1. Imiona i nazwisko dziecka :. 2. Data i miejsce urodzenia :

Transkrypt

1 Dyrektor Zespołu Szkół nr 3 w Krotoszynie WNIOSEK o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy Gimnazjum nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie w roku szkolnym 20./20. 1 I. DANE DZIECKA I RODZICÓW : 1. Imiona i nazwisko dziecka :. 2. Data i miejsce urodzenia : 3. PESEL ( w przypadku braku PESEL,seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka) 4. Adres miejsca zamieszkania dziecka:... II. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH 1. Imiona i nazwiska rodziców /opiekunów prawnych dziecka: ojca.. matki. 2. Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych dziecka. 3. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców /opiekunów prawnych dziecka Zgodnie z art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U z 2014 r. poz.7), kandydaci zamieszkali poza obwodem gimnazjum, mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli dana szkoła dysponuje wolnymi miejscami. Zgodnie z art.20a ust.4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.

2 III. Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie ucznia do pierwszej klasy Gimnazjum nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie. 2 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku do więcej niż jednego gimnazjum, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.3 1. Pierwszy wybór.. 2. Drugi wybór 3. Trzeci wybór IV. Potwierdzenie spełniania przez kandydata warunku ukończenia szkoły podstawowej 4. Jako potwierdzenie warunku ukończenia przez kandydata szkoły podstawowej, do wniosku dołączam dokumenty dotyczące kandydata: 1. świadectwo ukończenia szkoły podstawowej, 2. zaświadczenie o szczególnych wynikach sprawdzianu po szkole podstawowej, wydane przez Okręgową Komisję Egzaminacyjną. V. Informacja o spełnianiu przez ucznia kryteriów zawartych w statucie szkoły 5. *)we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak x L.p. Kryterium Tak Nie 1. ukończenie szkoły podstawowej z wyróżnieniem

3 2. wyniki sprawdzianu po szkole podstawowej 3. za udział w konkursach wewnątrzszkolnych, pozaszkolnych w kl. IV-VI w jakich uczeń brał udział dotyczy każdej dziedziny kserokopie dyplomów (nie trzeba potwierdzać za zgodność oryginały tylko do wglądu) 4. dodatkowe osiągnięcia ucznia (np. praca w Samorządzie Uczniowskim, Wolontariacie, innych organizacyjnych na terenie szkoły) zaświadczenie ze szkoły potwierdzające pracę 5. uczniowie Szkoły Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie Laureat lub finalista ogólnopolskiej olimpiady przedmiotowej oraz laureat konkursu przedmiotowego o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim, których program obejmuje w całości lub poszerza treści podstawy programowej co najmniej jednego przedmiotu są przyjmowani w pierwszej kolejności do Gimnazjum nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie Do wniosku dołączam dokumenty 6 wymienionych w punkcie 3 i 4. potwierdzające spełnianie kryteriów (pkt..).. (pkt. ). VI. Informacje dotyczące oczekiwań edukacyjnych *właściwe podkreślić Klasa 1 a klasa ogólna -kontynuacja języka angielskiego; drugi język język niemiecki Klasa 1 b klasa ogólna - kontynuacja języka angielskiego; drugi język język niemiecki VII. Informacje dodatkowe: *właściwe podkreślić 1. Specjalne potrzeby wynikające ze stanu zdrowia ucznia (opieka specjalistyczna, ew. zwolnienia z wychowania fizycznego, badania w Poradni Psychologiczno Pedagogicznej, itp.) 2. Uczeń będzie korzystać z obiadu TAK / NIE* 3. Uczeń będzie korzystać ze świetlicy szkolnej TAK/NIE*

4 Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz ze zm.) 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor gimnazjum, do którego wniosek został złożony. Oświadczenie wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, nr 101, poz. 926 ze zm) Zgodnie z art. art.20 za.1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech szkół. 3 Zgodnie z art.20 t ust. 1 pkt.5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 4 Zgodnie z art.20 e ust. 2 ustawy o systemie oświaty, do klasy pierwszej gimnazjum przyjmuje się kandydatów posiadających świadectwo ukończenia szkoły podstawowej. Zgodnie z art.20 t ust. 2 pkt.4 lit a i b w związku z art.20t ust.4 ustawy o systemie oświaty, jako potwierdzenie tego warunku przedstawia się świadectwo ukończenia szkoły podstawowej oraz zaświadczenie o szczegółowych wynikach sprawdzianu po szkole podstawowej wydane przez Okręgową Komisję Egzaminacyjną. 5 Zgodnie z art.9 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U z 2014 r., poz.7), postępowanie rekrutacyjne prowadzone jest na podstawie kryteriów zawartych w statucie szkoły. 6 Zgodnie z art. 8 ust. 1 z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz.7), statut określa wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów. 7 Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

5 Załączniki do wniosku ( należy złożyć w kancelarii szkoły do dnia 1 lipca 2014 r.): 1. świadectwo ukończenia szkoły podstawowej, 2. zaświadczenie o sprawdzianie po szkole podstawowej, 3. dyplomy potwierdzające udział w konkursach wewnątrzszkolnych i pozaszkolnych (w kl. IV - VI), 4. zaświadczenia potwierdzające pracę w Samorządzie Uczniowskim, Wolontariacie i innych organizacjach na terenie szkoły.