PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

Transkrypt

1 ul. Siedmiogrodzka 1 lok Warszawa tel tel. / fax biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia WARTA. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Niniejszy komplet dokumentów zawiera: - deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, - deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenie na życie WARTA, - deklarację przystąpienia do ubezpieczenia wraz z ankietą medyczną WARTA, - druki przelewu / wpłaty składek. Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych " ", a także zwrócenie uwagi na oświadczenia / pytania, które pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia WARTA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE. " i wymagające udzielenia Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie. Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Numer konta do wpłaty pierwszej składki: Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty można wysłać na poniższy adres: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, Warszawa Zespół Stowarzyszenia WRN

2 GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE VIP Kto może przystąpić do ubezpieczenia? WARIANT I i II - Osoba, która ukończyła 18 lat i nie ukończyła 67 rż. Ochrona trwa do ukończenia przez osobę ubezpieczoną 67 rż. WARIANT III - Osoba, która ukończyła 18 lat i nie ukończyła 55 rż. Ochrona trwa do ukończenia przez osobę ubezpieczoną 67 rż. Zaliczenie stażu ubezpieczeniowego do okresów karencji - zaliczenie okresu opłacania składek z tytułu ubezpieczenia w poprzednich umowach grupowego ubezpieczenia na życie Odpowiedzialność ubezpieczyciela jest wyłączona w przypadku zdarzeń powstałych w związku z wykonywaniem jednego z poniżej wymienionych zawodów lub czynności: górnik, konwojent przedmiotów wartościowych i pieniędzy, ochroniarz z pozwoleniem na broń, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 230V, kaskader, pirotechnik, korespondent wojenny, żołnierz zawodowy, strażak, policjant, marynarz, ratownik, funkcjonariusz Biura Ochrony Rządu, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Centralnego Biura Śledczego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego,treser zwierząt niebezpiecznych, opiekun zwierząt w zoo lub cyrku, akrobata, artysta cyrkowy, sportowiec zawodowy, osoba wykonująca pracę: na platformie wiertniczej, w rafinerii, w tartaku, pod ziemią, pod wodą, przy zrywce albo wyrębie drzew i zwózce drewna, na wysokościach powyżej 1 0 metrów, pracownik używający materiałów wybuchowych i łatwopalnych, pracownik rybołówstwa dalekomorskiego, personel samolotów. Zdarzenia ubezpieczeniowe zgodne z OWU Grupowe Ubezpieczenie na życie "WARTA EKSTRABIZNES PLUS" zatwierdzone uchwałą Zarządu TU na Życie nr 282/2015 z dnia 1 grudnia 2015 r. Zgon Skumulowane świadczenia w PLN wariant I wariant II Wariant III Karencje Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego brak Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku brak Zgon ubezpieczonego m-cy Utrata zdrowia Trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku (za 1%) brak Trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub mózgu udaru Poważne zachorowanie ubezpieczonego (wariant: podstawowy, rozszerzony, rozszerzony Plus) Leczenie Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego: m-cy m-cy - w wyniku choroby (od 1 do 365 dnia) m-ce - w wyniku wypadku (do 14 dnia / od 15 do 365 dni) 200 / / / 200 brak - jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby m-ce - jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku NW brak Operacja ubezpieczonego (5 klas) - suma ubezpieczenia m-cy Pomoc w nagłej potrzebie ASSISTANCE - wariant rozszerzony Tak Tak Tak brak Telefoniczna i mailowa Asysta Prawna (TAP) Tak Tak Tak brak Wybór wariantu potwierdzam "X" SKŁADKA MIESIĘCZNA (w tym składka: członkowska SWRN 12 zł, za TAP 6 zł) 101 zł 176 zł 273 zł IMIĘ I NAZWISKO: PESEL Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany data własnoręczny czytelny podpis Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia.../dzień.../miesiąc.../rok} do ubezpieczenia proponowanego przez TUnŻ "WARTA" S.A.. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać powyższą składkę miesięczną z góry do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony (tj. np. za luty do 15 stycznia) na konto bankowe: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa, prowadzone przez mbank SA, o numerze: Jestem świadomy/a, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do TUnŻ "WARTA" S.A. w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, TUnŻ "WARTA" S.A Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia data własnoręczny czytelny podpis

3 Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie "WARTA" S.A. UBEZPIECZENIE GRUPOWE DEKLARACJA UCZESTNICTWA / ZMIANY PROGRAMU STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI WARIANT 3 VIP - składka 255,00 zł PLN / miesiąc Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok Warszawa Nazwa lub pieczątka ubezpieczającego A.* X Dane ubezpieczonego Zmiana danych ubezpieczonego Imiona Nazwisko Zawód wykonywany Data urodzenia PESEL Telefon kontaktowy B.* X Adres do korespondencji Zmiana adresu do korespondencji Ulica Nr domu Nr mieszkania Miejscowość Kod pocztowy C.* X Dane uprawnionych do otrzymania świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego Zmiana danych uprawnionych do otrzymania świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego Poniższe wskazania osób dotyczą polis: Imię i nazwisko / nazwa Data urodzenia (dd-mm-rrrr) PESEL / REGON % świadczenia * zaznaczyć jako właściwe pole RAZEM 100% D. Oświadczenia i podpisy 1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszej deklaracji są kompletne i zgodne z moją najlepszą wiedzą. 2. Oświadczam, że przed dniem zawarcia na moją rzecz umowy ubezpieczenia wyraziłem/am zgodę na zawarcie na moją rzecz umowy ubezpieczenia przez ubezpieczającego, co potwierdzam własnoręcznym podpisem na niniejszej deklaracji. 3. Wyrażam zgodę na zasięganie przez osobę upoważnioną przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie "WARTA" S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Chmielnej 85/87 (zwanej dalej TUnŻ "WARTA" S.A.) od podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z którego porad i usług korzystałem, informacji o moim stanie zdrowia, które mogą mieć wpływ na ustalenie moich praw do świadczenia lub wysokości świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia, a także informacji zgromadzonych i przetwarzanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Powyższe oświadczenie składam w celu umożliwienia TUnŻ "WARTA" S.A. realizacji uprawnień wynikających z dyspozycji art. 38 ust. 1 i 8 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1844), art. 26 ust 3 pkt 7 ustawy z dnia 06 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j.dz.u z 2016 r., poz. 186). 4. Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie TUnŻ,,WARTA" S.A. moich danych osobowych, danych o stanie zdrowia przetwarzanych przez każdego innego ubezpieczyciela, w celu i zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz realizacji umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszej deklaracji (w tym ustalenie przyczyn śmierci, prawa do świadczenia i jego wysokości). 5. Wyrażam również zgodę na przetwarzanie przez TUnŻ,,WARTA" S.A. moich danych o stanie zdrowia i nałogach w zakresie niezbędnym do celów związanych z zawarciem i wykonaniem umowy ubezpieczenia oraz na przekazywanie moich danych osobowych podmiotom prowadzącym działalność reasekuracyjną na rzecz TUnŻ,,WARTA" S.A., w tym za granicą. 6. Podanie danych jest dobrowolne. TUnŻ "WARTA" S.A., jako administrator danych informuje Panią/Pana o prawie dostępu do treści oraz poprawienia swoich danych osobowych przetwarzanych w celach ubezpieczeniowych, statutowych, marketingowych - aktualnie i w przyszłości oraz w celu realizacji obowiązków wynikających z innych przepisów prawa. 7. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody * na przetwarzanie - aktualnie i w przyszłości - w celach marketingowych moich danych osobowych, przez inne podmioty z Grupy Warta, w szczególności przez TUiR "WARTA" S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Chmielnej 85/87. *Prosimy zaznaczyć właściwe 8. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody * na wykorzystywanie - aktualnie i w przyszłości - informacji handlowych dotyczących TUnŻ "WARTA" S.A. i TUiR "WARTA" S.A. drogą elektroniczną, zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną. *Prosimy zaznaczyć właściwe Data podpisania Czytelny podpis Ubezpieczonego strona 1/2

4 9. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody * na otrzymywanie - aktualnie i w przyszłości - dla celów marketingu bezpośredniego TUnŻ "WARTA" S.A. i TUiR "WARTA" S.A. telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (zgodnie z podanymi przeze mnie: numerem telefonu, adresem ) oraz automatycznych systemów wywołujących, zgodnie z ustawą Prawo telekomunikacyjne. *Prosimy zaznaczyć właściwe 10. Na podstawie niniejszej deklaracji wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach każdej umowy grupowego ubezpieczenia na życie, zawartej przez tego samego ubezpieczającego. Jednocześnie oświadczam, że osobami uprawnionymi do otrzymania świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego w ramach każdej kolejnej umowy grupowego ubezpieczenia na życie, zawartej na moją rzecz na podstawie niniejszej deklaracji, są osoby wskazane przeze mnie jako uprawnione w ramach pierwszej umowy grupowego ubezpieczenia na życie zawartej na moją rzecz na podstawie niniejszej deklaracji (według stanu z dnia zawarcia na moją rzecz danej, kolejnej umowy ubezpieczenia), co nie wyłącza uprawnienia do zmiany lub odwołania osoby uprawnionej w ramach umowy ubezpieczenia w każdym czasie obowiązywania tej umowy. Oświadczenie niniejsze jest ważne do czasu zmiany lub odwołania. 11. Niniejszym upoważniam ubezpieczającego do odbierania w moim imieniu wszelkich oświadczeń i informacji, do których przekazywania ubezpieczonemu zobowiązany jest ubezpieczyciel w związku z zawarciem, wykonywaniem i zmianą umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszej deklaracji. 12. Niniejszym upoważniam TUnŻ,,WARTA" S.A. do uznania wskazanego powyżej przeze mnie adresu korespondencyjnego za adres korespondencyjny we wszystkich umowach ubezpieczenia zawartych na moją rzecz z TUnŻ,,WARTA" S.A. 13. Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej otrzymałem/am i zapoznałem/am się z treścią warunków umowy, na podstawie których zostanie zawarta umowa na mój rachunek. Skargi, zażalenia, w tym reklamacje mogą być składane przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia do TUnŻ,,WARTA" S.A. w formie pisemnej: na adres: skr. pocztowa 1013, Warszawa 1, a ponadto w formie elektronicznej za pomocą formularza telefonicznie pod nr oraz w każdej jednostce TUnŻ,,WARTA" S.A. na piśmie doręczonym osobiście lub w formie ustnej do protokołu. TUnŻ,,WARTA" S.A. rozpatrzy skargę, zażalenie, reklamację w terminie 30 dni od daty wpływu i udzieli odpowiedzi w formie pisemnej przesyłką listową lub w formie elektronicznej na wniosek składającego skargę, zażalenie, reklamację. Szczegółowe informacje dotyczące trybu wnoszenia i rozpatrywania skarg, zażaleń, reklamacji udostępniane są za pośrednictwem strony internetowej TUnŻ,,WARTA" S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.. E. Oświadczenia dotyczące osób przystępujących do Programu Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszej deklaracji: a) nie przebywam oraz w ciągu ostatnich 3 lat licząc od daty podpisania niniejszej deklaracji nie przebywałem/am na zwolnieniu lekarskim, dłuższym niż 30 kolejnych dni, za wyjątkiem sytuacji, gdy zwolnienie lekarskie dotyczy/dotyczyło tylko i wyłącznie: złamania kości kończyn dolnych lub górnych, skręcenia, zwichnięcia kończyn dolnych i górnych, usunięcia wyrostka robaczkowego, migdałków oraz zwolnienia lekarskiego na osoby trzecie (np. dziecko, małżonek). b) nie przebywam w szpitalu, hospicjum lub zakładzie opiekuńczo - leczniczym lub innej podobnej placówce. c) nie posiadam orzeczenia o niezdolności do pracy, uprawnienia do otrzymania świadczenia rehabilitacyjnego, orzeczenia o niepełnosprawności zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. F. Oświadczenia dotyczące stanu zdrowia osób przystępujących do Programu Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki SKRÓCONA ANKIETA MEDYCZNA Prosimy o udzielnie odpowiedzi Czy w ciągu ostatnich 7 lat licząc od dnia podpisania niniejszej deklaracji chorował/a Pan/i lub choruje obecnie na którąkolwiek z chorób: zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, arytmia, nadciśnienie tętnicze, wady serca, przewlekłe choroby układu krążenia, stany zapalne nerek, kamica nerek, torbielowatość nerek, nadnercze, przewlekła niewydolność nerek, przewlekłe choroby układu moczowego, astma, chroniczny bronchit, gruźlica, przewlekłe choroby układu oddechowego, cukrzyca, choroby tarczycy, zapalenie trzustki, jelit, przewlekłe choroby układu pokarmowego, nowotwory, guzy, chłoniaki, białaczka, udar mózgu, porażenie, niedowłady, stwardnienie rozsiane (SM), padaczka, uzależnienie (od alkoholu, narkotyków, leków), zaburzenia nerwicowe, zaburzenia psychiczne, choroby psychiczne, inne przewlekłe choroby układu nerwowego, wirusowe zapalenie wątroby typu B lub typu C, marskość wątroby, przewlekłe choroby wątroby, borelioza, AIDS, zakażenie wirusem HIV, choroby układowe tkanki łącznej, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina, rumień guzowaty, osteoporoza, choroby kręgosłupa leczone operacyjnie lub wymagające leczenia operacyjnego, reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłe zapalenie stawów i kości? Tak Nie Czy obecny stan zdrowia Pan/i wymaga systematycznej opieki ambulatoryjnej, opieki szpitalnej, regularnego przyjmowania leków, leczenia operacyjnego? Czy w przeszłości palił/a Pan/i lub pali obecnie powyżej 40 sztuk papierosów dziennie? Tak Nie Tak Nie Deklarowana data przystąpienia do ubezpieczenia: Data podpisania Czytelny podpis Ubezpieczonego strona 2/2

5 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: ID członka: PESEL: Wykształcenie: Zawód wykonywany: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez Stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:..., numer PESEL:... w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia

6 Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 stycznia, zaksięgowanie składki w dniu do godziny nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki odbiorca: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok Warszawa nazwa odbiorcy cd. nr rachunku odbiorcy kwota: nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa * waluta kwota P L N zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezpieczenie na życie WARTA VIP + składka członkowska SWRN Ubezpieczenie na życie WARTA VIP + składka członkowska SWRN opłata... opłata pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochorny np. do 15 stycznia za miesiąc luty.