PROTOKOL KONTROLI. 0 v0taf":n pracownik^-ow)

Transkrypt

1 I I U. _ / \ ^ V"S. tr,» V / (' 1 _ fc ^_ /^ P&NSTWOWYPOWIATOWY SNSPEKTOR SANITARNY w Gliwicach Pieczpc paristwowego inspcklora sanitarncgo Strona 1 z 4 PROTOKOL KONTROLI «<3.V1207/NS/HDM/12 przeprowadzonej przez...< \iifiie i nazwisko. stanowisko ahi-how, nr Hfipwu^niema do wykonywanki c~ynnosci k&ntrolnych) 0 v0taf":n pracownik^-ow) upowaznionego (-ych) przez Pahstwowego XO.UJV.^tv.W.c-^.Olnspektora Sanitarnego w Konlrole przcprow adzono na podstawie art. 1 i art. 25 ust. 1 usta\\y«z dnia 14 marca 1985 r. o ParistwoWej Inspckcji Sanitarnej (teksl jednolity Dz.U.Nr 212 z 2011 r.. poz. 1263). w /.\viazku art. 67 I ora/ art i 2 ustawy z dnia 14 czenvca 1960 r. Kodeks postepowania administracvinego (Dz. U. z 2000 r. nr 98.poz 107!. z. pozn. zir..). I. INFORMACJE DOTYCZACE KONTROLOWANEGO ZAKLADU/OBIEKTU~~ I.I. Za^ilad/ObiekJ^kODtrplowany: /pelna na:»-a. adns^tembn. tak-sj: t j..^d<^.(^aju^..^(^o^^ium^, ' ( \Vlasciciel /osoba lub jednostka organizacyjna odpowledzialnaza przestrzeganie wymagan: f /m/e / na~wisko. pelna nazwa, investor organ zalozycielski'w prypadku spoiki cywilnej wymienic ws~ystkich wspolnikow) (adres samiesskania.vires sied:iby ''«przypadkv spojki cwilnei adrey :unueszkania wszystkich wspolnikow. le/efon I 3 NIP (o '^ I ~ Q i"~ ^y ).& T REGON 000 T-ii ^T JL) 1.4. Kierujgcy zakladem/ob^ektem kontrolowanym:^m,eif!ar«,.dcrvfelm^l <s^la/!l5^u4,.-> Oty 1.5. Przedstawiciel zakladu/obiektu w obecnosci, ktorego przepnowadzono kontrole ( fak$ i 1.6. Inne osoby w obecnosci, ktorych przeprowadzqno kontrole*(ami inazwisko. ex-enmaimeadres): II. ESFORMACJE DOTYCZACE KONTROLI ILL Data i godzina rozpoczfda kontroli:,....i.i..-.0!.-.. H.2. Zakres przedmiotowy kontroli:..t. (0 Q.O HI. WYNIKI KONTROLI: JII.l. Informacje O kontrolowanym Zakladzie/ObiekCie (stan formalno-prawny. nr wpisu do KRS. informacje o loczqcym Sie aktualnie postepowamu administracyjnego-egzekttcyjnym w slosunku do kontrolowanego podmiolu. informacje dotyczqce ustalen pokontrolnvch innvch konlroli, leva/nose dziaiania, inne informacje islotne dla ustalen kontroli, itp.)'.. M/ * \J * A. ^ l l a ^ ^ ' -. ^ l j A X ^ I /~V.dU.~.( j.u&r &m,m^. ^;. ;S:^K l^l&c^)^ k^l^ll, Fl.'PT/Ol wvd. 1 zdn.l r.

2 Protokot kontroli ni^$,ul207/ns/hdm/12 Strona 2 z I ft^uixiu^ i Wyposazenie uzyte podczas kontroli Podczas kontroli do badan laboratory]nych pobrano probki - nr protokohi/6w: Ut O/Gw, Korzystano* z wynikow badan i pon\iarow: III.5. Dokumenty oceniane w trakcie kontroli: IV. Nieprawidlowosci stwierdzone podczas kontroli z podaniem przepisow prawnych, ktore naruszono *. v Fl'PT'Ol \\-\-d. 1 zdn. 13.!0.2008r.

3 Protokol kontrolinroifl 207/NS/HDM/12 Strorui 3 / 4 u m ; Ltfc V. Wykaz dokumentow zal^czonych do prbtokohi* \\. llwagi i zastrzezenia osob uczestniczacych w kontroli. uwagi i zastrzezenia do opisanego w protoko'c stanu faktycznego: V71I. Za stwierdzone nieprawidlowosci wymienione w protokole w pkt....<^siejatozoig)/ nalozono** mandat karny na (nr mandatti karnego) w wysokosci (imie i rucmsko. stanowisko) na podstawie art Ipodstava pravnaj Upowaznienie do nakladania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia nr Poprawki i uzupehiienia do protokotu - naniesiono/nie-iianiesic f podac: numer strony protokotu, okreslenia lub wyrazy biedne i te. klore je zastepujq ) Protokol zostal sporzqdzony w 2 jednobrzmiqcych egzemplarzach, a nastqpnie po odczytaniu i omowieniif^sisljodjplsafiy/odmowiono podpisania**. W przypadku odmowy podpisania protokotu nalezy wpisac powod odmowy podpisania protokotu. nie dokonano** wpisu w ksiazce kontroli sanitarnej i * na podstawie art ustawy o Pahstwowej Inspekcji Sanitarnej dorazne zalecenia, uwagi i wnioski, ktore wpisano w ksiazke kontroli sanitarnej ** F1 PT/OI \wd. 1 zdn. I3.J0.2008r.

4 Protokol kontroli nr^$w207/ns/hdm/12 Strona 4: (noo Data i godz. zakoriczenia kontroli:...^.>.u.^..q^j^...^l#t. «* Lsjczny czas kontroli: &JjkUJU3/.,\R SZKOLY SXK.., irn. Arki Bozka /?jg/- /HYW«Drazc/ Gliwice, ul. Daszyriskieoo^-f. ix i hth piec-qc strony przedslawiciela kontrolotrunego lakladtt) MLODSZV^ASYSTENT mgr Z^ifia Gasz fpodpix osob ohecnych podc:as kontrohl (podpis i lub piec-cc osohr(osoh)kgntroi;t>acejtvchi POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOLU PRZEZ STRONE Protokol kontroli sanitarnej otrzymalem (-am) w dniu.c.tf..'..(q.\?.-*.' &.(?* Arki DYREKTORSZKOtY 6 NiP63i-?i-ia.2R7 tngi:--tw l (podpis i pieczec osoby odbierajqccj prolokol) POUCZENIE: Strona/osoba upowazniona w ierminie 7 dni od daty dor^czenia niniejszego protokofu moze zglosic zastrzezenia do ustaleri stanu faktycznego. Wyniki kontroli dotyczq \varunkow skontrolowanego zakiadu'obiektu H1 czasie i miejscu trwania kontroli. Strona na kazdym etapie postepowania ma prawo wglqdu w dokumentacje M- siedzibie Stacji. * - wprzypadku odpowied:i negalywnej nalezy wpisac..me doiyczy **-wlasciwe :akreilic Fl/I'T/01 wvd. 1 /.dn r.

5 PANSTWOWY POWIATOWY INSPEKTOR SANITARNY w Gliwicach Strona 1 y. 4 Piecz^c panstwowcgo inspcktora sanilarncgo PROTOKOL KONTROLI HT9/1207/NS/HDM/12 przeprowadzonej przez Q lu tmiejscawtjsc i data) Quium&jJk stanowisko xhi-howe. nr upowuibuenia do \\~\\pny\vania civnnosci kontroinych) \a (-c upowaznionego (-ych) przez Pahstwowego votjv.otx)(m/(2<(k)..inspektora Sanitarnego w..h.l^a Kontrol^ przeprowadzono na podstawie art. 1 i art. 25 ust. 1 ustawy /. dnia 14 marca 1985 r. o ParistwWcj Inspckcji Sanitarnej (tekst jednolity Dz.U.Nr 212 / r.. poz. 1263). w /wiazku art ora/ art i 2 ustawy z dnia 14 czenvca 1960 r. Kodeks postepowania administracvjnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98.poz pozn. zin.). ^ I. INFORMACJE DOTYCZACE KONTROLOWANEGO ZAKLADU/ OBIEKTU ~~ itrolowany: <pelnanazwa,.adks.ji!lelgn.faks): \M...fa..Q&4kLQJi&U& ty 1.2. Wlasciciel /osoba lub jednostka organizacyjna odpowiedzialna za przestrzeganie wvmagan: ( imie i nazwisko / peina nazwa / in weslor/ organ zaiozycielski/ M1 pnypadku spofki cywilnej wymienic \vszystkich wspolnikow ) zanueszkania adres siedzibv 'wprzypadkit spdjklcywi!nej.adres\'zoffiles^kania Kieruj^cy zakladem/obijektem kontrolowanvm wszvstkich wspolnikow. telefon 1.5. Przedstawiciel zakladu/objektu w obecnoscivkt6regq.przepk>wadzopq kontrole* 1.6. Inne osoby w obecnosci, ktorych przeprowadzeno,,kontrole*r'm/?'nir«'«ao, ewentuaime adres) II. INFORMACJE DOTYCZACE KONTROLI II. 1. Data i godzina rozpocz^cia kontrol^..rl^ Zakres przedmiotowy kontroli: I t 111. WYNIKI KONTROLI: III.l. InformaCJC 0 kontrolowanym ZakladZie/Obiekcie (stan Jbrmalno-prawny. nr wpisu do KRS. mformaqe o toczqcym sie aklualnie postepowanm administracyjnego-egzekitcyinym w stosunku do kontrolowanego podmiotu. informacje dolyczqce uslalen pokonlrolnvch innych konlroli, legalnosc dziaiama, inne infsrmacje islotne dla uslalen kontroli, Up.)'..... Fl/PT/01 wvd. 1 zdn.! r.

6 Protokol kontroli nr IB. VO1207/NS/HDM/12 Strona 2 2 III.2. Wyposazenie uzyte podczas kontroli Podczas kontroli do badan laboratory]nyere potbrano probki - nr protokohi/ow* Korzystano* z wynikow badan i pomiarow: i i Y? J**t\As.\ Dokumenty oceniane w trakcie kontroli: IV. Nieprawidlowosci stwierdzone podczas kontroli z podaniem przepisow prawnych, ktore naruszono*. < A Fl.'PT/O] w\-d. 7. dn r.

7 Protokol kontroli nnll. nnl. M 207/NS/HDM/ 1 2 Strona 4 z 4 Data i godz. zakonczenia kontroli:...a:...lr...v;v^ Al/ L^czny czas kontroli:.. S/.JCOLA i'ods-iavv'ovv'a nvrfktor UTtScrNiv^, SZKOtY ^ OI)l)/l,\t.AMI INTIiGRACYJSYMI NK : Jm Arkj Bozka o^x^(} cy"^ 44"151 G!lw ce, ul. Daszynskiego 424 or 'iwond Dmzd Regon NIP ipodpis i tub piec~ec strony pr~ed.fiawiciela kontrolowanego ~akjadn) MLODSZYASYSTENT mgr ZowGasfe IpocJpis osob obecnych podc:as kontrolil tpodpis i tub piec-cc osobyfoadb)kontrohi)acejlychi POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOLU PRZEZ STRONA '>s^ Protokol kontroli sanitarnej otrzymalem (-am) w dniu 2^,.O.fi*.. 2.<0 i? -, 11NR- DYREKTpR_SZKOtY mgr..hmw..i)jxksa tpodpis : pieczec osohy odbierajqcej protokol) FOUCZENIE: Strona/osoba upowazniona w teiminie 7 uiii ou daiy dor^czenia niniejszego protokotu moze zglosic zastrzezenia do ustaleh stanu faktycznego. Wyniki kontroli dotyczq warunkow skontrolowanego zakladu'obiektu w czasie i miejscu tnvania kontroli. Strona na kazdvm etapie postepowania ma prowo wglqdu w dokumentacje w siedzibie Stacji. * - wprzypadku odpomed:i negalywnej nalezy wpisac., me dolyczy" **- wla.iciwe :akreilic Fl I'T'O] wvd. 1 /dn r.

8 Protokol kontroli nr W.A207/NS/HDM/12 Strona 3 x. 4 ouqa. yv4t/...ffi.imi.a ^.vi%k 1.*ifl. *& 4...JK: V. Wykaz dokumentow zalaczonych do protokohi" M...Q. VI. Uwagi i zastrzezenia osob uczestnicz^cych w kontroli Wnoszey Ie-WBOsz$** uwagi i zastrzezenia do opisanego vv protokole stanu faktyczncgo: VII. Za stwierdzone nieprawidlowosci wymienione w protokole w pkt.... mandat karny na o/ nalozono** (nr mandalu karnego) w wysokosci limie i nccwisko. stanowisko) na podstawie art. <podslav;a p Upowaznienie do nakiadania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia nr Poprawki i uzupetnienia do protokotu ipodac: numer strony prolokotu. okreslenia lub wyrcry bledne i te, ktore je zastcpujq ) Protokol zostal sporzqdzony w 2 jednobrzmiqcych egzemplarzach, a nastepnie po omowieniu <$5sti3~p~oSgis(tty/odm6wwno podpisania **. W przypadku odmowy podpisania protokotu nalezy wpisac powod odmowy podpisania protokolu. QJflkonarRi/nie dokonano** wpisu w ksia^ce kontroli sanitarnej 'f na podstawie art ustawy o Panstwowej Inspekcji Sanitarnej dorazne zalecenia, uwagi i wnioski, ktore wpisano w ksi^zk kontroli sanitarnej ** F1 PT'Ol w\-d. 1 zdn r.