Krztusiec choroba niedoceniana Ilona Małecka

Transkrypt

1 Krztusiec choroba niedoceniana Ilona Małecka Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej UM w Poznaniu SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

2 Niemowlę Wiek 2 miesiące Wywiad: ciąża V, poród V sn o czasie, masa ur g, Ap 10 Bez wad wrodzonych i innych patologii Dieta: mieszanka mlekozastępcza Dotychczasowe szczepienia: BCG i I dawka WZW B w pierwszej dobie życia 2

3 Niemowlę Powód przyjęcia: Objawy infekcji dróg oddechowych od 3 tygodni 7 dni hospitalizacji w szpitalu powiatowym Nasilenie napadów kaszlu z tendencją do bezdechów podejrzenie krztuśca Odchylenia w badaniu przedmiotowym Niewielka ilość śluzowej wydzieliny w nosie Zaostrzony szmer pęcherzykowy nad płucami Wyniki badań laboratoryjnych Bez nieprawidłowości 3

4 Niemowlę - wywiad epidemiologiczny 1. chory - dorosły członek rodziny serologicznie potwierdzono krztusiec 2 tygodnie 2. chory mama dziecka serologicznie potwierdzono krztusiec około 10 dni 3. chory 7-tygodniowe niemowlę

5 Czy w tym przypadku można postawić rozpoznanie krztuśca u dziecka? Tak Nie Tak, ale po wykonaniu odpowiedniej diagnostyki

6 Niemowlę Diagnostyka etiologiczna: Diagnostyka serologiczna NIE w oparciu o aktualne standardy diagnostyczne! przy przyjęciu po 10 dniach IgA 0,59 VE ujemne 5,34 VE ujemne IgM 0,92 VE ujemne 1,86 VE ujemne IgG 2,92 VE ujemne 16,66 VE dodatnie izolacja B. pertussis, metoda PCR nie wykonano prawdopodobny przypadek krztuśca tylko kryterium kliniczne 6

7 Niemowlę Przebieg hospitalizacji: Wielokrotne w ciągu doby napady kaszlu z sinieniem i krótkotrwałymi bezdechami Bez gorączki Leczenie: klarytromycyna okresowo tlenoterapia odśluzowywanie dróg oddechowych Stałe monitorowanie parametrów życiowych Czas hospitalizacji 10 dni ( łącznie 17 dni ) 7

8 W leczeniu krztuśca stosuje się następujące antybiotyki z wyjątkiem: Azytromycyny Kotrimoksazolu Ampicylliny

9 Epidemiologia krztuśca Źródło zakażenia chory człowiek Droga zakażenia kropelkowa lub bezpośredni kontakt 90% podatności na zakażenie Duży wskaźnik transmisji: 1 chory może być źródłem zakażenia dla 15 osób Max zakaźność w pierwszych 2 tyg. choroby utrzymuje się do 5 tyg. Okres zakaźności skrócony do 5 dni przy stosowaniu antybiotyków makrolidowych

10 Klinika krztuśca Charakterystyczna fazowość przebiegu klinicznego - typowa dla niemowląt i małych dzieci U dzieci starszych i osób dorosłych przebieg mniej typowy jedynym objawem może być uporczywy i napadowy kaszel Ciężki przebieg i powikłania głównie u noworodków i dzieci w 1. roku życia

11 Kiedy chory jest zakaźny? W I fazie choroby, tzw. kataralnej: niestety objawy mało specyficzne dla krztuśca W 1. tygodniu napadowego kaszlu W pierwszych 5 dniach antybiotykoterapii

12 Krztusiec Niemowlęta < 6 m.ż. - przebieg nietypowy krótki okres nieżytowy łapanie powietrza bezdechy brak piania wdechowego przedłużona faza zdrowienia może wystąpić nagły, niespodziewany zgon

13 Krztusiec U dzieci starszych i dorosłych przebieg może być łagodny i nietypowy Klasyczny krztusiec trwa około 6-10 tygodni Młodzież 50% kaszel > 10 tygodni Powikłania u młodzieży i dorosłych omdlenia zaburzenia snu nietrzymanie moczu i stolca złamania żeber

14 Krztusiec Ciężki przebieg U niemowląt < 6 m.ż. U wcześniaków bezdechy! U niemowląt nieszczepionych Powikłania u niemowląt Zapalenie płuc 22% Drgawki 2% Encefalopatia < 0,5% Zgon Śmiertelność 1% - < 2 m.ż. - < 0,5% - pomiędzy 2 11 m.ż.

15 Diagnostyka krztuśca Kryteria kliniczne rozpoznania ( wg WHO): Napadowy kaszel trwający co najmniej 2 tygodnie Tzw. pianie związane z kaszlem Wymioty po ataku kaszlu Musi być obecny co najmniej jeden z powyższych objawów

16 Metody diagnostyczne krztuśca Hodowla bakterii złoty standard wymaz lub aspiracja wydzieliny z j. nosowo-gardłowej w fazie kataralnej Wykrycie bakteryjnego DNA metodą PCR wymaz lub aspiracja wydzieliny z j. nosowo-gardłowej Metody serologiczne met. ELISA, przeciwciała w klasie IgA, IgM, IgG przeciwko Hemauglutyninie włókienkowej Toksynie krztuścowej

17 Zalecenia Eupert diagnostyka krztuśca ( ) Uznane przez ECDC w 2013 r. Grupa wiekowa Diagnostyka noworodki, młode niemowlęta PCR i/lub hodowla * dzieci szczepione przeciwko krztuścowi, młodzież i dorośli z kaszlem trwającym < 2 tygodni młodzież i dorośli z kaszlem trwającym <3 tygodni PCR i hodowla PCR i IgG przeciwko PT (ELISA) młodzież i dorośli z kaszlem trwającym 2 3 tygodni IgG przeciwko PT (ELISA) * - próbka z nosogardła pobrać jak najszybciej po wystąpieniu objawów klinicznych

18 Leczenie krztuśca Antybiotyki makrolidowe jako leczenie z wyboru ( erytromycyna, clarytromycyna, azytromycyna ) Alternatywne tetracykliny, kotrimoksazol, rifampicyna - mniejsza skuteczność Ampicylina i amoksycylina dobra aktywność wobec B.pertussis in vitro, ale gorsza penetracja do wydzielin układu oddechowego

19 Antybiotykoterapia krztuśca Rekomenduje się w 3 pierwszych tyg. choroby Ważne! U niemowląt i kobiet ciężarnych rozważa się leczenie w pierwszych 6 tyg. choroby Antybiotyki mają mniejszy wpływ na ewolucje kaszlu Skracają natomiast okres zakaźności do 5 dni

20 Profilaktyka poekspozycyjna (antybiotyki) do 3 tyg. od narażenia u osób: stykających się z chorym ( około 1 m ). z bezpośredniego kontaktu z wydzielinami z d. oddechowych przebywających w zamkniętym pomieszczeniu w bliskiej odległości od chorego przez co najmniej 1 h. szczególnie w grupach zwiększonego ryzyka: niemowlęta ( w 1. rż.) kobiety ciężarne osoby z niedoborami immunologicznymi z chorobami przewlekłymi ( POCHP, mukowiscydoza, wady serca, MPD ).

21 Antybiotyki w leczeniu i profilaktyce poeskpozycyjnej krztuśca wg grup wiekowych Grupa wiekowa <1. mż. Azytromycyna Erytromycyna Klarytromycyna Kotrimoksazol a 10 mg/kg mc. 1 x dz. przez 5 dni (dostępne ograniczone dane nt. bezpieczeństwa stosowania) nie jest preferowana; ryzyko IHPS u niemowląt; można stosować w razie niedostępności azytromycyny mg/kg mc./24 h w 4 dawkach podzielonych, przez 14 dni nie jest zalecana przeciwwskazany <2. mż. (ryzyko wystąpienia kernicterus) mż. 10 mg/kg mc./1 x dz. przez 5 dni mg/kg mc./24 h w 4 dawkach podzielonych, przez 14 dni 15 mg/kg mc./24 h w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni przeciwwskazany <2. mż.; u niemowląt.2. mż.: trimetoprim 8 mg/kg mc./24 h, sulfametoksazol 40 mg/kg mc./24 h, w 2 dawkach przez 14 dni niemowlęta (>=6. mż.) i dzieci 10 mg/kg mc. w 1. dniu, następnie 5 mg/kg mc. (maks. 500 mg) od 2. do 5. dnia, 1 x dz mg/kg mc./24 h (maks. 2 g/24 h) w 4 dawkach podzielonych, przez 14 dni 15 mg/kg mc./24 h w 2 dawkach podzielonych (maks. 1 g/24 h) przez 7 dni trimetoprim 8 mg/kg mc./24 h, sulfametoksazol 40 mg/kg mc./24 h, w 2 dawkach przez 14 dni dorośli 500 mg w 1. dniu, następnie 250 mg od 2. do 5. dnia, 1 x dz. 2 g/24 h w 4 dawkach podzielonych, przez 14 dni 1 g/24 h w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni trimetoprim 320 mg/24 h, sulfametoksazol 1600 mg/24 h w 2 dawkach przez 14 dni T. Tiwari, T.V. Murphy, J. Moran Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis CDC guidelines. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2005; 54 (No. RR-14): 1-15

22 Przychodzi rodzina do lekarza Kobieta w 36 tygodniu ciąży Przebiegi ciąży prawidłowy Nie ma objawów infekcji dróg oddechowych Obawia się o przebieg krztuśca u noworodka W tym samym domu babcia i dziadek Dziecko w wieku 4 lat Szczepione przeciwko krztuścowi zgodnie z PSO Kaszel o średnim nasileniu od 3 tygodni Diagnostyka wysokie miano przeciwciał w klasie IgG przeciwko krztuścowi Leczony klarytromycyną przez 3 tygodni Kaszel od 2 tygodni Bez diagnostyki Bez żadnego leczenia

23 jakie wnioski? Fakt szczepienia nie wyklucza zachorowania Niewłaściwa metoda diagnostyczna Zbyt późno zastosowanie metody PCR prawdopodobny przypadek krztuśca Zbyt długie leczenie Kwalifikacja do dalszych szczepień przeciwko krztuścowi zgodnie z PSO

24 Diagnostyka: Co dalej? przeciwciała przeciwko toksynie krztuścowej tylko w klasie IgG Włączyć leczenie Aspekt epidemiologiczny Leczenie profilaktyczne także u babci i dziadka Osoby z bliskiego kontaktu

25 Co dalej? Włączyć leczenie Osoba z bliskiego kontaktu Kwalifikacja do szczepienia dtpa Właściwy okres ciąży Transmisja swoistych IgG przez łożysko Protekcja noworodka i niemowlęcia W pierwszych tygodniach życia

26 Czy w Państwa zawodowym otoczeniu ( np. poradnia POZ ) realizowane są szczepienia ciężarnych przeciwko krztuścowi Tak Nie

27 Jakie są możliwe strategie zapobiegania krztuścowi? dobra realizacja szczepień niemowląt szczepienia 4-6-latków przed rozpoczęciem nauki w szkołach powszechne szczepienia młodzieży powszechne szczepienia dorosłych szczepienia młodych matek i osób z otoczenia noworodków (strategia kokonu) Szczepienie kobiet ciężarnych najlepiej między tygodniem ciąży selektywne szczepienia pracowników ochrony zdrowia selektywne szczepienia pracowników oświaty i placówek opiekuńczych

28 Skuteczność szczepienia dtpa w czasie ciąży w profilaktyce krztuśca u dzieci zaszczepionych matek? w kohorcie ciężarnych ( r r. ) 50 62% kobiet poddało się szczepieniu dtap Moment szczepienia ciężarnej Skuteczność rzeczywista w zapobieganiu krztuścowi 7 dni przed porodem do 3 m.ż - 91% (95% CI: 88 94) do 2 m.ż. - 90% (95% CI: 86 93) 1 2 tygodnie po porodzie 43% (95% CI: -35 do 76) Szczepienie w ciąży Skuteczność w zapobieganiu zgonom z powodu krztuśca u niemowląt < 3m.ż. 91% (95% CI: ) Amirthalingam G. i wsp. Clin. Infect. Dis., 2016; 63 (supl. 4): S236 S243

29 Typy szczepionek przeciwko krztuścowi DTPw toksoid błoniczy, tężcowy i pełnokomórkowa komponenta krztuścowa DTPa toksoid błoniczy, tężcowy i bezkomórkowa komponenta krztuścowa ( od 1 do 5 antygenów krztuścowych ) toksynę krztuścową, hemaglutyninę włókienkową, pertaktynę aglutynogeny 1 i 2 dtpa toksoid błoniczy, tężcowy i bezkomórkowa komponenta krztuścowa ( 3 antygeny krztuścowe )

30 DTPw do 3. rż. Czym realizować szczepienia przeciwko krztuścowi DTPa-IPV-HiB do 2. lub 3. rż. DTPa-IPV-HiB-HBV do 2. lub 3. rż. DTPa-IPV tylko w ramach szczepień obowiązkowych (Tetraxim) ChPL (polska) od ukończenia 2. mż. do 24. mż. oraz jako dawka przypominająca od ukończonego 5. rż. (do 12. rż.) - w sytuacji braku szczepionki DTPa, zgodnie ze stanowiskiem PTW, można stosować w szczepieniu podstawowym do ukończenia 6.r.ż dtap Boostrix polio- zmiana rejestracji- można podawać od ukończenia 3 lat (dotychczas >4 lat,) nie można realizować całego cyklu podstawowego, może być użyty jako jedna z dawek w cyklu podstawowym (Boostrix). DTPa brak? o 30

31

32 I jeszcze jeden nasz pacjent