Postępowanie przedszpitalne w urazie komunikacyjnym ciężarnej

Transkrypt

1 MITURSKI Andrzej 1 PEDRYCZ Agnieszka 2 ŁOPUCKI Maciej 3 KRACZKOWSKI Janusz Jacek 1 Postępowanie przedszpitalne w urazie komunikacyjnym ciężarnej WSTĘP Współczesne kobiety ciężarne prowadzą coraz aktywniejszy tryb życia. Korzystają z wielu form aktywności. Chętnie korzystają z nowych technologii, czy konieczności przemieszczania się. Urazy i obrażenia powstałe w związku z wypadkami komunikacyjnymi są jedną z najczęstszych przyczyn zgonów i niepełnosprawności. Urazy towarzyszą 6-8% ciąż, prowadząc do komplikacji blisko połowy z nich. Szacuje się, że wypadki komunikacyjne mogą być przyczyną nawet 50-75% urazów związanych z ciążą [1,2]. Częstość urazów zwiększa się wraz z czasem trwania ciąży. Urazy najczęściej dotyczą kobiet w III trymestrze ciąży. Stanowią trzecią przyczynę zachorowalności i śmiertelności na świecie. W czasie ciąży są jedną z głównych niepołożniczych przyczyn śmierci ciężarnych [3,4]. U ciężarnych ofiar wypadków komunikacyjnych często stwierdza się stan zagrożenia życia płodu, jego obumarcie wewnątrzmaciczne, przedwczesne oddzielenie się łożyska, pęknięcie macicy czy objawy porodu przedwcześnie występującego [1,5]. 1. PRZEGLĄD LITERATURY 1.1. Ocena wstępna Jednym z pierwszych kroków po ocenie miejsca zdarzenia jest ocena stanu poszkodowanej. Celem wstępnej oceny jest segregacja chorych, identyfikacja stanów bezpośredniego zagrożenia życia i podjęcie ich wczesnego leczenia. Kobiety ciężarne stanowią wyjątkową grupę pacjentów, stawiając wyzwanie dla zespołów ratunkowych. Ratujący życie muszą zdawać sobie sprawę, że ich działanie powinno obejmować dwoje pacjentów matkę i płód. Szanse na przeżycie i powrót do zdrowia poszkodowanej w wypadku komunikacyjnym ciężarnej z obrażeniami ciała zależą nie tylko od ciężkości i rozległości obrażeń, ale także czasu jaki upływa od momentu wypadku do chwili udzielenia pierwszej pomocy przedmedycznej, udzielenia jej we właściwy sposób a także czasu dotarcia do odpowiedniego szpitala z uwzględnieniem jego stopnia referencyjności [6]. By zoptymalizować działania ratownicze należy działać szybko i skutecznie. W tym celu warto rozważyć skorzystanie z dostępnych skal urazowych, które pozwalają na szybką i względnie obiektywną ocenę stanu ogólnego poszkodowanej, oraz doznanych przez nią obrażeń [7]. Jednoczasowo wraz z wrażeniem ogólnym ofiary, określeniem stanu świadomości, dokonuje się kontroli drożności dróg oddechowych wraz z oceną i stabilizacją szyjnego odcinka kręgosłupa (A Airway), oceny wentylacji z ewentualną podażą tlenu w wysokim przepływie (B Breathing) oraz oceny krążenia, wraz z pozycją zapobiegającą uciskowi aorto-kawalnemu (C Circulation) [8]. By zapobiec zespołowi żyły głównej dolnej, proponuje się przesunąć ciężarną macicę dwiema rękami w lewą stronę, bądź ułożyć pacjentkę pod kątem 15-30, unosząc prawe biodro ciężarnej o 10-15cm i używając np. klina Cardiff czy zwiniętego ręcznika. Wygodniejsze może okazać się zastosowanie materaca próżniowego, którym również dokonuje się stabilizacji kręgosłupa. Można również zastosować technikę przesunięcia macicy jedną ręką. Należy pamiętać o prawidłowym zabezpieczeniu poszkodowanej, by w tej pozycji nie osunęła się lub nie upadła na podłogę np. z noszy. Obniżenie ciśnienia tętniczego u ciężarnej może wynikać ze zmniejszenia powrotu żylnego, jednakże nie należy zapominać o zabezpieczeniu dostępów dożylnych kaniulami o dużej średnicy (14G) i stabilizacji hemodynamicznej pacjentki [9-13]. Dokonując oceny neurologicznej warto posiłkować się jedną z częściej stosowanych w 1 Katedra i Klinika Położnictwa i Patologii Ciąży, Uniwersytet Medyczny w Lublinie. 2 Katedra i Zakład Histologii i Embriologii z Pracownią Cytologii Doświadczalnej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie. 3 I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie. 8013

2 Ratownictwie Medycznym skal, jaką jest Glasgow Coma Scale (GCS) i/lub AVPU. Skala AVPU stosowana jest w celu oceny stanu przytomności poszkodowanego. GCS stosowana jest w celu oceny stopnia świadomości. Ocenie podlega zarówno stopień orientacji w sytuacji, jakość kontaktu słownego, reakcja na bodźce bólowe. Skala punktacji wynosi od 3 do 15 punktów. W trakcie oceny GCS, w celu dalszego monitorowania pacjenta i skuteczności prowadzonych działań ratowniczych, warto zaznaczyć z jakich składowych powstał wynik (np. GCS 12: 3/4 + 4/5 + 5/6). Stwierdzenie zaburzeń świadomości wymaga poszukiwania ich przyczyny podczas szybkiego badania urazowego. Jeżeli pacjentka jest przytomna, jedno z pierwszych pytań powinno dotyczyć ciąży i terminu ostatniej miesiączki, celem określenia długości trwania ciąży [7-8,14]. Usunięcie odzieży z pacjentki, w miejscu zapewniającym możliwą intymność i obejrzenie całego ciała od stóp do głów (E Exposure), pozwoli ocenić przybliżone okolice obrażeń. W przypadku pacjentek ciężarnych dodatkowo należy zwrócić uwagę na cechy odpływania płynu owodniowego czy krwawienie z dróg rodnych. Szybkie badanie urazowe jest zwięzłą, szybką oceną mającą na celu stwierdzenie obrażeń powodujących zagrożenie dla życia. Jedną z pomocnych skal stosowanych w traumatologii jest Abbreviated Injury Scale AIS. Skala AIS wyróżnia siedem okolic ciała, które podlegają punktacji. W przypadku mnogich obrażeń ciała, chętnie stosowany jest system Injury Severity Score (ISS), polegający na wybraniu najwyższych wartości skali AIS dla obrażeń poszczególnych okolic ciała i zsumowaniu ich kwadratu. W zależności od rodzaju i ciężkości doznanych urazów Zespół Ratownictwa Medycznego powinien podjąć decyzję o pozostaniu na miejscu zdarzenia ( stay and play ), bądź udać się do najbliższego szpitala z oddziałem położniczym po ustaleniu z CPR miejsca hospitalizacji. Po identyfikacji chorych wymagających pilnej pomocy, należy ustalić przyczynę stwierdzanych u nich zaburzeń i zadecydować, czy należy ich zakwalifikować do kategorii bierz i pędź ( scoop and run ). W przypadku poszkodowanej ciężarnej, należy kierować się nie tylko czasem dojazdu, ale i odpowiednim poziomem opieki, która powinna zostać zapewniona pacjentce ciężarnej. Pożądane jest by po dotarciu do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, we wczesnym okresie leczenia uczestniczył anestezjolog, ginekolog-położnik i chirurg [1, 3, 6-8,14-15] Specyfika urazów komunikacyjnych towarzyszących ciąży Współczesna ciężarna nie tylko jest pasażerem, coraz częściej samodzielnie prowadzi pojazd mechaniczny. W zależności od roli ciężarnej w wypadku komunikacyjnym należy spodziewać się różnych skutków działania urazu. W ocenie poszkodowanej pod kątem urazów pomocna będzie wiedza o przebiegu wypadku. Jedną z częstszych przyczyn urazów w wypadkach komunikacyjnych jest nieprawidłowe korzystanie z pasów bezpieczeństwa. Uderzenie ciężarnej o kierownicę pojazdu czy inne elementy pojazdu może prowadzić do obrażeń wewnętrznych. Szczególnie niebezpieczne jest podróżowanie bez zapiętych pasów bezpieczeństwa. U poszkodowanych ciężarnych niezabezpieczonych pasami nawet czterokrotnie częściej dochodzi do śmierci płodu. Jedną z najczęstszych przyczyn śmierci płodu w wyniku wypadku jest śmierć matki, przedwczesne oddzielenie łożyska lub pęknięcie mięśnia macicy [14]. Przyczyny powodujące zgon płodu najczęściej występują w 6 do 48 godzin od chwili urazu [4]. Głównym powikłaniem urazów w pierwszych godzinach po wypadku pozostaje wykrwawienie. Hipowolemia może być następstwem krwotoku wewnętrznego lub zewnętrznego. Jednym z pierwszych objawów urazów kobiet ciężarnych mogą być krwawienia z dróg rodnych o różnym nasileniu, do ciężkich krwotoków bezpośrednio zagrażających życiu. Urazy naczyń mogą prowadzić m.in. do uszkodzeń splotów żylnych okołopęcherzowych, powstawania krwiaków zagłębienia pęcherzowo-macicznego czy krwiaków przymacicz. Złamania miednicy, towarzyszące urazom komunikacyjnym, są odpowiedzialne za wiele powikłań i większą śmiertelność. Blisko 90% krwotoków spowodowanych urazem miednicy, związane jest z krwawieniem żylnym. Uzyskanie stabilizacji pierścienia miednicy powoduje zmniejszenie utraty krwi do przestrzeni zaotrzewnowej [6]. Złamania kości miednicy zazwyczaj nie są wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego. W czasie ciąży trwającej krócej niż 12 tygodni, rzadko dochodzi do bezpośredniego uszkodzenia płodu. Płód jest stosunkowo dobrze chroniony zarówno przez kości miednicy, mięsień macicy jak i płyn owodniowy [3]. 8014

3 Urazy okolicy nadbrzusza mogą powodować obrażenia przesuniętych narządów wewnętrznych przez ciężarną macicę. Natomiast urazy dotyczące dołu brzucha zagrażają macicy i pęcherzowi moczowemu [16]. Postępowanie po urazie tępym brzucha obejmuje nadzór KTG w celu rozpoznania przedwczesnego oddzielenia łożyska, którego uraz przyczyną jest w 2%. Aparat KTG uważany jest za podstawowy sprzęt diagnostyczny w SOR. Czas ciągłej obserwacji KTG wynosi od 30minut przy braku urazu jamy brzusznej, do co najmniej 24 godzin po urazie brzucha. Obserwacja KTG, nawet jeżeli nie występują objawy, powinna trwać minimum 6 godzin. Późniejszy okres obserwacji, może być mniej intensywny, jednakże po poważnym urazie ciężarną należy monitorować przynajmniej przez trzy doby. Oddzielenie łożyska może dokonać się nawet 72 godziny po urazie [5, 14, 17]. Przedwcześnie oddzielającemu się prawidłowo usadowionemu łożysku towarzyszy najczęściej krwawienie o różnym nasileniu ciemną krwią z dróg rodnych, wzmożone napięcie macicy, utrudniające badanie palpacyjne części płodu przez powłoki. Zaburzenia stanu ogólnego z nieadekwatnym stanem ciężarnej w stosunku do ilości utraconej krwi mogą świadczyć o obecności krwiaka pozałożyskowego. W takim przypadku przedwczesne oddzielenie łożyska może przebiegać nawet bez oznak krwawienia z dróg rodnych. Pomocna w diagnostyce może okazać się również ultrasonografia, również niezbędna w SOR za pomocą której, można w badaniach dodatkowych uwidocznić krwiaka w jamie macicy [3-4]. Jak powszechnie wiadomo zarówno aparat KTG czy USG nie znajdują się w standardowym wyposażeniu karetki pogotowia i nie zawsze są dostępne w SOR czy Izbie Przyjęć. Zgłoszenie zapotrzebowania na dodatkowy sprzęt, przed dotarciem do wybranej jednostki opieki zdrowotnej usprawni zagadnienia logistyczne. W czasie powtarzanej oceny, warto upewniać się czy pacjentka czuje ruchy płodu i wysłuchać tętno płodu, za pomocą dostępnych narzędzi jak np. fonetostetoskop Resuscytacja Krążeniowo Oddechowa (RKO) w efekcie urazu W czasie stosowania RKO proponuje się zastosowanie standardowych dawek wyładowań. Przeżywalność w czasie resuscytacji i defibrylacji jest największa w czasie pierwszych 3-5 minut resuscytacji [18-19]. Jeżeli natychmiastowa resuscytacja jest nieskuteczna przez 4-5 minut należy natychmiast rozważyć wykonanie ratunkowego cięcia cesarskiego lub ratunkowej histerektomii u kobiety będącej w ciąży >20 tygodnia jej trwania. Największe szanse na przeżycie płodu istnieją, gdy zostanie wydobyty w ciągu 5 min od chwili zatrzymania krążenia ciężarnej [20]. Wydobycie płodu zmniejszy ucisk na żyłę główną dolną i może zwiększyć szanse na reanimację matki. Urodzenie płodu zapewnia także dostęp do noworodka, umożliwiając prowadzenie bezpośredniej resuscytacji krążeniowo-oddechowej [18-20] Rokowanie po urazie komunikacyjnym Szanse na przeżycie płodu zależą od przeżycia matki, skali obrażeń towarzyszących matce, czasu trwania ciąży, rodzaju urazu, czy czasu który upłynął od chwili wypadku do chwili udzielenia pierwszej pomocy przedmedycznej. Najwyższą śmiertelność płodów stwierdza się przed upływem 28 tygodnia trwania ciąży. Najczęściej płód ginie w wyniku przedwcześnie oddzielonego łożyska prawidłowo usadowionego, a śmiertelność płodów w tych przypadkach może wynosić nawet 50% [3-4, 14, 16] Zapobieganie powikłaniom komunikacyjnym ciężarnych U ciężarnych zabezpieczonych samochodowymi pasami bezpieczeństwa nawet dwukrotnie rzadziej dochodzi do krwawień z dróg rodnych, poronień czy porodów przedwczesnych [16]. Aby ryzyko powikłań dla ciąży zostało spełnione, pasy bezpieczeństwa należy stosować we właściwy sposób. Pas piersiowy powinien być ułożony między piersiami i znajdować się jak najbliżej ciała. Oznacza to, że należy zdjąć zbyt obszerne ubrania. Pas biodrowy powinien być właściwie dociągnięty i umiejscowiony na udach i pod brzuchem. W nowoczesnych pojazdach powszechnie stosowane są poduszki powietrzne, które stanowią dodatkową ochronę dla pasażerów, również będących w ciąży [14-17]. 8015

4 WNIOSKI Urazy komunikacyjne ciężarnej niosą za sobą ryzyko zgonu i niepełnosprawności. Zasady postępowania z kobietami ciężarnymi, które doznały urazu, są zbliżone do postępowania z kobietami nie będącymi w ciąży. W postępowaniu należy uwzględnić różnice i odmienności fizjologiczne charakterystyczne dla okresu ciąży. Ponieważ wczesne rozpoznanie niektórych patologii ciąży i powikłań urazu w ciąży jest trudne, szczególnie wystąpienia wstrząsu krwotocznego, należy być przygotowanym do zastosowania zasady ładuj i jedź. Kobiety ciężarne z poważnymi urazami należy bezpośrednio transportować do jednostek, w których istnieją odpowiednie warunki do leczenia tego typu pacjentek. Dokładna ocena stanu pacjentki ciężarnej po urazie na etapie przedszpitalnym, powinna pomóc w jej zakwalifikowaniu do transportu do odpowiedniego miejsca, gdzie zostaną udzielone dalsze świadczenia Priorytetem pozostaje skuteczna resuscytacja i stabilizacja stanu matki, co zwiększa szanse na przeżycie również płodu. Streszczenie Kobiety ciężarne prowadzą obecnie coraz aktywniejszy tryb życia. Wiąże się to z coraz większą aktywnością, a tym samym narażeniem na możliwość wystąpienia niespodziewanych zdarzeń. Urazy komunikacyjne kobiet ciężarnych stanowią ponad połowę urazów przytrafiających się w czasie ciąży. Szanse na przeżycie i pełny powrót do zdrowia zależą nie tylko od ciężkości i rozległości obrażeń, ale również od czasu jaki upłynął od momentu wypadku do udzielenia pomocy. Uraz kobiety ciężarnej niesie ze sobą wiele wyzwań. Udzielający pomocy powinni zdawać sobie sprawę z odmienności fizjologicznych, które stanowią o kluczowych różnicach w postępowaniu z kobietą ciężarną. Ratujący kobietę ciężarną mają do czynienia jednocześnie z dwójką pacjentów. Kluczowym dla przeżycia płodu jest utrzymanie przy życiu matki. Artykuł obejmuje wybrane zagadnienia w przedszpitalnym postępowaniu z ciężarną po urazie komunikacyjnym. Słowa kluczowe: urazy ciężarnej, wypadek komunikacyjny, ciąża. Pre-hospital procedures in cases of traffic injuries of pregnant women Abstract Pregnant women currently live more and more active life styles. This involves becoming more active, and thus exposure to the possibility of unexpected events. Traffic injuries account for more than half of the injuries which happen during the pregnancy. The chances of survival and full recovery depend mostly on severity of the damage and on the time that has elapsed since the accident to medical assistance. Many challenges are involved when it comes to pregnant women trauma. The provider of aid should be aware of the physiological differences that constitute the key differences in dealing with a pregnant woman. The rescuers have to deal simultaneously with two patients: the mother and the child. The key to survival of the fetus is to keeping the mother alive. The article involves chosen issues in the pre-hospital procedures in cases of traffic injuries of pregnant women. Keywords: trauma pregnancy, traffic injury, pregnancy. BIBLIOGRAFIA 1. Bradley WJ. Urazy kobiet w ciąży. International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach. Red. Campbell JE. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2009: Vladutiu CJ, Evenson KR, Marshall SW. Physical activity and injuries during pregnancy. J Phys Act Health. 2010;7(6): Kraczkowski JJ. Urazy u kobiet w ciąży. Położnictwo Tom3. red. Bręborowicz GH, Poręba R. Wydanie I PZWL, Warszawa 2012: Poręba R. Stany zagrożenia życia u kobiet w ciąży. Na Ratunek 2011;5(6): Witt M, Goniewicz M, Szymanowski K. Obrażenia u kobiet ciężarnych postępowanie w wypadkach masowych i katastrofach. Anestezjologia i Ratownictwo. 2012;6: Brongel L, Hładki W, Karski J, Lasek J, Nogalski A, Słowiński K. Postępowanie w przypadku urazów. Zalecenia Sekcji Urazów Towarzystwa Chirurgów Polskich. Medycyna Praktyczna Chirurgia. 2010;5: Szarpak Ł, Kurowski A. Skale urazowe element oceny ciężkości obrażeń. Na Ratunek 2009;3(3):

5 8. Campbell JE, Stevens JT, Charpentier L. Ocena stanu chorego po urazie. International Trauma Life Support, Ratownictwo przedszpitalne w urazach. red Campbell JE. Kraków: 2009: Koster RW, Baubin MA, Bossaert LL, i wsp. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2010;81(10): Lipman S, Cohen S, Einav S, Jeejeebhoy F, Mhyre JM, Morrison LJ, Katz V, Tsen LC, Daniels K, Halamek LP, Suresh MS, Arafeh J, Gauthier D, Carvalho JC, Druzin M, Carvalho B; Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology consensus statement on the management of cardiac arrest in pregnancy. Anesth Analg. 2014;118(5): doi: /ANE Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, i wsp American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science Part 12: Cardiac Arrest in Special Situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122: , doi: /circulationaha Soar J, Perkins GD, Abbas G, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 2010;81(10): Ezri T, Lurie S, Weiniger CF, i wsp. Cardiopulmonary resuscitation in the pregnant patient--an update. Isr Med Assoc J May;13(5): Maletka A. Urazy w okresie ciąży: wypadek komunikacyjny, ostry uraz brzucha, porażenie prądem. w Stany Nagłe Położnictwo i Ginekologia red. Dębski R. Warszwa Wyd I Nash P, Driscoll P. Uraz u kobiety ciężarnej. w ABC Postępowania w urazach. red. Jakubaszko J. Wydanie I, Wrocław 2003: Ciećkiewicz J. Medycyna ratunkowa. Obrażenia urazowe u kobiety w ciąży. Medycyna Praktyczna - Ginekologia i Położnictwo. 2009;5: Rasmus A, Balcerzyk-Bardzo E, Sikorski T, Piotrowski D. Zasady postępowania z kobietą ciężarną po urazie. Anestezjologia Intensywna Terapia. 2004; 5: Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM, Hemphill R, Samson RA, Kattwinkel J, Berg RA, Bhanji F, Cave DM, Jauch EC, Kudenchuk PJ, Neumar RW, Peberdy MA, Perlman JM, Sinz E, Travers AH, Berg MD, Billi JE, Eigel B, Hickey RW, Kleinman ME, Link MS, Morrison LJ, O'Connor RE, Shuster M, Callaway CW, Cucchiara B, Ferguson JD. et al. American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122: doi: /circulationaha Nolan JP, Soar J, Zideman DA, i wsp. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010 section 1. Executive summary. Resuscitation, 2010; 81(10): Dijkman A, Huisman CM, Smit M, i wsp. Cardiac arrest in pregnancy: increasing use of perimortem caesarean section due to emergency skills training? BJOG Feb;117(3): doi: /j x. 8017