agresywny nowotwór płuca u młodego mężczyzny

Transkrypt

1 agresywny nowotwór płuca u młodego mężczyzny lek. Emil Wojda Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc II Klinika Chorób Płuc kierownik: prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński II KONFERENCJA PUŁAPKI W PNEUMONOLOGII 2018 Gdynia, 27 kwietnia 2018 r.

2 24 XI 2016 r. przeniesienie z oddziału chorób wewnętrznych do oddziału chorób płuc mężczyzna lat 47 od 2 miesięcy kaszel nieproduktywny, 2 antybiotyki (6 tygodni) ambulatoryjnie bez poprawy osłabienie, zmniejszenie tolerancji wysiłku, ból w prawej połowie klatki piersiowej, chudnięcie 8 kg/6 tygodni (90 82 kg), jadłowstręt, okresowo duszność spoczynkowa,

3 choroby towarzyszące: cukrzyca typu 1 leczona insuliną od 12 lat nadciśnienie tętnicze (chinapril) bez uczuleń praca fizyczna monter ścianek szklanych nigdy nie palił papierosów ojciec zm. w wieku 52 lat nowotwór głowy i szyi

4 przeniesienie z oddziału chorób wewnętrznych w celu diagnostyki rozległego nacieku zapewne nowotworowego w płucu prawym z zajęciem węzłów chłonnych wnęki prawej pobyt r. rtg klatki piersiowej: rozlany obszar zagęszczeń w polu środkowo-dolnym płuca prawego zacierający zarys kopuły przepony, sylwetki serca i wnęki po stronie prawej obraz rtg sugeruje obecność zagęszczeń miąższowych o charakterze płatowego zapalenia płuc; nie mogę wykluczyć obecności płynu w prawej jamie opłucnowej

5 tomografia komputerowa klatki piersiowej: nie uwidoczniono cech centralnej zatorowości płucnej (artefakty ruchowe), zwiększona ilość płynu w worku osierdziowym, grubość warstwy płynu od kilku do 15 mm; masywne zmiany naciekowe w płucu prawym: szerzące się odwnękowo zajmujące w całości płat środkowy oraz większe części płata górnego i dolnego; objętość płuca jest umiarkowanie zmniejszona, wyżej jest ustawiona prawa kopuła przepony, nacieczone obszary płuca ulegają nieco niejednolitemu wzmocnieniu kontrastowemu (zwłaszcza słabiej wzmacnia się płat środkowy), w płacie środkowym bez widocznych (powietrznych) oskrzeli, w obwodowej części segmentu 4. z widocznymi drobnymi pęcherzykami gazu mogącymi wskazywać na obecność zmian wstecznych w szczytowej części płata górnego naciek przyjmuje morfologię owalnej zmiany jamistej/pseudojamistej, z pęcherzykami gazu w części centralnej,

6 cd. CT klatki piersiowej: płyn w prawej jamie opłucnowej, częściowo ograniczony, w pozycji leżącej do badania obecny jest również przy bocznej ścianie klatki piersiowej; grubość warstwy płynu od kilku do 33 mm; naciek zlewa się ze strukturami wnęki płuca prawego, ocena węzłów chłonnych wnęki prawej nie jest możliwa. We wnęce płuca lewego węzły chłonne 12x11 mm i 18x10 mm. Liczne węzły przytchawicze wielkości od kilku do 18 mm; węzeł w oknie aortalno-płucnym 30x12 mm, węzeł przy lewym zarysie łuku aorty 16x9 mm. Grubsze ściany przełyku w odcinku poniżej ostrogi obraz niejednoznaczny może wynikać z faktycznego pogrubienia ściany lub zlewania się węzłów chłonnych ze ścianą przełyku. Ogniska destrukcji kostnej w trzonach kręgosłupa piersiowego o morfologii zmian wtórnych.

7 badanie w kierunku Mycobacterium tuberculosis complex metodą PCR ujemne imipenem+cilastyna

8 przeniesienie do oddziału chorób płuc RR 110/80, HR=117/min., SpO2(-O 2 )=95% ból opłucnowy po stronie prawej ściszenie szmeru pęcherzykowego po stronie prawej w partiach dolnych i środkowych, zniesienie drżenia, duszności okresowo

9 rtg klatki piersiowej z dn

10 EKG: rytm miarowy, zatokowy o częstości 110/min. normogram, bez zaburzeń rytmu i cech niedokrwienia badania laboratoryjne: WBC=6,99; RBC=4,07, Hb=12, Ht=35%, PLT=372 glukoza 163 mg% (cukrzyca typu 1 leczona insuliną), USG jamy brzusznej: w prawym płacie 2 okrągławe hiperechogeniczne zmiany ogniskowe (w segmencie x 13 mm i druga mniejsza w okolicy spływu żył wątrobowych śr. 6 mm zmiany mogą odpowiadać naczyniakom ale ze względu na podejrzenie npl. wskazana precyzyjniejsza ocena w TK. Pęcherzyk żółciowy - 3 polipy

11 USG opłucnej prawej: w prawej opłucnej mierna ilość płynu na wysokość 4 międzyżebrzy od przepony. Warstwa płynu nad przeponą do 5 cm; za płucem płyn szerokości ok. 1 cm. Z przednio-bocznej części klatki piersiowej widoczne echogeniczne, nieregularne, falujące struktury na nasierdziu.

12 bronchoskopia: pobrano wycinki oskrzele górnopłatowe prawe i ostroga, o. pośrednie, o. płata środkowego i ostroga, o. dolnopłatowe prawe naciek śluzówkowy

13 torakocenteza: podczas przygotowania: dziwne samopoczucie, zawroty głowy, poty, w pozycji siedzącej utrata przytomności, brak tętna, po położeniu szybki powrót świadomości, bladość, nasilone zimne poty, glikemia mg%, RR 120/70, bradykardia, przedmiotowo bez istotnych odchyleń, bez bólu w klatce piersiowej, EKG: RMZ, bez niedokrwienia i zaburzeń rytmu, SpO 2 (-O 2 )=91% - tlenoterapia, przeniesienie do sali R

14 sala R odruch wazowagalny z objętego procesem chorobowym nerwu błędnego? RMZ 70/min. bez cech niedokrwienia pionizacja: nudności, wymioty, migotanie przedsionków epizod z HR do 170, (beloc + metocard + KCl, enoksaparyna) powrót rytmu zatokowego ECHO przyłóżkowe: mała ilość płynu w osierdziu do 10 mm, cechy naciekania lewego przedsionka, limfadenopatia, możliwość naciekania osierdzia,

15 CT klatki piersiowej z dn normalny opis

16

17 sala R CT klatki piersiowej i OUN (OUN bez patologii), struktury klatki piersiowej progresja masy guzowatej kolejny epizod migotania przedsionków amiodaron- powrót rytmu zatokowego

18 powrót do oddziału chorób płuc ból podczas kaszlu i hiperinflacji zakończono leczenie imipenemem, kontynuowano metoprolol, modyfikowano leczenie przeciwbólowe (paracetamol + tramadol), ECHO: mała ilość płynu w osierdziu- bez cech tamponady do 8-10 mm max w skurczu w okolicy ściany bocznej i tylnej lewej komory oraz przy prawej komorze; dodatkowe echa w okolicy wolnej ściany lewego przedsionka najpewniej powiększone węzły chłonne pakiet węzłów chłonnych ze zmianami guzowatymi osierdzie w ww. okolicy pogrubiałe, sztywne, możliwość naciekania

19 badanie histopatologiczne rak niedrobnokomórkowy prawdopodobnie gruczołowy płuca

20 Zakład Genetyki i Immunologii Klinicznej SPRAWOZDANIE Z BADAŃ LABORATORYJNYCH Oznaczenie mutacji w eksonach genu EGFR Materiał do badania: wycinek z oskrzela dolnopłatowego prawego (przyjęto ) 1 niebarwiony skrawek utrwalony w formalinie, zatopiony w parafinie FFPE (5577/2/16) komórki raka w materiale stanowią około 20% wszystkich komórek jądrzastych Metoda: PCR w czasie rzeczywistym (real-time PCR) system COBAS EGFR Mutation Test v2 (CE-IVD) czułość detekcji - analiza mutacji w materiałach zawierających >5% komórek nowotworowych test wykrywa 42 różne mutacje EGFR w eksonach genu Wynik badania: (wydano ) POZYTYWNY stwierdzono obecność mutacji aktywującej typu delecja w eksonie 19 genu EGFR nie wykryto innej mutacji aktywującej lub warunkującej oporność na leczenie TKI Uwagi: Zakład Genetyki i Immunologii Klinicznej posiada certyfikat jakości wykonywanych badań genetycznych wydany przez European Molecular Quality Network (EMQN) i uczestniczy w programie kontroli jakości EGFR-EQARingtrial Czas wykonania molekularnego badania diagnostycznego 2 dni robocze

21 rak niedrobnokomórkowy prawdopodobnie gruczołowy z obecnością mutacji aktywującej w genie EGFR płuca prawego ct4n3m1b CS IVB (2016 rok)

22 Schiller JH i wsp. N Eng J Med. 2002: 346:

23 wdrożono gefitinib 80 mg/dobę po ( ) leczenie do progresji lub do nieakceptowalnej toksyczności zgodnie z programem lekowym NFZ obrazowanie co 2 miesiące profilaktyka suchości spojówek oraz skóry

24 kryteria RECIST Eisenhauer i wsp. - wersja 1.1 kryteriów RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) kryteria oceny odpowiedzi na leczenie w guzach litych

25 ECOG=1 tolerancja leczenia dobra poprawa tolerancji wysiłku, przyrost masy ciała o 4 kg ocena po 30 dniach ( ) kontrola bólu częściowa- tramadol mało skuteczny, stosuje metamizol, wdrożono kwas pamidronowy iv Hb=13,5 AlAT=40; AspAT=18, ALP=280,

26 ocena po 60 dniach ( ) ECOG=1 tolerancja leczenia dobra Hb=14.4, AspAT i AlAt w normie, ALP=150, GGTP=31 toksyczność biegunka 1* wg CTC AE (Common Terminology Criteria for Adverse Events = powszechne kryteria terminologiczne dla zdarzeń niepożądanych) po błędzie dietetycznym? ocena radiologiczna wg kryteriów RECIST1.1 ( )

27

28

29 : USG jamy brzusznej: wątroba wcześniejsze zmiany chyba są jednak naczyniakiem wygląd typowy dla naczyniaka

30 CT klp + j. brzusznej + miednicy dalsza niewielka regresja

31

32 ocena po 300 dniach ( ) ECOG=1 tolerancja leczenia dobra toksyczność skórna 1* wg CTC AE (Common Terminology Criteria for Adverse Events = powszechne kryteria terminologiczne dla zdarzeń niepożądanych) suchość skóry, konieczność dbałości o skórę i stosowanie emolientów, zanokcica 1* Hb=15,5; AspAT=38, AlAT=49, ASP=142, GGTP=80

33 CT klatki piersiowej z dn

34 progresja radiologiczna w wątrobie = PD (progressed disease) oznaczenie mutacji T790 M krew obwodowa wynik dodatni

35 przesłanki, iż osimertinib będzie refundowany przez NFZ od tylko 2. linia? możliwość kontynuacji po wdrożeniu leczenia poza refundacją NFZ? dobry stan ogólny pacjenta + brak aktualnie ryzyka niewydolności wątroby + niskie enzymy wątrobowe postawa wyczekująca

36 ocena po 2 tygodniach w poradni onkologicznej ( ) AspAt=34; AlAT=36; GGTP=257 ALP=208 USG jamy brzusznej: liczne zmiany meta w obu płatach wątroby; izoechogeniczne z halo wokół i do 20 mm. WNIOSEK: objaw flare dalsza postawa wyczekująca

37 ok informacja od producenta osimertinibu o refundacji i dostępności od dzień później informację potwierdza NFZ

38 przyjęcie do oddziału chorób płuc zgłasza się sam, ECOG=2 nasila się osłabienie, zmniejszenie apetytu, nasila się ból w prawym podżebrzu, bez klinicznych cech infekcji od 3 dni nasilone bóle łydek L>P (VAS=10) dodatni objaw Homansa prawostronnie badania laboratoryjne: WBC=26 tyś, neutrofile 20 tyś., Hb=12,3, PLT=439, AlAT=26, AspAT=44, ALP=462,GGTP=532, CRP=213 D-dimery ( ): 7181 (N<500) kreatynina (07.11) = 0,91 (egfr >60)

39 USG układu żylnego kończyn dolnych: : strona lewa: masywne najpewniej świeże zmiany zakrzepowe w żyle udowej (czoło skrzepliny na wysokości 2/3 dystalnych uda w kanale przywodzicieli) bez przepływu w tym odcinku; również masywne zmiany zakrzepowe (bez przepływu) w żyle podkolanowej; skrzepliny dystalnie propagują na żyły okolicy bifurcatio, żyły śródmięśniowe m. płaszczkowatego oraz żyły piszczelowe tylne - w większości ww. naczyń bez przepływu masywna zakrzepica. Również masywna zakrzepica w żyle odstrzałkowej (bez przepływu), Bez cech zakrzepicy w żyle udowej wspólnej oraz 2/3 proksymalnych żyły udowej.

40 strona prawa: masywne zmiany zakrzepowe w żyle podkolanowej (część dystalna naczynia bez przepływu), zmiany propagują obwodowo na żyły śródmięśniowe mięśnia płaszczkowatego oraz żyły piszczelowe tylne

41 masywna zakrzepica żylna kończyn dolnych u chorego z bardzo zaawansowaną czynną chorobą nowotworową: enoksaparyna 2 x 90 mg sc niewydolność wątroby w przebiegu choroby nowotworowej ornityna, kwas ursodezoksycholowy, tymonacyk, fosfolipidy

42 CT klatki piersiowej + jamy brzusznej + miednicy + OUN (OUN wymóg NFZ) z dn

43

44 badania kontrolne laboratoryjne: kreatynina 3,03, egfr=22, przyczyna niejasna? zakrzepica? pokonstrastowe? założono cewnik Foleya do pęcherza moczowego mocz bardzo ciemny, wdrożono diurezę forsowaną narasta leukocytoza i CRP ciprofloksacyna iv stan ogólny pogarsza się, zaburzenia świadomości ECOG=4 (*4,5)

45

46

47

48

49 stan chorego ciężki, jadłowstręt, nudności, ECOG=4 poprawa w zakresie kończyn dolnych: ustąpił ból kończyn dolnych, : WBC=45 tyś, Hb=11,4, PLT=334, kreat=1,2, egfr>60, AspAT=84, AlAT=42, GGTP=229, ALP=335 pacjent spełnia kryteria (wątrobowe) wdrożenia osimertinibu wdrożono osimertinib 80 mg po 1 x dziennie

50 codzienna poprawa stanu ogólnego, wdrożono żywienie enteralne, rehabilitację, odstawiono antybiotyk, kontrolne USG układu żylnego kończyn dolnych: : badanie dość porównywalne do poprzedniego widoczna jedynie niewielka rekanalizacja w żyłach segmentu dystalnego obu kończyn

51 w 12. dobie po wdrożeniu leczenia pacjent w stanie sprawności ECOG=1/2 wypisany do domu ból kończyn dolnych VAS=0 schudł 8-10 kg obserwacja (7. doba leczenia) pacjent zjadł kotleta i domaga się drugiego

52 obserwacja: 30 dni leczenia ( ) ECOG=1 poprawa tolerancji wysiłku (wchodzi na 4. piętro przystaje na każdym piętrze), poprawa stanu psychicznego, apetyt w normie, bez kołatań serca, suchość skóry, okresowe bóle łydki lewej po wysiłku, zanokcica, WBC=6,98, neutrofile 4,29, Hb=13, AlAT=18, AspAT=16, ALP=147, GGTP=82, kreatynina 0,94 enoksyparyna mg

53 obserwacja: 60 dni leczenia ( ) ECOG=1 poprawa tolerancji wysiłku (wchodzi na 3. piętro bez przystanku), apetyt w normie, bez kołatań serca, suchość skóry minimalna, bez bóli łydki lewej nawet po wysiłku, poprawa kontroli cukrzycy, przytył 8 kg, zanokcica, WBC=6,98, neutrofile 4,29, Hb=13, AlAT=19, AspAT=18, ALP=107, GGTP=58, kreatynina 0,94 D-dimery 544 enoksyparyna 120 mg

54 CT klatki piersiowej + jamy brzusznej + miednicy z dn

55 łyżka dziegciu FPS=10 miesięcy

56 co po progresji immunoterapia? chemioterapia? IKT IV generacji? IKT I/II generacji BSC?