Zakrzepica (niedrożność) żyły środkowej siatkówki punkt widzenia angiologa

Transkrypt

1 Zakrzepica (niedrożność) żyły środkowej siatkówki punkt widzenia angiologa Krzysztof Jankowski, Piotr Pruszczyk Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej PP_1

2 Niedrożność żyły środkowej siatkówki (retinal vein occlusion, RVO) branch retinal vein occlusion (BRVO) central retinal vein occlusion (CRVO) hemiretinal vein occlusion (HRVO) PP_2

3 Niedrożność żyły środkowej siatkówki (retinal vein occlusion, RVO) BRVO - niedrożność w dystalnym odcinku systemu żylnego siatkówki CRVO - zakrzepica środkowej żyły siatkówki HRVO niedrożność żyły drenującej górną lub dolną część siatkówki PP_3

4 Niedrożność żyły środkowej siatkówki (retinal vein occlusion, RVO) rzadka lokalizacja zakrzepicy żylnej częstość występowania: przypadków/1000 osób rocznie zbliżona do częstości występowania typowej zakrzepicy żylnej jak np. zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych. PP_4

5 EPIDEMIOLOGIA USA (dorośli) Australia BRVO 0,6% 1,1% CRVO 0,1% 0,4% HRVO b.d. <0.1% brak istotnych różnic K vs M najczęściej RVO u chorych >80 r.ż. (4,6%). Klein R, Klein BE, Moss SE, Meuer SM. The epidemiology of retinal vein occlusion: the Beaver Dam Eye Study. Trans Am Ophthalmol Soc 2000; 98:133. Mitchell P, Smith W, Chang A. Prevalence and associations of retinal vein occlusion in Australia. The Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 1996; 114:1243. PP_5

6 Występowanie BRVO / CRVO w zależności od rasy Rasa BRVO (na 1000 osób) CRVO (na 1000 osób) biała czarna Azjaci Latynosi PP_6 Rogers S. et al. The prevalence of retinal vein occlusion: pooled data from population studies from the United States, Europe, Asia, and Australia. Ophthalmology 2010; 117:313.

7 Czynniki ryzyka BRVO i CRVO: wiek nadciśnienie cukrzyca Czynniki ryzyka miażdżycy palenie papierosów otyłość nadkrzepliwość (trombofilia) jaskra (wzmożone ciśnienie-ucisk-staza-skrzeplina) anomalie tętniczek siatkówki A PP_7 Arch Ophthalmol 2006; 124:726, Am J Ophthalmol 1993; 116:286, Arch Ophthalmol 1996; 114:545, Thromb Haemost 2008; 99:925, Ophthalmology 2014; 121:1939.

8 Wśród osób powyżej 50 r.ż. z RVO współistnienie nadciśnienia tętniczego u ok. 60% chorych współistnienie cukrzycy u ok 30% pacjentów PP_8

9 Czynniki protekcyjne BRVO i CRVO Czynniki protekcyjne w miażdżycy Alkohol i wysokie stęż. HDL-chol czynniki protekcyjne BRVO Alkohol i duża aktywność fizyczna czynniki protekcyjne CRVO (dane z pojedyńczych badań) A PP_9 Am J Ophthalmol 1993; 116:286, Arch Ophthalmol 1996; 114:545.

10 Schorzenia sercowo-naczyniowe a niedrożność żyły siatkówki (RVO) Werther W, Chu L, Holekamp N et al. Myocardial infarction and cerebrovascular accident in patients with retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 2011; 129:326 Badanie kohortowe, retrospektywne 4500 chorych - RVO osób - kontrola RVO zwiększała istotnie ryzyko udaru mózgu (RR 1.7, 95% CI ). RVO nie zwiększało ryzyka zawału serca PP_10

11 Schorzenia sercowo-naczyniowe a niedrożność żyły siatkówki (RVO) Cugati S, Wang JJ, Knudtson MD, et al. Retinal vein occlusion and vascular mortality: pooled data analysis of 2 population-based cohorts. Ophthalmology 2007; 114:520. Beaver Dam Eye Study (BDES) + Blue Mountains Eye Study (BMES) 8384 chorych w wieku 43 do 86 lat obserwacja 12-letnia (od RVO) W całej populacji RVO nie korelowało ze śmiertelnością naczyniowo-sercową W subpopulacji <70 r.ż. RVO było związane z wyższą śmiertelnością naczyniowosercową (HR 2.5, 95% CI ) PP_11

12 Triada Virchova Zastój krwi Zmiany w ścianie naczynia Zmiany reologiczne: nadkrzepliwość nadlepkość krwi PP_12

13 PATOGENEZA RVO Wzmożone ciśnienie śródgałkowe Zmiany w ścianie naczynia Ucisk naczynia? Zaburzenia przepływu krwi (zastój) Zmiany anatomiczne Usztywnienie ściany naczynia Zaburzenia przepływu zakrzepica? Zmiany we krwi PP_13 Zakrzepica żyły czy niedrożność żyły? Nadlepkość krwi Nadkrzepliwość Czynniki ryzyka zależne od hemostazy

14 Przyczyny trombofilii czynnik V Leiden (APC-R) mutacja genu protrombiny 20210A Zesp. antyfosfolipidowy: antykoagulant tocznia, p/ciała antykardiolipinowe (trombofilia nabyta) niedobór antytrombiny niedobór białka C niedobór białka S Zmiany we krwi Nadlepkość krwi Nadkrzepliwość Czynniki ryzyka zależne od hemostazy PP_14 Niektóre postacie dysfibrynogenemii (bardzo rzadko) Homocystynuria homozygotyczny niedobór -syntazy cystationinowej (bardzo rzadko)

15 Trombofilie u chorych z RVO 100 chorych z CRVO (wiek śr. 59 lat) vs 100 osób w gr. kontrolnej (wiek śr. 56 lat). Częstość występowania wyższa u chorych: Oporność na aktywowane białko (APCR), Mutacja czynnika V Leiden podwyższone stęż. PAI-1 podwyższone stęż. Lp(a) Niezależne czynniki ryzyka w analizie wieloczynnikowej: hyperhomocysteinemia (OR 11, 95% CI ; p < ) podwyższone stęż. PAI-1 (OR 8.9, 95% CI ; p < 0.01), nadciśnienie (OR 40.5, 95% CI ; p < ) hypercholesterolemia (OR 3.1, 95% CI ; p < 0.05) Nadlepkość krwi Nadkrzepliwość Zmiany we krwi Czynniki ryzyka zależne od hemostazy PP_15 Marcucci R1, Bertini L, Giusti B, Brunelli T, Fedi S, Cellai AP, Poli D, Pepe G, Abbate R, Prisco D. Thrombophilic risk factors in patients with central retinal vein occlusion. Thromb Haemost Sep;86(3):772-6.

16 Wywiad ŻChZZ u chorego z RVO lub u rodziny Rehak M, Rehak J, Müller M, et al. The prevalence of activated protein C (APC) resistance and factor V Leiden is significantly higher in patients with retinal vein occlusion without general risk factors. Casecontrol study and meta-analysis. Thromb Haemost 2008; 99: chorych z RVO i wywiadem ŻChZZ 150 osób kontrola RVO - nieistotnie częstsza oporność na aktywne białko C (OR 1.49, 95% CI ) + Metaanaliza 18 badań, 1748 chorych z RVO i wywiadem ŻChZZ vs 2716 osób w gr. kontrolnej częstsze występowanie czynnika V Leiden (OR 1.66, 95% CI ) PP_16

17 Wywiad ŻChZZ u chorego z RVO lub rodziny Janssen MC, den Heijer M, Cruysberg JR, et al. Retinal vein occlusion: a form of venous thrombosis or a complication of atherosclerosis? A meta-analysis of thrombophilic factors. Thromb Haemost 2005; 93:1021. Meta-analiza oceniająca związek pomiędzy RVO i czynnikami ryzyka trombofilii: Hyperhomocysteinemia OR 8.9 (95% CI ) Obecność p/ciał antykardiolipinowych OR 3.9 (95% CI ) czynnik V Leiden 1.5 (95% CI ) Mutacja genu protrombiny 1.6 (95% CI ) niedobór białka C i S Antykoagulant toczniowy (analizowane grupy od 324 do 758 chorych dla poszczególnych parametrów) PP_17

18 Wywiad ŻChZZ u chorego z RVO lub u rodziny Janssen MC, den Heijer M, Cruysberg JR, et al. Retinal vein occlusion: a form of venous thrombosis or a complication of atherosclerosis? A meta-analysis of thrombophilic factors. Thromb Haemost 2005; 93:1021. U chorych z RVO i podejrzeniem nadkrzepliwości (młodzi, bez czynników ryzyka) oznaczyć: czynnik V Leiden stęż. homocysteiny p/ciała antykardiolipinowe Do rozważenia konsultacja hematologiczna PP_18

19 Czynniki ryzyka BRVO i CRVO: wiek nadciśnienie cukrzyca palenie papierosów otyłość nadkrzepliwość (trombofilia) mutacja czynnika V Leiden hiperhomocysteinemia obecność p/ciał antykardiolipinowych jaskra (zaburzenia odpływu krwi i staza) anomalie tętniczek siatkówki A PP_19 Arch Ophthalmol 2006; 124:726, Am J Ophthalmol 1993; 116:286, Arch Ophthalmol 1996; 114:545, Thromb Haemost 2008; 99:925, Ophthalmology 2014; 121:1939.

20 Nadlepkość krwi w RVO PP_ chorych z RVO vs 180 osoby zdrowe (porównywalny wiek, płeć) Analiza hemoreologiczna (wiskozymetr) Lepkość krwi pełnej Indeks deformacji erytrocytów Lepkość osocza Fibrynogen Nadlepkość krwi Nadkrzepliwość Zmiany we krwi Czynniki ryzyka zależne od hemostazy Wnioski: w/w parametry są związane z większą podatnością na RVO Wpływ na parametry reologiczne: Hemodylucja? Statyny Sofi F et al. Role of haemorheological factors in patients with retinal vein occlusion. Thromb Haemost. 2007;98:

21 PATOGENEZA Zaburzenia przepływu krwi (zastój) Zmiany anatomiczne BRVO - kompresja gałązki żylnej przez zmienioną tętniczkę siatkówki w miejscu skrzyżowania PP_21 CRVO zwykle pierwotna skrzeplina Retina 1987; 7:252. Ophthalmology 1993; 100:423. Am J Ophthalmol 1990; 109:298. Arch Ophthalmol 1989; 107:998. Trans Am Ophthalmol Soc 1981; 79:371.

22 PATOFIZJOLOGIA BRVO w badaniach autopsyjnych ucisk przez zmienioną, sztywną tętniczkę w miejscu skrzyżowania BRVO - skorelowane z ułożeniem tętniczki i żyłki (anteroposterior) (obserwacje z kilku badań) Hipoteza: sztywna, niepodatna tętniczka deformuje podatną żyłkę. oba naczynia znajdują się we wspólnej, nierozciągliwej przydance, co nasila efekt. PP_22 Retina 1987; 7:252., Ophthalmology 1993; 100:423, Am J Ophthalmol 1990; 109:298, Arch Ophthalmol 1989; 107:998.

23 Badania hist-pat u chorych z CRVO Skrzeplina złożona z fibryny i płytek w żyle środkowej siatkówki u osób, u których objawy CRVO wystąpiły niedawno Rekanalizacja skrzepliny obserwowana po co najmniej 2 tygodniach PP_23 Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:371.

24 Leczenie RVO Próby leczenia BRVO i CRVO: aspiryna tiklopidyna heparyny streptokinaza alteplaza - nieliczne badania, małe grupy - ograniczony efekt - objawy niepożądane, np. masywne krwawienia do ciała szklistego i inne krwotoki przy ogólnoustrojowym podaniu fibrynolityków PP_24 Thromb Haemost 2010; 103:271, Ophthalmology 2007; 114:507.

25 Nie-okulistyczne leczenie chirurgiczne RVO Nieliczne, małe badania dotyczące leczenia CRVO: Bezpośredni wlew trombolityku do żyły siatkówki po jej kaniulacji PP_25 Berker N, Batman C. Surgical treatment of central retinal vein occlusion. Acta Ophthalmol 2008; 86:245.

26 Leczenie trombolityczne RVO Miejscowe podanie trombolityku: Podanie wprost do zakrzepu (brak efektów ogólnoustrojowych) Bardzo małe dawki leku flushing effect przemieszczenie/wypłukanie skrzepliny z przywróceniem drożności żyły PP_26

27 Leczenie trombolityczne RVO Lahey JM, Fong DS, Kearney J. Intravitreal tissue plasminogen activator for acute central retinal vein occlusion. Ophthalmic Surg Lasers Jun;30(6): chorych CRVO, n=23 HRVO, n=3 Brak grupy kontrolnej Zaburzenia widzenia 21 dni tpa microg Poprawa ostrości widzenia u 30% chorych po 6 tygodniach i u 34,8% po 6 miesiącach Powikłania: u 5 chorych (niewielki krwiak ciała szklistego u 1 pacjenta) Bez wniosków: brak grupy kontrolnej mała grupa badana PP_27

28 Leczenie trombolityczne RVO Leczenie miejscowe t-pa Nieliczne doniesienia Zabieg dość trudny technicznie Małe grupy badane Obawa przed poważnymi powikłaniami nie upowszechniło się PP_28

29 Parnaparyna vs aspiryna 2. i 3. Dalteparyna vs aspiryna Skuteczność LMWH o 23% większa niż ASA PP_29

30 Ograniczenia tej metaanalizy: Różne HDCz Różny czas leczenia Ocena skuteczności leczenia: ostrość wzroku Populacje z CRVO i BRVO, różna skuteczność (czy zależna od czasu trwania terapii?) PP_30

31 PP_31 Najwięcej korzyści z HDCz

32 Standardy leczenia internistyczno-angiologiczne Do tej pory nie ustalono ogólnie przyjętych standardów internistyczno-angiologicznych leczenia RVO. PP_32

33 Terapia chorego z RVO Postępowanie okulistyczne Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) która? szczególnie jeżeli w ciągu 14 dni od ujawnienia objawów RVO W początkowym okresie HDCz w pełnej dawce terapeutycznej przez 14 dni Od 15. doby 50% dawki terapeutycznej przez ok. 90 dni Sposób długotrwałej prewencji wtórnej (nawrotu) RVO jest nadal przedmiotem dyskusji* PP_33 *modyfikacja czynników ryzyka RVO

34 RVO zadania dla internisty/kardiologa/angiologa//hematologa 1. EKG, ECHO 2. Dopler tt. domózgowych (intima media) 3. Ustalenie i ew. modyfikacja czynników ryzyka ŻChZZ wywiad, też rodzinny Cukrzyca (glukoza na czczo, Hb A1C ) Zab. lipidowe (pełny lipidogram) Nadciśnienie tętnicze (ABPM) Nadwaga / otyłość (BMI) Wywiad rodzinny miażdżycy 4. Przesiewowe badania laboratoryjne (tu: schorzenia autoimmunologiczne) 5. Rzadsze czynniki ryzyka miażdżycy: homocysteina, Lp(a), kw. foliowy, vit.b12, B6 6. Pełna diagnostyka trombofilii u chorych<50 r.ż. PP_34 7. Badania hemoreologiczne

35 PP_35 I to już wszystko