... Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica (opiekuna) kandydata. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania 3

Transkrypt

1 ..... Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica (opiekuna) kandydata miejscowość i data Adres do korespondencji Dyrektor 2 Zespołu Szkół w Drygałach WNIOSEK o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej w roku szkolnym 206/207 I. Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów) Imię/Imiona i Nazwisko kandydata Data i miejsce urodzenia kandydata PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię i nazwisko 4. Dane osobowe rodziców (prawnych opiekunów) kandydata Matki Adres zamieszkania 3 Adres zameldowania (wpisać jeżeli jest inny niż zamieszkania) Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko Adres zamieszkania Adres zamieszkania kandydata 3 Ojca Obwód szkolny do którego należy dziecko (nazwa szkoły) Miejsce wypełniania obowiązku przedszkolnego Adres zameldowania (wpisać jeżeli jest inny niż zamieszkania) Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu/nr mieszkania

2 II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych 4 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy szkół podstawowych w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 5. Pierwszy wybór nazwa szkoły 2. Drugi wybór nazwa szkoły 3. Trzeci wybór nazwa szkoły III. Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów L.p. Kryterium Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny Tak *) Kandydaci, których rodzeństwo uczęszcza już do danej szkoły podstawowej lub danego gimnazjum. Kontynuacja nauki w przypadku dzieci uczęszczających do oddziałów przedszkolnych zlokalizowanych w szkołach podstawowych. Kandydaci, których rodzeństwo uczęszcza do przedszkola położonego w obwodzie szkoły. Oświadczenie (zał. Nr ) Oświadczenie (zał. Nr 2) Oświadczenie (zał. Nr 3) 4 Kandydaci, których oboje rodzice, bądź prawni opiekunowie uczą się (studiują) w systemie Oświadczenie (zał. Nr 4) dziennym lub pracują. 5 W obwodzie szkoły podstawowej, do której rodzice lub opiekunowie prawni chcą zapisać dziecko, zamieszkują krewni dziecka, którzy Oświadczenie (zał. Nr 5) wspierają rodziców lub prawnych opiekunów w wypełnianiu zadań opiekuńczych. 6 Szkoła podstawowa, do której o przyjęcie ubiega się kandydat posiada dogodne położenie względem jego miejsca zamieszkania. Oświadczenie (zał. Nr 6) *) Jeżeli Komisja Rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium. Do wniosku dołączam dokumenty 6 potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie

3 Oświadczenia wnioskodawcy. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 205 r. poz. 235, z późn. zm.) Data Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica (opiekuna) kandydata Pouczenie. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie u.s.o. 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej do której wniosek został złożony. Załączniki: Zgodnie z art. 9 ust. ustawy z dnia 6 grudnia 203 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 204 r. poz. 7) - dalej - z.u.s.o. kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznej szkoły podstawowej, mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli dana szkoła dysponuje wolnymi miejscami. Zgodnie z art. 20a ust.4 ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty (tekst jedn.: Dz. U. z 205 r. poz. 256) - dalej u.s.o., postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 2 Zgodnie z art. 20t ust. u.s.o. we wniosku obowiązkowo należy podać dane dotyczące: imienia, nazwiska, daty urodzenia, PESEL, adres zamieszkania, imiona i nazwiska rodziców oraz ich miejsce zamieszkania, natomiast dane dotyczące telefonu czy adresu poczty elektronicznej są dobrowolne, jednak podanie ich może być potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami (opiekunami) w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 3 Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 964 r. - Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 204 r. poz. 2.), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 4 Zgodnie z art. 20za.. u.s.o., wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech szkół. 5 Zgodnie z art. 20t ust. pkt. 5 u.s.o., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 6 Zgodnie z art. 9 ust. ustawy z dnia 6 grudnia 203 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 204 r. poz. 7), statut szkoły określa wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów. 7 Zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) - "kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3".

4 Załącznik Nr... imię i nazwisko numer i seria dokumentu tożsamości że rodzeństwo uczęszcza imię i nazwisko dziecka do Szkoły Podstawowej im. St. Palczewskiego w Drygałach. (zgodnie z Ustawą z dn r. o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 205r. poz. 235 ze zm.). Załącznik Nr 2... imię i nazwisko numer i seria dokumentu tożsamości że moje dziecko będzie kontynuowało naukę w tej samej szkole, w której uczęszczało do oddziału przedszkolnego tj. w Szkole Podstawowej im. St. Palczewskiego w Drygałach (zgodnie z Ustawą z dn r. o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 205r. poz. 235 ze zm.).

5 Załącznik Nr 3... imię i nazwisko numer i seria dokumentu tożsamości że rodzeństwo uczęszcza imię i nazwisko dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. St. Palczewskiego w Drygałach. (zgodnie z Ustawą z dn r. o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 205r. poz. 235 ze zm.). Załącznik Nr 4... imię i nazwisko numer i seria dokumentu tożsamości że oboje pracujemy / studiujemy w systemie dziennym* *niepotrzebne skreślić (zgodnie z Ustawą z dn r. o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 205r. poz. 235 ze zm.).

6 Załącznik Nr 5... imię i nazwisko numer i seria dokumentu tożsamości że w obwodzie szkoły, do której chcemy zapisać dziecko zamieszkują krewni, którzy wspierają nas w wypełnianiu zadań opiekuńczych. (zgodnie z Ustawą z dn r. o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 205r. poz. 235 ze zm.). Załącznik Nr 6... imię i nazwisko numer i seria dokumentu tożsamości że szkoła, do której ubiegamy się o przyjęcie dziecka posiada dogodne położenie względem jego miejsca zamieszkania. *niepotrzebne skreślić (zgodnie z Ustawą z dn r. o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 205r. poz. 235 ze zm.).