Fibromialgia choroba psychiczna czy somatyczna?

Transkrypt

1 Brygida Kwiatkowska Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie Fibromialgia choroba psychiczna czy somatyczna?

2 Fibromialgia - historia 1869 George Braun Dyskusje na temat neurastenii 1975 Moldofsky i wsp. Wykazuje powiązanie CUN Z objawami fibrositis z powodu zaburzeń snu - fazy REM 1981 Yunus opisał fibriomialgię jako zespół ogólnoustrojowy z wieloma dolegliwościami spoza układu mięśniowego 1994 Russel i wsp. Wykazali podwyższony poziom substancji P i obniżony poziom serotoniny w płynie mózgowordzeniowym 2010 Nowe kryteria ACR dla fibromialgii 1904 Gowers Opisał przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy nazywając go fibrositis 1977 Smythe i Moldosfky Jedni z pierwszych, którzy zaproponowali kryteria diagnostyczne dla fibrositis 1990 ACR kryteria dla fibromialgii 2002 Gracely i wsp. Wykazałw fibromialgii zwiększone przetwarzanie bólu w fmri 2016 Modyfikacja kryteriów ACR z 2010 r.

3 Rozpoznanie fibromialgii jest trudne a pacjenci odczuwają dolegliwości przez wiele lat zanim zostanie postawione prawidłowe rozpoznanie Średnie opóźnienia diagnostyczne wynoszą 5 lat Trudności w rozpoznaniu fibromalgii Reumatolodzy rozpoznają fibromialgię tylko u 42% chorych z tą chorobą 46% chorych na fibromialgię miało wcześniej konsultacje u 3-6 specjalistów z różnych dziedzin medycyny a u 25% chorych > 6 specjalistów Występowanie najczęściej 5 lub więcej schorzeń współistniejących utrudnia rozpoznanie Bennet RM i wsp. Musculoskelet Disord. 2007; 8: 27 Holman AJ i wsp. J Pain ; 9:

4 2-6 % populacji Około % to kobiety Epidemiologia Najczęstsza zapadalność kobiety między 20 a 55 r życia Wzrost ryzyka z wiekiem - 80 r. życia 8% populacji Początek powiązany z przebytym urazem stres lub zakażenie

5 Czynniki genetyczne. Park DJ i wsp. Chonnam Med. J. 2015; 51(2):

6 CUN - Przewlekłe bóle głowy - Zaburzenia snu - Zawroty głowy - Zaburzenia poznawcze - Zaburzenia pamięci - Lęk - Depresja Skóra - Suchość - Swędzenie - Marmurkowość - Przeczulica - Wysypka Mięśnie - Ból mięśniowo-powięziowy - Skórcze - Zmęczenie Układ moczowy - Nadreaktywność pęcherza moczowego - Nietrzymanie moczu Stawy - Sztywność poranna - Ból uogólniony Jelita - Nadreaktywność - Zespól jelita drażliwego FIBROMIALGIA Oczy - Zaburzenia widzenia - Zmęczenie mięśni oczu Żuchwa - Dysfunkcja stawu Klatka piersiowa - Ból Żołądek - Nudności - Choroba refluksowa przełyku - Hipochlorydia Układ rozrodczy - Zaburzenia miesiączkowania: wydłużone cykle miesiączkowe, skrócone cykle miesiączkowe, brak miesiączki - Problemy z płodnością

7 KRYTERIA ACR 2010 Do rozpoznania fibromialgii konieczne jest spełnienie następujących warunków: 1) wskaźnik rozległości bólu (widespread pain index WPI) 7 i wskaźnik nasilenia objawów (symptom severity SS) 5 albo WPI 3 6 i SS 9 2) utrzymywanie się objawów o podobnym nasileniu przez 3 miesiące 3) nie ma innej choroby, która mogłaby być przyczyną bólu Ocena Wskaźnik rozległości bólu należy ocenić liczbę obszarów, w których ból występował w ciągu ostatniego tygodnia (wynik w przedziale 0 19) obręcz barkowa lewa obręcz barkowa prawa ramię lewe ramię prawe przedramię lewe przedramię prawe biodro (pośladek, krętarz) lewe biodro (pośladek, krętarz) prawe udo lewe udo prawe podudzie lewe podudzie prawe żuchwa, strona lewa żuchwa, strona prawa klatka piersiowa brzuch plecy, część górna plecy, część dolna szyja Wskaźnik nasilenia objawów (SS) ocenia się nasilenie każdego z następujących objawów w ciągu ostatniego tygodnia: zmęczenie, sen niedający odpoczynku, zaburzenia czynności poznawczych 0 nie ma zaburzeń 1 nieznaczne lub łagodne, na ogół łagodne lub występujące okresowo 2 umiarkowane, częste i/lub o umiarkowanym nasileniu 3 ciężkie: bardzo nasilone, stale utrzymujące się, uciążliwe Objawy somatyczne (p. niżej) ocenia się w skali 0 3 (bez objawów, liczba objawów niewielka, umiarkowana, duża). Wskaźnik SS jest sumą nasilenia 3 objawów: zmęczenia, snu niedającego odpoczynku, zaburzeń czynności poznawczych oraz objawów somatycznych (wynik w przedziale 0 12). Objawy somatyczne / choroby brane pod uwagę: ból mięśni, zespół jelita drażliwego, zmęczenie, zaburzenia procesów myślowych lub pamięci, osłabienie mięśni, ból głowy, ból brzucha, kurcze w jamie brzusznej, drętwienie, mrowienie, zawroty głowy, bezsenność, depresja, zaparcie, ból w nadbrzuszu, nudności, nerwowość, ból w klatce piersiowej, zaburzenia widzenia, gorączka, biegunka, suchość w ustach, świąd, świszczący oddech, objaw Raynauda, pokrzywka, dzwonienie w uszach, wymioty, zgaga, owrzodzenia w jamie ustnej, utrata lub zmiana smaku, drgawki, suche oczy, uczucie braku powietrza, utrata łaknienia, rumień, nadwrażliwość na światło słoneczne, niedosłuch, łatwe siniaczenie, łysienie, częste oddawanie moczu, ból podczas mikcji, kurcze pęcherza moczowego.

8

9 Modyfikacja z 2016 kryteriów ACR z 2010 dla fibromialgii 2016 WPI jest punktowany przez pacjenta odpowiednio do liczby zajętych okolic ciała (zakres: 0 19). SSS wypełniane przez pacjenta obejmuje ból głowy, ból lub skurcze w podbrzuszu i depresję (łączna punktacja: 0 12). Suma punktów: Kryteria są spełnione, jeśli WPI wynosi 4 6, a SSS 9, lub jeśli WPI wynosi 7, a SSS 5, i ból uogólniony występuje w 4 spośród 5 okolic ciała (4 kwadranty i oś ciała), z wyjątkiem twarzy i brzucha wskaźnik rozległości bólu (widespread pain index WPI) 7 i wskaźnik nasilenia objawów (symptom severity SS) 5 albo WPI 3 6 i SS 9 utrzymywanie się objawów o podobnym nasileniu przez 3 miesiące nie ma innej choroby, która mogłaby być przyczyną bólu

10

11 Rola uogólnionego zapalenia i zapalenia CUN w patogenezie fibromialgii Wykazano wysoki poziom: hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH) substancji P, hemokiny-1 (HK-1) IL-6 TNF-alfa IL-8 IL-17A Zakończenia nerwowe uwalniające CRH zlokalizowane są w środkowym podwzgórzy gdzie mastocyty są najbardziej obfite. Wykazano zwiększoną liczbę mastocytów (MC) w skórze chorych na FM Wykazano swoiste biomarkery w surowicy krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym, które w przyszłości mogą służyć do ustalenia rozpoznania FM Tsilioni I. i wsp. J. Pharmacol Exp Ther. 2016; 356 (3): Bäckryd E i wsp. Journal of Pain Research. 2017; 10:

12 Tsilioni I. i wsp. J. Pharmacol Exp Ther. 2016; 356 (3):

13 Tsilioni I. i wsp. J. Pharmacol Exp Ther. 2016; 356 (3):

14 Tsilioni I. i wsp. J. Pharmacol Exp Ther. 2016; 356 (3):

15 Tsilioni I. i wsp. J. Pharmacol Exp Ther. 2016; 356 (3):

16 Płyn mózgowo-rdzeniowy Bäckryd E i wsp. Journal of Pain Research. 2017; 10:

17 Surowica Bäckryd E i wsp. Journal of Pain Research. 2017; 10:

18 Diers M i wsp. European Journal of pain (7):

19

20 2016 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism G J Macfarlane et al. Ann Rheum Dis doi: /annrheumdis

21 Ocena farmakoterapii zgodnie z rekomendacjami EULAR Amitryptylina zmniejszenie bólu o 30%, umiarkowany wpływ na sen, mały wpływ na zmęczenie. Dawka 25mg jest skuteczniejsza dawki wyższe Leki przeciwdrgawkowe (gabapantyna potwierdzona badaniami, pregabalina bez dobrych badań) zmniejszenie bólu o 30%, mały wpływ na zmęczenie, mały wpływ na sen, brak wpływu na niepełnosprawność NLPZ brak wpływu Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny duloksetyna istotny wpływ na odczuwany ból ale nie przy dawkach 20-30mg/dobę (brak różnic między 60 a 120mg/dobę), mały wpływ na sen i niepełnosprawność, brak wpływu na zmęczenie Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny umiarkowany wpływ na ból i sen, brak wpływu na zmęczenie. Jakość badań słaba! Tramadol tylko pojedyncze badania w połączeniu z paracetamolem, prawdopodobnie 30% poprawy w bólu. Dowody na skuteczność słabe

22

23

24

25

26

27

28 Zakażenie wirusowe a fibromialgia Wykazano zależność między zakażeniem wirusem Ebstein-Baara i wirusem opryszczki a fibromialgią Herpes simplex (HSV-1)- wirus dsdna, latentne zakażenie komórek gospodarza, w okresie uśpienia pozostaje w postaci kulistych episomów w jądrach komórkowych zwojów nerwowych, najczęściej n. twarzowego Zastosowanie leczenia p/wirusowego (famcyklowir) w połączeniu z celekoksybem może u części chorych okazać się skuteczną metodą leczenia fibromialgii - Inhibitory COX-2 wykazują działanie p/wirusowe dla wirusa opryszczki Wirus opryszczki zwiększa poziom COX-2 co jest potrzebne do prawidłowej replikacji wirusa Lek pochodzenia roślinnego Gen-Eden-VIR lub Novirin (quercetin 100 mg, green tea extract 150 mg, cinnamon extract 50 mg, selenium 100 mcg, and licorice extract 25 mg) duża skuteczność przeciwwirusowa m.in. dla wirusa opryszczki Pridgen W i wsp. J Pain Res. 2017; 10: Polansky H i wsp. Clin Transl. Med. 2016; 5(1):40