Wniosek o przyjęcie ucznia do klasy pierwszej Publicznego Gimnazjum im. Jana Pawła II w Rudzińcu

Transkrypt

1 ...., Imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość, data - rodzica kandydata Wniosek o przyjęcie ucznia do klasy pierwszej Publicznego Gimnazjum im. Jana Pawła II I. Dane osobowe kandydata i rodziców /opiekunów (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię i nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imiona i nazwiska rodziców /opiekunów kandydata 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców /opiekunów kandydata o ile je posiadają 7. Przystanek autobusowy ( miejscowość i nazwa przystanku wyjazdowego) Matki Telefon do kontaktu Ojca Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej

2 I. Informacje o spełnieniu kryteriów zawartych w statucie szkoły * We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak X Lp. Kryterium Tak * Nie * 1. Wyniki sprawdzianu od 20 do 40 pkt 2. Świadectwo z wyróżnieniem 3. Kontynuowanie edukacji szkolnej przez rodzeństwo kandydata ubiegającego się o przyjęcie do szkoły 4. Rodzic kandydata zatrudniony na terenie Gminy Rudziniec Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie. II. Zapewnienie dziecku odpowiednich warunków W celu zapewnienia dziecku, podczas pobytu w szkole, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo - wychowawczych przekazuję poniżej, uznane przez siebie za istotne, dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka: Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane w wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym i realizacją obowiązku szkolnego po przyjęciu dziecka do szkoły zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) data

3 Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły, do której wniosek został złożony. 3. Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Na terenie Gminy Rudziniec funkcjonuje tylko jedno gimnazjum, dlatego we wniosku nie zamieszczono części, w której rodzice mają prawo złożenia wniosku do więcej niż jednego gimnazjum. Załączniki: 1. 1 zdjęcie legitymacyjne (można dostarczyć ze świadectwem). 2. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej (po ukończeniu szkoły podstawowej). 3. Zaświadczenie o wyniku sprawdzianu (po ukończeniu szkoły podstawowej). 4. Oświadczenie dot. lekcji religii / etyki. 5. Wniosek o objęcie dziecka dodatkową nauką języka mniejszości narodowej niemieckiej (zainteresowane osoby) data

4 Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka do gimnazjum......, Imię i nazwisko rodzica/opiekuna kandydata miejscowość, data OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA W SPRAWIE UCZĘSZCZANIA DZIECKA NA LEKCJE RELIGII / ETYKII Ja (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) zgodnie z 1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach (Dz. U. Nr 36, poz. 155 z późn. zm.), niniejszym: wyrażam wolę, aby mój syn/moja córka (imię i nazwisko dziecka) ur.., zam... uczeń/uczennica* klasy... uczestniczył/uczestniczyła* w lekcjach religii / etyki*, w trakcie nauki w Publicznym Gimnazjum im. Jana Pawła II.. * właściwe podkreślić

5 Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka do gimnazjum......,... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna kandydata miejscowość, data Wniosek Ja. (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 listopada 2007 r. w sprawie warunków i sposobu wykonywania przez przedszkola, szkoły i placówki publiczne zadań umożliwiających podtrzymywanie poczucia tożsamości narodowej, etnicznej i językowej uczniów należących do mniejszości narodowych i etnicznych oraz społeczności posługującej się językiem regionalnym (Dz. U. Nr 214 poz.1579 z późn. zm.) uprzejmie proszę o objęcie mojego syna/mojej córki... (imię i nazwisko dziecka) ur., zam... dodatkową nauką języka mniejszości narodowej niemieckiej (dla chętnych) w wymiarze tygodniowym: - kl. I 3 godz. - kl. II 4 godz. - kl. III 3 godz.