WNIOSEK o przyjęcie do klasy pierwszej w roku szkolnym 2017/2018 (spoza obwodu)

Transkrypt

1 Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/ów prawnego opiekuna kandydata Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 1 z Oddziałami Integracyjnymi im. Czarnego Legionu w Gostyniu WNIOSEK o przyjęcie do klasy pierwszej w roku szkolnym 2017/2018 (spoza obwodu) I. DANE OSOBOWE KANDYDATA Imię/ imiona Nazwisko Adres zamieszkania: Data urodzenia PESEL w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu / nr mieszkania II. DANE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW KANDYDATA DANE MATKA/PRAWNA OPIEKUNKA OJCIEC/PRAWNY OPIEKUN Imię / imiona Nazwisko Adres zamieszkania Nr telefonu (o ile posiada) Adres poczty elektronicznej (o ile posiada) 1

2 III. INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKÓŁ WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH SZKÓŁ W PORZĄDKU OD NAJBARDZIEJ DO NAJMNIEJ PREFEROWANYCH Pierwszy wybór (nazwa szkoły). Drugi wybór (nazwa szkoły)... Trzeci wybór (nazwa szkoły). IV. INFORMACJA O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH L.P. A B C D KRYTERIUM Kandydat mieszka na terenie gminy Gostyń W szkole spełnia obowiązek szkolny rodzeństwo dziecka /Imię i nazwisko dziecka/ Niepełnosprawność kandydata w obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata wspierający rodziców (prawnych opiekunów) w zapewnieniu należytej opieki Zgłoszenie kryterium do oceny należy wpisać TAK W przypadku odpowiedzi na Tak proszę dołączyć do wniosku: 1) o zamieszkaniu kandydata na terenie gminy Gostyń załącznik nr 1 2) o niepełnosprawności kandydata załącznik nr 2 3) o zamieszkaniu w obwodzie szkoły kandydata osób/y wspierających/ej w zapewnieniu należytej opieki załącznik nr 3. W przypadku nieprzedłożenia dokumentu potwierdzającego spełnienie danego kryterium komisja rekrutacyjna, rozpatrując wniosek, nie uwzględnia danego kryterium. Oświadczenia wnioskodawcy Oświadczam (oświadczamy), że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 922). Data Podpis/y rodzica/ów/ prawnego/ych opiekuna/ów Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym. 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 1 z Oddziałami Integracyjnymi im. Czarnego Legionu w Gostyniu. 2

3 Załącznik nr 1 o zamieszkaniu kandydata na terenie gminy Gostyń oświadczam, że kandydat (imię i nazwisko ucznia, data urodzenia).. jest zamieszkały na terenie gminy Gostyń. 3

4 Załącznik nr 2 o niepełnosprawności kandydata oświadczam, że kandydat (imię i nazwisko ucznia, data urodzenia).. jest osobą niepełnosprawną. 4

5 Załącznik nr 3 o zamieszkaniu w obwodzie szkoły kandydata osób/y wspierających/ej w zapewnieniu należytej opieki oświadczam, że w obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata (imię i nazwisko ucznia, data urodzenia).. wspierający rodziców (prawnych opiekunów) w zapewnieniu należytej opieki. 5