WNIOSEK PRACODAWCY O REFUNDACJE DOPOSAŻENIA /WYPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY I SUBSYDIOWANEGO ZATRUDNIENIA

Transkrypt

1 Podkarpacka Agencja Nazwa/pieczęć Wnioskodawcy Konsultingowo Doradcza Sp. z o. o.. WNIOSEK PRACODAWCY O REFUNDACJE DOPOSAŻENIA /WYPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY I SUBSYDIOWANEGO ZATRUDNIENIA w ramach projektu Zatrudnienie Twoją Szansą II edycja, nr umowy RPSW /17-00, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego , współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Oś priorytetowa Otwarty rynek pracy Działanie Działania na rzecz podniesienia aktywności zawodowej osób powyżej 29 roku życia, Poddziałanie Wsparcie aktywności zawodowej osób powyżej 29 roku życia pozostających bez zatrudnienia.... (Numer Wniosku) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Nazwa przedsiębiorstwa: 2. Adres siedziby przedsiębiorstwa: 3. Miejsce prowadzenia działalności przedsiębiorstwa: 4. Osoba do kontaktu: 5. Telefon, fax, 6. NIP 7. REGON 8. Numer PKD 9. Forma prawna 10. Forma opodatkowania jestem* podatnikiem podatku VAT 11. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej 12. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorcy nie jestem* podatnikiem podatku VAT * (zakreślić właściwe) 1

2 13. Wielkość przedsiębiorstwa 1 mikroprzedsiębiorstwo* małe przedsiębiorstwo* średnie przedsiębiorstwo* * (zakreślić właściwe) 14. Potencjał przedsiębiorcy pozwalający na utrzymanie stanowiska pracy. Potencjał przedsiębiorcy (proszę opisać czym zajmuje się firma, w jakiej branży działa, opis potencjału wnioskodawcy, między innymi krótki opis firmy, kierunki rozwoju i obecna sytuacja na rynku, jak tworzone stanowisko pracy wpłynie na rozwój firmy, czy w związku z inwestycją powstanie nowy produkt/usługa, która zwiększy przychód firmy, w jaki sposób dotacja zmieni sytuację wnioskodawcy w stosunku do konkurencji, czy po otrzymaniu dotacji wnioskodawca przewiduje dodatkowe inwestycje związane ze stanowiskiem pracy szkolenia, zakup dodatkowych maszyn i urządzeń z innych źródeł) Zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz z późn. zm.) za: - mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczających w złotych 2 milionów euro lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro, - małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczających w złotych 10 milionów euro lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro, - średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczających w złotych 50 milionów euro lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro, 2

3

4 Pośredniczącej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata II. DANE DOTYCZĄCE SZCZEGÓŁOWEJ SPECYFIKACJI KOSZTÓW DOTYCZĄCYCH DOPOSAŻENIA/WYPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY: UWAGA WAŻNE: 1. Zakupy umieszczone w specyfikacji powinny być opisane w sposób jasny i zrozumiały z określeniem rodzaju i przeznaczenia sprzętu. 2. W Umowie o refundację zostaną umieszczone wyłącznie zakupy, które znajdują się w poniższej tabeli i tylko one będą podlegały rozliczeniu. Wydatki, które nie zostaną przewidziane w specyfikacji zakupów nie zostaną uwzględnione do rozliczenia kosztów doposażenia/wyposażenia stanowiska pracy. 3. Za wydatki kwalifikowane uznane będą tylko zakupy dokonane na podstawie faktur lub rachunków wystawionych przez podmioty gospodarcze i opłaconych w terminie określonym w Umowie. L.P. RODZAJ ZAKUPU UZASADNIENIE ZAKUPU, PARAMETRY, LICZBA SZTUK, ITP. 1. KWOTA OGÓŁEM (NETTO - PLN) Stanowisko:.. FINANSOWANIE W RAMACH: PROJEKTU ŁĄCZNIE (MAX ,00 PLN) 2 ŚRODKÓW WŁASNYCH Nowe (N) Używane (U) W przypadku używanych - uzasadnienie Suma zakupów dla stanowiska: 2 Na jedno stanowisko pracy 4

5 Pośredniczącej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata Stanowisko: Suma zakupów dla stanowiska: SUMA WSZYSTKICH ZAKUPÓW: 4. Wnioskowana kwota refundacji:...netto.. 5

6 III. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI SUBSYDIOWANEGO ZATRUDNIENIA: 1. Stan zatrudnienia w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku kształtował się następująco Rok/miesiąc Średnioroczne zatrudnienie Liczba zatrudnionych pracowników na umowę o pracę w przeliczeniu na pełne etaty 3 2. Średni stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełne etaty z okresu ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku wynosi.. osób. 3. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełne etaty wynosi..osób. 4. W sytuacji zmniejszenia stanu zatrudnienia w okresie ostatnich 12 m-cy podać przyczyny spadku zatrudnienia, w tym (podać liczbę osób): - dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika. - dobrowolnego zmniejszenie wymiaru czasu pracy z inicjatywy pracownika.. - przejście na emeryturę lub rentę z tytułu niezdolności do pracy.. - rozwiązanie stosunku pracy w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych... - redukcja etatów - inne (podać jakie) 5. Liczba miejsc pracy proponowanych do zatrudnienia w ramach subsydiowanego zatrudnienia.. Stanowiska pracy oraz proponowany wymiar i okres po zakończeniu 12 miesięcznego okresu subsydiowanego zatrudnienia. 3 Po przeliczeniu osób niepełnozatrudnionych na pełne etaty (przy obliczaniu średniorocznego zatrudnienia nie uwzględnia się pracowników przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych, bezpłatnych, pracowników młodocianych zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego, osób wykonujących pracę nakładczą, osób odbywających zasadniczą służbę wojskową oraz osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenie i umowy o dzieło) 6

7 Nazwa stanowiska pracy Wymiar etatu na jaki zostanie zatrudniony pracownik po zakończeniu 12 miesięcznego okresu subsydiowanego zatrudnienia (należy wpisać ½ lub 1 etat) 13 miesiąc 14 miesiąc 15 miesiąc minimum 16 miesięcy 6. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowaną/e Uczestnika/ów projektu: Pracownik 1 Nazwa stanowiska Rodzaj wykonywanej pracy Zmianowość Branża Pracownik 2 7. Wymagania wobec skierowanego/ych Uczestnika/ów projektu: Lp. Nazwa stanowiska (zgodnie z klasyfikacją zawodów) Wymagane kwalifikacje: Wymogi 1. Umiejętności i doświadczenie zawodowe: Wymagane kwalifikacje: 2. Umiejętności i doświadczenie zawodowe: 8. Miejsce odbywania subsydiowanego zatrudnienia.... 7

8 IV. INFORMACJE POZOSTAŁE: Proponuję następującą formę zabezpieczenia umowy o doposażenie/wyposażenie stanowiska pracy oraz o subsydiowane zatrudnienie (zakreślić właściwe): poręczenie według prawa cywilnego, hipoteka, gwarancja bankowa, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), zastaw na prawach lub rzeczach, akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji. Wniesienie zabezpieczenia wymaga również załączenia: oświadczenia małżonka o zgodzie na wniesienie zabezpieczenia (jeżeli wnioskodawca pozostaje w związku małżeńskim), ewentualnie załączenia odpisu aktu notarialnego albo sądowego orzeczenia znoszącego małżeńską wspólność majątkową, albo oświadczenia o niepozostawaniu w związku małżeńskim (jeżeli wnioskodawca nie pozostaje w związku małżeńskim). Forma zabezpieczenia wsparcia określana jest w Umowie o refundacji doposażenia/wyposażenia stanowiska pracy i subsydiowanego zatrudnienia. PAKD Sp. z o.o. zastrzega sobie prawo wyboru obowiązującej formy zabezpieczenia. Oświadczam, że: 1. W dniu złożenia wniosku nie zalegam z wypłaceniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, z opłaceniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz z opłacaniem w terminie innych danin publicznych oraz nie posiadam zadłużenia w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych 2. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 roku o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 3. Nie jest przedsiębiorstwem/podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem (rynkiem wewnętrznym) zgodnie z art. 25 ust. 3 ustawy z 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404, z późn. zm.). 4. Nie podlegam karze zakazu dostępu do środków, na podstawie ustawy z dnia r., o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r. poz. 769), o których mowa w art. 5 ust.3 pkt 1 i 4 z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz z późn. zm.). 5. Nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 6. Zobowiązuję się do informowania o wypadkach wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę z zatrudnionym w ramach projektu pracownikiem. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu Zatrudnienie Twoją Szansą II edycja. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych (Ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych- tekst jednolity (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). 8. Utworzone miejsce pracy stanowi wzrost netto liczby zatrudnionych pracowników w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy, a w przypadku gdy utworzone miejsce pracy nie stanowi wzrostu netto liczby pracowników zatrudnionych, utworzone miejsce pracy zostało zwolnione w następstwie dobrowolnego rozwiązania stosunku pracy, przejścia na rentę z tytułu niezdolności do pracy, przejścia na emeryturę z tytułu osiągnięcia wieku emerytalnego, dobrowolnego zmniejszenia wymiaru czasu pracy lub rozwiązania stosunku pracy z powodu naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych. 9. Na utworzone w ramach subsydiowanego zatrudnienia miejsce/a pracy nie otrzymałem/am dofinansowania z innych źródeł. 10. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z , str. 2) w związku 8

9 z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowaniu i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z , str. 3). 11. Zostałem poinformowany iż pomoc publiczna jest udzielana zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 2 lipca 2015 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata , (Dz.U nr 0 poz. 1073) oraz że spełniam wymogi/warunki dotyczących udzielenia pomocy publicznej określone w w/w rozporządzeniu. 12. Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że reprezentowane przeze mnie jedno przedsiębiorstwo w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych nie otrzymało pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, przekracza równowartość w złotych kwoty euro, a w przypadku jednego przedsiębiorstwa prowadzącego działalność w sektorze transportu drogowego towarów równowartość w złotych kwoty euro, obliczonych według średniego kursu ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 13. Jest mi wiadome, że przyznane środki stanowią pomoc de minimis i oświadczam, że spełniam warunki o których mowa w: rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z dn r., str. 1) oraz w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata , (Dz.U nr 0 poz. 1073). 14. Oświadczam iż zostałem poinformowany, iż planowane przeze mnie zakupy nie zostaną dokonane od następujących osób: a) współmałżonka, b) krewnych w linii prostej (np. dzieci, rodziców, dziadków, pradziadków, itd.), c) krewnych w linii bocznej do II stopnia (rodzeństwa wraz ze współmałżonkami), d) powinowatych do II stopnia (np. teściowie itd.), e) osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 15. Zostałem poinformowany, iż w przypadku zakupu sprzętu używanego jego cena nie może przekraczać jego wartości rynkowej i musi być niższa od ceny podobnego nowego sprzętu oraz że należy przedłożyć: wycenę rzeczoznawcy (obowiązkowa wycena rzeczoznawcy gdy wartość zakupu przekracza 3500,00 zł) oraz deklarację sprzedającego, że w okresie 7 lat sprzęt używany nie został zakupiony z pomocy krajowej lub wspólnotowej. 16. Zostałam/em poinformowany iż wypełnienie oraz złożenie tegoż formularza nie jest równoznaczne z przyznaniem środków na refundację. Oświadczam iż zostałam/em poinformowana/y iż po zatwierdzeniu wniosku oraz zawarciu umowy o refundację zobowiązuję się do: - dokonania wydatków zgodnie z wnioskiem, - zapłaty za poniesione wydatki, - złożenia rozliczenia wydatkowania poniesionych kosztów (poniesionych i wydatkowanych), - poddania się kontroli na miejscu posiadania wyposażenia lub doposażenia, - zatrudnienia skierowanego Uczestnika projektu i utrzymania stanowiska pracy przez okres 15 miesięcy. - rozliczenia poniesionych i udokumentowanych kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dokonywanych w kwotach netto. OD NEGATYWNEGO ROZPATRZENIA WNIOSKU NIE PRZYSŁUGUJE ODWOŁANIE!!! Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą i potwierdzam własnoręcznym podpisem... Data, miejscowość... pieczątka i podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania 9

10 1. Załączniki do wniosku: a) Wpis do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z Krajowego Rejestru Sądowego określający rodzaj, zakres działalności i organy lub osoby upoważnione do występowania w imieniu wnioskodawcy aktualny do 3 miesięcy; b) Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek cywilnych; c) Zaświadczenie Wnioskodawcy o niezaleganiu z odprowadzaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy i Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz zobowiązań podatkowych 4 (załącznik nr 1 do wniosku), d) Oświadczenie o otrzymaniu/nieotrzymaniu pomocy de minimis w ciągu 3 kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku (załącznik nr 2 do wniosku), e) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis rozporządzenie KE nr 1407/2013. Wymienione załączniki są niezbędne do pozytywnego rozpatrzenia wniosku. Wnioski niekompletne, złożone bez wymaganych załączników nie będą rozpatrywane. 4 W przypadku gdy procedura uzyskania zaświadczenia przekroczy terminu składania wniosku dopuszczalne jest złożenie oświadczenia. Zaświadczenie konieczne będzie do podpisania umowy. 10

11 Zał. nr 1 do wniosku pracodawcy o refundację doposażenia/wyposażenia stanowiska pracy i subsydiowanego zatrudnienia Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 1. Nie zalegam z odprowadzaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 2. Nie zalegam z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych Data, miejscowość pieczątka i podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania 11

12 Zał. nr 2 do wniosku pracodawcy o refundację doposażenia/wyposażenia stanowiska pracy i subsydiowanego zatrudnienia Oświadczenie o otrzymaniu/nieotrzymaniu pomocy de minimis w ciągu 3 kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku. Oświadczam, iż... (nazwa Wnioskodawcy), z siedzibą w... (województwo, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu), w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych: a) otrzymałem/a/o pomoc de minimis * b) nie otrzymałem/a/o pomoc de minimis * * niepotrzebne skreślić Pouczenie: * W przypadku otrzymania pomocy de minimis w ciągu 3 kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku należy załączyć kopie zaświadczeń wydane na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej oraz wypełnić tabelę.... (data i podpis) UWAGA: Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1808, z póź. zm.) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 oraz art. 40 ust. 1 i ust. 3 pkt. 2 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości euro. 12