WNIOSEK. o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy Szkoły Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie w roku szkolnym 20../20.

Transkrypt

1 Dyrektor Zespołu Szkół nr 3 w Krotoszynie WNIOSEK o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy Szkoły Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie w roku szkolnym 20../20. 1 I. DANE DZIECKA I RODZICÓW: 1. Imiona i nazwisko dziecka:. 2. Data urodzenia:.. 3. PESEL ( w przypadku braku PESEL, seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka) 4. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych dziecka: ojca. matki.. 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców /opiekunów prawnych dziecka oraz dziecka Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców /opiekunów prawnych dziecka Zgodnie z art.8 ust.1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U z 2014 r. poz.7), kandydaci zamieszkali poza obwodem szkoły mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli szkoła dysponuje wolnymi miejscami. Zgodnie a art.20a ust.4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica dziecka

2 II.INFORMACJE DODATKOWE 1.Specjalne potrzeby wynikające ze stanu zdrowia dziecka (opieka specjalistyczna, ewentualne zwolnienia z wychowania fizycznego, badania w Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej, itp.). * niepotrzebne skreślić 2. Dziecko będzie korzystać z obiadu TAK / NIE * 3. Dziecko będzie korzystać ze świetlicy szkolnej TAK / NIE III. INFORMACJA DOTYCZĄCA OCZEKIWAŃ EDUKACYJNYCH * właściwe podkreślić klasa 1a edukacja wczesnoszkolna; język angielski klasa 1b edukacja wczesnoszkolna; język hiszpański * (*utworzenie oddziału zależy od zainteresowania rodziców i dzieci) IV. INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ 2 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie dziecka do więcej niż jednej publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 3 1.Pierwszy wybór nazwa szkoły... adres szkoły 2. Drugi wybór nazwa szkoły adres szkoły

3 3.Trzeci wybór nazwa szkoły adres szkoły V. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW ZAWARTYCH W STATUCIE SZKOŁY 4 *) we właściwej rubryce (TAK/NIE), przy każdym z 5 kryteriów wstaw znak X Lp. Kryterium Tak*) Nie*) 1. w szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo dziecka 2. miejsce pracy rodziców/opiekunów prawnych znajduje się w pobliżu szkoły 3. w obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka ( babcia, dziadek) wspierający rodziców /opiekunów prawnych w zapewnieniu mu należytej opieki 4. droga dziecka do szkoły jest krótsza niż do szkoły obwodowej 5. absolwenci oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie 6. dzieci pracowników szkoły Do wniosku dołączam oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie 2 i 3. POUCZENIE 1.Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz.2572 ze zm.) 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej, do której wniosek został złożony.

4 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1.Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 5 2.Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm). (data )... (czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych) Załączniki do wniosku: 1) Oświadczenie o miejscu pracy rodziców/opiekunów prawnych 2) Oświadczenie o miejscu zamieszkania krewnych dziecka (babcia, dziadek) wspierających rodziców /opiekunów prawnych w zapewnieniu mu należytej opieki 3) Akt urodzenia 2 Zgodnie z art.20za 1. ustawy systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech szkół. 3 Zgodnie z art.20t ust.1 pkt 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 4 Zgodnie z art.8 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2014 r., poz.7), postępowanie rekrutacyjne prowadzone jest na podstawie kryteriów zawartych w statucie szkoły. 5 Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

5 OCENA KOMISJI REKRUTACYJNEJ W WYNIKU PRZEPROWADZONEGO POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO I ETAP - POSTĘPOWANIE REKRUTACYJNE W dniu komisja rekrutacyjna Szkoły Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie dokonała oceny wniosku dziecka:. (imię, nazwisko dziecka) Lp. Kryteria Skala punktów Ocena 1. w szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo dziecka 2. miejsce pracy rodziców/opiekunów prawnych znajduje się w pobliżu szkoły 3. w obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek) wspierający rodziców/opiekunów prawnych w zapewnieniu mu należytej opieki 4. droga dziecka do szkoły jest krótsza niż do szkoły obwodowej 5. absolwenci oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie dzieci pracowników szkoły 1 Komisja rekrutacyjna podjęła decyzję o jej/jego w roku szkolnym 20../20. ( zakwalifikowaniu/niezakwalifikowaniu) UZASADNIENIE

6 II ETAP - POSTĘPOWANIE UZUPEŁNIAJĄCE W dniu dyrektor Szkoły Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie dokonał oceny wniosku dziecka: ( imię, nazwisko dziecka) Lp. Kryteria Skala punktów Ocena 1. w szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo dziecka 2. miejsce pracy rodziców/opiekunów prawnych znajduje się w pobliżu szkoły 3. w obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek) wspierający rodziców/opiekunów prawnych w zapewnieniu mu należytej opieki 4. droga dziecka do szkoły jest krótsza niż do szkoły obwodowej 5. absolwenci oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie dzieci pracowników szkoły 1 Dyrektor podjął decyzję o jej/jego. w roku szkolnym 20../20... (zakwalifikowaniu/niezakwalifikowaniu) Skład Komisji: PODPISY 1. Przewodniczący Komisji. 2. Członek komisji.. 3. Członek komisji. Krotoszyn, dnia.