Zagadkowa choroba ból całego ciała

Transkrypt

1 Zagadkowa choroba ból całego ciała Anna Błażucka specjalista neurolog Instytut Diagnostyki i Leczenia Bólu

2 Bólprzykre doznanie związane z aktualnie występujacym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek Bólkomponent fizyczny, emocjonalny, poznawczy, socjalny

3 prawo do ulgi w cierpieniu jest jednym z podstawowych praw człowieka i każdy pacjent ma prawo oczekiwać jego wypełnienia

4 Przewodzenie bólu Czucie bólu- neuron III rzędu drogi wzgórzowo-korowe Neuron II rzędowy drogi rdzeniowo wzgórzowe Uszkodzenie tkanki Aktywacja receptorów (zakończeń A i C) Rdzeń kręgowy Neuron I rzędowy: nerw obwodowyprzewodzący od tkanek do RT rdzenia

5 Endogenne mechanizmy antynocyceptywne Czucie bólu- neuron III rzędu drogi wzgórzowo-korowe neuron II rzędowy drogi rdzeniowo wzgórzowe Modulacja zstępującaukłady antynocycepty wne Kora zakrętu obręczy i jądra migdałowatego Istota szara okołowodociągowa w śródmózgowiu Istota szara okołokomorowa w podwzgórzu Boczne i grzbietowo-boczne segmenty mostu ( neurony NA) Brzuszno-dogłowowa (NRM) cześć rdzenia przedłużonego (neurony 5-HT) Rdzeń kręgowy Uszkodzenie tkanki Aktywacja receptorów (zakończeń A i C) Rdzeń kręgowy Neuron I rzędowy Nerw obwodowyprzewodzący od tkanek do RT rdzenia

6 Endogenne mechanizmy antynocyceptywne Czucie bólu- neuron III rzędu drogi wzgórzowo-korowe neuron II rzędowy drogi rdzeniowo wzgórzowe Modulacja zstępującaukłady antynocycepty wne Kora zakrętu obręczy i jądra migdałowatego Istota szara okołowodociągowa w śródmózgowiu Istota szara okołokomorowa w podwzgórzu Boczne i grzbietowo-boczne segmenty mostu ( neurony NA) Brzuszno-dogłowowa (NRM) cześć rdzenia przedłużonego (neurony 5-HT) Rdzeń kręgowy Uszkodzenie tkanki Aktywacja receptorów (zakończeń A i C) Rdzeń kręgowy Układ: opioidoergiczny Neuron I rzędowy Nerw noradrenergiczny obwodowyprzewodzący serotoninergiczny GABA-ergiczny od tkanek do cholinergiczny RT rdzenia System kanbinoidowy Adenozyna

7 bodziec Ostry ból Czas trwania Rodzaj bólu-kontinuum Ból przewlekły <1 miesiąc Jest skutkiem uszkodzenia tkanek Pozytywna rola ochronną/ostrzegawczą Informuje o patologicznym procesie Zwiększenie aktywności układu nerwowego Mobilizacja procesów leczniczych organizmu utrzymanie homeostazy w okresie rozwoju procesu patologicznego celem jest przystosowanie organizmu do działań o charakterze walki lub ucieczki Ból ustępuje po wygojeniu tkanki leczenie choroby podstawowej UŚMIERZANIE Bólu 3-6 miesięcy Choroba sama w sobie Ból trwa powyżej 3-6 miesięcy Ból utrzymuje się mimo wyzdrowienia/wygojenia /naprawy uszkodzonych tkanek Zwykle nie ma funkcji ochraniającej Pogarsza funkcjonowanie organizmu LECZENIE Bólu 1. Cole BE. Hosp Physician. 2002;38: Turk and Okifuji. Bonica s Management of Pain Chapman and Stillman. Pain and Touch. 1996

8 Rodzaj bólu-mechanizmy powstawania Receptorowy 95% normalny, kliniczny, ostry Niereceptorowy 1-17% patologiczny Somatyczny (mięśniowy, kostny), Trzewny (wieńcowy, kolkowy) Neuropatyczny uszkodzenie układu nerwowego na poziomie nerwów obwodowych, rdzenia kręgowego lub mózgu Dysfunkcjonalny fibromialgia, IBS, TJM, AFP, NSLPB, cystitis, interstitialis, bóle krocza,

9 Chronifikacja bólu Fizj. jeśli bodziec wywołujący znika cofają się zmiany plastyczne, ból ustępuje w ciągu kilku dni Pat. jeżeli bodziec wywołujący przetrwa Chronifikacja bólu zmiany czynnościowe zmiany strukturalne Chronifikacja bólu Sensytyzaja obwodowa Sensytyzacja ośrodkowa

10 Ból patologiczny mechanizm powstawania NGF NGF NGF NGF Patologiczne unerwienie współczulne Kanały Na TTX R Kanały Ca samoistne VSCCssamoistne ogniska ogniska pobudliwości pobudliwości DRG Efapsy-patologiczne połaczenia uszkodzenie tkanki uwolnienie mediatorów rozwój stanu zapalnego patologiczne kanały efapsy patologiczne unerwienie wspólczulne sensytyzacja pierwotnych zakończeń nerwowych J. Wordliczek, J Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2007

11 Kora Wzgórze Sensytyzacja ośrodkowa Osłabienie Zstępujących mech.kontroli: GABA NA, 5-HT3 Cholinerg. Opioidy CCK B RT Ból patologiczny mechanizm powstawania Reorganizacja strukturalna i czynnościowa połączeń czuciowych Poszerzenie neuronalnych pól odbiorczych Obniżenie progu pobudliwości neuronów Zmiana wzorca dopływu bodźców Nadwrażliwość neuronów Zmiany ekspresji receptorów kanałów jonowych i ich ligandów Stałe uwalnianie mediatorów probólowych np. SP Aktywność samoistna AMPA, NMDA zależne (Excitatory post-synaptic potentials Aktywacja mikrogleju w ciągu 24 godzin J. Wordliczek, J Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2007

12 Dysfunkcyjne zespoły bólowe Objawy lub dyskomfort zgłaszane przez pacjenta nie mające uzasadnienia fizjologicznego lub przyczyny organicznej, pomimo przeprowadzenia pełnej diagnostyki klinicznej. Dowody na obecność zmian anatomicznych, fizjologicznych w OUN i na obwodzie Obraz kliniczny wypadkową: czynników genetycznych, zaburzonych mechanizmów ośrodkowej nocycepcji, patologii obwodowej czynników środowiskowych Wspólne czynniki ryzyka Nakładanie się zespołów Takie same metody terapeutyczne

13 Dysfunkcyjne zespoły bólowe: 15-20% populacji Somatyczne zespoły bólowe: fibromialgia (fibromyalgia syndrome, FMS), zespół dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego (temporomandibular disorder, TMD), idiopatyczny ból twarzy bóle krocza, wulwodynia (vulvodynia), przewlekły ból krzyża (chronic back pain, ChBP), przewlekłe napięciowe bóle głowy (chronic tension-type headache). Trzewne zespoły bólowe śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (interstitial cystitis, IC), zespół jelita drażliwego (irritable bowel syndrome, IBS), niekardiogenne bóle w klp Zespoły niebólowe zespół przewlekłego zmęczenia zespół stresu pourazowego

14 Fibromialgia Zespół fibromialgii (ang. fibromyalgia syndrome FMS) Uogólniony, przewlekły ból w układzie mięśniowo-szkieletowym z tkliwością uciskową mięśni szkieletowych i struktur okołostawowych z współwystępującymi objawami: zaburzenia snu, zmęczenie, zaburzenia afektywne proc. światowej populacji kobiety chorują 3-4 razy częściej niż mężczyźni najczęściej pojawia się w rż czynniki środowiskowe, stresowe lub genetyczne

15 Patofizjologia fibromialgii Nie jest w pełni wyjaśniona, mechanizmy: Neuroendokrynne nadaktywność układu współczulnego, objawy dysautonomii zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (zaburzenia wydzielania kortyzolu, zaburzona regulacja wydzielania GH) Neuroimmunologiczne zaburzenia układu immunologicznego i komórek glejowych (wydzielania cytokin pro i przeciwzapalnych).

16 Patofizjologia fibromialgii Neuroanatomiczne zmiany strukturalne, zmniejszenie objętości kory, zmniejszenie objętości struktur mózgu. Less pain-related functional connectivity within the brain s pain inhibitory network. Zaburzenia obwodowego UN u 40% osób z FM cechy SFM (neuropatia cienkich włókien) w badaniu biopsji skóry i ocenie grubości sródnaskórkowych włókien nerwowych (Oaklander 2014) Wzmacnianie doznań bólowych na poziomie OUN ośrodkowa sensytyzacja zaburzenia w obrębie zstępujących dróg modulacji bólu, zmniejszona gęstość rec opioidowych w OUN

17 Patofizjologia fibromialgii Neuroprzekaźnikowe Zmniejszenie poziomu 5HT w OUN i na obwodzie, podwyższony poziom substancji P i NGF w płynie mózgowo-rdzeniowym (obecność w surowicy chorych na FM przeciwciał przeciw 5-HT, zwiększona gęstość receptorów serotoninowych w szczelinie synaptycznej, nieprawidłowa funkcja transportera serotoniny, odpowiedzialnego za inaktywację 5-HT uwalnianej w synapsie nerwowej substancja P neuroprzekaźnik biorący udział w powstawaniu ośrodkowej sensytyzacji i nasilonej pobudliwości neuronów tylnych rdzenia kręgowego) Genetyczne z badań wynika, że FM i bóle funkcjonalne nie mają podłoża psychogennego a wynikają z zaburzeń czynnościowych i strukturalnych UN polimorfizm genetyczny dotyczący zstępujących układów antynocyceptywnych ( serotoninergiczny, dopaminergiczny, katecholaminergiczny, gabaergiczny). Jones 2016: identyfikacja,10 genów w 96% specyficznych dla chorych z FM, dotyczących układu glutaminergicznego, procesów rozwoju aksonów, układu cytokin pro i przeciwzapalnych, procesów nadwrażliwości i alergii. Mutacje genetyczne kanałów sodowych.

18 Badania, aspekty kliniczne fmri- zaburzona funkcja układów antynocyceptywnych, wzmożona odpowiedź neuronalna na bodźce bólowe MRI: zmniejszona grubość i gęstość istoty szarej w miejscach związanych z afektywną i poznawczą reakcją na ból (każdy rok bólu powoduje 10 krotnie szybszą utratę substancji szarej w porównaniu do fizjologicznego procesu starzenia się) SPECT ograniczona zdolność aktywacji hamujących układów kortykolimbicznych oraz zmniejszenie przepływu krwi w ośrodkach podkorowych, szczególnie we wzgórzu EEG zaburzenia snu wolnofalowego (non-rem sleep) pod postacią dodatkowych fal delta (alpha-delta sleep) (mogą prowadzić do zaburzeń syntezy hormonu wzrostu (GH), potwierdzonego obniżonym poziomem insulino-podobnego czynnika wzrostu (IGF))

19 Badania, aspekty kliniczne Pacjenci z FM wykazują nadaktywność na bolesne bodźce Nadwrażliwość na bodźce podawane w miejsca niebolesne Niższy próg bólu na bodźce termiczne, mechaniczne, elektryczne, chemiczne Po wstrzyknięciu do mięśnia hypertonicznego roztworu soli ból trwa dłużej Ból rzutowany występuje na większym obszarze ciała niż w grupie kontrolnej Nadwrażliwość na bodźce niebolesne- słuchowe, zapachowe, smakowe Nasilone czasowe sumowanie bólu podczas powtarzalnej stymulacji; liniowy wzrost intensywności krzywej odczuwania bólu w odpowiedzi na powtarzane bodźce bólowe i temperaturowe u pacjentów z fibromialgią (pacjenci zdrowi mieli logarytmiczny wzrost)

20 Etiologia choroby nie jest poznana. U części pacjentów FMS rozwija się bez czynnika inicjującego. czynniki inicjujące: uraz fizyczny (szczególnie tułowia), niektóre choroby zakaźne jak np.: WZW typu C, HBV, HIV, zakażenia wirusem Epsteina- Barr, parwowirusami, borelioza. czynniki immunologiczne: w grupie osób z FMS częściej oznacza się przeciwciała przeciwtarczycowe (dokładne znaczenie tego faktu nie jest znane). skutek długotrwałych chorób, zwłaszcza immunologicznych: reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy choroba Hashimoto. czynniki psychiczne: np. przewlekły stres, niskie poczucie wartości, niezadowolenie z pracy, silny uraz psychiczny, przemoc w dzieciństwie. predyspozycja rodzinna: u krewnych pierwszego stopnia występuje ośmiokrotnie większe ryzyko rozwinięcia się choroby U 5-10% predysponowanych osób stresory prowadzą do rozwoju FM

21 Fibromialgia-kryteria rozpoznania 1990 r Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne Utrzymywanie się przez co najmniej 3 miesiące rozlanego, wielomiejscowego bólu. Obecność co najmniej 11 z określonych 18 punktów spustowych Regiony bólu uogólnionego to: ból lewej połowy ciała ból prawej połowy ciała ból powyżej pasa ból poniżej pasa ból w okolicy szkieletu osiowego: ból kręgosłupa szyjnego lub ból przedniej części klatki piersiowej albo ból kręgosłupa piersiowego lub ból kręgosłupa lędźwiowokrzyżowego przyczepy ścięgien w okolicy podpotylicznej przestrzenie między wyrostkami poprzecznymi na odcinku C5-C7 kręgosłupa punkt położony na górnym brzegu mięśnia czworobocznego między barkiem i szyją punkt leżący pośrodku nad grzebieniem łopatki w okolicy mięśnia nadłopatkowego na górnym brzegu II żebra, nieco bocznie od połączenia chrzęstno-kostnego 2 cm dystalnie do nadkłykcia bocznego kości ramiennej fałd mięśniowy w obrębie górnego, zewnętrznego kwadrantu pośladka punkt położony za prominentia trochanterica w okolicy krętarza większego okolica przyśrodkowa kolana proksymalnie w stosunku do szpary stawowe

22 Fibromialgia-kryteria rozpoznania 2010 r Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne Wskaźnik rozległości bólu (Widespread Pain Index WPI) wyznaczany poprzez zsumowanie liczby obszarów ciała, w których chory odczuwał ból w ciągu ostatniego tygodnia; lista obejmuje 19 obszarów Symptom Severity Scale SSS zmęczenie, nieregenerujący sen, zaburzenia czynności poznawczych, każde, oceniane w skali 0-3 dodatkowe trzy punkty dodawane są za współistnienie objawów z listy

23 Fibromialgia-kryteria rozpoznania 2010 r Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne Wskaźnik rozległości bólu (Widespread Pain Index WPI) wyznaczany poprzez zsumowanie liczby obszarów ciała, w których chory odczuwał ból w ciągu ostatniego tygodnia; lista obejmuje 19 obszarów Symptom Severity Scale SSS zmęczenie, nieregenerujący sen, zaburzenia czynności poznawczych, każde, oceniane w skali 0-3 dodatkowe trzy punkty dodawane są za współistnienie objawów z listy łączna ocena WPI i SSS pozwala rozpoznać fibromialgię, czyli ból w co najmniej 3 z 19 okolic ciała z współwystępowaniem objawów SSS o wartości co najmniej 9 pkt. Kryteria te wymagają obecności pierwszej części starych kryteriów tj. uogólnionego bólu we wszystkich czterech kwadrantach ciała trwającego przez minimum trzy miesiące.

24 Objawy somatyczne uwzględniane w rozpoznaniu fibromialgii bezsenność problemy z pamięcią lub zapamiętywaniem nerwowość zmęczenie/znużenie depresja ból głowy zawroty głowy drgawki niewyraźne widzenie uczucie suchych oczu problemy ze słuchem dzwonienie w uszach ból mięśni osłabienie mięśni uczucie drętwienia/mrowienia bóle w klatce piersiowej uczucie braku tchu świszczący oddech częstomocz częstomocz dyzunia skurcze pęcherza moczowego objawy jelita drażliwego gorączka nudności wymioty biegunka zaparcia, bóle nadbrzusza ból/skurcze brzucha zgaga utrata apetytu utrata/zmiana smaku suchość w ustach owrzodzenia w jamie ustnej objaw Raynauda łatwe siniaczenie pokrzywka/dermografizm wysypka swędzenie nadwrażliwość na słońce wypadanie włosów

25 Fibromialgia-kryteria rozpoznania 2016 r Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne wymagają wartości WPI od 4 a w skali SSS 9 pkt. jak poprzednio, ból uogólniony powinien występować w co najmniej 4 z 5 regionów ciała (4 kwadranty i oś ciała) z wyłączeniem twarzy i brzucha. usunięto warunek wykluczenia chorób, które mogłyby wystarczająco wyjaśniać ból. rozpoznanie fibromialgii można postawić niezależnie od innych rozpoznań

26 Ból w fibromialgii zróżnicowany charakter: o charakterze tępym, rozlanym jak i ostrym, może być głęboki, pulsujący, kłujący. zmienne natężenie, w ciągu dnia jak i dłuższych okresach czasowych; od braku bólu do bólu bardzo silnego uniemożliwiającego funkcjonowanie. początkowo obejmuje fragment ciała, stopniowo rozszerzając obszar występowania, z czasem może dotyczyć całego ciała. często zaczyna się w okolicy szyjnej lub lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa skąd promieniuje wzdłuż kręgosłupa do potylicy, stawów barkowych, łokciowych i dłoni, rozchodzi się do bioder, kolan i kostek. Czasem rozszerza się na okolicę twarzoczaszki i kostno-stawowe struktury klatki piersiowej. obejmuje stawy jak i tkanki je otaczające, dolegliwości odczuwane są najsilniej w mięśniach i przyczepach ścięgien. Bólowi często towarzyszy mrowienie, palenie oraz allodynia (czyli nieprzyjemne doznania takie jak: pieczenia, parzenia na skutek oddziaływania bodźca, który u zdrowych ludzi nie wywołuje takich reakcji).

27 Wielonarządowe zaburzenia funkcjonalne i wegetatywne uczucie sztywności w kończynach, zmienne w zależności od pory dnia, szczególnie dokuczliwa jest sztywność poranna i wieczorna, najmniejsza lub ustępuje zwykle pomiędzy godziną 11 a 15. zaburzenia snu, chorzy zazwyczaj śpią płytko, łatwo i często wybudzają się, po obudzeniu uczucie zmęczenia i braku regeneracji niezależnie od długości snu uczucie przewlekłego zmęczenia oraz nieproporcjonalna do wysiłku wyczerpanie w trakcie wykonywania codziennych czynności. Zmęczenie bywa tak nasilone, że niektórzy chorzy rezygnują z wszelkiej aktywności, również z pracy zawodowej. Zmęczenie ma zmienne nasilenie, na ogół też nasila się pod wpływem wysiłku fizycznego i niekorzystnych sytuacji psychicznych. Co ważne; nie zmniejsza się po wypoczynku i śnie. problemy kognitywne i osłabienie funkcji intelektualnych; trudności ze skupieniem uwagi, koncentracją, problemy z pamięcią i uczeniem się, problemy z wysławianiem się, spowolniona mowa.

28 Zmiennośc objawów nasilenie choroby zmienne tendencja do zmian w krótszej i dłuższej perspektywie czasowej; dni, tygodnie, miesiące zaostrzenie dolegliwości w godzinach rannych zaostrzenia po intensywnym wysiłku fizycznym nasilanie dolegliwości w spoczynku, im więcej chory odpoczywa, tym ból jest mocniejszy. dolegliwości, zwłaszcza bólowe, wykazują zależność np, pogody i temperatury otoczenia; nasilają je zimno, duża wilgotność powietrza, zmiany pogody. objawy nasilają zaburzenia snu, niepokój, zmęczenie i stres. przedłużona wyczerpująca lub monotonna praca np pracy przy komputerze. zaostrzenie po infekcjach i urazach. U większości chorych ciepło przejściowo zmniejsza objawy choroby; pacjenci zdecydowanie lepiej czują się w miesiącach letnich niż zimowych początek dolegliwości nierzadko zaczyna się jesienią

29 Diagnostyka fibromialgii Fibromialgię rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych celem badania przedmiotowego i badań dodatkowych jest wykluczenie innych chorób. brak badań potwierdzających rozpoznanie

30 Leczenie fibromialgii Brak ustalonego algorytmu ogólny program terapeutyczny opartego na czterech metodach terapeutycznych: edukacji pacjenta, lekach o potwierdzonej skuteczności, odpowiednio zaplanowanej kinezyterapii psychoterapii opartej przede wszystkim o metody poznawczobehawioralne.

31 Leczenie fibromialgii Amerykańska FDA (Food and Drug Administration) zaakceptowała w terapii fibromialgii: pregabalina - analog kwasu γ -amino-masłowego (GABA) duloksetyna i milnacipran; blokery wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny (SNRIs). Istnieją również doniesienia wskazujące na pozytywne działanie wenlafaksyny trazodonu agomelatyny. mirtazapiny, lek o działaniu noradrenergicznym i specyficznie serotoninergicznym (NaSSA) gabapentyny memantyny-antagonista rec NMDA pramipeksolu

32 Leczenie nieskuteczne Typowe dla leczenia chorób reumatycznych: niesterydowe leki przeciwzapalne leki zmniejszające napięcie mięśni. steroidy Typowe dla leczenia bólu: Opioidy Typowe dla leczenia depresji: TLPD SSRI

33 Nie SSRI u pacjentów z bólem Zstępujący szlak serotoninergiczny może hamować albo nasilać nocycepcję poprzez wpływ na różne podtypy rec serotoninergicznych W przypadku uszkodzenia nerwu samo działanie na wychwyt zwrotny serotoniny może być nieskuteczne z uwagi na możliwość jednoczesnego pobudzania i hamowania nocycepcji z udziałem różnych klas receptorów serotoninergicznych Brak kontroli połączeń serotoniny z receptorem w obrębie synapsy: rec 5HT1A- działanie przeciwbólowe rec 5HT2A i 5HT2C- działanie probólowe, prolękowe rec 5HT3-nudności

34 Nie SSRI u pacjentów z bólem Obniżają wartość bodźca ( próg bólowy), który wywołuje stymulację nocyceptywną Bodziec mechaniczny-przy braku uszkodzenia neuronów ma miejsce stałe hamowanie za pośrednictwem układu zstępującego i układów alfa2-adrenergicznych Fluoksetyna- metabolit norfluoksetyna ma działanie probólowe

35 Rokowanie w fibromialgii Choroba przewlekła 25% pacjentów otrzymuje różne typy świadczeń rentowych Bardzo niska jakość życia Negatywne postrzeganie siebie i choroby sprzyja nadużywaniu leków i alkoholu

36 Fibromialgia Nie tylko Evidence Based Medicine i NNT lecz także intuicja lekarska Dziękuję za uwagę