Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej

Transkrypt

1 Imiona i nazwiska wnioskodawców rodziców/prawnych opiekunów kandydata... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor... Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek.. Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej I. Dane osobowe kandydata i rodziców/prawnych opiekunów (Tabelę należy wypełnić czytelnie, literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 2. urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców/prawnych opiekunów Matki Ojca 5. Adres miejsce zamieszkania kandydata Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu/numer mieszkania 6. Adres miejsce zamieszkania rodziców kandydata 7. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata o ile je posiadają Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu/numer mieszkania Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 1.Pierwszy wybór... nazwa szkoły... adres placówki

2 1.Drugi wybór... nazwa szkoły adres placówki 1.Trzeci wybór... nazwa szkoły adres placówki III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie. *)we właściwej rubryce(tak/nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium Tak*) Nie*) 1. Wielodzietność o wielodzietności rodziny kandydata rodziny 2. Niepełnosprawność 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata. 6. Samotne wychowanie kandydata w rodzinie. Orzeczenie potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w zrozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 127.poz.721, z późn.zm.) Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w zrozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 127.poz.721, z późn.zm.) Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w zrozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 127.poz.721, z późn.zm.) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

3 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą. Dokument poświadczający objecie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawa z dnia 9 czerwca 2011 r. o spieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135, z 2012 r. poz.1519 oraz z 2013 r. poz.154 i 866) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie. IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym. *)we właściwej rubryce(tak/nie), przy każdym z 6 kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium 1. Do danej szkoły uczęszcza rodzeństwo. W oświadczeniu należy podać imię i nazwisko 2. Dziecko uczęszczające w poprzednim roku szkolnym do przedszkola publicznego lub oddziału przedszkolnego położonego w obwodzie szkoły 3. Dogodne położenie przedszkola względem miejsca pracy rodzica. rodzeństwa. o uczęszczaniu dziecka w roku szkolnym 2014/2015 do właściwego przedszkola. rodzica. Tak *) Nie *) Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie.... Pouczenie Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 265, poz.2572 z późn.zm.) Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły. Oświadczenia wnioskodawcy Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej,że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r.,nr 101, poz.926 z późn. zm.) Oświadczam że zapoznałam się z kryteriami rekrutacji do przedszkola i oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych obowiązujących na terenie gminy Orzesze..... Czytelne podpisy wnioskodawców rodziców /prawnych opiekunów kandydata

4 WZÓR OŚWIADCZENIA O WYCHOWYWANIU DZIECKA W RODZINIE WIEODZIETNEJ. Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że: wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której (Imię i nazwisko kandydata) wychowuje się. dzieci. (troje, czworo, pięcioro, etc.)..

5 WZÓR OŚWIADCZENIA O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA..... Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczeni, oświadczam, że: wychowuję samotnie jako panna/kawaler/wdowa/wdowiec (Imię i nazwisko kandydata) osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu /osoba rozwiedziona * i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem...

6 WZÓR OŚWIADCZENIA O KORZYSTANIU DZIECKA Z EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ W ROKU SZKOLNYM 2014/15 W PLACÓWCE NA TERENIE MIASTA ORZESZE..... Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że: uczęszcza w roku szkolnym 2014/2015 do : (Imię i nazwisko kandydata) Przedszkola Nr /Oddziału przedszkolnego przy Szkole podstawowej Nr * w Orzeszu. *Niepotrzebne skreślić

7 WZÓR OŚWIADCZENIA O DOGODNYM POŁOŻENIU SZKOŁY WZGLĘDEM MIEJSCA PRACY RODZICA..... Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że: Szkoła Podstawowa nr. w Orzeszu - jest dogodnie położona względem miejsca pracy rodziców / matki /ojca * kandydata.. (Imię i nazwisko kandydata)... *Niepotrzebne skreślić

8 WZÓR OŚWIADCZENIA O UCZĘSZCZANIU RODZEŃSTWA DO SZKOŁY..... Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że: rodzeństwo..... (Imię/imiona i nazwisko/a rodzeństwa) kandydata (Imię i nazwisko kandydata) uczęszcza do Szkoły Podstawowej nr. w Orzeszu - nr.. w Orzeszu... *Niepotrzebne skreślić