Zaburzenia świadomości w przebiegu zatruć: podstawy patofizjologiczne, obraz kliniczny oraz zarys postępowania diagnostycznego i terapeutycznego

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Krzysztof Ciszowski 1 Aneta Miętka-Ciszowska 2 Zaburzenia świadomości w przebiegu zatruć: podstawy patofizjologiczne, obraz kliniczny oraz zarys postępowania diagnostycznego i terapeutycznego Consciousness disturbances during poisonings: pathophysiology, clinical picture, and basic principles of diagnosis and management 1 Klinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie p.o. Kierownika Kliniki: Dr n. med. Piotr Hydzik 2 Oddział Toksykologii i Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Detoksykacji Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie Ordynator Oddziału: Dr n. med. Barbara Groszek Dodatkowe słowa kluczowe: zaburzenia świadomości zatrucie patofizjologia obraz kliniczny diagnostyka i leczenie Additional key words: consciousness disturbances poisoning pathophysiology clinical course diagnosis and management Adres do korespondencji: dr n. med. Krzysztof Ciszowski Klinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych UJ CM Kraków, ul. Śniadeckich 10 Tel./faks: (12) wt_poohatek@wp.pl Świadomość jest stanem fizjologicznym ośrodkowego układu nerwowego, w którym jednostka zachowuje stan czuwania (przytomność) oraz zdaje sobie sprawę ze zjawisk wewnętrznych i zachodzących w środowisku zewnętrznym (zawartość świadomości). Działanie toksyczne licznych ksenobiotyków może prowadzić do upośledzenia obu składowych świadomości, dając charakterystyczny obraz kliniczny, odpowiednio: ilościowych i jakościowych, zaburzeń świadomości. Na podstawie kryteriów behawioralnych wyróżnia się różne zespoły zaburzeń świadomości, w tym śmierć mózgu, śpiączkę, stan wegetatywny, stan minimalnej świadomości, mutyzm akinetyczny i inne. W pracy omówiono podstawy patofizjologiczne, obraz kliniczny oraz podstawy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego zaburzeń świadomości, zwłaszcza w kontekście pacjentów zatrutych. Wstęp Zatrucia licznymi ksenobiotykami powodują często rozmaite zaburzenia świadomości, jednak ich pewne rozpoznanie nastręcza niekiedy klinicystom poważnych trudności. Problem wynika z trudności samej definicji świadomości, która jest pojęciem wieloznacznym, o czym świadczą liczne określenia w terminologii anglosaskiej [59,60]. W ujęciu medycznym świadomość określa się jako stan fizjologiczny ośrodkowego układu nerwowego (OUN), w którym jednostka zachowuje stan czuwania (arousal, wakefulness, alertness, vigilance), zdaje sobie sprawę ze zjawisk wewnętrznych (np. własne procesy myślowe) oraz zjawisk zachodzących w środowisku zewnętrznym (awareness) i jest w stanie reagować na nie somatycznie lub autonomicznie (motivation). Termin arousal najbardziej odpowiada polskiemu określeniu przytomność lub czuwanie i oznacza ogólny poziom zdolności do reagowania na bodźce środowiska; fizjologicznie zakres przytomności obejmuje stany od fazy 3 snu REM, gdzie do wywołania reakcji potrzebne są silne bodźce, do stanu wzmożonej czujności, gdzie organizm wykrywa bardzo słabe Consciousness is the physiological state of the central nervous system, during which an individual maintain arousal (level of consciousness, vigilance) and realize the internal thoughts as well as the external stimuli (awareness, consciousness content). The toxicity of multiple xenobiotics may lead to impairment of both consciousness categories, presenting clinically as consciousness disturbances, quantitative and qualitative, respectively. Based on the behavioral criteria, different consciousness disorders are diagnosed, among others: brain death, coma, vegetative state, minimally conscious state, akinetic mutism. In the present paper, pathophysiology, clinical picture, as well as basic diagnostic and therapeutic principles of conscious disturbances are described, especially in poisoned patients. bodźce i reaguje na nie. Termin awareness jest najbliższy znaczeniowo polskiemu terminowi świadomość sensu stricto, gdyż oznacza zdolność mózgu do uświadamiania specyficznych bodźców środowiska odbieranych za pomocą różnych modalności sensorycznych, w tym wzrokowej, słuchowej, somatosensorycznej i interoceptywnej (czucie trzewne oraz położenia ciała). Określenie motivation można przetłumaczyć na język polski jako motywacja, czyli napęd do reagowania na bodźce wewnętrzne lub zewnętrzne, które docierają do przytomnej świadomości [20]. Podstawy fizjologiczne świadomości Zgodnie z koncepcją dwuwymiarową oraz w kontekście neuroanatomicznym świadomość jest uwarunkowana prawidłową czynnością dwóch struktur OUN, tj. wstępującego aktywującego układu siatkowatego (ARAS) odpowiedzialnego za przytomność czyli czuwanie (level of arousal) oraz kory mózgowej odpowiedzialnej za zawartość świadomości (consciousness contents) [9,20]. Jak wykazały badania neurofizjologiczne, istnienie świadomości wymaga obecności niezsynchronizowanej aktywności 576 K. Ciszowski i A. Miętka-Ciszowska

2 elektrycznej o niskiej częstotliwości w zakresie Hz, na którą lokalnie nakładają się zsynchronizowane fazowo aktywności elektryczne, które oscylują równomiernie ze stałą częstotliwością w paśmie gamma 40 Hz. Zsynchronizowana oscylacja polega na krążeniu pobudzeń w pętlach neuronalnych układu korowo-wzgórzowego, które są koordynowane przez jądra śródblaszkowe wzgórza. Ich neurony aktywują komórki piramidowe specyficznych rejonów kory mózgu, a wyciszają inne rejony korowe przez aktywację GABA-ergicznych interneuronów z częstotliwością właśnie 40 Hz [38,42]. Pod względem neuroanatomicznym, ARAS nie jest monolityczną strukturą aktywującą, ale stanowi raczej zbiór wzajemnie zależnych ośrodków podkorowych i pniowych o określonej roli w procesie czuwania i uświadamiania. Ośrodki te, zlokalizowane głównie w tworze siatkowatym górnej części pnia mózgu, wzgórzu, tylnej części podwzgórza oraz podstawnej części przodomózgowia, poprzez projekcje wstępujące stymulują aktywność kory mózgowej [20,26]. W obrębie ARAS można wyróżnić dwie główne osie: drogę siatkowato-wzgórzowokorową oraz drogi pozawzgórzowe. Aktywacja drogi siatkowato-wzgórzowokorowej sprzyja stymulacji kory mózgowej przez ułatwienie przepływu informacji czuciowych przez wzgórze w kierunku kory mózgowej [9]. Kluczową rolę w utrzymywaniu stanu czuwania przypisuje się glutaminergicznym i cholinergicznym neuronom w grzbietowej części nakrywki śródmózgowia i mostu. Okolice te aktywują środkową część wzgórza (głównie jądro śródblaszkowe i jądra siatkowate) i podstawną część przodomózgowia, które to z kolei wywierają aktywujący wpływ na korę mózgową za pośrednictwem neuronów, odpowiednio, glutaminergicznych (środkowe wzgórze) oraz cholinergicznych (podstawna część przodomózgowia) [20,26,47]. Tym samym uważa się, że jądra pnia mózgu modulują rytmiczność wyładowań neuronów wzgórzowych i dlatego mogą wpływać na synchronizację neuronów korowych [42]. Podstawna część przodomózgowia, poza utrzymywaniem stanu czuwania, jest również aktywna podczas snu REM oraz odgrywa rolę w procesie uświadamiania (awareness) [20,57]. Druga oś układu ARAS, tj. drogi pozawzgórzowe, wywierają rozległy wpływ pobudzający na korę mózgu za pomocą serii połączeń biorących początek w jądrach górnej części pnia mózgu, m. in. miejscu sinawym, jadrach szwu i polu brzusznym nakrywki, które uwalniają neurotransmitery monoaminowe, odpowiednio, noradrenalinę, serotoninę i dopaminę. Wspomniane wyżej jądra pnia mózgu pełnią głównie rolę modulatorową w utrzymaniu stanu czuwania poprzez wpływ na podstawną część przodomózgowia, prążkowie, korę mózgową, ale także i wzgórze [20,26]. Jądra noradrenergiczne i serotoninergiczne są związane z uwagą i odpowiedzią behawioralną na bodźce, natomiast jądra dopaminergiczne są związane z kontrolą motoryczną, układem nagrody oraz pamięcią operacyjną (przez modulację pobudzającej i hamującej transmisji w korze przedczołowej) [42]. Podwzgórze, które uczestniczy w procesie przechodzenia ze stanu snu do czuwania, bierze również udział w utrzymaniu stanu czuwania za pośrednictwem neuronów histaminergicznych i oreksynergicznych [20,25,26]. Uproszczony schemat połączeń neuronalnych odpowiedzialnych za utrzymanie stanu czuwania oraz zaangażowanych w ten proces neuroprzekaźników przedstawiono na rycinie 1. Zawartość świadomości jest procesem dynamicznym i bardzo złożonym, który jednoczasowo angażuje wiele sieci neuronalnych w mózgu. Spośród kilku teorii dotyczących tego, w jaki sposób mózg uświadamia sobie bodźce środowiskowe i wewnątrzustrojowe, wiele postuluje tezę, że proces uświadomienia zależy od interakcji między korą mózgową a specyficznymi i niespecyficznymi (np. śródblaszkowym) jądrami wzgórza [20]. Z kolei aktywność specyficznych okolic kory mózgowej determinuje, który z percepowanych bodźców zostanie uświadomiony, np. uświadomienie widzenia ruchu zależy od czynności pola wzrokowego V5, a uświadomienie widzenia koloru od aktywności pola wzrokowego V4 [9]. Chociaż powszechnie wiadomo, że różne cechy obiektów są przetwarzane w różnych rejonach mózgu i dopiero później łączone ze sobą pod względem poznawczym, a następnie konfrontowane na tle poprzednich doświadczeń, to nadal niewiele wiadomo, w jaki sposób dokonuje się to łączenie, a postrzegana przez nas rzeczywistość nie ma śladów łączenia ( szwów ). Istnieje szereg teorii tłumaczących proces integracji cech obiektów rzeczywistych, m.in. łączenie przez konwergencję, montaż i synchronizację. Teoria łączenia przez konwergencję postuluje, że informacje z neuronów niższego rzędu są łączone przez neurony wyższego rzędu, które następnie ulegają wyładowaniom jako zintegrowana jednostka, zaraz jak tylko otrzymają pełen zestaw informacji. Teoria łączenia przez montaż zakłada istnienie zestawu komórek Hebba połączonych w obwody neuronalne, które zwiększają ilość połączeń synaptycznych między sobą w miarę powtarzanego przepływu informacji danego typu, co jednocześnie wzmacnia transmisję synaptyczną. Teoria łączenia przez synchronizację zakłada, że zależność między neuronami istnieje w wymiarze czasowym. Różne subpopulacje neuronów korowych są synchronizowane przez 40-hercowe oscylacje neuronów wzgórza, zatem łączenie występuje dzięki czasowej spójności wzgórzowo-korowego pobudzania komórek piramidowych z aktywacją powracającą do wzgórza z częstotliwością rezonansową, tworząc pętlę reaktywacji [39,42]. Warto w końcu podkreślić, że procesy czuwania i uświadamiania wzajemnie oddziałują ze sobą i nie jest możliwe uświadomienie jakiegokolwiek bodźca bez aktywnego stanu czuwania [20]. Całkiem niedawno badacze belgijscy sformułowali postulat, że zjawisko fenomenologiczne jakim jest świadomość obejmuje z gruncie rzeczy dwa aspekty, które określili jako świadomość zewnętrzna (external awareness) i świadomość wewnętrzna (internal awareness). Pierwsza z nich dotyczy uświadamiania rzeczywistości postrzeganej za pośrednictwem zmysłów (wzrok, słuch, smak, węch, dotyk), natomiast druga z nich dotyczy uświadamiania myśli niezależnych od bodźców. Co więcej, autonomia tych dwóch aspektów świadomości jest także poparta istnieniem swoistych dla każdego obwodów neuronalnych w mózgu. Badania behawioralne wykazały, że świadomość zewnętrzna aktywuje korę Rycina 1 Schemat aktywującego wstępującego układu siatkowatego (ARAS) odpowiedzialnego za utrzymanie stanu czuwania przez aktywację rozległych obszarów kory mózgowej. Skróty: GLU glutaminian, DA dopamina, 5-HT serotonina, NA noradrenalina, HST histamina, HCT hipokretyna (oreksyna), ACH acetylocholina. Schematic presentation of ascending reticular activating system (ARAS) responsible for maintaining of arousal via activation of large cortical areas of the brain. Abbreviations: GLU glutamate, DA dopamine, 5-HT serotonine, NA norepinephrine, HST histamine, HCT hypocretine (orexine), ACH acetylocholine. Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 577

3 mózgową bocznych okolic półkul mózgu, w tym obustronnie grzbietowo-boczną korę przedczołową oraz tylną korę ciemieniową, podczas gdy świadomość wewnętrzna aktywuje korę mózgową przyśrodkowych powierzchni półkul mózgu, w tym tylną korę zakrętu obręczy i przedklinek oraz przednią korę zakrętu obręczy i przyśrodkową korę przedczołową [12]. Bodźce nie działają odruchowo, ale wymagają motywacji, ażeby dotrzeć do przytomnej świadomości w procesie zwanym intencją (intention) lub zachowaniem celowym (goal-directed behavior). Zachowania celowe są sterowane głównie aktywnością kory mózgowej okolicy czołowej przyśrodkowej oraz przedniej części zakrętu obręczy. Dodatkowo ich aktywność jest wsparta przez pętlę prążkowie - gałka blada - wzgórze, jak również pole brzuszne nakrywki i istotę szarą okołowodociągową pnia mózgu. System utrzymujący stan czuwania oddziałuje bezpośrednio także na sieć neuronalną kontrolującą zachowania celowe przez unerwienie prążkowia i kory czołowej [20]. Kora przedczołowa odgrywa znacząca rolę w procesie świadomości, gdyż jest związana z wyższymi czynnościami poznawczymi, jak planowanie, podejmowanie decyzji, rozwiązywanie problemów, rozróżnianie między czynnościami właściwymi i niewłaściwymi, myślenie abstrakcyjne, uczenie się, przetwarzanie informacji przestrzennych, wybór odpowiedzi, przypominanie, introspekcję, sposób, w który doświadczamy emocji, w który łączymy percepcję w jednolitą całość oraz w który nadajemy znaczenie naszym spostrzeżeniom. Najbardziej znaną czynnością kory przedczołowej jest jej istotna rola w tworzeniu pamięci operacyjnej, która pozwala zachować w pamięci odpowiednie informacje na czas planowania i spostrzegania [42]. Wyżej wymienione nieświadome procesy są niezbędne dla funkcjonowania świadomości i zależą od ściśle określonych okolic kory przedczołowej, które połączone są wzajemnie ze sobą w jedną całość za pomocą licznych obwodów neuronalnych, a ponadto zależą od dopływu informacji ze struktur utrzymujących stan czuwania, układu limbicznego i innych okolic korowych [42]. Patofizjologia zaburzeń świadomości Przytomność i zawartość świadomości stanowią fundamentalne składniki świadomości rozumianej jako całość, wzajemnie współdziałając w jej tworzeniu. W normalnych warunkach fizjologicznych poziom przytomności oraz zawartość świadomości wykazują dodatnią korelację i upośledzenie w wyniku procesu patologicznego jednego składnika pociąga za sobą dysfunkcję drugiego składnika w zbliżonym stopniu. Wyjątek stanowi faza REM snu ( rapid eye movement ), w której obniżonemu stanowi czuwania towarzyszy zwiększona zawartość świadomości, bogata w marzenia senne. Zależności tę obrazuje schematycznie rycina 2. Niemniej jednak wykazano, że zarówno przytomność, jak i zawartość świadomości mogą ulegać patologicznemu upośledzeniu niezależnie od siebie, co prowadzi do stanów dysocjacji świadomości [9,34,35]. Rycina 2 Uproszczony schemat zależności między dwoma wymiarami świadomości, tj. stopniem czuwania (przytomnością) i zawartością świadomości. Kolorem jasnoszarym zaznaczono stany fizjologiczne, zaś ciemnoszarym stany zaburzeń świadomości. The simplified scheme of relations between two dimensions of consciousness: level of arousal and content of consciousness (awareness). The physiological states are given in bright grey, while the consciousness disturbances are given in dark grey. Opisano szereg zespołów chorobowych związanych z zaburzeniami świadomości, których różnicowanie opiera się w głównej mierze o kryteria behawioralne. Wśród nich wyróżnia się zaburzenia z obniżoną zarówno przytomnością, jak i zawartością świadomości [9,11,34]: - śmierć mózgu; - śpiączka; - znieczulenie ogólne; zaburzenia z dysocjacją (rozkojarzeniem) przytomności i zawartości świadomości, gdzie jeden ze składników ulega zaburzeniu w większym stopniu od drugiego [9,11,34]: - stan wegetatywny (VS, stan apaliczny); - stan minimalnej świadomości (MMS); - stan padaczkowy; - mutyzm akinetyczny; - somnambulizm (sennowłóctwo); oraz rzekome zaburzenia świadomości, gdzie zarówno przytomność, jak i zawartość świadomości pozostają niezaburzone, ale obraz kliniczny przypomina zaburzenia świadomości [9,11,34]: - zespół zamknięcia; - zaburzenia z somatyzacją. Do zaburzeń świadomości może prowadzić wiele procesów patologicznych powodujących uszkodzenie poszczególnych struktur OUN. Wśród nich wymienia się: urazy czaszkowo-mózgowe, niedotlenienie, uszkodzenie naczyń mózgowych, stany zapalne mózgu, uszkodzenia toksyczne, zaburzenia metaboliczne, niedobory żywieniowe, guzy, napady padaczkowe, choroby degeneracyjne, wady wrodzone lub zaburzenia rozwojowe oraz działanie wysokiej (hipertermia) lub niskiej (hipotermia) temperatury [58]. Zmiany stanu świadomości wywoływane przez czynniki toksyczne cechują zwykle trzy zasady: (1) silna zależność między dawką a odpowiedzią kliniczną; (2) wystąpienie objawów neurotoksyczności w czasie narażenia lub po krótkim okresie utajenia; (3) poprawa objawów neurologicznych po zaprzestaniu narażenia, o ile nie występują wtórne czynniki, jak przedłużające się niedotlenienie czy drgawki [37]. Czynniki toksyczne mogą indukować zaburzenia świadomości przez bezpośredni efekt toksyczny, jak również w wyniku powikłań wtórnych do zatrucia, np. niedotlenienie, napady drgawek, udary krwotoczne i niedokrwienne mózgu, zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe, hipoglikemia, urazy czaszkowo-mózgowe, niewydolność wątroby, nerek, oddechowa i krążenia [58]. Bezpośredni efekt neurotoksyczny ksenobiotyków może być wywierany przez różne mechanizmy [37], m.in.: - supresja aktywności neuronów ARAS lub kory mózgowej wywołana przez bezpośredni wpływ ksenobiotyków na błony komórkowe neuronów; - wpływ na kanały jonowe (potasowe, sodowe, wapniowe) zmieniający pobudliwość elektryczną błon neuronów [44]; - oddziaływanie z neuroreceptorami pre- i postsynaptycznymi jako antagoniści lub agoniści, przez co dochodzi do zmian w neurotransmisji synaptycznej (np. aktywacja receptorów GABA prowadzi do napływu jonów chlorkowych do wnętrza neuronów, hiperpolaryzację i stabilizację błony neuronów, co zmniejsza wyładowania komórek nerwowych) [10]; 578 K. Ciszowski i A. Miętka-Ciszowska

4 - wpływ na uwalnianie neuroprzekaźników z zakończeń synaptycznych oraz ich wychwyt zwrotny [10]; - hamowanie aktywności enzymów rozkładających neuroprzekaźniki (np. acetylocholinesteraza, monoaminooksydaza) [10]; - mechanizm ekscytotoksyczności związany z nadmierną aktywacją receptorów glutaminianowych (NMDA i AMPA), co prowadzi do napływy jonów Ca 2+ do wnętrza neuronów i następczej aktywacji licznych enzymów - aktywacja syntazy tlenku azotu (NO) powoduje nagromadzenie NO i wtórnie powstawanie nadtlenoazotynu (ONOO - ) indukującego stres oksydacyjny, który z kolei powoduje apoptozę i śmierć komórki (tlenek węgla, glutaminian, azotyn sodu, parakwat) [55]. W tabeli I przedstawiono przykłady ksenobiotyków powodujących zaburzenia świadomości oraz miejsce ich potencjalnego działania w OUN [37]. Tabela I Przykłady ksenobiotyków wywołujących zaburzenia świadomości oraz potencjalne miejsca ich toksycznego działania w OUN [32]. Examples of xenobiotics inducing consciousness disturbances and their potential sites of action in the central nervous system [32]. Miejsce działania acetylocholinesteraza kanały potasowe kanały sodowe kanały wapniowe lipidy błonowe monoaminooksydaza (MAO) adrenergiczne dopaminowe GABA glicynowe glutaminowe histaminowe kannabinoidowe muskarynowe nikotynowe opioidowe purynowe (adenozynowe) serotoninowe wychwyt zwrotny noradrenaliny wychwyt zwrotny serotoniny Przykładowe ksenobiotyki/grupy ksenobiotyków inhibitory insektycydy fosforoorganiczne, fizostygmina bar, 4-aminopirydyna, jon tetraetyloamoniowy, cez, charybdotoksyna (jad skorpionów), apamina (jad pszczół), dendrotoksyna (jad węży), sole talu, gossypol, chinidyna anestetyki miejscowe (lidokaina, prylokaina), trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD), tetrodotoksyna, saksytoksyna, ciguatoksyna, batrachotoksyna (jad żab), akonityna, weratrydyna, grayanotoksyna kalciseptyna (jad czarnej mamby), ω-konotoksyna (jad ślimaków), agatoksyna (jad pająków), oktanol, flunaryzyna anestetyki wziewne (np. halotan) inhibitory iproniazyd, fenelzyna, izokarboksazyd agoniści sympatykomimetyki, klonidyna, imidazoliny (moksonidyna, rylmenidyna), alkaloidy sporyszu antagoniści sympatykolityki, neuroleptyki (chloropromazyna, haloperydol), johimbina agoniści apomorfina, bromokryptyna antagoniści neuroleptyki agoniści GABAA benzodiazepiny, barbiturany, cyklopirolony (zopiklon), imidazopirydyny (zolpidem), pirazolopirymidyny (zaleplon), akamprosat, tiagabina, propofol, etanol, muscymol, steroidy neuroaktywne (alfaksalon), alkilobenzeny (toluen, ksyleny) antagoniści GABAA bikukulina, flumazenil, tujon, pikrotoksyna, penicylina agoniści GABAB baklofen, kwas γ-hydroksymasłowy (GHB), γ-butyrolakton (GBL) antagoniści GABAB saklofen, baklofen antagoniści strychnina, brucyna, gelsemina antagoniści NMDA fencyklidyna, ketamina, amantadyna, etanol antagoniści AMPA kwas domoikowy antagoniści leki antyhistaminowe, TLPD agoniści kannabinoidy (marihuana, haszysz) agoniści muskaryna, pilokarpina antagoniści alkaloidy tropanowe (np. atropina) agoniści nikotyna antagoniści kurara, α-bungarotoksyna agoniści heroina, morfina, opium, meperydyna, metadon antagoniści nalokson, naltrekson agoniści adenozyna antagoniści kofeina, teofilina agoniści buspiron, dietyloamid kwasu lizergowego (LSD), meskalina, psylocybina antagoniści neuroleptyki atypowe, ondansetron, granisetron, cyproheptadyna, metysergid TLPD, rezerpina, amfetamina, kokaina TLPD, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), nefazodon, wenlafaksyna Obraz kliniczny zaburzeń świadomości Mianem zaburzeń świadomości określa się przemijającą, odwracalną i uogólnioną dysfunkcję OUN. Wyróżnia się 2 kategorie zaburzeń świadomości, które często współistnieją ze sobą i nakładają się wzajemnie, mianowicie zaburzenia ilościowe i jakościowe [45]. Zaburzenia ilościowe świadomości dotyczą upośledzenia ilości świadomości, tj. stopnia czuwania (przytomności) i zależnie od swojego nasilenia w literaturze psychopatologicznej wyróżnia się następujące ich stopnie (wg wzrastającego nasilenia) [4,45]: - przymglenie świadomości (obnubilatio) zachowany kontakt werbalny, jedynie proste odpowiedzi, obniżona sprawność i spójność myślenia, niepełna orientacja w czasie; - senność patologiczna (somnolentio) znacznie utrudniony kontakt werbalny, trudności w uzyskaniu odpowiedzi, nasilona niespójność myślenia; - półśpiączka (sopor) brak odpowiedzi i reakcji na pytania, zachowana reakcja na ból; - śpiączka (coma) brak reakcji na bodźce słowne i bólowe ze stopniowym zanikaniem odruchów. Terminologia anglosaska dotycząca stanów przytomności jest również złożona i wyróżnia następujące stany [53]: - cloudness of consciousness bardzo łagodne upośledzenie przytomności, którym pacjent ma obniżony stopień czuwania i uwagi; - confusional state pogłębiony deficyt obejmujący dezorientację, zamącenie i trudności w spełnianiu poleceń; - obtundation obniżone zainteresowanie otoczeniem, zwolniona reakcja na bodźce, tendencja do zasypiania częściej niż normalnie oraz senność pomiędzy okresami snu; - lethargy nasilona senność, z której pacjent może być wybudzony przez umiarkowane bodźce, po czym ponownie zasypia; - stupor tylko mocne i powtarzane bodźce budzą pacjenta, który nieniepokojony natychmiast wraca do stanu areaktywnego; - coma pacjent areaktywny, niedający się w ogóle dobudzić. Zaburzenia jakościowe świadomości dotyczą upośledzenia treści (jakości) świadomości, na którą składają się [4,45]: - zaburzenia orientacji allopsychicznej (dotyczącej czasu, miejsca, sytuacji) i autopsychicznej (co do własnej osoby); - zaburzenia myślenia logicznego (upośledzenie dokładności, logiczności i ciągłości wypowiedzi, trudności ze zrozumieniem rozmówcy); - zaburzenia uwagi (upośledzenie czujności, selektywności i koncentracji uwagi); - zaburzenia spostrzegania (omamy wzrokowe, słuchowe, dotykowe, węchowe); - zaburzenia emocji (lęk, niepokój, agresja); - zaburzenia napędu psychoruchowego (od redukcji [majaczenie hipoaktywne] po wzmożony napęd i pobudzenie ruchowe [majaczenie hiperaktywne]). W literaturze polskiej wyróżnia się kilka zespołów zaburzeń jakościowych [4]: - przymglenie proste łagodne zaburzenia spostrzegawczości i pojmowania otaczającego świata, zubożenie napędu ruchowego, nastrój obojętny lub dysforyczny; - zespół majaczeniowy (deliryjny) rozwija się przeważnie stopniowo, rzadko ostro w ciągu kilku godzin; przeważnie Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 579

5 zachowana orientacja autopsychiczna przy zaburzonej orientacji allopsychicznej, niepokój ruchowy (pobudzenie albo podniecenie ruchowe), zaburzenia spostrzegania w postaci złudzeń (iluzji) i omamów (halucynacji) wszystkich zmysłów (głównie wzrokowych, które bywają barwne, ruchliwe, niekiedy sceniczne), urojenia niespójne (inkoherentne, zwykle związane treścią z omamami, często prześladowcze, a także przeżywanie urojeniowe określonych sytuacji urojenia dziania się ), lęki, nastrój dysforyczny lub euforyczny; - zespół zamroczeniowy (pomroczny, obnubilacyjny) zwykle szybko narasta i szybko ustępuje; nasilone jakościowe zmiany sensorium, rozdwojenie osobowości (naprzemienne), czyli pojawienie się nowej, patologicznej osobowości, zaburzona orientacja auto- i allopsychiczna, zawężenie pola świadomości, podniecenie ruchowe o typie gwałtownych wyładowań ruchowych i popędowych (nagłe ucieczki, błądzenie, napaści lub inne czyny agresywne, niekiedy samouszkodzenia i próby samobójcze), przeżycia psychotyczne na ogół pokryte niepamięcią lub rzadziej fragmentaryczne wspomnienia (wyspy pamięciowe), nasilony lek i zaburzenia nastroju (nastrój dysforyczny lub podniosły, ekstatyczny), urojenia (np. prześladowcze, wielkościowe i religijne), w czystym zespole zamroczeniowym nie występują omamy; - zespół splątaniowy (amentywny) rozpoczyna się stopniowo i powoli ustępuje; zachowanie bezradne, podniecenie ruchowe charakterze bezładnego miotania się (jaktacje darcie, skubanie, drapanie), ograniczonego zwykle do niewielkiej przestrzeni (niepokój w obrębie łóżka), brak kontaktu intelektualnego i uczuciowego z otoczeniem, rozerwanie wątku myślowego (inkoherencja pojedyncze, niepowiązane ze sobą formalnie słowa, czytanie słownika ), reaktywność na bodźce zewnętrzne zniesiona lub paradoksalnie wzmożona, prawdopodobne objawy wytwórcze (omamy, iluzje, urojenia) rozpoznawane tylko po zachowaniu chorego wyrażającego lęki lub silny przestrach, bowiem przeżycia psychotyczne okryte są zupełną niepamięcią; - zespół onejroidalny (snopodobny) mieszany zespół majaczeniowo-zamroczeniowy, w którym zaburzeniom jakościowym świadomości i cechom stanu pomrocznego towarzyszą omamy, pseudohalucynacje i złudzenia o treści fantastycznej, szybko zmieniające się, przypominające marzenia senne z poczuciem uczestniczenia w rozgrywających się niezwykłych wydarzeniach. W literaturze anglosaskiej (klasyfikacje ICD-10 i DSM-IV-TR) opisane powyżej zespoły jakościowych zaburzeń świadomości określa się zbiorczą nazwą majaczenia (delirium) [45]. Diagnostyka zaburzeń świadomości Zaburzenia ilościowe świadomości mogą być oceniane klinicznie za pomocą różnych skal, np. Glasgow Coma Scale, skala Matthew-Lawsona, skala Jouveta, skala moskiewska, ACDU (Alert, Confused, Drowsy, Unresponsive), AVPU (Alert, responds to Voice, responds to Pain, Unresponsive), skala Bozza-Marrubini, Full Outline of Un- Responsiveness (FOUR) i Reaction Level Scale (RLS85) [6,31]. Poszczególne skale różnią się od siebie złożonością, ale przez to również dokładnością oceny stanu świadomości pacjenta. Niektóre z nich, z uwagi na prostotę i szybkość oceny, np. skale AVPU i ACDU, są często używane do rutynowej oceny stanu świadomości pacjentów w oddziałach intensywnej terapii, często przez personel pielęgniarski [27,41]. Stosunkowo Tabela II Wybrane skale do oceny ilościowych zaburzeń świadomości. Selected coma scales for assessment of quantitative consciousness disturbances. Skala AVPU łatwą w użyciu skalą jest również skala śpiączki Matthew-Lawsona, wprowadzona początkowo w latach 60. XX w. do oceny przytomności u pacjentów zatrutych barbituranami [40], a później zaadoptowana do oceny przytomności u pacjentów zatrutych innymi lekami [52]. Najpowszechniej używaną skalą przytomności jest skala śpiączki Glasgow (GCS), która została skonstruowana pierwotnie do Skala ACDU A przytomny, skupia uwagę A przytomny V reaguje na głos C zamącony, splątany P reaguje na ból D podsypiający U nie reaguje na żadne bodźce U nie reaguje Stopień 0 Stopień I Stopień II Stopień III Stopień IV pełna przytomność Skala śpiączki Matthew-Lawsona pacjent senny (podsypiający), ale odpowiada na polecenia słowne maksymalna odpowiedź na minimalnie stymulowane bodźce bólowe (szczypanie lub naciąganie ścięgna Achillesa) minimalna odpowiedź na maksymalnie stymulowane bodźce bólowe (ucisk na nerwy przebiegające za kątem żuchwy lub ucisk na mostek) brak odpowiedzi na silnie stymulowane bodźce bólowe; zniesienie odruchów ścięgnistych, gardłowych, rogówkowych, źrenicznych Skala śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) Punktacja Odpowiedź ruchowa Odpowiedź słowna Odpowiedź oczu 6 spełnianie poleceń lokalizacja bodźca bólowego odpowiada logicznie, zorientowany - 4 zgięcie, ucieczka na ból splątany, niezorientowany spontanicznie otwarte 3 patologiczne zgięcie na ból (pozycja odkorowania) 2 patologiczny wyprost na ból (pozycja odmóżdżenia) niezrozumiałe słowa niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie 1 brak brak brak otwarcie na słowa otwarcie na ból Pacjent otrzymuje najwyższą możliwą punktację za każdą odpowiedź. Ostateczna ocena jest sumą punktacji poszczególnych odpowiedzi (maks. 15 pkt. i min. 3 pkt.). Skala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) Punktacja Otwieranie oczu Odpowiedź ruchowa 4 oczy otwarte, wodzenie lub mruganie na polecenie spełnianie poleceń (uniesienie kciuka, zaciśnięcie pięści lub znak pokoju) 3 oczy otwarte, ale brak wodzenia na polecenie lokalizacja bodźca bólowego 2 oczy zamknięte, ale otwarcie na wyraźne polecenie głosowe odpowiedź zgięciowa na bodziec bólowy 1 oczy zamknięte, ale otwarcie na bodziec bólowy odpowiedź wyprostna na bodziec bólowy 0 oczy zamknięte pomimo stymulacji bodźcem bólowym brak odpowiedzi na bodziec bólowy lub uogólniony stan miokloniczny Punktacja Odruchy z pnia mózgu Oddychanie 4 obecne odruchy źreniczne i rogówkowe bez intubacji, regularny rytm oddechowy 3 jedna źrenica szeroka i nieruchoma bez intubacji, oddech Cheyne-Stokes a 2 nieobecny odruch źreniczny lub rogówkowy bez intubacji, oddech nieregularny (Biota) 1 nieobecny odruch źreniczny oraz rogówkowy z a i n t u b o w a n y, o d d e c h w s p o m a g a n y z respiratora 0 nieobecny odruch źreniczny, rogówkowy i kaszlowy zaintubowany, oddech zastępczy z respiratora lub bezdechy Pacjent otrzymuje najwyższą możliwą punktację za każdą reakcję. Ostateczna ocena jest sumą punktacji za poszczególne reakcje (maks. 16 pkt. i min. 0 pkt.). 580 K. Ciszowski i A. Miętka-Ciszowska

6 oceny zaburzeń świadomości u pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi, a której przydatność do oceny zaburzeń świadomości wykazano również u pacjentów zatrutych przyjmowanych do oddziałów ratunkowych [23]. Niestety, skala GCS nie pozwala na rzetelne monitorowanie stanu świadomości pacjentów na dalszym przebiegu klinicznym zatrucia, gdyż np. u pacjentów uzależnionych od alkoholu przechodzących ze stanu zatrucia alkoholem w zespół odstawienny, punktacja w skali GCS wskazuje na stopniową poprawę stanu świadomości, podczas gdy de facto stan świadomości nie tylko się nie poprawia, ale może ulec pogorszeniu. Warto również wspomnieć fakt, że punktacja w skali GCS <6-8 pkt. jest uważana za wskazanie do intubacji dotchawiczej, jednak wielokrotnie zdarza się w praktyce klinicznej, że pacjenci zatruci z przytomnością ocenioną na GCS 3 pkt. nie wymagają tak agresywnego zabezpieczania dróg oddechowych, zwłaszcza w przypadku zatrucia truciznami o krótkim czasie działania [19]. Skala GCS nie pozwala wiarygodnie ocenić stanu świadomości u pacjentów nieprzytomnych i mechanicznie wentylowanych z uwagi na trudności z oceną reakcji słownej w skali GCS u pacjentów zaintubowanych, z tracheostomią, a także reakcji ocznej u pacjentów po urazie narządu wzroku [8,48]. Częściowo niedogodności te omija wprowadzona niedawno skala FOUR, która nie ocenia reakcji słownej [8,32]. W jednym z badań wykazano także przewagę skali FOUR nad skalą GCS pod względem zgodności ocen (inter-rater reliability) stanu przytomności u Skala CRS-R (Coma Recovery Scale Revised) Punktacja Skala sprawności słuchowej Skala sprawności wzrokowej 5 - rozpoznawanie przedmiotów * 4 ruchy zgodne z poleceniem głosowym * lokalizacja przedmiotów: sięganie * 3 powtarzalne ruchy na polecenie głosowe * celowe wodzenie wzrokiem * 2 lokalizacja dźwięku fiksacja wzroku * 1 reakcja przestrachu na dźwięk reakcja przestrachu na bodziec wzrokowy 0 brak reakcji brak reakcji Punktacja Skala sprawności motorycznej Skala sprawności werbalnej 6 używanie przedmiotów zgodnie z przeznaczeniem ** 5 automatyzmy ruchowe * - 4 manipulacja przedmiotami * - 3 lokalizacja bodźców bólowych * zrozumiała werbalizacja * 2 zgięcie kończyny z wycofaniem wokalizacja/ruchy ust 1 nieprawidłowe ułożenie ciała odruchowe ruchy ust 0 brak reakcji/wiotkość mięśni brak reakcji Punktacja Skala komunikatywności Skala przytomności (czuwania) 3 - skupianie uwagi * 2 komunikacja werbalna lub pozawerbalna dokładna i funkcjonalna ** 1 komunikacja werbalna lub pozawerbalna zamierzona, ale niefunkcjonalna * 0 brak komunikacji brak reakcji - otwieranie oczu bez stymulacji otwieranie oczu po stymulacji Ostateczna ocena jest sumą punktacji za reakcje oceniane w poszczególnych skalach cząstkowych (maks. 23 pkt. i min. 0 pkt.). * wskazuje na MCS; ** wskazuje na wychodzenie z MCS. pacjentów zatrutych [29]. Skala FOUR może być pomocna w identyfikacji pacjentów z zespołem zamknięcia, ponieważ ocenia ruch gałek ocznych i mruganie powiekami, które są u pacjentów z tym zespołem [48]. Kolejną skalą, która służy do diagnostyki różnicowej, oceny rokowania i planowania leczenia pacjentów z zaburzeniami świadomości jest poprawiona skala oceny funkcjonowania neurobehawioralnego (JFK Coma Recovery Scale - Revised, CRS-R). Ocenia ona sprawność słuchową, wzrokową, ruchową, werbalną, zdolność do porozumiewania się oraz stan przytomności i pozwala na różnicowanie pacjentów z minimalnym stanem świadomości (MCS) od pacjentów w stanie wegetatywnym (VS) [48,50]. Wśród skal oceniających stan kliniczny pacjentów z zaburzeniami świadomości, a cechujących się dobrą walidacją treści, standaryzacją oraz udowodnioną wiarygodnością, należą także: Sensory Modality Assessment Technique (SMART), Western Neuro Sensory Stimulation Profile (WNSSP), Sensory Stimulation Assessment Measure (SSAM), Wessex Head Injury Matrix (WHIM) i Disorders of Consciousness Scale (DOCS); ich szczegółowe omówienie wykracza jednak poza ramy niniejszego opracowania [50]. Sposób oceny i interpretację wybranych skal przytomności przedstawiono w tabeli II. Zaburzenia świadomości, zwłaszcza o charakterze przewlekłym, mogą przebiegać pod postacią szczególnych zespołów klinicznych, które wspomniano w części dotyczącej patofizjologii zaburzeń świadomości. Ich różnicowanie opiera się głównie o kryteria behawioralne oceniane na podstawie badania neurologicznego oraz posiłkując się badaniami dodatkowymi, w tym elektrofizjologicznymi i neuroobrazowymi [3,5]. Wybrane cechy różnicujące ważniejszych zespołów klinicznych związanych z zaburzeniami świadomości przedstawiono w tabeli III. Ocenę kliniczną pacjenta z zaburzeniami świadomości należy przeprowadzić w oparciu o rzetelne badanie ogólnoprzedmiotowe i neurologiczne. U pacjentów z toksyczną etiologią zaburzeń świadomości należy wykluczyć obecność objawów ogniskowych i lateralizacyjnych w badaniu neurologicznym, jako niecharakterystycznych dla działania trucizny, a sugerujących najczęściej przyczynę pourazową lub naczyniopochodną uszkodzenia OUN. Pomocne w ocenie neurologicznej będą m. in.: ocena dwóch składowych świadomości, tj. zawartości świadomości i przytomności; wzorzec oddechowy pacjenta; ocena czynności motorycznych, werbalnych i kognitywnych; aktywność motoryczna gałek ocznych oraz badanie odruchów z pnia mózgu (rogówkowy, źrenic na światło, oczno-mózgowy, gardłowy, połykowy, przedsionkowo-mózgowy) i odruchów z rdzenia kręgowego (ścięgniste w kończynach, skórne brzuszne, podeszwowy, potrójnego zgięcia kończyny dolnej, objaw Łazarza). W szerszym kontekście dla uściślenia rozpoznania zatrucia istotną rolę będzie miała identyfikacja poszczególnych toksydromów [5,37]. Do badań elektrofizjologicznych używanych w diagnostyce zaburzeń świadomości należą badanie elektroencefalograficzne (EEG) oraz badanie potencjałów wywołanych (ERP), natomiast wśród badań obrazowych należy wymienić tomografię komputerową (CT), obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI), opcje naczyniowe tych badań, tj. angio-ct i angio-mri, tomografię emisyjną pojedynczego fotonu (SPECT), pozytronową tomografię emisyjną (PET) oraz czynnościowe obrazowanie rezonansu magnetycznego (fmri). Badanie EEG obrazuje spontaniczną aktywność elektryczną komórek mózgowych mierząc fluktuację napięcia wynikającą z przepływu prądów jonowych w neuronach mózgowia. Oscylacje neuronalne są ważną podstawą fizjologiczną stanu świadomości (jak to uprzednio omówiono), stąd badanie zmian ich charakteru jest ważnym elementem w diagnostyce zaburzeń świadomości [28,56]. Badanie EEG ma również istotne znaczenie w toksykologii klinicznej w diagnostyce toksycznego wpływu ksenobiotyków na czynność OUN, w tym ich zdolności do wywoływania zaburzeń świadomości [16,33]. Warto również zaznaczyć, że podstawowa rola EEG w diagnostyce i monitorowaniu czynności napadowej OUN znajduje odbicie również w toksykologii, gdyż wiele trucizn ma właściwości drgawkotwórcze, zaś napadom drgawek często towarzyszą zaburzenia świadomości [54]. Badanie potencjałów wywołanych jest techniką pochodną EEG, która rejestruje zależności czasowe potencjałów elektrycznych powstałych w mózgu w odpowiedzi na stymulację OUN różnymi bodźcami. Zależnie od miejsca w OUN, które ulega aktywacji pod wpływem Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 581

7 Tabela III Różnicowanie zespołów klinicznych związanych z zaburzeniami świadomości na podstawie wybranych kryteriów behawioralnych oraz wyników badań dodatkowych. The differential diagnosis of disorders of consciousness based on the selected behavioral criteria and results of ancillary tests. Zespół kliniczny Śmierć mózgowa Zawartość świadomości Przytomność Odruchy z pnia mózgu Czynność oddechowa Aktywność motoryczna Odruchy z rdzenia kręgowego Aktywność EEG nieobecna nieobecna nieobecne nieobecna nieobecna cisza elektryczna Śpiączka nieobecna nieobecna zmienna, na ogół depresja oddychania Stan wegetatywny Stan minimalnej świadomości Stan padaczkowy (napady uogólnione) Mutyzm akinetyczny nieobecna zachowana, ale słaba reakcja zachowana, obecne cykle snu-czuwania odruchowa, ułożenie patologiczne zachowana odruchowa, ruchy bezcelowe zachowana zachowana zmienna, ruchy celowe nieobecna nieobecna zmienna, stopniowo słabnąca do zatrzymania oddechu zwykle wzmożona z drgawkami (o ile nie napad bezdrgawkowy) zaburzona zachowana zachowana zachowana, ale ubóstwo ruchów Somnambulizm nieobecna obniżona zachowana zachowana, ruchy automatyczne Zespół zamknięcia Śpiączka psychogenna Znieczulenie ogólne zachowana, ale komunikacja utrudniona zachowana zachowana kwadryplegia, porażenie rzekomoopuszkowe zachowana zachowana zachowana zachowana, hypokineza nieobecna nieobecna w większości zniesione polimorficzna δ, wzorzec wyładowanie - wyciszenie δ, θ lub cisza elektryczna niespecyficznie zwolniona mnogie wyładowania iglica - fala wolna fale wolne, pojedyncze fale trójfazowe zmienny, dominująca aktywność δ, rozlana aktywność δ - θ, rzadziej α lub β zwykle prawidłowa Potencjały wywołane nieobecne zmienne, często nieobecne, zmienne, często BAEP,,, nieprawidłowe brak danych zmienne, prawidłowe prawidłowa prawidłowe, prawidłowe nieobecna nieobecne zniesione zmienna, zależna od głębokości anestezji Objaśnienia skrótów: - słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu, - potencjały wywołane z kory mózgowej, zmienione PET/fMRI (metabolizm korowy) brak metabolizmu korowego spoczynkowy <50% spoczynkowy <50%, okolice pierwotne mogą być stymulowane obniżony, okolice wtórne mogą być stymulowane wzmożony obniżony w korze czołowej i przedniej części zakrętu obręczy prawidłowy prawidłowy lub prawie prawidłowy raczej prawidłowe obniżony bodźca oraz rodzaju działającego bodźca wyróżnia się potencjały korowe () (wzrokowe i somatosensoryczne) oraz potencjały z pnia mózgu () (słuchowe). Analiza potencjałów wywołanych znajduje zastosowanie w diagnostyce uszkodzeń OUN, które klinicznie mogą prezentować się pod postacią zaburzeń świadomości [46,49], w tym również tych o etiologii toksycznej [7,15]. Badania obrazowe (CT, MRI) pozwalają na określenie lokalizacji uszkodzenia strukturalnego w obrębie OUN, które może być przyczyną zaburzeń świadomości, jednak mają tylko pomocnicze znaczenie w diagnostyce zaburzeń świadomości o podłożu toksycznym. Najczęściej pozwalają one na rozpoznanie patologii współistniejącej z zatruciem lub będącej jego powikłaniem, np. ognisk stłuczenia mózgu, ognisk krwotocznych lub niedokrwiennych, obrzęku naczyniopochodnego i cytotoksycznego, zmian demielinizacyjnych [14,22]. Do diagnostyki zmian toksycznych w OUN służą również zaawansowane modyfikacje technik podstawowych, jak obrazowanie dyfuzyjne rezonansu magnetycznego (DWI-MRI) czy spektroskopia rezonansu magnetycznego (MRS) [1]. Badania naczyniowe z zastosowaniem metod CT i MRI (odpowiednio, angio-ct i angio-mri) pozwalają na zobrazowanie przepływu krwi w naczyniach mózgowych w różnych stanach patologicznych, w tym także na potrzeby diagnostyki zaburzeń świadomości [17,43]. Badanie SPECT jest badaniem umożliwiającym obrazowanie przepływu mózgowego krwi i jego metabolizmu opartym o scyntygraficzną rejestrację promieniowania γ emitowanego przez podany pacjentowi radioizotop przyłączony do nośnika mającego powinowactwo do komórek w mózgu oraz gromadzącego się w mózgu w ilości proporcjonalnej do metabolizmu danej okolicy. Badanie SPECT ma zastosowanie w niektórych przypadkach toksycznych encefalopatii, jak po zatruciu tlenkiem węgla, w przewlekłym alkoholizmie [13], czy manganizmie [30]. Podobne możliwości prezentuje badanie PET, które w mózgu obrazuje tempo metabolizmu glukozy, po uprzednim podaniu glukozy znakowanej izotopem, głównie 18 fluorem. W przebiegu wielu zespołów klinicznych z zaburzeniami świadomości aktywność 582 K. Ciszowski i A. Miętka-Ciszowska

8 metaboliczna związana z utylizacją glukozy maleje w porównaniu do zdrowych osób w stanie czuwania [18,36]. Funkcjonalny MRI (fmri) pozwala obrazować dynamiczne zmiany metabolizmu mózgowego skorelowanego z przepływem mózgowy krwi podczas wykonywania określonych zadań przez pacjenta; badanie jest szczególnie pomocne w wykrywaniu rejonów mózgu o obniżonym metabolizmie/przepływie krwi w zespołach klinicznych z zaburzeniami świadomości [51]. Dobór odpowiedniej metody obrazowania w diagnostyce zaburzeń świadomości będzie zależał od oceny klinicznej pacjenta, ale także od dostępności metody w danym ośrodku. Niemniej jednak szczegółowe omówienie wyników poszczególnych badań diagnostycznych w diagnostyce konkretnych zespołów klinicznych zaburzeń świadomości wykracza poza ramy tego opracowania. Zarys postępowania terapeutycznego w zaburzeniach świadomości Leczenie zaburzeń świadomości jest uwarunkowane przede wszystkim ich etiologią, jednak pewne etapy postępowania można uznać za uniwersalne. Pacjenci z toksyczną przyczyną zaburzeń świadomości powinni być traktowani jako będący w potencjalnym stanie zagrożenia życia lub trwałego uszczerbku na zdrowiu, dlatego że zaburzenia świadomości stanowią u nich tylko jeden z wielu objawów działania trucizny. Priorytetem u pacjenta z zaburzeniami świadomości jest zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (najlepiej przez intubację dotchawiczą) i zapewnienie prawidłowej wentylacji (w razie potrzeby wspomaganej respiratorem). Czynności tych należy dokonać jeszcze przed próbą zastosowania leczenia swoistego czy wykonaniem badań dodatkowych. Należy zmierzyć pełny zestaw podstawowych parametrów fizjologicznych, w tym temperaturę (hipotermia może być przyczyną zaburzeń świadomości). U chorych z podejrzeniem hipoksji lub zatrucia tlenkiem węgla należy rozpocząć tlenoterapię. Pomiar glikemii szybkim testem pozwala stwierdzić obecność hipoglikemii jako przyczyny zaburzeń świadomości i podjąć jej leczenie szybkim wlewem glukozy [37]. U stabilnych oddechowo i hemodynamicznie pacjentów, pomimo istniejących zaburzeń świadomości, należy rozważyć zasadność wykonania dekontaminacji przewodu pokarmowego (płukanie żołądka, węgiel aktywowany, całkowite płukanie jelit). Wszystkie metody dekontaminacyjne niosą jednak ze sobą ryzyko działań niepożądanych, dlatego należy zachować szczególną ostrożność przy ich wykonywaniu u pacjentów nieprzytomnych i niewspółpracujących [21]. Po wstępnej stabilizacji i dekontaminacji większość pacjentów wymaga leczenia objawowego i podtrzymującego w czasie oczekiwania na wyniki procedur diagnostycznych. Znajomość czynnika toksycznego pozwala na zastosowanie swoistego leczenia odtrutką. Stosowany powszechnie w USA zestaw czynników ( coma cocktail ) do leczenia śpiączki o nieznanej etiologii nie znajduje w Polsce większego zastosowania, a jego stosowanie jest mocno kontrowersyjne [24]. W jego podstawowym składzie znajduje się glukoza z tiaminą, tlen oraz nalokson, zaś w poszerzonej wersji dodatkowo flumazenil i salicylan fizostygminy [2,24]. W wybranych przypadkach zatruć uzasadnione będzie wdrożenie metody przyspieszonej eliminacji trucizny z ustroju. Piśmiennictwo 1. Arora A., Neema M., Stankiewicz J. et al.: Neuroimaging of toxic and metabolic disorders. Semin. Neurol. 2008, 28, Bartlett D.: The coma cocktail: indications, contraindications, adverse effects, proper dose, and proper route. J. Emerg. Nurs. 2004, 30, Bernat J.L.: Chronic disorders of consciousness. Lancet 2006, 367, Bilikiewicz A.: Zaburzenia świadomości. [w]: Bilikiewicz A. (red.): Psychiatria - podręcznik dla studentów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Blumenfeld H.: The Neurological Examination of Consciousness. [in]: Laureys S., Tonni G. (eds): The neurology of consciousness: Cognitive neuroscience and neuropathology. Academic Press, London, UK, Bordini A.L., Luiz T.F., Fernandes M. et al.: Coma scales: a historical review. Arq. Neuropsiquiatr. 2010, 68, Boyes W.K.: Sensory-evoked potentials: measures of neurotoxicity. NIDA Res. Monogr. 1993, 136, Bruno M.A., Ledoux D., Lambermont B. et al.: Comparison of the Full Outline of UnResponsiveness and Glasgow Liege Scale/Glasgow Coma Scale in an intensive care unit population. Neurocrit. Care 2011, 15, Cavanna A.E., Shah S., Eddy C.M. et al.: Consciousness: a neurological perspective. Behav. Neurol. 2011, 24, Curry S.C., Mills K.C., Ruha A.M., O Connor A.D.: Neurotransmitters and neuromodulators. [in]: Nelson L.S., Lewin N.A., Howland M.A. et al. (eds): Goldfrank s Toxicologic Emergencies. The McGraw-Hill Companies Inc., New York, NY, USA, Damasio A., Meyer K.: Consciousness: An overview of the phenomenon and of its possible neural basis. [in]: Laureys S., Tonni G. (eds): The neurology of consciousness: Cognitive neuroscience and neuropathology. London, UK, Academic Press Demertzi A., Soddu A., Laureys S.: Consciousness supporting networks. Curr. Opin. Neurobiol. 2013, 23, Denays R., Tondeur M., Noël P., Ham H.R.: Bilateral cerebral mediofrontal hypoactivity in Tc-99m HMPAO SPECT imaging. Clin. Nucl. Med. 1994, 19, Dietemann J.L., Botelho C., Nogueira T. et al.: Imaging in acute toxic encephalopathy. J. Neuroradiol. 2004, 31, Dyer R.S.: The use of sensory evoked potentials in toxicology. Fundam. Appl. Toxicol. 1985, 5, Eccles C.U.: EEG correlates of neurotoxicity. Neurotoxicol. Teratol. 1988, 10, Essig M., Giesel F., Le-Huu M. et al.: Perfusion MRI in CNS disease: current concepts. Neuroradiology 2004, 46 (Suppl. 2), s Fins J.J.: Neuroethics, neuroimaging, and disorders of consciousness: promise or peril? Trans. Am. Clin. Climatol. Assoc. 2011, 122, Fulton J.A., Greller H.A., Hoffman R.S.: GCS and AVPU: the alphabet soup doesn t spell C-O-M-A in toxicology. Ann. Emerg. Med. 2005, 45, Goldfine A.M., Schiff N.D.: Consciousness: its neurobiology and the major classes of impairment. Neurol. Clin. 2011, 29, Greene S., Harris C., Singer J.: Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient. Pediatr. Emerg. Care 2008, 24, Hantson P., Duprez T.: The value of morphological neuroimaging after acute exposure to toxic substances. Toxicol. Rev. 2006, 25, Heard K., Bebarta V.S.: Reliability of the Glasgow Coma Scale for the emergency department evaluation of poisoned patients. Hum. Exp. Toxicol. 2004, 23, Hoffman R.S., Goldfrank L.R.: The poisoned patient with altered consciousness. Controversies in the use of a coma cocktail. JAMA 1995, 274, Inutsuka A., Yamanaka A.: The physiological role of orexin/hypocretin neurons in the regulation of sleep/ wakefulness and neuroendocrine functions. Front. Endocrinol. (Lausanne) 2013, 4, Jones B.E.: Arousal systems. Front. Biosci. 2003, 8, s Kelly C.A., Upex A., Bateman D.N.: Comparison of consciousness level assessment in the poisoned patient using the alert/verbal/painful/unresponsive scale and the Glasgow Coma Scale. Ann. Emerg. Med. 2004, 44, Kennett R.: Modern electroencephalography. J. Neurol. 2012, 259, Kevric J., Jelinek G.A., Knott J., Weiland T.J.: Validation of the Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) Scale for conscious state in the emergency department: comparison against the Glasgow Coma Scale. Emerg. Med. J. 2011, 28, Kim Y.: Neuroimaging in manganism. Neurotoxicology 2006, 27, Kornbluth J., Bhardwaj A.: Evaluation of coma: a critical appraisal of popular scoring systems. Neurocrit. Care 2011, 14, Książkiewicz B., Nowaczewska M., Wicherska B. i wsp.: Kliniczne monitorowanie udaru mózgu. Udar Mózgu 2007, 9, Kubát J., Formánek J., Fuchs A. et al.: EEG as a neurotoxicological indicator. Toxicology 1988, 49, Laureys S.: The neural correlate of (un)awareness: lessons from the vegetative state. Trends Cogn. Sci. 2005, 9, Laureys S., Boly M., Moonen G., Maquet P.: Coma. [in]: Squire L.R. (ed.): Encyclopedia of Neuroscience. Academic Press, London, UK, Laureys S., Owen A.M., Schiff N.D.: Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol. 2004, 3, Leikin J.B., Carlson A.: Alterations in consciousness. [in]: Brent J., Wallace K.L., Burkhart K.K. et al. (eds): Critical care toxicology: Diagnosis and management of the critically poisoned patient. Elsevier Mosby, Maryland Heights, USA, Llinás R., Urbano F.J., Leznik E. et al.: Rhythmic and dysrhythmic thalamocortical dynamics: GABA systems and the edge effect. Trends Neurosci. 2005, 28, Mashour G.A.: The cognitive binding problem: from Kant to quantum neurodynamics. NeuroQuantology 2004, 1, Matthew H., Lawson A.A.H.: Acute barbiturate poisoning a review of two years experience. Q. J. Med. 1966, 35, McNarry A.F., Goldhill D.R.: Simple bedside assessment of level of consciousness: comparison of two simple assessment scales with the Glasgow Coma scale. Anaesthesia 2004, 59, Negrao B.L., Viljoen M.: Neural correlates of consciousness. Afr. J. Psychiatry (Johannesbg) 2009, 12, Orrison W.W. Jr, Snyder K.V., Hopkins L.N. et al.: Whole-brain dynamic CT angiography and perfusion imaging. Clin. Radiol. 2011, 66, Restrepo-Angulo I., De Vizcaya-Ruiz A., Camacho J.: Ion channels in toxicology. J. Appl. Toxicol. 2010, 30, Rymaszewska J.: Zaburzenia świadomości - problem lekarza na dyżurze. Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, 1, Sand T., Kvaløy M.B., Wader T., Hovdal H.: Evoked potential tests in clinical diagnosis. Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2013, 133, Schiff N.D.: Central thalamic contributions to arousal regulation and neurological disorders of consciousness. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2008, 1129, Schnakers C.: Clinical assessment of patients with disorders of consciousness. Arch. Ital. Biol. 2012, 150, Schwarz G.: Assessing the function of patients with consciousness disorders using evoked potentials. Klin. Wochenschr. 1988, 66 Suppl. 14, Seel R.T., Sherer M., Whyte J. et al.: Assessment scales for disorders of consciousness: evidence-based recommendations for clinical practice and research. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2010, 91, Soddu A., Vanhaudenhuyse A., Demertzi A. et al.: Resting state activity in patients with disorders of consciousness. Funct. Neurol. 2011, 26, Starmark J.E., Heath A.: Severity grading in self- Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 583