gminy Kórnik 16) Oboje rodzice / opiekunowie prawni złożyli zeznanie podatkowe PIT za 2016r. w urzędzie skarbowym właściwym dla Miasta i Gminy Kórnik Miejsce złożenia przez matkę / opiekunkę prawną rozliczenia PIT za 2016 r. Miejsce złożenia przez ojca / opiekuna prawnego rozliczenia PIT za 2016 r. Urząd Skarbowy 17) Liczba deklarowanych godzin pobytu dziecka w Żłobku Urząd Skarbowy OŚWIADCZE W przypadku niemożności skontaktowania się ze mną / z nami wyrażam/y zgodę na udzielenie w nagłych wypadkach dziecku pomocy lekarskiej, data Podpis matki / opiekunki prawnej Podpis ocja/opiekuna prawnego UPOWAŻ Upoważnienia do odbierania dziecka ze żłobka przez osoby niebędące rodzicami/opiekunami: i nazwisko, miejsce zamieszkania, seria i nr dowodu osobistego, stopień pokrewieństwa, telefon, data Podpis matki / opiekunki prawnej Podpis ocja/opiekuna prawnego Zobowiązuję się / zobowiązujemy się do: INNE ZOBOWIĄZANIA, ZGODY I OŚWIADCZENIA OSÓB ZGŁASZAJĄCYH: - przestrzegania postanowień Statutu Żłobka w Kamionkach, - regularnego i terminowego uiszczania opłat za pobyt dziecka oraz wyżywienia w Żłobku w wyznaczonym terminie, ustalonych obowiązującą uchwałą Rady Miasta i Gminy Kórnik, pod rygorem egzekucji należności oraz zaprzestania opieki nad dzieckiem przez Żłobek,

5 - zgłaszania nieprawidłowości w funkcjonowaniu Żłobka Dyrektorowi placówki, a w przypadku niezałatwienia sprawy do Burmistrza Miasta i Gminy Kórnik, - przyprowadzania i odbierania dziecka ze Żłobka osobiście lub przez dorosłą osobę upoważnioną, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo, - przyprowadzanie do Żłobka dziecka zdrowego ( bez infekcji grypowych, przeziębień i w stanie gorączki), - powiadomienia dyrektora Żłobka o rezygnacji z opieki w Żłobku z dwutygodniowym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca., data Podpis matki / opiekunki prawnej Podpis ocja/opiekuna prawnego Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje skreśleniem z listy rekrutacyjnej lub z listy dzieci uczęszczających do Żłobka. Pouczenie: zgodnie z art Kodeksu Karnego ( t.j. Dz.U. z 2016r. poz ze zm.) Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( t.j.dz. U. z 2016 r. poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie w celu przyjęcia dziecka do Żłobka w roku 2017/2018. Administratorem danych jest dyrektor Żłobka, do którego została złożona karta zgłoszenia dziecka. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie., data Podpis matki / opiekunki prawnej Podpis ocja/opiekuna prawnego Numer dowodu osobistego rodzica (opiekuna prawnego) składającego kartę UWAGI: Wypełnia Żłobkowa Komisja Rekrutacyjna