ZGŁOSZENIE. Proszę o przyjęcie do klasy I Gimnazjum nr 5 mojego syna/mojej córki *...

Transkrypt

1 Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych: Adres poczty elektronicznej rodziców/opiekunów prawnych: Numery telefonów rodziców/opiekunów prawnych: ZGŁOSZENIE Proszę o przyjęcie do klasy I Gimnazjum nr 5 mojego syna/mojej córki *... (imiona i nazwisko dziecka) urodzonego(ej) * w dniu...., (dzień, miesiąc, rok) nr PESEL. syna/córki *, zamieszkałego/zamieszkałej * w. ul Wniosek wypełniają oboje rodzice/opiekunowie prawni. 2. W przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 3. Podstawa prawna: Art. 20e ust. 1 i Art. 20u ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014r. poz.7), * proszę zaznaczyć właściwe

2 W związku z Art. 20z Ustawy o systemie oświaty dotyczącym zapewnienia mojemu dziecku podczas pobytu w oddziale przedszkolnym/w szkole * odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych przekazuję Pani dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym mojego syna/córki Podstawa prawna: Art. 20z ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014r. Poz.7), * proszę zaznaczyć właściwe

3 1., 2., Imiona i nazwisko kandydata:.. * Proszę wykreślić treści oświadczenia, które Państwa nie dotyczą. Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE 1. W roku szkolnym 2013/14 syn/córka * uczęszcza do Szkoły Podstawowej nr Rodzeństwo syna/córki * uczęszcza lub będzie uczęszczać do do klasy... (imię i nazwisko rodzeństwa) i będzie kontynuować naukę w roku szkolnym 2014/ Syn/córka * posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego/ orzeczenie o stopniu niepełnosprawności * Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Zgodnie z Art. 20t ust.6 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014r. Poz.7) oświadczenia wymagane, jako potwierdzenie spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art KK). * proszę zaznaczyć właściwe

4 Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych kandydata: Wniosek o przyjęcie do klasy I Gimnazjum nr 5 * wniosek należy wypełnić drukowanymi literami I- Dane osobowe kandydata i rodziców 1 1. Imię/Imiona i nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 2 Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata o ile je posiadają Matki Ojca Ulica Numer domu /numer mieszkania Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej. 1 Zgodnie z art. 20 t ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014r. poz.7) wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 2 Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

5 II - Informacja o spełnianiu kryteriów zawartych w statucie szkoły 3 *) Jeżeli chcecie Państwo, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, proszę wpisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie/dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium. Lp. 1 Kryterium 1. Wyniki na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej na punkty zostaną przeliczone oceny z języka polskiego, matematyki, historii, przyrody i języka obcego nowożytnego 2 Punktacja 30 pkt a) celujący 6 pkt b) bardzo dobry 5 pkt c) dobry 4 pkt d) dostateczny 3 pkt e) dopuszczający 2 pkt 3 Dokumenty potwierdzające kryterium 4 Świadetwo ukończenia szkoły podstawowej Tak/Nie 2. Wynik sprawdzianu przeprowadzanego w ostatnim roku nauki w szkole podstawowej 3. Inne osiągnięcia kandydata wymienione na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej: I III miejsca lub tytuły laureatów w konkursach (poza konkursami przedmiotowymi i olimpiadami organizowanymi w trybie rozporządzenia MEN) 40 pkt Zaświadczenie o szczegółowych wynikach sprawdzianu 20 pkt a) ogólnopolskich 6 pkt b) wojewódzkich 4 pkt c) powiatowych 2 pkt d) inne, w tym wolontariat 2 pkt Świadectwo, dyplomy 4. Punkty przyznane za ocenę z zachowania 5 pkt a) ocena wzorowa 5 pkt b) ocena bardzo dobra 4 pkt c) ocena dobra 3 pkt Świadectwo 5. Uzyskanie świadectwa ukończenia szkoły podstawowej z wyróżnieniem 6. Kandydaci, którzy w r. szk. 2013/2014 uczęszczają do klasy VI Szkoły Podstawowej nr 2 funkcjonującej w Zespole Szkolno-Przedszkolnym nr 2 w Legionowie 7. Rodzeństwo kandydata w innej placówce wchodzącej w skład Zespołu Szkolno- Przedszkolnego nr 2 5 pkt 5 pkt 10 pkt Świadectwo Oświadczenie Oświadczenie 8. Niepełnosprawność dziecka 10 pkt. Oświadczenie Razem 125 punktów Do wniosku dołączam oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie/punktach. 3 Zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014 r. poz.7), postępowania rekrutacyjnego prowadzone jest na podstawie kryteriów zawartych w statucie szkoły.

6 III - Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół gimnazjalnych 4 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej szkoły, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 5 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór 3. Trzeci wybór Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zmianami). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor ZSP 2. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 ze zmianami). Data Czytelne podpisy rodziców kandydata 4 Zgodnie z art. 20za. 1. ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014r. poz.7), wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech szkół. 5 Zgodnie z art.20 t ust. 1 pkt. 5 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014r. poz.7),, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 6 Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

7 PISEMNE POŚWIADCZENIE WOLI ZAPISU DZIECKA Potwierdzam wolę zapisu dziecka do klasy pierwszej gimnazjum. (nazwa i adres placówki)