Czy wyniki badania pomogą mi w opiece nad pacjentem?
|
|
- Łukasz Sawicki
- 6 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Czy wyniki badania pomogą mi w opiece nad pacjentem? Sytuacja kliniczna Twój pobyt w bibliotece dobiega końca. Odnalezienie artykułu zajęło Ci 15 minut, zorientowanie się co do jego wiarygodności i przejrzenie wyników następne 20 minut. Dowiedziałeś się, że roczne leczenie farmakologiczne 90 starszych pacjentów z podwyższonym ciśnieniem skurczowym pozwoli na uniknięcie jednego przypadku powikłań (zgonu, niewydolności serca, zawału serca lub udaru mózgu), a roczne leczenie 172 pacjentów zapobiegnie jednemu udarowi mózgu (ryzyko w grupie placebo 1,37% na rok, ryzyko w grupie leczonej aktywnie 0,79% na rok, bezwzględne zmniejszenie ryzyka [ARR] 0,58%, NNT 1/0,0058 = 172). 1 Wracasz na oddział i po drodze się zastanawiasz, co powiedzieć pacjentce, która czeka z niecierpliwościa na wypis. Postanawiasz wiele z nia nie dyskutować i po prostu wypisujesz receptę na nitrendypinę, z zaleceniem przyjmowania tabletek po 10 mg 2 razy dziennie przez następne 3 miesia ce. Po powrocie do dyżurki lekarskiej dzielisz się z kolegami tym, czego się dowiedziałeś z artykułu. Do dyskusji wła cza się ordynator, która, jak się okazało, zna wyniki Syst-Eur od podszewki, ponieważ jeszcze jako asystentka była jedna z osób wprowadzaja cych pacjentów do badania (czytaja c artykuł, nie zauważyłeś, że w badaniu brało udział ponad 20 polskich ośrodków). Zadaje Ci pytanie: jak się ma ryzyko wysta pienia powikłania u Twojej pacjentki do średniego ryzyka u pacjentów badanych w programie Syst-Eur? Twoja pewność siebie zostaje zachwiana uwaga jednego z kolegów, który gdzieś przeczytał, że leki z grupy antagonistów wapnia (nie pamięta dokładnie które) stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego moga być szkodliwe. Z kłopotliwej sytuacji wybawia Cię telefon niewygodna dla Ciebie konwersacja zostaje przerwana. Okazuje się jednak, że to dzwoni z apteki Twoja pacjentka i pyta, co jej grozi, jeżeli nie wykupi leku; około 45 złotych to dla niej bardzo drogo (żyje tylko z renty), a do tego jeszcze lekarze, którzy leczyli ja dotychczas, nie uważali, by stosowanie takiego leku było konieczne. Masz dość nadciśnienia, ordynatora i pacjentki unikasz więc podjęcia decyzji, mówia c pacjentce, że porozmawiacie o tym podczas wizyty kontrolnej za tydzień; tymczasem może nie wykupować leku. Kończa c rozmowę z nia, stwierdzasz z ulga, że pani ordynator i koledzy dyskutuja teraz o stosowaniu warfaryny (doustnego antykoagulantu) u chorego z migotaniem przedsionków i że teraz Twoja koleżanka, która się nim opiekuje, jest centralna osoba dyskusji. Jeszcze o filozofii EBM We Wprowadzeniu przedstawiliśmy przesłanki wioda ce do świadomego wykorzystywania w praktyce lekarskiej nie tylko doświadczenia klinicznego i systemu wartości, ale również danych pochodza cych z aktualnych i wiarygodnych badań klinicznych. Praktykę medyczna oparta na tych założeniach nazwaliśmy evidence based medicine (lub POWAP). Kilkanaście ostatnich lat przyniosło ożywiona dyskusję próbuja ca rozstrzygna ć, czy EBM to nowy model praktykowania medycyny, czy też tylko zmiana akcentów (czasem niekorzystna) w modelu tradycyjnym. 2,3 Pomysłodawcy nowego modelu wprowadzili zmiany paradygmatów praktykowania medycyny, czyli zmiany sposobów stawiania pytań dotycza cych problemów klinicznych i zmiany kryteriów wiarygodności odpowiedzi na te pytania. 4 Rozważmy pokrótce te paradygmaty. Tradycyjne nauczanie i praktykowanie medycyny opiera się na kilku założeniach. Po pierwsze: obserwacje pochodza ce z praktyki klinicznej (własnej lub innych osób) stanowia wiarygodne i często wystarczaja ce źródło wiedzy medycznej na temat postępowania diagnostycznego i terapeutycznego oraz rokowania. Po drugie: poznanie procesów fizjologicznych i patologicznych prowadzi bezpośrednio do wiarygodnych konkluzji klinicznych. Po trzecie: poła czenie tradycyjnego wykształcenia ze zdrowym rozsa dkiem pozwala na ocenę nowych metod diagnostyki i leczenia. Po czwarte: poła czenie doświadczenia klinicznego i teoretycznej znajomości zagadnienia powinno umożliwić ekspertom w danej dziedzinie wypowiadanie się na temat najlepszego postępowania w określonych sytuacjach klinicznych. Po pia te: w konsekwencji powyższych założeń w każdej sytuacji klinicznej istnieje najlepsza metoda postępowania, a w przypadku niezgodnych stanowisk prawie zawsze jedna ze stron ma rację. Zgodnie z tym modelem lekarz stoja cy przed rozwia zaniem problemu klinicznego odwołuje się najpierw do własnego doświadczenia klinicznego. Jeżeli sytuacja jest dla niego nowa, rozważa zachodza ce procesy patofizjologiczne. Jeśli nadal nie potrafi podja ć decyzji, to może się odwołać, gdy czas na to pozwala, do podręcznika lub zapytać eksperta. Jeżeli lekarz jest zmuszony do czytania fachowej literatury, to ponieważ artykuły sa pisane II Ocena artykułów o leczeniu lub zapobieganiu 29
2 przez ekspertów jako przeciętny użytkownik piśmiennictwa medycznego może się ograniczyć do przeczytania wstępu i wniosków. Ten model praktykowania medycyny, chociaż wygodny, wia że się z pewnymi problemami, których przykłady podaliśmy we Wprowadzeniu ; sa to zaskakuja ce wyniki eksperymentów klinicznych (randomizowanych badań kontrolowanych [RCT]), odmienne opinie ekspertów, szerokie stosowanie metod leczenia uznanych później nie tylko za nieskuteczne, ale wręcz za szkodliwe, opóźnienie w rozpowszechnianiu wiarygodnej wiedzy klinicznej, brak zrozumienia koncepcji i pojęć używanych do przekazywania tej wiedzy. Próby wyeliminowania tych problemów doprowadziły do rozwoju nowego paradygmatu praktykowania medycyny. Jego założenia, w porównaniu z modelem tradycyjnym, sa następuja ce: Po pierwsze: doświadczenie kliniczne ma niewa tpliwa wartość, ale oparcie praktykowania medycyny wyła cznie na tej podstawie stwarza niebezpieczeństwo wprowadzania i długotrwałego stosowania nieskutecznych interwencji lub wywołuje opór przed wprowadzeniem skutecznych interwencji i idei, z którymi nasze pierwsze zetknięcie było nie najlepsze. Po drugie: wnioskowanie kliniczne oparte na dedukcji z nauk podstawowych może być myla ce. Po trzecie: proces oceny publikacji medycznych wymaga określonych umiejętności i wiedzy, których tradycyjne wykształcenie medyczne nie zapewnia. Po czwarte: od ekspertów oczekuje się nie tylko autorytatywnych zaleceń, ale również podania przesłanek i procesu wioda cego do sformułowania tych zaleceń. Po pia te: proces wnioskowania klinicznego jest procesem probabilistycznym, w którym decyzje podejmuje się po rozważeniu i ocenie wiarygodności i wagi argumentów za i przeciw; najlepsza metoda postępowania może być po prostu nieznana. Konsekwencja tych przesłanek jest inne podejście do rozwia zywania problemów klinicznych podejście oparte na wykorzystywaniu oryginalnych doniesień (publikacji), które w poła czeniu z doświadczeniem klinicznym i systemem wartości prowadza do podejmowania decyzji klinicznych. W centrum tego postępowania znajduje się proces krytycznej oceny publikacji medycznych (critical appraisal). Dotychczas zajmowaliśmy się ważnym, ale tylko jednym z wielu aspektów tego procesu ocena doniesień medycznych dotycza cych leczenia i opartych na metodologii RCT. Proces ten, niezależnie od charakteru problemu klinicznego, prowadzi od precyzyjnego sformułowania pytania klinicznego, poprzez wyszukiwanie piśmiennictwa, ocenę wiarygodności badań, do przedstawienia samych wyników i ich precyzji. Teraz zajmiemy się końcowym etapem tego procesu, kiedy to powinniśmy rozstrzygna ć, czy zgromadzona przez nas wiedza pomoże nam w opiece nad konkretnym pacjentem. Rozważania na temat tradycyjnego i nowego modelu praktykowania medycyny kończymy prośba : zastanówcie się Państwo, jakie jest Wasze zdanie w tej sprawie. Ponieważ do tej pory koncentrowaliśmy się na pojęciach koniecznych przy analizowaniu badań RCT, chcielibyśmy dodać w tym miejscu uwagę. Wyniki badań RCT w większości przypadków bardzo cenne i wiarygodne źródło informacji nie sa jedynym, a czasem również nie sa najlepszym elementem procesu decyzyjnego w przypadku indywidualnego pacjenta. Po pierwsze: metodologia RCT jest, przynajmniej w części przypadków, po prostu bezużyteczna w rozwia zywaniu problemów diagnostyki i rokowania. Po drugie: najgorętsi zwolennicy EBM przyznaja, że nawet w przypadku postępowania terapeutycznego (czyli najłatwiejszego do testowania przy użyciu metodologii RCT) około 50% decyzji opiera się na przekonuja cych, lecz niepochodza cych z RCT dowodach (np. przetoczenie krwi we wstrza sie krwotocznym, elektrostymulacja serca w objawowym bloku przewodzenia, wycięcie nowotworu powoduja cego niedrożność jelit itp.). 5 Po trzecie: zastosowanie przeciętnych wyników do naszego nieprzeciętnego pacjenta (z jego indywidualnymi uwarunkowaniami, towarzysza cymi chorobami, sytuacja finansowa, emocjami, problemami rodzinnymi itp.) może być czasem przyczyna błędnej decyzji. Po czwarte: odpowiednie badania, na których wynikach można by oprzeć decyzję, mogły nie być jeszcze lub nigdy nie będa przeprowadzone utożsamianie braku dowodów na skuteczność (lub szkodliwość) interwencji z dowodem na brak takiej skuteczności (szkodliwości) jest częstym błędem. Powtarzamy po raz kolejny (i powtórzymy to jeszcze niejednokrotnie), że same informacje pochodza ce z badań klinicznych (zarówno RCT, jak i obserwacji nieeksperymentalnych, o których napiszemy w kolejnym podrozdziale) nie wystarcza do podjęcia decyzji za lekarza i pacjenta. Jednym z niebezpieczeństw, z którego lekarze uprawiaja cy EBM zdaja sobie sprawę, jest przyjęcie tej koncepcji przez administratorów i menedżerów służby zdrowia bez jej gruntownego zrozumienia. Konsekwencja tego może być zrównanie wiarygodnych danych z wynikami pochodza cymi z RCT i akceptowanie wyła cznie tych procedur diagnostycznych i terapeutycznych, których efe- 30 WYDANIE SPECJALNE 1/1999
3 ktywność została potwierdzona przez RCT jest to skutek niezamierzony, niebezpieczny i niestety nie tak rzadko spotykany. W niektórych sytuacjach najlepsze dane (best evidence) dotycza ce nie tylko czynników ryzyka (p. następny rozdział), ale też skuteczności lub działania ubocznego interwencji terapeutycznych, pochodza z badań nieeksperymentalnych (obserwacyjnych). Zdaja c sobie sprawę z niedoskonałości takich badań, nie jesteśmy zwolnieni z obowia zku rozpatrzenia ich wyników. Do problemu przeinaczania pojęć i odrywania POWAP-u od codziennej praktyki będziemy niejednokrotnie w tym cyklu powracać. Na razie zapraszamy do dalszej analizy RCT. Czy wyniki badania można zastosować w leczeniu Twojego pacjenta? Pierwsze pytanie, na które spróbujemy teraz odpowiedzieć, brzmi: z jaka pewnościa możemy przełożyć wyniki danej publikacji na indywidualna decyzję kliniczna. Jeżeli charakterystyka naszego pacjenta jest porównywalna lub taka sama, jak pacjentów biora cych udział w próbie klinicznej, to sytuacja wydaje się jasna. Gdy nasz pacjent z jakiegoś powodu nie pasuje do badanej populacji, zastanówmy się, czy jego charakterystyka może spowodować różna od zaobserwowanej reakcję na badana interwencję. Jak ważny jest fakt, że jest on o kilka lat starszy od tych, którzy byli wła czani do badania, że jego choroba jest trochę bardziej zaawansowana, że to kobieta, a większość lub nawet wszyscy badani to mężczyźni? Sa dzimy, że zamiast sztywnego stosowania wyników badania tylko do osób dokładnie pasuja cych do badanej populacji, warto raczej zadać sobie pytanie, czy istnieja jakieś przekonuja ce powody, dla których nie powinniśmy odnieść tych wyników do naszego pacjenta. Zwykle trudno takie powody znaleźć i w konsekwencji wyniki badania możemy bardziej uogólnić. W żargonie epidemiologicznym jest to równoznaczne z rozszerzeniem wiarygodności wewnętrznej badania (internal validity, czyli prawdziwości obserwacji w badanej grupie) na wiarygodność zewnętrzna (external validity), czyli założenie prawdziwości wyników wśród ogółu pacjentów podobnych do tych w badanej grupie. Dodatkowym problemem jest poszukiwanie dowodów na skuteczność interwencji w podgrupach wyodrębnionych z całej badanej populacji. Sytuacja ta jest szczególnie niebezpieczna w badaniach, które nie potwierdziły skuteczności leczenia w przypadku przeciętnego pacjenta, czyli w głównej analizie klinicznej i statystycznej. Autorzy takich badań nie moga się czasem oprzeć pokusie przeprowadzenia dodatkowych analiz, dziela c badana populację pod względem wieku, płci, zaawansowania choroby itp. Często postępowanie takie nie jest planowane przed otrzymaniem wyników, ale przyjmuje postać prania danych (data dredging) w celu wykrycia przypadkowych i niespodziewanych różnic lub zwia zków (istnieje takie powiedzenie: the data can be tortured until they confess). Przedstawianie wyników tych im liczniejszych, tym bardziej przypadkowych analiz w podgrupach (subgroup analysis) z taka sama doza pewności, z jaka traktujemy główne wyniki badania, może prowadzić do przypadkowych i nieprawdziwych wniosków. Wiarygodność głównych wyników badania, nawet najlepiej zaplanowanego i przeprowadzonego, nie jest w stanie zmienić tej sytuacji. Nie twierdzimy, że każda analiza przeprowadzona w podgrupach głównego badania jest zawsze niewiarygodna. Pod pewnymi warunkami analiza taka może być źródłem cennych spostrzeżeń i sugestii co do dalszych badań. 6 Ich wiarygodność jest większa, jeżeli różnica pomiędzy efektem interwencji w danej podgrupie w porównaniu z efektem w całej badanej populacji: po pierwsze jest znaczna; po drugie z małym prawdopodobieństwem spowodowana przypadkiem; po trzecie jest wynikiem analizy planowanej przed rozpoczęciem badania; po czwarte wynikiem jednej z tylko kilku zaplanowanych i przeprowadzonych analiz; po pia te zgadza się z wynikami innych badań (nawet analiz przeprowadzonych w podgrupach). Im bardziej dana analiza odbiega od tych wymagań, tym sceptyczniej radzimy podchodzić do jej wyników. Czy autorzy rozważyli i opisali wszystkie istotne skutki stosowania interwencji? Farmakoterapia lub inne formy interwencji sa wskazane, jeżeli ich zastosowanie przyniesie pacjentowi więcej pożytku niż szkody. Pisaliśmy już w tym cyklu, że wykazanie korzystnego wpływu danej interwencji na określony parametr (np. zwiększenie FEV 1, zmniejszenie częstości przedwczesnych skurczów komorowych itp.), nie zawsze jest równoznaczne ze zmniejszeniem umieralności, zachorowalności, konieczności pobytu w szpitalu czy z poprawa jakości życia. Rozważaja c wszystkie argumenty za dana interwencja i przeciw niej, proponujemy, aby zawsze rozgraniczać zastępcze metody oceny skutków interwencji (substitute outcome measures) od skutków interwencji fakty- II Ocena artykułów o leczeniu lub zapobieganiu 31
4 cznie ważnych dla pacjentów. Zmniejszy to znacznie liczbę doniesień, na podstawie których jesteśmy skłonni zmienić postępowanie kliniczne (i liczbę artykułów, które musimy przeczytać); popularność zastępczych metod pomiaru skutków jest spowodowana względna łatwościa, z jaka przy ich użyciu można udowodnić skuteczność interwencji. Wykazanie klinicznie istotnego działania leku (oczywiście, jeśli w ogóle jest skuteczny) wymaga zwykle znacznie większej liczby pacjentów i, co za tym idzie, większych funduszy. Łatwo stwierdzić, że dany lek obniża ciśnienie tętnicze lub stężenie cholesterolu we krwi (bo różnica jest duża i wysta pi u większości badanych pacjentów), lecz trudniej jest wykazać, że efekt ten jest równoznaczny ze zmniejszeniem umieralności. Łatwiej również udowodnić zmniejszenie umieralności zwia zanej z dana jednostka chorobowa (disease specific mortality); trudniej zaś wpływ na umieralność ogólna (total mortality), co w części przypadków jest ostatecznym dowodem skuteczności danej interwencji. Podsumowuja c proponujemy, aby niezależnie od wielkości i przedmiotu badania jego autorzy podawali informacje o wszystkich potencjalnie ważnych skutkach interwencji, z umieralnościa ogólna wła cznie, a czytelnicy zwracali na nie wszystkie uwagę. Czy korzystne skutki działania leku przewyższają skutki niepożądane? Jeżeli doszedłeś do wniosku, że wyniki danego badania można odnieść do Twojego pacjenta i że analizowane skutki działania leku sa klinicznie istotne pora podja ć decyzję, czy lek zastosować, czy nie. Powróćmy na moment do zastosowania warfaryny u pacjenta z migotaniem przedsionków (dyskusja, której centralna postacia jest pacjent Twojej koleżanki i która pozwoliła Ci na chwilowe oderwanie się od problemów nadciśnienia). Ten 58- letni mężczyzna został przyjęty na oddział kilka dni temu z powodu odwodnienia spowodowanego ostrym nieżytem żoła dka i jelit. Leczenie objawowe i dożylne podawanie płynów ustabilizowało jego stan i jest on gotów do wypisu. Rutynowy elektrokardiogram ujawnił migotanie przedsionków. Pacjent twierdzi, że niemiarowa czynność serca lekarz zakładowy rozpoznał u niego kilka lat wcześniej i ponieważ nie stwierdził innej choroby serca, nie zlecił żadnego leku. Czy powinniśmy zastosować u tego pacjenta warfarynę (dla wygody naszych rozważań pomijamy problem umiarowienia). W celu rozwia zania tego problemu posłużymy się NNT (przypominamy: NNT to liczba pacjentów wymagaja cych leczenia, by unikna ć jednego powikłania). Potrzebnych informacji dostarcza próba kliniczna (RCT), w której ponad 500 pacjentów z samotnym (izolowanym) migotaniem przedsionków otrzymywało warfarynę lub placebo. 7 Udar mózgu spowodowany zatorem wysta pił z częstotliwościa 4,3% rocznie w grupie placebo i 0,9% na rok u pacjentów otrzymuja cych warfarynę. Wyniki tego badania można przedstawić następuja co: ryzyko względne (RR) = 0,9/4,3 = 21%, względne zmniejszenie ryzyka (RRR) = 100% 21% = 79%, bezwzględne zmniejszenie ryzyka (ARR) = 4,3% 0,9% = 3,4% na rok, NNT 30 (1/0,034 = 29,4) przez rok. Wynika z tego, że lecza c 1000 przeciętnych pacjentów przez rok unikniemy około 34 (1000/29,4) udarów mózgu. Sprawa byłaby dość prosta, gdyby interwencja (leczenie warfaryna ) nie miała skutków ubocznych. Wiemy jednak, że stosowanie warfaryny niesie ze soba ryzyko śmiertelnego lub zagrażaja cego życiu krwawienia, wynosza ce co najmniej 1% rocznie. 8 Oznacza to, że na każdych 1000 leczonych, w 10 przypadkach na rok będziemy mocno żałować decyzji zastosowania warfaryny. Na dodatek ryzyko poważnego, ale nie zagrażaja cego życiu krwawienia jest kilkakrotnie większe. Wniosek z tego, że korzyść z leczenia odniesie nie 34, lecz 24 pacjentów (34, którzy unikna niedokrwiennego udaru mózgu, minus 10 ze śmiertelnym lub zagrażaja cym życiu krwawieniem). Dodatkowych informacji możemy poszukać poprzez zidentyfikowanie tych cech pacjentów, które determinuja albo większe ryzyko udaru mózgu, albo większe ryzyko krwawienia. Okazuje się, że ryzyko wysta pienia udaru mózgu lub poważnego zatoru w innym łożysku tętniczym w populacji chorych z migotaniem przedsionków nie jest jednorodne. 9,10 Dane te pochodza z innego badania, w którym roczne ryzyko zatorów tętniczych (prawie 95% z nich to zatory mózgowe) wśród chorych z izolowanym migotaniem przedsionków otrzymuja cych placebo wynosiło 7,4%, a wśród leczonych warfaryna 2,3% (RR 31%, RRR 69%, ARR 5,1%, NNT 20). 11 Pacjenci z zastoinowa niewydolnościa serca, zatorami tętniczymi lub nadciśnieniem tętniczym w wywiadach sa szczególnie narażeni na ryzyko wysta pienia zatorów mózgowych. Przedstawione powyżej obliczenia dla poszczególnych grup ryzyka podajemy w tabeli. Końcowe NNT dotyczy nie tylko uniknięcia zatoru tętniczego (głównie udaru mózgu), ale także uwzględnia śmiertelne lub zagrażaja ce życiu krwawienia (dla uproszczenia nie podajemy przedziałów ufności dla wszystkich powyższych wyliczeń; prosimy pamiętać, że 32 WYDANIE SPECJALNE 1/1999
5 Tabela. Skutki stosowania warfaryny przez rok u pacjentów z migotaniem przedsionków w zależności od podstawowego ryzyka wystąpienia udaru mózgu Charakterystyka pacjenta Ryzyko udaru mózgu w grupie placebo Ryzyko udaru mózgu w grupie leczonych warfaryną* ARR Ryzyko ARR RK NNT w ciągu 1,5 krwawienia roku (uniknięcie (RK) udaru i krwawienia) przeciętny 7,4% 7,4% x 0,31 = 2,3% 5,1% 1,0% 4,1% 24 w wywiadzie: zastoinowa niewydolność serca, zator tętniczy lub nadciśnienie tętnicze 7,2% 7,2% x 0,31 = 2,2% 5,0% 1,0% 4,0% 25 2 lub 3 z powyższych 17,6% 17,6% x 0,31 = 5,5% 12,1% 1,0% 11,1% 9 brak powyższych 2,5% 2,5% x 0,31 = 0,8% 1,7% 1,0% 0,7% 143 brak powyższych i cukrzycy brak powyższych i chory przed 60. rż. 1,5% 1,5% x 0,31 = 0,5% 1,0% 1,0% 0% leczenie neutralne 0% 0% 0% 1,0% 1,0% leczenie szkodliwe (Number Needed to Harm [NNH] = 100) * przy założeniu, że RR jest stałe i wynosi 0,31 prawdziwe wartości moga być nieco większe lub nieco mniejsze). Mamy nadzieję, że doszliśmy do wspólnego wniosku: przy tej samej skuteczności interwencji (RRR) zastosowanie leczenia zależy od ryzyka wysta pienia danej sytuacji klinicznej u naszego pacjenta bez leczenia, czyli od ryzyka wyjściowego lub podstawowego (baseline risk). (W powyższych rozważaniach przyjęliśmy założenie, które często, ale nie zawsze, jest prawdziwe że skuteczność interwencji mierzona za pomoca RRR pozostaje stała niezależnie od wielkości ryzyka wyjściowego. Dane na ten temat spotyka się w literaturze coraz częściej, ale nie sa one dostępne dla każdej sytuacji klinicznej. Do ich wyliczenia potrzebna jest odpowiednia liczba pacjentów w danej grupie ciężkości choroby, a nawet duże badania kliniczne planowane sa z taka moca [power], aby wykryć tylko przeciętny efekt leczenia u przeciętnego pacjenta. Wiemy że założenie takie jest prawdziwe w przypadku leczenia nadciśnienia tętniczego. 12 Wiemy też, że w przypadku operacyjnego leczenia zwężenia tętnicy szyjnej RRR zatoru mózgowego wzrasta w miarę wzrostu zwężenia. Wspominamy o tym problemie tutaj, by nasze rozważania były kompletne.) W omówionym przykładzie dotycza cym leczenia przeciwzakrzepowego działania uboczne leku miały poważny, nieodwracalny charakter. Podobne przykłady, w których poża dane i niekorzystne aspekty interwencji musza być analizowane przed jej zastosowaniem, to leczenie trombolityczne w zawale serca lub zatorze mózgowym, leczenie operacyjne (np. zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, co zapobiega zatorom mózgowym, ale wia że się z ryzykiem zgonu lub udaru mózgu w okresie okołooperacyjnym) czy stosowanie leków o rzadkich, ale bardzo poważnych działaniach ubocznych. Interesuja cy aspekt sytuacji, w której leczenie wydaje się korzystne, ale jego skutki uboczne moga być katastrofalne, zilustrujemy dyskusja, która odbyła się na naszym oddziale chorób wewnętrznych w marcu 1998 roku. Rozważaliśmy korzyści i problemy zwia zane ze stosowaniem tkankowego aktywatora plazminogenu (t-pa) u pacjenta z wczesnym (objawy wysta piły przed upływem 3 godzin) zatorem mózgu. 13 Zastosowanie tego leczenia wia że się z bezwzględnym 10% zwiększeniem liczby chorych, którzy po 3 miesia cach od udaru mózgu sa pełnosprawni (ARR = 0,1; NNT = 10). Jednakże zastosowanie interwencji wia że się też z wysta pieniem 6 krwotocznych udarów mózgu na II Ocena artykułów o leczeniu lub zapobieganiu 33
6 100 leczonych. Okazało się, że łatwo zgodziliśmy się co do ogólnie korzystnych skutków interwencji, ale też co do ogromnego, kosztu (nie tylko leku, ale również infrastruktury koniecznej do przeprowadzenia pacjenta w cia gu 3 godzin od pojawienia się objawów poprzez cały proces diagnostyczny, z wykonaniem i ocena tomografii komputerowej mózgu wła cznie). Niezależnie od bilansu korzyści, kosztów i wysiłku zwia zanego z ta interwencja część lekarzy nie akceptuje użycia t-pa w tej sytuacji, po prostu z obawy przed spowodowaniem ciężkiego i nieodwracalnego powikłania. Jak udowodniliśmy raz jeszcze, znajomość wyników prób klinicznych nie jest równoznaczna z podejmowaniem decyzji; doświadczenie kliniczne niektórych lekarzy (spowodowanie krwotoku) i normy postępowania (primum non nocere i na dodatek obawa przed prawnymi skutkami spowodowania powikłania) były dla części dyskutantów czynnikami decyduja cymi. Niezależnie od braku zgody co do decyzji klinicznej wszyscy się zgodziliśmy, że identyfikacja elementów prowadza cych do podjęcia danej decyzji (czyli istota EBM) była w dyskusji pomocna. Na szczęście (dla lekarzy i pacjentów) nie wszystkie skutki uboczne leków maja charakter nieodwracalny. Rozważmy stosowanie β-blokerów po zawale serca. Leki te zmniejszaja ryzyko zgonu z powodu zawału o około 25% (RRR) i skuteczność ta jest w miarę stała, niezależnie od wielkości ryzyka wyjściowego. W przypadku młodego mężczyzny z małym zawałem, z prawidłowa pozawałowa wydolnościa wysiłkowa, bez przedwczesnych skurczów komorowych, który rzuca palenie papierosów i regularnie przyjmuje aspirynę ryzyko zgonu w pierwszym roku po zawale wynosi około 1%. Zastosowanie β-blokera zmniejszy to ryzyko o 25%, czyli z 1% do 0,75%. Bezwzględne zmniejszenie ryzyka wynosi więc 0,25%, czyli leczenie 400 chorych przez rok pozwoli unikna ć jednego zgonu (NNT [1/ARR] = 400). W przypadku starszego pacjenta, który nadal pali papierosy, ma ograniczona wydolność wysiłkowa i występuja u niego częstoskurcze komorowe, ryzyko śmierci w cia gu roku po zawale jest większe około 10%. β-bloker zmniejszy śmiertelność z 10% do 7,5% (RRR = 25%; ARR 10% 7,5% = 2,5%, NNT [1/ARR] = 1/0,025 = 40 (na rok; pamiętajmy mówia c o NNT, musimy sprecyzować czas). Przykład ten ilustruje zasadę, że prawdopodobieństwo korzyści zwia zanej ze skutecznym leczeniem zwiększa się w miarę wzrastania ryzyka wysta pienia stanu klinicznego (którego usiłujemy unikna ć) bez leczenia, czyli ryzyka podstawowego. W niektórych sytuacjach nie zawahamy się leczyć nawet 400 pacjentów w celu uniknięcia jednego powikłania. Podejście takie jest dość prawdopodobne, jeżeli leczenie jest w miarę tanie, łatwe (dla pacjenta i lekarza) do zastosowania i bezpieczne. Taka sytuacja jest jednak stosunkowo rzadka interwencje sa przeważnie zwia zane z wysokimi kosztami i z częstymi skutkami ubocznymi. Jeżeli odpowiednie dane sa podane w publikacji, to lekarze moga wykorzystać NNT do oszacowania skutków danej interwencji. Na przykład, jeżeli β-blokery wywołuja uczucie nadmiernego zmęczenia u 10% leczonych, to leczenie 400 młodych pacjentów po zawale serce spowoduje uniknięcie jednego zgonu i wysta pienie nadmiernego zmęczenia u 40 leczonych. W przypadku starszych pacjentów na każdy uniknięty zgon (NNT 40) przypadnie 4 z nadmiernym zmęczeniem. Zastosowanie β-blokera w sytuacji, kiedy musimy leczyć 400 chorych w celu uniknięcia jednego zgonu wieńcowego, można by zakwestionować; na szczęście w tym przypadku, w przeciwieństwie do sytuacji z t-pa opisanej powyżej, skutki uboczne nie sa trwałe i ciężkie, a odstawienie leku prowadzi przeważnie do ich usta pienia. Zała czony nomogram pozwoli unikna ć większości matematycznych przekształceń opisanych powyżej (rys.). Możemy się nim posłużyć, gdy znamy RRR zwia zane z dana interwencja, założymy stałość RRR niezależnie od wielkości ryzyka wyjściowego i oszacujemy ryzyko podstawowe u naszego pacjenta w razie pozostawienia go bez leczenia. Ła cza c odpowiedni punkt lewej kolumny odpowiadaja cy ryzyku podstawowemu z punktem kolumny środkowej odpowiadaja cym względnemu zmniejszeniu ryzyka (RRR), odczytamy na przecięciu linii z prawa kolumna liczbę pacjentów, których musimy leczyć, aby unikna ć jednego powikłania (NNT). 14 Rozwiązanie sytuacji klinicznej Dyskusja, która przerwaliśmy naszymi rozważaniami dotycza ca leczenia przeciwzakrzepowego u pacjenta z migotaniem przedsionków została zamknięta po rozważeniu ryzyka zatoru mózgowego i ryzyka poważnego krwawienia u mężczyzny przed 60. rokiem życia, bez cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zastoinowej niewydolności serca i zatorów tętniczych w wywiadzie (tab.). Teraz kolej na Twoja pacjentkę z nadciśnieniem. Zastanawiaja c się, dlaczego ordynator zakwestionowała Twoja decyzję leczenia nitrendypina, zauważasz, że średnie 34 WYDANIE SPECJALNE 1/1999
7 Rys. Nomogram służący do obliczania NNT (z 14. pozycji piśmiennictwa) ciśnienie skurczowe pacjentki (ok. 170 mm Hg) odpowiadało średniemu ciśnieniu skurczowemu u pacjentów w badaniu Syst-Euro (173 mm Hg); wygla da też na to, że chora ta byłaby kandydatka do uczestnictwa w tym badaniu. Domyślasz się, że im wyższe ciśnienie tętnicze, tym większe ryzyko powikłań nadciśnienia. Najprawdopodobniej masz rację: lecza c izolowane nadciśnienie rozkurczowe przez 5 lat, NNT dla zapobieżenia jednemu powikłaniu sercowo-naczyniowemu wynosi od około 50 (dla ciśnienia rozkurczowego ok. 90 mm Hg), przez 35 (ciśnienie rozkurczowe ok. 95 mm Hg), 15 (ciśnienie rozkurczowe ok. 100 mm Hg), 16 do blisko 1 dla ciśnienia skurczowego powyżej 115 mm Hg 15. Wewna trz każdej z tych grup podstawowe ryzyko powikłań (a więc i NNT) może zależeć od występowania dodatkowych czynników ryzyka: palenia tytoniu, otyłości, podwyższonego stężenia cholesterolu itd. Różni eksperci, oceniaja c te same dane, moga sformułować różne zalecenia (jako że zalecenia opieraja się nie tylko na danych, ale również uwzględniaja kryteria etyczne, finansowe czy specyficzne dla danej grupy ekspertów) sta d biora się różnice między wytycznymi postępowania (practice guidelines) firmowanymi przez różne instytucje. W jednej z niedawnych publikacji autorzy zbadali zgodność zaleceń dotycza cych leczenia nadciśnienia tętniczego, pochodza cych z Wielkiej Brytanii, Kanady, USA, Nowej Zelandii i WHO. 17 W badaniu tym określano skuteczność leczenia nadciśnienia u 876 pacjentów, stosuja c kryteria zawarte w tych wytycznych. Każdego z pacjentów kwalifikowano, na podstawie każdego z zaleceń osobno, do jednej z dwóch kategorii: nadciśnienie kontrolowane lub nadciśnienie niekontrolowane i wymagaja ce dodatkowego leczenia. Autorzy odnotowali z zaskoczeniem, że mniej niż 1 3 pacjentów została zakwalifikowana do tej samej kategorii według wszystkich pięciu wytycznych! Nic dziwnego, że zdania Twoje, pani ordynator i Twoich kolegów moga się różnić. Ostateczna decyzję co do leczenia pacjentki postanawiasz podja ć dopiero podczas wizyty kontrolnej. Zastanawiasz się, czy istnieje jakaś tańsza alternatywa dla nitrendypiny, skoro koszt leku może się stać przyczyna jego niestosowania przez pacjentkę. Czytaja c artykuł Syst-Eur, zauważyłeś kilkakrotne odniesienie do badania SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly) 18. Możesz znowu udać się do biblioteki i przeanalizować wynik tego badania. Wzięło w nim udział ponad 4000 osób po 60. roku życia, z ciśnieniem skurczowym między 160 a 220 mm Hg i ciśnieniem rozkurczowym poniżej 90 mm Hg. W badaniu stosowano lek moczopędny (chlortalidon) i w razie potrzeby β-bloker (atenolol). Względne zmniejszenie ryzyka (RRR) udaru mózgu wyniosło 37% (w Syst-Eur 42%), bezwzględne zmniejszenie ryzyka w cia gu 5 lat 3% II Ocena artykułów o leczeniu lub zapobieganiu 35
8 (8,2% 5,2%), NNT w cia gu 5 lat 33 (1/0,03), NNT w cia gu roku 165 (172 w Syst-Eur). Większość tych informacji znajdziesz w dyskusji do badania Syst-Eur. Opieraja c się na tych danych, możesz wnioskować, że być może sam fakt obniżenia ciśnienia tętniczego, a niekoniecznie dobór leku determinuje w znacznym stopniu skuteczność interwencji. Maja c te wszystkie informacje, przyjmujesz pacjentkę. Na jej pytanie o znaczenie leczenia nadciśnienia odpowiadasz, używaja c jednego lub kilku poniższych stwierdzeń (zastanów się, czy sposób przedstawienia wyników może wpłyna ć na decyzję, zarówno Twoja, jak i pacjentki): bez leczenia lekami prawdopodobieństwo wysta pienia jednego z powikłań w cia gu następnego roku wynosi prawie 3,5% (dokładnie 3,39% p. tabela z oryginalnego artykułu na stronie 28), a z leczeniem blisko 2,5% (dokładnie 2,33%); bez leczenia lekami prawdopodobieństwo uniknięcia powikłania w cia gu następnego roku wynosi ponad 96,5%, a z leczeniem ponad 97,5%; leczenie zmniejszy ryzyko udaru mózgu o około 40%; lecza c 170 chorych w podobnej do jej sytuacji, można zapobiec jednemu udarowi mózgu w cia gu następnego roku. Pacjentka jest cia gle niezdecydowana (choć cena leku moczopędnego jest dla niej bardziej przystępna) i pyta: A co by Pan doktor radził mi zrobić w tej sytuacji?. Pamiętaja c, co powiedziała Ci pani ordynator (dyskutowaliście o względnej skuteczności leków, ryzyku podstawowych, dodatkowych czynników moga cych mieć wpływ na wybór leczenia, prawdopodobieństwie wysta pienia powikłań, cenie leków itd.), odpowiadasz:... Zakończenie Decyzja zapadła. Jesteś teraz na oddziale niekwestionowanym autorytetem w sprawie leczenia nadciśnienia skurczowego. Twoja koleżanka zajęła podobna pozycję w odniesieniu do leczenia przeciwkrzepliwego chorych z samotnym migotaniem przedsionków. Zastanawiacie się wspólnie, jak zachować wiedzę zdobyta w cia gu kilku godzin spędzonych nad rozwia zaniem problemu. Nie chcielibyście, żeby Wasz wysiłek poszedł w zapomnienie i nie przydał się Wam, Waszym kolegom lub Waszym studentom przy zetknięciu się z podobnym problemem w przyszłości. Wspólnie z pania ordynator postanawiacie stworzyć system, z którego będziecie mogli w przyszłości korzystać (zajmiemy się tym później). Na razie Twoim następnym zadaniem jest znalezienie większej liczby informacji o stosowaniu antagonistów wapnia w zawale serca o tym, między innymi, w następnym rozdziale. Piśmiennictwo 1. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L., et al., for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators: Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet, 1997; 350: Grahame-Smith D.: Evidence based medicine: Socratic dissent. BMJ, 1995; 310: Feinstein A.R., Horwitz R.I.: Problems in the Evidence of Evidence-based Medicine. Am. J. Med., 1997; 103: Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching and practice of medicine. JAMA, 1992; 268: Ellis J., Mulligan I., Rowe J., Sackett D.L.: Inpatient general medicine is evidence based. Lancet, 1995; 346: Oxman A.D., Guyatt G.H.: A consumer s guide to subgroup analysis. Ann. Intern. Med., 1992; 116: Ezekowitz M.D., Bridgers S.L., James K.E., et al., for the Veterans Affairs stroke prevention in non-rheumatic atrial fibrillation investigators. Warfarin in the prevention of stroke associated with non-rheumatic atrial fibrillation. N. Engl. J. Med., 1992; 327: Fihn S.D., McDonell M., Martin D., et al.: Risk factors for complications of chronic anticoagulation. Ann. Intern. Med., 1993; 118: The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation: I. Clinical features of patients at risk. Ann. Intern. Med., 1992; 116: The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation: II. Echocardiographic features of patients at risk. Ann. Intern. Med., 1992; 116: The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Stroke prevention in atrial fibrillation study. Final results. Circulation, 1991; 84: Collins R., Peto R., MacMahon S., et al.: Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. II. Short term reductions in blood pressure: overview of randomized trials in their epidemiological context. Lancet, 1990; 335: The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for ischemic stroke. N. Engl. J. Med., 1995; 333: Chatellier G., Zapletal E., Lemaitre D., Menard J., Degoulet P.: The number needed to treat: a clinically useful nomogram in its proper context. BMJ, 1996; 312: McAlister F.A., Laupacis A.: Towards a better yardstick: the choice of treatment thresholds for hypertension. Can. J. Cardiol., 1998; 14: Veteran administration cooperative study group on antihypertensive agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mm Hg. JAMA, 1967; 202: Fahey T.P., Peters T.J.: What constitutes controlled hypertension? Patient based comparison of hypertension guidelines. BMJ, 1996; 313: SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA, 1991; 265: WYDANIE SPECJALNE 1/1999
Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego
Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )
FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO. Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB
FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB Oparte na dowodach zalecenia w leczeniu nadciśnienia tętniczego wg. Joint National Committee (JNC
Kliniczna ocena wyników
Kliniczna ocena wyników Sytuacja kliniczna W poprzednim podrozdziale przeszliśmy przez kilka pocza tkowych etapów procesu decyzyjnego dotycza cego użycia interwencji terapeutycznej: formułowania pytania
Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia
Program profilaktyki chorób układu krążenia 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Choroby układu krążenia
EBM w farmakoterapii
EBM w farmakoterapii Dr Przemysław Niewiński Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM Wrocław EBM Evidence Based Medicine (EBM) "praktyka medyczna
Epidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę?
Epidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę? Piotr Ponikowski Klinika Chorób Serca Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Ośrodek Chorób Serca Szpitala Wojskowego we Wrocławiu Niewydolność
Farmakoekonomika podstawy. Paweł Petryszyn Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej UM we Wrocławiu
Farmakoekonomika podstawy Paweł Petryszyn Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej UM we Wrocławiu Dyrektywa przejrzystości z 1988 r. Obowiązek uzasadniania podjętych decyzji dotyczących cen i refundacji
NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY
NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY Poradnik dla pacjenta i jego rodziny Konsultacja: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong CO TO JEST ZESPÓŁ METABOLICZNY Nadciśnienie tętnicze (inaczej podwyższone ciśnienie
Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków
Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków Dr hab. med. Adam Kobayashi INSTYTUT PSYCHIATRII I NEUROLOGII, WARSZAWA Pacjenci z AF cechują się w pięciokrotnie większym ryzykiem udaru niedokrwiennego
Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie
Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu
Aspekty ekonomiczne dostępności do nowoczesnego leczenia przeciwkrzepliwego w profilaktyce udaru mózgu. Maciej Niewada
Aspekty ekonomiczne dostępności do nowoczesnego leczenia przeciwkrzepliwego w profilaktyce udaru mózgu Maciej Niewada PLAN Udar epidemia? Jak migotanie przedsionków wpływa na udar? Nowe leki przeciwkrzepliwe:
Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją
Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją Ocena wiarygodności badania z randomizacją Każda grupa Wspólnie omawia odpowiedź na zadane pytanie Wybiera przedstawiciela, który w imieniu grupy przedstawia
PROGRAM PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA
PROGRAM PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA - 2006 1. UZASADNIENIE POTRZEBY PROGRAMU Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce i na świecie. Umieralność z tego
Rejestr codziennej praktyki lekarskiej dotyczący cy leczenia nadciśnienia nienia tętniczego t tniczego. czynnikami ryzyka sercowo- naczyniowego
Rejestr codziennej praktyki lekarskiej dotyczący cy leczenia nadciśnienia nienia tętniczego t tniczego współwyst występującego z innymi czynnikami ryzyka sercowo- naczyniowego Nr rejestru: HOE 498_9004
Zdrowotne i społeczne problemy wieku starszego - sprzężenia zwrotne
Zdrowotne i społeczne problemy wieku starszego - sprzężenia zwrotne Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej Szpital
Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP)
Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP) Odcinek 11: Wytyczne postępowania Cz. II sposób przedstawiania wytycznych, czyli siła zaleceń
Ocena ryzyka sercowo naczyniowego w praktyce Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu
Ocena ryzyka sercowo naczyniowego w praktyce Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu 2018-03-15 Czym jest ryzyko sercowo naczyniowe? Ryzyko sercowo-naczyniowe to
Migotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii
Migotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Diagnostyki i Leczenia
Zadanie pytania klinicznego (PICO) Wyszukanie i selekcja wiarygodnej informacji. Ocena informacji o metodzie leczenia
Praktykowanie EBM Krok 1 Krok 2 Krok 3 Krok 4 Zadanie pytania klinicznego (PICO) Wyszukanie i selekcja wiarygodnej informacji Ocena informacji o metodzie leczenia Podjęcie decyzji klinicznej na podstawie
Wpływ badań klinicznych na jakość świadczeń w oddziale kardiologicznymdoświadczenia
Wpływ badań klinicznych na jakość świadczeń w oddziale kardiologicznymdoświadczenia własne Marek Bronisz, Eligiusz Patalas PSZOZ Szpital Powiatowy im. L. Błażka w Inowrocławiu Definicja Jakość opieki zdrowotnej,
Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta
Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Uwaga: Niniejsze zmiany do streszczenia charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta są wersją obowiązującą
Co możemy zaoferować chorym z rozpoznanym migotaniem przedsionków? Możliwości terapii przeciwkrzepliwej.
Adam Sokal Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Kardio-Med Silesia Co możemy zaoferować chorym z rozpoznanym migotaniem przedsionków? Możliwości terapii przeciwkrzepliwej. AF i udar U ok. 1 z 3 chorych
Statystyczna ocena wyników
Statystyczna ocena wyników Wstęp Wcześniej zajmowaliśmy się różnymi metodami prezentacji wyników. Przypomnijmy, że na podstawie randomizowanego badania klinicznego z grupa kontrolna (RCT) ocenialiśmy efekty
Ostra niewydolność serca
Ostra niewydolność serca Prof. dr hab. Jacek Gajek, FESC Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Niewydolność serca Niewydolność rzutu minutowego dla pokrycia zapotrzebowania na tlen tkanek i narządów organizmu.
Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego i ulotce dla pacjenta.
Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego i ulotce dla pacjenta. Uwaga: Niniejsze zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego
ANALIZA PROFILU METABOLICZNEGO PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA I WSPÓŁISTNIEJĄCYM MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW
ANALIZA PROFILU METABOLICZNEGO PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA I WSPÓŁISTNIEJĄCYM MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW Rozprawa doktorska Autor: lek. Marcin Wełnicki Promotor: prof. dr hab. n. med Artur
Czym jest, a czym nie jest EBM (medycyna oparta na danych naukowych)?
Czym jest, a czym nie jest EBM (medycyna oparta na danych naukowych)? Prof. Hanna Szajewska Klinika Pediatrii WUM Zespół EBM i Badań Klinicznych hania@ipgate.pl O czym będziemy mówić? Dlaczego EBM? Co
WYNIKI. typu 2 są. Wpływ linagliptyny na ryzyko sercowo-naczyniowe i czynność nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2 z ryzykiem
Wpływ linagliptyny na ryzyko sercowo-naczyniowe i czynność nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2 z ryzykiem sercowo-naczyniowym (badanie CARMELINA, 1218.22) Osoby z cukrzycą typu 2 są narażone na 2 do 4-krotnie
Informacje dla pacjenta i fachowych pracowników ochrony zdrowia zaangażowanych w opiekę medyczną lub leczenie
brygatynib Informacje dla pacjenta i fachowych pracowników ochrony zdrowia zaangażowanych w opiekę medyczną lub leczenie Imię i nazwisko pacjenta: Dane lekarza (który przepisał lek Alunbrig ): Numer telefonu
Amy Ferris, Annie Price i Keith Harding Pressure ulcers in patients receiving palliative care: A systematic review Palliative Medicine 2019 Apr 24
Amy Ferris, Annie Price i Keith Harding Pressure ulcers in patients receiving palliative care: A systematic review Palliative Medicine 2019 Apr 24 Cel - przegląd ma na celu określenie częstości występowania
PLACEBO JAKO PROBLEM ETYCZNY PRZY OCENIE BADAŃ KLINICZNYCH
PLACEBO JAKO PROBLEM ETYCZNY PRZY OCENIE BADAŃ KLINICZNYCH W badaniach nowych leków placebo - nieomal standardem. zasady dopuszczające jego stosowanie u ludzi por. Deklaracja Helsińska dyrektywy Unii Europejskiej
Aneks IV. Wnioski naukowe
Aneks IV Wnioski naukowe 1 Wnioski naukowe Od czasu dopuszczenia produktu Esmya do obrotu zgłoszono cztery przypadki poważnego uszkodzenia wątroby prowadzącego do transplantacji wątroby. Ponadto zgłoszono
Poniżej prezentuję treść własnego wystąpienia w ramach spotkania okrągłego stołu. Główne punkty wystąpienia:
Kwalifikacja do leczenia osteoporozy i kosztoefektywność leczenia osteoporozy w Polsce, polska wersja FRAX konferencja okrągłego stołu podczas IV Środkowo Europejskiego Kongresu Osteoporozy i Osteoartrozy
Frakcja wyrzutowa lewej komory oraz rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca
Frakcja wyrzutowa lewej komory oraz rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca Zbigniew Gugnowski GRK Giżycko 2014 Opracowano na podstawie: Wytycznych ESC dotyczących rozpoznania oraz
Śmiertelność przypisana w tys; całość Ezzatti M. Lancet 2002; 360: 1347
Nadciśnienie tętnicze Prewencja i leczenie Prof. dr hab. med. Danuta Czarnecka I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Jagielloński, Kraków Warszawa.07.04.2013
Badania obserwacyjne w ocenie bezpieczeństwa leków This gentle murmur it could be stings of remorse
Badania obserwacyjne w ocenie bezpieczeństwa leków This gentle murmur it could be stings of remorse Magdalena Władysiuk 1. Pharmacovigilance: Co to jest pharmacovigilance? Podstawowe założenia systemu
Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP)
Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP) Odcinek 11: Wytyczne postępowania Cz. I ocena wiarygodności, czyli którym wytycznym można
Testy wysiłkowe w wadach serca
XX Konferencja Szkoleniowa i XVI Międzynarodowa Konferencja Wspólna SENiT oraz ISHNE 5-8 marca 2014 roku, Kościelisko Testy wysiłkowe w wadach serca Sławomira Borowicz-Bieńkowska Katedra Rehabilitacji
Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid
http://www.maggiedeblock.be/2005/11/18/resolutie-inzake-de-klinischebiologie/ Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Obecna Minister Zdrowia Maggy de Block wraz z Yolande Avontroodt, i Hilde Dierickx
Rola współpracy między lekarzem a pacjentem jaskrowym Anna Kamińska
Rola współpracy między lekarzem a pacjentem jaskrowym Anna Kamińska Katedra i Klinika Okulistyki, II WL, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: Profesor Jacek P. Szaflik Epidemiologia jaskry
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA Małgorzata Biskup Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na reumatoidalne zapalenie
Wartość subklinicznych uszkodzeń narządowych w ocenie ryzyka sercowonaczyniowego. ma znaczenie?
Wartość subklinicznych uszkodzeń narządowych w ocenie ryzyka sercowonaczyniowego czy płeć ma znaczenie? dr n. med. Lucyna Woźnicka-Leśkiewicz Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Nowoczesne metody leczenia
Nowoczesne metody leczenia mechaniczna trombektomia + farmakoterapia dr hab. med. Adam Kobayashi Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu Zakład Neuroradiologii Instytut Psychiatrii i Neurologii Konflikt
Wytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych
Wytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych Jednym z pierwszych i podstawowych zadań lekarza jest prawidłowa i rzetelna ocena ryzyka oraz rokowania pacjenta. Ma
Narodowy Test Zdrowia Polaków
Raport z realizacji projektu specjalnego MedOnet.pl: Narodowy Test Zdrowia Polaków Autorzy: Bartosz Symonides 1 Jerzy Tyszkiewicz 1 Edyta Figurny-Puchalska 2 Zbigniew Gaciong 1 1 Katedra i Klinika Chorób
Należy rozważyć opóźnienie podania regadenozonu u pacjentów z niewyrównanym nadciśnieniem.
grudzień 2014 r. Rapiscan (regadenozon) Nowe ważne wskazówki mające na celu zminimalizowanie ryzyka incydentu mózgowo-naczyniowego i wydłużenia napadów drgawkowych wywołanych przez Rapiscan po podaniu
Ostre Zespoły Wieńcowe znaczenie leczenia przeciwpłytkowego, możliwości realizacji w polskich warunkach
Ostre Zespoły Wieńcowe znaczenie leczenia przeciwpłytkowego, możliwości realizacji w polskich warunkach Andrzej Budaj Przewodniczący komisji Wytycznych i Szkolenia PTK Kierownik Kliniki Kardiologii CMKP,
Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP)
Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP) Odcinek 12: EBM po Y2K Przedruk z: Medycyna Praktyczna 1-2/2000 dr Roman Jaeschke*, dr Gordon
Valsamix Amlodipine + Valsartan, 5 mg + 80 mg, 5 mg mg, 10 mg mg, tabletki powlekane
Plan zarządzania ryzykiem dla produktu leczniczego Valsamix Amlodipine + Valsartan, 5 mg + 80 mg, 5 mg + 160 mg, 10 mg + 160 mg, tabletki powlekane Nr procedury NL/H/3460/001-003/DC Tłumaczenie na język
W Gminnym Ośrodku Zdrowia w Konopiskach prowadzone są aktualnie trzy programy profilaktyczne finansowane przez NFZ:
W Gminnym Ośrodku Zdrowia w Konopiskach prowadzone są aktualnie trzy programy profilaktyczne finansowane przez NFZ: "Profilaktyka raka szyjki macicy"- dla wszystkich Pań w wieku 25-59 lat, które nie miały
Spis treści. Przedmowa Badanie pacjenta z chorobami sercowo-naczyniowymi... 13
Spis treści Przedmowa................ 11 1. Badanie pacjenta z chorobami sercowo-naczyniowymi.................. 13 Najważniejsze problemy diagnostyczne....... 13 Ból w klatce piersiowej........... 14 Ostry
W badaniu 4S (ang. Scandinavian Simvastatin Survivat Study), oceniano wpływ symwastatyny na całkowitą śmiertelność u 4444 pacjentów z chorobą wieńcową i z wyjściowym stężeniem cholesterolu całkowitego
Dlaczego potrzebne było badanie?
Badanie mające na celu zbadanie czy lek BI 409306 polepsza sprawność umysłową u osób z chorobą Alzheimera we wczesnym stadium Jest to podsumowanie badania klinicznego przeprowadzonego z udziałem pacjentów
Lek BI w porównaniu z lekiem Humira u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką łuszczycą plackowatą
Lek w porównaniu z lekiem u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką łuszczycą plackowatą Jest to podsumowanie badania klinicznego dotyczącego łuszczycy plackowatej. Podsumowanie sporządzono dla ogółu społeczeństwa.
Cytyzyna ostatnie ważne osiągnięcie nauki polskiej
Cytyzyna ostatnie ważne osiągnięcie nauki polskiej Dorota Lewandowska dr n. med. Obecnie dostępne formy pomocy palącym Farmakologiczne NTZ guma plastry pastylki pastylki podjęzykowe Bupropion (Zyban) Wareniklina
Badanie SYMPLICITY HTN-3
PRACA ORYGINALNA BADANIA KLINICZNE. CO NOWEGO W HIPERTENSJOLOGII? Badanie SYMPLICITY HTN-3 Artur Radziemski, Katarzyna Kostka-Jeziorny Opracowano na podstawie: Bhatt D.L., Kandzari D.E., O Neill W.W. i
VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości
VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Szacuje się, że wysokie ciśnienie krwi jest przyczyną
Pragmatyczne badania III fazy w procesie decyzyjnym projekt GET REAL. Mateusz Nikodem
Pragmatyczne badania III fazy w procesie decyzyjnym projekt GET REAL Mateusz Nikodem > WP 2 To provide different possible options of designs for preauthorization studies to assess Relative Effectiveness
Ocena ogólna: Raport całkowity z okresu od 04.05.2007 do 15.11.2007
W Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej ABC medic Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Zielonej Górze w okresie od 04.05.2007-15.11.2007 została przeprowadzona ocena efektów klinicznych u pacjentów
AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia
AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Retinopatia PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych
Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zawieszenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu przedstawione przez Europejską Agencję Leków
Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zawieszenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu przedstawione przez Europejską Agencję Leków 1 Wnioski naukowe Ogólne podsumowanie oceny naukowej dotyczącej kwasu nikotynowego/laropiprantu
Wnioskowanie bayesowskie
Wnioskowanie bayesowskie W podejściu klasycznym wnioskowanie statystyczne oparte jest wyłącznie na podstawie pobranej próby losowej. Możemy np. estymować punktowo lub przedziałowo nieznane parametry rozkładów,
Aktywność fizyczna u chorych z nadciśnieniem tętniczym II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK
Aktywność fizyczna u chorych z nadciśnieniem tętniczym II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 1 Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego ( 140/90 mmhg) Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego UWAGA NATPOL
Rejestr codziennej praktyki lekarskiej w zakresie leczenia choroby wieńcowej
Rejestr codziennej praktyki lekarskiej w zakresie leczenia choroby wieńcowej Badanie Nr: BETAX_L_01459 Autorzy: Dr hab. n. med. Marek Kuch, Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Warszawie Michał
Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.
Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Jeśli otrzymałeś tę ulotkę, prawdopodobnie zmagasz się z problemem cukrzycy. Musisz więc odpowiedzieć sobie na pytania: czy wiesz, jak żyć z cukrzycą? Jak postępować w wyjątkowych
Stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation. What choose, warfarin or aspirin? The BAFTA study results
Akademia Medycyny GERIATRIA OPARTA NA FAKTACH/EVIDENCE-BASED GERIATRICS Wpłynęło: 01.12.2009 Zaakceptowano: 04.12.2009 Przegląd randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych w grupie osób w wieku podeszłym
Projektowanie badań i interpretacja wyników okiem biostatystyka. Warszawa, 15 marca 2016, Anna Marcisz
Projektowanie badań i interpretacja wyników okiem biostatystyka Warszawa, 15 marca 2016, Anna Marcisz Agenda Część I Cel badań - hipotezy badawcze/statystyczne Wielkość próby potrzebna do badania Jak odczytywać
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem?
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem? Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny ny, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) (Deep
Nadciśnienie tętnicze u chorych z cukrzycą - groźny duet. prof. Włodzimierz J. Musiał
Nadciśnienie tętnicze u chorych z cukrzycą - groźny duet. prof. Włodzimierz J. Musiał Plan wykładu Epidemiologia Jaki wpływ ma współwystępowanie nadciśnienia u chorych z cukrzycą Do jakich wartości obniżać
30. DWULETNIA OBSERWACJI WYNIKÓW PROFILAKTYKI I LECZENIA OSTEOPOROZY. PROGRAM POMOST
30. DWULETNIA OBSERWACJI WYNIKÓW PROFILAKTYKI I LECZENIA OSTEOPOROZY. PROGRAM POMOST Przedlacki J, Księżopolska-Orłowska K, Grodzki A, Sikorska-Siudek K, Bartuszek T, Bartuszek D, Świrski A, Musiał J,
Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2013 Aneks 2 Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą Opracowano we współpracy z dr.
Dlaczego potrzebne było badanie?
Badanie mające na celu zbadanie czy lek BI 409306 polepsza sprawność umysłową u osób z łagodną postacią choroby Alzheimera oraz trudności z funkcjonowaniem psychicznym Jest to podsumowanie badania klinicznego
Evidence-Based Practice Profile (EBP 2 ) Questionnaire
Warszawski Uniwersytet Medyczny Polska wersja językowa (ver 1.0) Evidence-Based Practice Profile (EBP 2 ) Questionnaire Celem ankiety jest zebranie danych na temat wiedzy, zachowań i postaw specjalistów
Etyka finansowania leczenia chorób rzadkich onkologicznych
Etyka finansowania leczenia chorób rzadkich onkologicznych Piotr Fiedor VI Letnia Akademia Onkologiczna dla Dziennikarzy Opracowano na podstawie źródeł udostępnionych w systemie informacji publicznej 11.08.2016
Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:
Aneks II. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu
Aneks II Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu 11 Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu Po rozważeniu zalecenia PRAC z dnia
statystyka badania epidemiologiczne
statystyka badania epidemiologiczne Epidemiologia Epi = wśród Demos = lud Logos = nauka Epidemiologia to nauka zajmująca się badaniem rozprzestrzenienia i uwarunkowań chorób u ludzi, wykorzystująca tą
Pułapki farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. Piotr Rozentryt III Katedra i Kliniczny Oddział Kardiologii Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze
Pułapki farmakoterapii nadciśnienia tętniczego Piotr Rozentryt III Katedra i Kliniczny Oddział Kardiologii Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze Leczenie nadciśnienia tętniczego versus leczenie chorego
Lekarz wobec pacjenta palącego tytoń?
Lekarz wobec pacjenta palącego tytoń? Palenie jest najważniejszym, pojedynczym, możliwym do wyeliminowania czynnikiem odpowiedzialnym za szereg chorób i zgonów. Jest przyczyną większej liczby zgonów niż
Ocena wyników i zastosowanie kliniczne
Ocena wyników i zastosowanie kliniczne Sytuacja kliniczna Ranek po dyżurze. Rozmawiasz z kolegami i ordynatorem na temat stosowania cewnika Swana i Ganza. Okazuje się, że ordynator słyszała o artykule
Kronika zdrowia rodziny 08/08/12 14:09 Page 1
Kronika zdrowia rodziny 08/08/12 14:09 Page 1 Kronika zdrowia rodziny 08/08/12 14:09 Page 2 Kronika zdrowia rodziny 08/08/12 14:09 Page 3 Kronika zdrowia rodziny 08/08/12 14:09 Page 4 Zanim pójdziesz do
Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia
Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania
Wentylacja u chorych z ciężkimi obrażeniami mózgu
Wentylacja u chorych z ciężkimi obrażeniami mózgu Karolina Mroczkowska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny Źródło Critical Care 2018: Respiratory management in patients
Nadciśnienie tętnicze punkt widzenia lekarza i dietetyka. prof. nadzw. dr hab. n. med. J. Niegowska dr inż. D. Gajewska
Nadciśnienie tętnicze punkt widzenia lekarza i dietetyka prof. nadzw. dr hab. n. med. J. Niegowska dr inż. D. Gajewska Wszechnica Żywieniowa SGGW Warszawa 2016 Ciśnienie tętnicze krwi Ciśnienie wywierane
Raport z rejestru REG-DIAB ocena wybranych aspektów leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w warunkach codziennej praktyki lekarskiej w Polsce
Raport z rejestru REG-DIAB ocena wybranych aspektów leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w warunkach codziennej praktyki lekarskiej w Polsce Badanie nr: GLIME_L_00670 przeprowadzenie i opracowanie wyników
Szanse i zagrożenia przygotowania RSS na podstawie raportu HTA
Szanse i zagrożenia przygotowania RSS na podstawie raportu HTA Co może być istotne w procesie tworzenia RSS? Magdalena Władysiuk Ustawa refundacyjna W krajach o średnim dochodzie RSSs są szansą na finansowanie
Udar Mózgu opłaca się o nim mówić
Udar Mózgu opłaca się o nim mówić XIV Forum Szpitali Poznań 26-27 listopada 2015 Tomasz Solecki Boehringer Ingelheim FILM Typy udarów mózgu Udar niedokrwienny Udar krwotoczny Krwotok podpajęczynówkowy
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Wzajemne oddziaływanie substancji leczniczych, suplementów diety i pożywienia może decydować o skuteczności i bezpieczeństwie terapii. Nawet przyprawy kuchenne mogą w istotny sposób
Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych. Prof. Hanna Szajewska Klinika Pediatrii WUM Zespół EBM i Badań Klinicznych
Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych Prof. Hanna Szajewska Klinika Pediatrii WUM Zespół EBM i Badań Klinicznych hania@ipgate.pl Kim jestem? Pediatra Wieloletnia współpraca z Medycyną
Diagnostyka różnicowa omdleń
Diagnostyka różnicowa omdleń II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Omdlenie - definicja Przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgu (przerwany przepływ mózgowy na 6-8sek lub zmniejszenie
SYMPOZJUM PODYPLOMOWEJ SZKOŁY KARDIOLOGICZNEJ
SYMPOZJUM PODYPLOMOWEJ SZKOŁY KARDIOLOGICZNEJ XXIV ORDYNATORSKIE ZAKOPIAŃSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 12-15 października 2017 Kierownik Naukowy: Śródmiejskie Centrum Kliniczne II Oddział Kardiologii 00-685
Wykład 8: Testy istotności
Wykład 8: Testy istotności Hipotezy Statystyki testowe P-wartości Istotność statystyczna Test dla średniej w populacji Dwustronny test a przedział ufności Używanie i nadużywanie testów Testy istotności
SYMPOZJUM PODYPLOMOWEJ SZKOŁY KARDIOLOGICZNEJ
SYMPOZJUM PODYPLOMOWEJ SZKOŁY KARDIOLOGICZNEJ XXIV ORDYNATORSKIE ZAKOPIAŃSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 12-15 października 2017 Kierownik Naukowy: Śródmiejskie Centrum Kliniczne II Oddział Kardiologii 00-685
Ostre zespoły wieńcowe u kobiet od rozpoznania do odległych wyników leczenia
Ostre zespoły wieńcowe u kobiet od rozpoznania do odległych wyników leczenia Janina Stępińska Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytut Kardiologii, Warszawa o Abott Potencjalny konflikt interesów
Aktywność sportowa po zawale serca
Aktywność sportowa po zawale serca Czy i jaki wysiłek fizyczny jest zalecany? O prozdrowotnych aspektach wysiłku fizycznego wiadomo już od dawna. Wysiłek fizyczny o charakterze aerobowym (dynamiczne ćwiczenia
Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 38/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia
Program profilaktyki chorób układu krążenia 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Choroby układu krążenia
Idea opieki farmaceutycznej Idea opieki farmaceutycznej narodziła się Stanach Zjednoczonych w latach 90- tych XX w., Jest to proces w którym
Idea opieki farmaceutycznej Idea opieki farmaceutycznej narodziła się Stanach Zjednoczonych w latach 90- tych XX w., Jest to proces w którym farmaceuta współpracuje z pacjentem oraz innym personelem medycznym,
LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N
Załącznik nr 42 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N 25.8 Inne zaburzenia
Rodzaje omdleń. Stan przedomdleniowy. Omdlenie - definicja. Diagnostyka różnicowa omdleń
Omdlenie - definicja Diagnostyka różnicowa omdleń Przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgu (przerwany przepływ mózgowy na 6-8sek lub zmniejszenie ilości tlenu dostarczonego