Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej nr 6 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016.

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do ZASAD REKRUTACJI DZIECI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZYPUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 6 IM. JANA PAWŁA II NA ROK SZKOLNY 2015/ Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica... Adres do korespondencji... Dyrektor wniosek należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi Zespołu Szkół Publicznych Publicznej Szkoły Podstawowej nr 6 im. Jana Pawła II ul. Bp. K. Dominika Starogard Gdański Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej nr 6 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016. I. Dane osobowe i rodziców 1. Imię/imiona i nazwisko 2. Data urodzenia 3. PESEL W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/imiona i nazwiska Matki rodziców Ojca 5. Adres miejsca zamieszkania Kod pocztowy rodziców i 2 Miejscowość 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców o ile je posiadają Ulica Numer domu/numer mieszkania Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej 1 Zgodnie z art. 3 pkt 10 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) jeżeli jest mowa o rodzicach należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem. 2 Zgodnie z art. 20c ust. 1 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.), do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania. 1

2 II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 3 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 1. Pierwszy wybór Drugi wybór Trzeci wybór III. Potwierdzenie zgłoszenia w obwodowej szkole podstawowej, celem kontroli realizacji obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego miejscowość, data podpis dyrektora i pieczątka szkoły 3 Zgodnie z art. 20za ust. 1. ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.), wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola oraz do szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli albo oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych. 4 Zgodnie z art. 14b ust. 2 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.), kontrolowanie spełniania obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego należy do zadań dyrektora szkoły podstawowej, w obwodzie której dziecko mieszka; punkt III. dotyczy wyłącznie dzieci 5 i 6- letnich. 2

3 IV. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i o załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie. Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium Tak* Nie* 1. Wielodzietność rodziny (troje lub więcej dzieci) 2. Niepełnosprawność 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie Oświadczenie o wielodzietności 1 rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 3 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz 1 Zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) - wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 3

4 w rodzinie 2 7. Objęcie pieczą zastępczą niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) * - należy wstawić znak X we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym kryterium Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie (wypisać nr kryterium)... V. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym 4 L.p. Kryterium Tak* Nie* 1. Kandydat zobowiązany jest do odbycia rocznego obowiązkowego wychowania przedszkolnego lub ma odroczony obowiązek szkolny lub ma prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego, a Gmina Miejska Starogard Gdański ma obowiązek mu to zapewnić (10 punktów). 2. Kandydat mieszka w obwodzie szkoły podstawowej, w której zorganizowany jest oddział przedszkolny, do którego prowadzona jest rekrutacja (5 punktów). 3. Kandydat wychowuje się w rodzinie objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny (2 punkty). 4. Rodzeństwo w oku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja będzie uczęszczało do tej samej szkół (3 punkty). * - należy wstawić znak X we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym kryterium Do wniosku dołączam oświadczenia 5 nr kryterium).... o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie (wypisać 3 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji samotnego wychowywaniu dziecka, o której mowa w przypisie 6; zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań; składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2 Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sadu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 4 Zgodnie z art. 6 ustawy z dnia r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7) spełnianie przez kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami. 5 Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań; składający oświadczenie jest 4

5 VI. Deklarowany czas dziennego pobytu 6 1. Deklaruję pobyt na 5 godz. dziennie tj. tylko na czas realizacji podstawy programowej. 2. Deklaruję pobyt na... godzin dziennie, w tym godziny realizacji podstawy programowej. VII. Oświadczenia wnioskodawcy. 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Miejscowość, data Czytelny podpis rodzica Pouczenie: I. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). II. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole wskazanych w II części wniosku. obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 6 Należy zakreślić wybraną opcję; z 5-godzinnego pobytu mogą korzystać tylko dzieci 5 i 6-letnie w celu realizacji obowiązkowego przygotowania przedszkolnego. 7 Zgodnie z art. 233 par. 1 Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 5