Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola. prowadzonego przez Gminę Czarna Woda

Transkrypt

1 imię i nazwisko składającego numer i seria dokumentu tożsamości Dyrektor Przedszkola Publicznego w Czarnej Wodzie ul Mostowa Czarna Woda Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola prowadzonego przez Gminę Czarna Woda I Dane osobowe i rodziców/opiekunów prawnych Imię i Nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu 4 5 lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię i Nazwisko rodziców Adres miejsca za rodziców i Matki/ Opiekunki Ojca/ Opiekuna 6 Adres miejsca zameldowania jeśli jest różny od adresu wskazanego w pkt 5

2 7 Adres miejsca za ojca /opiekuna/ matki/opiekunki, * jeśli jest różny od adresu wskazanego w pkt 5 * Niewłaściwe skreślić 8 Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców/opiekunów, o ile je posiadają Matki/ Opiekunki Ojca/ Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Opiekuna Adres poczty elektronicznej II Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 1 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 2 1 Pierwszy wybór adres przedszkola 2 Drugi wybór adres przedszkola 3 Trzeci wybór 1 Zgodnie z Art 156 ustawy prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne) 2 Zgodnie z Art 156 ustawy prawo oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać

3 III Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 3 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z poniższych kryteriów wstaw znak X Lp Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak *) Nie *) 1 Wielodzietność rodziny Oświadczenie 4 o wielodzietności rodziny 2 Niepełnosprawność Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności 3 Niepełnosprawność jednego z rodziców 4 Niepełnosprawność obojga rodziców 5 Niepełnosprawność rodzeństwa 6 Samotne wychowywanie w rodzinie 7 Objęcie pieczą zastępczą oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r o niepełnosprawnych (Dz U z 2011 r Nr 127, poz 721, z późn zm) oryginałem przez rodzica Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r o niepełnosprawnych (Dz U z 2011 r Nr 127, poz 721, z późn zm) oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r o niepełnosprawnych (Dz U z 2011 r Nr 127, poz 721, z późn zm) oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz U z 2013 r poz 135, z 2012 r poz 1519 oraz z 2013 r poz 154 i 866) 3 Zgodnie z Art 131 ustawy prawo oświatowe, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek za na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli Każde z kryteriów ma jednakową wartość 4 Zgodnie z Art 150 ust5 ustawy prawo oświatowe, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań

4 oryginałem przez rodzica 1 Do wniosku dołączam dokumenty 5 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie/tach IV Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący 6 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak X Lp Kryterium 1 Oboje Rodziców (prawnych opiekunów) pracuje (na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej), prowadzi gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą, uczy się w systemie dziennym 2 Jedno z rodziców (prawny opiekun) pracuje (na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej), prowadzi gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą, uczy się w systemie dziennym 3 Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu wynosi więcej niż 5 godzin dziennie 4 Rodzeństwo będzie uczęszczało w przyszłym roku szkolnym do przedszkola, do którego składany jest wniosek Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak *) Nie *) 1 Do wniosku dołączam /a 7 o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie/tach 5Zgodnie z art 150 ust2 ustawy prawo oświatowe do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów 6 Zgodnie z art 131 ust4 ustawy prawo oświatowe, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący 7 Zgodnie z Art 150 ust5 ustawy prawo oświatowe, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań

5 Pouczenie 1 Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy prawo oświatowe z dnia 14 grudnia 2016r (DzU 2017 r, poz59) 2 Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku Oświadczenia wnioskodawcy 1 Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym 8 2 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (tj DzU z 2015, poz 2135 z późn zm) Czarna Woda, dnia Czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego 8 Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3