Katarzyna Błachut. Uchyłkowatość jelita grubego w materiale. Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Akademii M edycznej we W rocławiu

Transkrypt

1 Katarzyna Błachut Uchyłkowatość jelita grubego w materiale Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Akademii M edycznej we W rocławiu Promotor dr hab. Leszek Paradowski profesor nadzwyczajny Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Wrocław 2004

2 Rodzicom

3 Pragną podziękować Promotorowi pracy Jego Magnificencji Rektorowi Akademii Medycznej we Wrocławiu Profesorowi Leszkowi Paradowskiemu za wiele życzliwości, cennych uwag, inspiracje oraz słowa zachęty, które spotkały mnie w trakcie pisania tej pracy. Za otrzymaną pomoc chciałabym podziękować również Koleżankom i Kolegom z Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu.

4 Spis treści W stęp...3 Uchyłkowatość jelita grubego Definicja...3 Etiopatogeneza...3 Epidemiologia Historia naturalna...17 Choroba uchyłkowa Powikłania Zapalenie Krwawienie...33 Uchyłkowe zapalenie jelita grubego...39 Wybrane zagadnienia z diagnostyki zapalenia uchyłków Leczenie chirurgiczne...46 Cel...49 M ateriał i m etoda W yniki Omówienie wyników W nioski...93 Streszczenie Piśmiennictwo

5 W stęp Definicja Nabyte uchyłki jelita grubego są uchyłkami rzekomymi, co oznacza, że ich ściana jest utworzona przez błonę śluzową i podśluzową okrężnicy. Liczba uchyłków w zakresie jelita może wynosić od jednego do kilkuset a ich średnica wynosi zwykle od 0.5 do 1 cm. Dla krajów azjatyckich charakterystyczna jest lokalizacja prawostronna uchyłków tzn. proksymalnie do zgięcia śledzionowego. Natomiast w pozostałych regionach świata typowe jest umiejscowienie uchyłków przede wszystkim w lewej połowie okrężnicy. Etiopatogeneza Pomimo dużego rozpowszechnienia uchyłkowatości jej etiopatogeneza pozostaje niewyjaśniona i uważa się, że jest złożona. Bierze się pod uwagę dietę oraz zaburzenia strukturalne i czynnościowe w zakresie jelita grubego. Dieta Painter i Burkitt w latach siedemdziesiątych nazwali uchyłkowatość jelita grubego chorobą cywilizacji zachodniej z niedoboru błonnika. Badacze opierali się na zróżnicowaniu geograficznym w częstości występowania choroby, tzn. rzadszym występowaniu w regionach, dla których typowa jest dieta bogatobłonnikowa. Autorzy powoływali się przede wszystkim na dane z Afryki, w tym m.in.: doświadczenia własne (nie obserwowano w ciągu 20 lat przypadku zapalenia uchyłków na oddziale chirurgicznym), wyniki badań autopsyjnych (n=2367) i kontrastowych (n=600) jelita grubego, w których nie rozpoznano ani jednego przypadku uchyłkowatości. Porównywali także wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych na przestrzeni lat Na początku XX wieku w serii badań autopsyjnych i kontrastowych okrężnicy częstość uchyłkowatości była oceniania

6 na % a w latach sześćdziesiątych na %. Wzrost częstości występowania choroby autorzy wiązali ze zmniejszeniem zawartości błonnika w diecie na przestrzeni czasu. Zauważali także, że jeszcze w 1916 roku, uchyłkowatość nie była jednostką chorobową wymienianą w podręcznikach. Painter i Burkitt podejmują także próbę ustalenia znaczenia błonnika w mechanizmie powstawania uchyłków. Proponują teorię nadmiernej segmentacji okrężnicy, która prowadzi do uwypuklania się błony śluzowej i podśluzowej przez błonę mięśniową w miejscach najmniejszej oporności ściany jelita (miejsce przenikania vasa recta). Ciśnienie wewnątrzj elito we zgodnie z prawem Laplace'a jest proporcjonalne do napięcia ściany jelita i odwrotnie proporcjonalne do jego promienia. Niedobór błonnika ma prowadzić do zmniejszenia objętości stolca i tym samym zgodnie z przytoczonym prawem do wzrostu ciśnienia1,2. Błonnik pokarmowy tworzą dwie frakcje: rozpuszczalna, która wpływa na jelito cienkie (pektyny, gumy) i nierozpuszczalna, która wpływa na jelito grube (lignina, celuloza, hemiceluloza). Zalecane dzienne spożycie błonnika wynosi gramów. Jednocześnie aktualne spożycie w krajach zachodnich kształtuje się na poziomie około 15 gramów. Od czasu, gdy Painter i Burkitt w latach siedemdziesiątych zasugerowali znaczenie błonnika dla powstawania uchyłków, przeprowadzono wiele badań podejmujących problem określenia rzeczywistego znaczenia diety w rozwoju uchyłkowatości. Manousos i wsp. przeprowadzili w Grecji badanie znaczenia szeregu czynników środowiskowych dla rozwoju uchyłkowatości okrężnicy. Stwierdzili, że pacjenci z uchyłkowatością rzadziej spożywają przede wszystkim warzywa, ciemne pieczywo, a w mniejszym stopniu ziemniaki i owoce. U pacjentów z uchyłkowatością notowano również częstszą konsumpcję mięsa i w mniejszym stopniu mleka oraz produktów mlecznych. Ryzyko wystąpienia uchyłkowatości u osób, które rzadko spożywają warzywa a często mięso było 4

7 prawie 50 razy większe w porównaniu z osobami rzadko spożywającymi warzywa a często mięso3. Lin i wsp. badali związek między nawykami dietetycznymi a prawostronną uchyłkowatością okrężnicy w populacji Chińczyków. Wśród 3105 zdrowych osób, u których w ramach badań przesiewowych wykonano kolonoskopię, było 88 osób z uchyłkami prawej połowy okrężnicy (2.8%). W randomizowanej grupie kontrolnej było 106 osób bez uchyłków. Uchyłkowatość prawostronna była związana z większą częstością spożywania mięsa. Nie wykazano natomiast takiej zależności w odniesieniu do: częstości spożywania warzyw i owoców, suplementacji diety błonnikiem, stosowania leków przeczyszczających, palenia papierosów i występowania choroby w rodzinie. Rola mięsa w diecie jest tłumaczona w dwojaki sposób. Mięso może sprzyjać powstawaniu uchyłków poprzez wpływ na motorykę okrężnicy. Nie można jednak wykluczyć, że częstsza konsumpcja mięsa jest wykładnikiem mniejszej zawartości błonnika w diecie. W omawianej pracy nie wykazano związku między częstością spożycia warzyw i owoców a uchyłkowatością. Autorzy zwracają jednak uwagę, że częstość spożywania produktów zawierających błonnik, nie zawsze odzwierciedla jego ilość4. Stemmermann i Yatani analizowali wyniki badań autopsyjnych 202 emigrantów japońskich mieszkających na Hawajach. Stwierdzili u nich większą częstość występowania uchyłkowatości (52%) i gruczolaków (61%) w porównaniu z mieszkańcami Japonii. Wśród badanych dominowała prawostronna lokalizacja uchyłków, typowa dla krajów azjatyckich5. Nakaji i wsp. przedstawili w swojej pracy analizę spożycia błonnika przez Japończyków na przestrzeni ostatniego stulecia (całkowita zawartość błonnika, stężenie błonnika - ilość gramów na 1000 kcal, stosunek frakcji nierozpuszczalnej i rozpuszczalnej błonnika). Stwierdzili zmniejszenie całkowitej ilości błonnika w diecie (od 20.5 g/dzień w 1952 roku do 15 g/dzień w 1998 roku) i zmniejszenie stężenia błonnika (od 9.7g/1000 kcal 5

8 do 7.4 g/loookcal). Co ciekawe, stosunek obu frakcji błonnika pozostał niezmieniony i był wyższy niż w krajach zachodnich, podczas gdy całkowita zawartość błonnika w diecie i jego stężenie kształtowały się na tym samym poziomie, co w krajach zachodnich6. Badacze podkreślają spadek spożycia błonnika w Japonii na przestrzeni ostatnich lat. Równocześnie obserwuje się w tym kraju wzrost częstości występowania uchyłkowatości jelita grubego. Na związek między zawartością błonnika w diecie a uchyłkowatością wskazują badania przeprowadzone na modelu zwierzęcym7. Wess i wsp. w badaniu szczurów wykazali związek między dietą matki a występowaniem uchyłkowatości. Autorzy stwierdzili, że istotne statystycznie zmniejszenie częstości występowania uchyłkowatości u potomstwa, jest związane z wysokobłonnikową dietą matki. Podkreślano także niższe stężenie krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych u szczurów karmionych dietą ubogobłonnikową8. Zaburzenia strukturalne Przedmiotem licznych badań jest poszukiwanie związku między typowymi dla uchyłkowatości zaburzeniami strukturalnymi i czynnościowymi jelita grubego. Dyskusje budzi ustalenie, które z obserwowanych nieprawidłowości mają charakter pierwotny, a które wtórny. W uchyłkowym jelicie grubym makroskopowo zwraca uwagę pogrubienie błony mięśniowej i skrócenie taśm, co nadaje okrężnicy charakterystyczny kształt, porównywany do harmonii. Jednocześnie nie stwierdza się hipertrofii ani hiperplazji komórek mięśniowych. Whiteway i Morson badali w mikroskopie świetlnym i elektronowym mięśnie i sąsiadujące tkanki usuniętej operacyjnie uchyłkowej esicy (n=25) i porównywali z grupą kontrolną. Badacze wykazali, że przyczyny pogrubienia okrężnej i podłużnej warstwy mięśniowej są odmienne. Taśmy są pogrubiałe na skutek skrócenia wtórnie do gromadzenia 6

9 elastyny. Warstwa okrężna jest pogrubiała ze względu na podłużny ucisk i pofałdowanie spowodowane skróceniem taśm. Komórki mięśniowe są prawidłowe w obu warstwach. Nadmierne gromadzenie elastyny (w formie skróconej) jest ograniczone do taśm i występuje zarówno wokół poszczególnych komórek mięśniowych jak i pęczków. Zwiększone ciśnienie wewnątrzjelitowe stymuluje jej dalszą produkcję9. Powstawanie uchyłków jest wiązane z obniżeniem oporności mechanicznej ściany jelita, która zależy między innymi od kolagenu. Przesłanką o znaczeniu kolagenu były: wczesny początek choroby u pacjentów z zespołem Ehlers-Danlosa i Marfana, związane z procesem starzenia zmiany kolagenu w innych narządach. Kolagen typu I odpowiada za tworzenie dojrzałych tkanek, podczas gdy kolagen typu III ma mniejszą oporność mechaniczną i bierze udział we wczesnych fazach gojenia ran. Całkowita zawartość kolagenu i wskaźnik kolagen I /kolagen III określają podatność na rozciąganie i mechaniczną oporność tkanki łącznej. Wess i wsp. porównywali zawartość kolagenu i obecność wiązań krzyżowych w pozyskanym podczas autopsji materiale: nieuszkodzonym jelicie grubym (n=20) i jelicie uchyłkowym (n=5). Zawartość kolagenu nie zmieniała się z wiekiem i wynosiła średnio 15.8 mg/100 mg tkanki. Natomiast rozpuszczalność w słabym kwasie, przy pomocy której określano obecność wiązań krzyżowych, rosła po czterdziestym roku życia. Większa ilość wiązań krzyżowych łączy się z mniejszą podatnością ściany jelita (jest ona sztywniejsza), co może początkować wzrost ciśnienia wewnątrzjelitowego. Uchyłkowatość była związana ze zwiększonym wskaźnikiem rozpuszczalności w kwasie. Zmiany strukturalne kolagenu w uchyłkowym jelicie grubym były podobne do tych, które są związane z procesem starzenia, ale nieadekwatne do wieku (przedwczesne starzenie)10. 7

10 Badania na modelu zwierzęcym wykazały podobne zmiany strukturalne i ujawniły, że dieta bogato błonnikowa zapobiega powstawaniu wiązań krzyżowych i jest związana ze zmniejszoną częstością występowania uchyłkowatości11. Stumpf i wsp. badali metabolizm kolagenu u pacjentów z powikłaniami uchyłkowatości. Autorzy określali poza całkowitą zawartością kolagenu także poziom kolagenu I i kolagenu III oraz ekspresję metaloproteinazy (MMP) 1 i 13 u pacjentów z zapaleniem uchyłków i w grupie kontrolnej. Degradacja kolagenu zależy od współdziałania kilkunastu metaloproteinaz, które są rodziną zależnych od cynku endopeptydaz, zdolnych do degradacji prawie wszystkich składników macierzy pozakomórkowej. Metaloproteinaza 1 i 13 biorą udział przede wszystkim w rozszczepianiu kolagenu I i III. U pacjentów z zapaleniem uchyłków badacze stwierdzili: obniżony poziom kolagenu typu I, podwyższony poziom kolagenu typu III oraz zmniejszoną ekspresję MMP- 1 w porównaniu z grupą kontrolną. Tym samym stosunek kolagenu I do kolagenu III był niższy u chorych z zapaleniem uchyłków. Całkowita zawartość kolagenu była tylko nieznacznie niższa w porównaniu z grupą kontrolną. Różnica była nieistotna statystycznie. Zakładając udział proteinaz nie tylko w proteolizie, ale również w procesach angiogenezy, wzrostu i zapalenia, nie można wykluczyć, że zmniejszona ekspresja MMP-1 ma znaczenie dla zapalenia uchyłków12. Zaburzenia czynnościowe Huizinga i wsp. badając aktywność elektryczną w warstwie okrężnej i podłużnej mięśniówki esicy pacjentów operowanych z powodu choroby uchyłkowej, obserwowali nieprawidłową odpowiedź na stymulację cholinergiczną. Nie pojawiały się periodyczne fale związane w warunkach prawidłowych z aktywnością propulsywną. Sprzyjało to segmentalnej aktywności skurczowej, związanej z wolnofalową aktywnością o niskiej częstości. Jest to

11 zgodne z teorią o segmentalnych skurczach powodujących lokalny wzrost ciśnienia wewnątrzj elito wego13. Bazując na przesłankach o zaburzeniu aktywności cholinergicznej w uchyłkowatości okrężnicy, Golder i wsp. badali jej rolę w patogenezie choroby. Stwierdzili, że u pacjentów z uchyłkowatością w okrężnej warstwie mięśniowej aktywność acetylotransferazy cholinowej była niższa, ekspresja receptorów muskarynowych M3 zwiększona a wrażliwość na egzogenną acetylocholinę podwyższona w porównaniu z grupą kontrolną. W warstwie podłużnej natomiast nie stwierdzono różnicy we wrażliwości na acetylocholinę egzogenną w porównaniu z grupą kontrolną. Badacze sugerują, że nadwrażliwość typu utraty unerwienia cholinergicznego może wpływać na mięśnie gładkie. Zwiększona ekspresja receptorów muskarynowych M3 mięśni gładkich może tłumaczyć kliniczne, fizjologiczne i farmakologiczne nieprawidłowości, związane z chorobą uchyłkową. Zwiększona ekspresja M3 może być mechanizmem kompensacyjnym wobec zmniejszenia unerwienia cholinergicznego i mechanizmem, poprzez który komórki mięśniowe zwiększają wrażliwość na acetylocholinę, aby utrzymać naturalne napięcie podstawowe. Nadwrażliwość może być odpowiedzialna za występowanie objawów podobnych do objawów zespołu jelita nadwrażliwego (Irritable bowel syndrome, IBS). Brak nadwrażliwości w zakresie taśm mimo zwiększonej ekspresji receptorów M3 może być spowodowany nadmiernym gromadzeniem elastyny, która w mechaniczny sposób ogranicza skurcz. Autorzy interpretując osiągnięte wyniki, stwierdzają, że nieskoordynowane skurcze obu warstw mięśniowych mogą prowadzić do powstawania obszarów, przez które uwypuklają się uchyłki. Stwierdzenie zaburzeń w zakresie receptorów M3 uzasadnia zdaniem autorów podjęcie prób badania skuteczności selektywnych antagonistów receptorów M3 u pacjentów z uchyłkowatością. Są to leki mające mieć zastosowanie w leczeniu IBS np. zamifenacin, darifenacin. Badacze zaznaczają pojawienie się koncepcji zaburzeń przeduchyłkowych (ang. prediverticular disorder). 9

12 Nakładanie się objawów choroby uchyłkowej i IBS sugeruje, że osoby z IBS mają być bardziej narażone na powstawanie uchyłków14. W komentarzu do przytoczonego badania Young-Fadok i Farrugia zwracają uwagę, że mimo ograniczeń natury metodologicznej, potwierdza ono potrzebę przeprowadzenia dalszych badań, których celem będzie ustalenie znaczenia unerwienia cholinergicznego w patofizjologii choroby uchyłkowej. Niezbędna jest też ocena możliwości zmniejszania objawów i zapobiegania występowaniu powikłań choroby poprzez blokadę receptorów M3. Autorzy podkreślają, że przedstawiony model nie wyjaśnia przyczyn redukcji unerwienia cholinergicznego. Dla podkreślenia wagi problemu zaznaczają, że uchyłkowatość jest jedną z pięciu najkosztowniejszych chorób gastroenterologicznych dotykających mieszkańców Stanów Zjednoczonych15. Formułuje się również hipotezę o wpływie nie-adrenergicznego i nie-cholinergicznego unerwienia oraz tlenku azotu na powstawanie uchyłkowatości jelita grubego16. Trotman i Misiewicz badali ciśnienie wewnątrzj elito we u pacjentów z uchylkowatościąjelita grubego, IBS i w grupie kontrolnej. Pomiarów dokonywano na czczo i po standardowym, płynnym posiłku. Cewniki do pomiaru ciśnienia były umieszczane w czasie kolonoskopii na głębokości 25, 35, 45 i 55 cm. od odbytu. Aktywność motoryczna była oceniana poprzez wskaźnik motoryczny (motility index) tzn. iloczyn procentowego czasu trwania aktywności i średniej maksymalnej amplitudy ciśnienia. Stwierdzono, że ciśnienie wewnątrzj elito we w uchyłkowej okrężnicy było wyższe na czczo i po posiłku w porównaniu z grupą kontrolną. U pacjentów z IBS rejestrowano niższe wartości ciśnienia przed posiłkiem w porównaniu z grupą kontrolną. Wskaźnik motoryczny u chorych z uchylkowatością był wyższy na czczo i po posiłku w porównaniu z pacjentami z IBS i z grupą kontrolną. Różnice były przede wszystkim wynikiem wysokiego ciśnienia wewnątrzjelitowego. Średnia maksymalna amplituda ciśnienia była wyższa w porównaniu z grupą kontrolną na czczo 10

13 i po posiłku. Badanie potwierdza obecność istotnych zaburzeń motoryki okrężnicy w uchyłkowatości. Wskazuje także na różnice w charakterze zaburzeń w chorobie uchyłkowej i zespole jelita nadwrażliwego. Sugihara i wsp. badali motorykę jelita grubego u osób z prawostronną uchyłkowatością. Ciśnienie wewnątrzj elito we we wstępnicy było mierzone na czczo i po dożylnym podaniu neostygminy. Spoczynkowy indeks motoryczny oraz liczba fal > 20 mm. Hg były wyższe u pacjentów z uchyłkowatością w porównaniu z grupą kontrolną. Po podaniu neostygminy u osób z uchyłkowatością obserwowano częściej fale wyższego ciśnienia (mierzono liczbę fal przekraczających 20 mm. Hg) i znacznie wyższy wskaźnik motoryczny. Istotne statystycznie różnice wykazano także w zakresie: procentowego czasu trwania aktywności (suma czasu trwania fal x 100/czas trwania rejestracji), średniej amplitudy fal, liczby wszystkich fal, liczby fal > 50 mm. Hg (u 9 z 13 badanych rejestrowano fale > 100 mm. Hg, których nie notowano w grupie kontrolnej). Autorzy dowiedli, że w uchyłkowatości prawostronnej, podobnie jak w lewostronnej, istnieją istotne zaburzenia czynności jelita grubego18. Bassotti i wsp. prowadzili 24-godzinne badanie manometryczne jelita grubego. Badali ciśnienie spoczynkowe i stymulowane posiłkiem w zakresie poprzecznicy (bez uchyłków), zstępnicy i esicy u chorych z uchyłkowatością. Rejestrowali także skurcze o wysokiej amplitudzie (ruchy masowe). U pacjentów z uchyłkowatością stwierdzili większą aktywność ruchową w uchyłkowych odcinkach jelita oraz nieprawidłową odpowiedź na bodziec. U osób z uchyłkowatością obserwowali także istotny wzrost liczby skurczów o dużej sile19. Podkreśla się konieczność prowadzenia dalszych badań mających na celu ustalenie patomechanizmu uchyłkowatości jelita grubego. Aktualnie uwzględnia się złożone relacje między strukturą jelita, motoryką i czynnikami środowiskowymi oraz innymi (np. genetycznymi), które w różnym stopniu mogą wpływać na powstawanie uchyłków21.

14 Epidemiologia Wyniki badań endoskopowych, kontrastowych oraz pośmiertnych jelita grubego, przeprowadzonych w różnym czasie i w różnych rejonach geograficznych są zgodne w następujących wnioskach: - uchyłki w krajach cywilizacji zachodniej częściej występują w zakresie lewej połowy okrężnicy, - uchyłki w krajach azjatyckich częściej występują w zakresie prawej połowy okrężnicy, - częstość występowania uchyłkowatości rośnie z wiekiem, - częstość występowania uchyłkowatości zwiększa się na przestrzeni lat. Lee i wsp. badali częstość występowania uchyłkowatości w ponad 1000 badań autopsyjnych w Singapurze. Stwierdzili obecność uchyłków u 19% badanych, częściej u mężczyzn niż kobiet poniżej 60 roku życia. Uchyłki najczęściej występowały w prawej połowie okrężnicy, a zwłaszcza w zakresie wstępnicy i kątnicy22. Chia i wsp. badali częstość występowania uchyłków okrężnicy w badaniach kontrastowych jelita grubego przeprowadzonych w latach w jednym ze szpitali w Singapurze. Autorzy stwierdzili, że uchyłkowatość dotyczyła 20% pacjentów. Podobnie jak w innych badaniach przeprowadzanych w Azji wśród pacjentów dominowała lokalizacja prawostronna stwierdzana u 70% badanych. Pacjenci z taką lokalizacją uchyłków byli średnio o 10 lat młodsi w porównaniu z pacjentami, u których uchyłki stwierdzono w zakresie lewej połowy jelita grubego. Częstość występowania choroby rosła wraz z wiekiem. Uchyłki były równie często stwierdzane u kobiet i mężczyzn. Wskaźnik częstotliwości uchyłkowatości stwierdzony w powyższych badaniach jest zbliżony do stwierdzanego w podobnych badaniach w Europie i Stanach Zjednoczonych, ale wyższy niż notowany w innych krajach azjatyckich. Wysoka częstość występowania uchyłkowatości stwierdzana w omawianych 12

15 badaniach pozostaje w sprzeczności z powszechnym przekonaniem o rzadkim występowaniu choroby w Azji. Autorzy sugerują, że typowa dla krajów azjatyckich prawostronna lokalizacja uchyłków ma podłoże genetyczne, natomiast sama częstość występowania choroby ma związek z czynnikami środowiskowymi. Na takie wnioski pozwala obserwacja wzrostu częstości występowania uchyłków w krajach azjatyckich rozwijających się i przyjmujących styl życia krajów zachodnich np. w Singapurze. Jednocześnie w krajach tych przeważa typowa dla Azji lokalizacja prawostronna. Badacze japońscy, Sugihara i wsp. analizowali 1839 badań kontrastowych jelita grubego przeprowadzonych w latach w Tokio. Uchyłkowatość jelita grubego stwierdzono u 13.3 % badanych. Uchyłki najczęściej były umiejscowione w zakresie prawej połowy okrężnicy25. Miura i wsp. analizowali 7543 kolografii wykonanych w Japonii w latach i określając częstość uchyłkowatości na 22.2% wśród mężczyzn i 15.5% wśród kobiet. W badanej grupie najczęstsza była prawostronna lokalizacja uchyłków26. Miura i wsp. analizowali blisko badań kontrastowych jelita grubego wykonanych w jednym ze szpitali w Tokio w latach Celem badania było określenie, czy częstość występowania uchyłków prawej połowy okrężnicy w Japonii zmienia się w czasie. Uchyłki stwierdzano u 28.3% badanych mężczyzn i 19.1% kobiet. Częstość występowania uchyłków prawostronnych i obustronnych zwiększała się na przestrzeni czasu, czego nie zaobserwowano w odniesieniu do uchyłków lewostronnych. Występowanie uchyłków pojedynczych (1 lub 2 uchyłki) prawej połowy jelita grubego zwiększało się w czasie u obu płci, natomiast licznych (3 i więcej) niespodziewanie tylko u mężczyzn. Liczba uchyłków prawej połowy okrężnicy nie zmieniała się na przestrzeni czasu ani z wiekiem pacjentów. Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy stwierdzili, że częstość występowania uchyłków w Japonii systematycznie rośnie27.

16 Coode i wsp. w badaniu autopsyjnym w Hongkongu stwierdzili, że uchyłki występowały u 5% badanych a większość z nich była zlokalizowana w kątnicy. Autorzy zwracali uwagę na ograniczenia w interpretacji wyników badania wynikające z faktu, że znaczna część mieszkańców Hongkongu to emigranci z Chin. Chan i wsp. oceniali częstość uchyłkowatości w 858 badaniach kontrastowych jelita grubego przeprowadzonych w Hongkongu. Uchyłki występowały u 25.1% pacjentów, równie często u kobiet i mężczyzn. W ponad połowie przypadków uchyłki dotyczyły tylko prawej połowy okrężnicy a w 1/3 miały lokalizację obustronną. Szczyt rozpoznawania choroby występował w wieku lat z rzadszym występowaniem u starszych. Częstsze występowanie uchyłkowatości u młodszych osób może być związane ze zmianą stylu życia,.29 a zwłaszcza sposobu odżywiania w tej grupie wiekowej. W latach siedemdziesiątych Calder analizował częstość uchyłkowatości w badaniach kontrastowych w Kenii. Uchyłki stwierdzono u 6.6% badanych osób. Autor zwracał uwagę na rzadkie wykonywanie badań jelita grubego, zwłaszcza u starszych (czyli związanych z najwyższym ryzykiem choroby) osób zamieszkujących tereny wiejskie30. Autorzy afrykańscy zwracają uwagę w ostatnich doniesieniach, że być może przekonanie o rzadszym występowaniu uchyłkowatości w Afryce wynika po pierwsze z rzadszego jej rozpoznawania w tych krajach na skutek gorszego dostępu do badań diagnostycznych a po drugie z krótszej długości życia (częstość występowania uchyłkowatości rośnie z wiekiem). Baako w badaniu dotyczącym uchyłkowatości okrężnicy w Accrze w Ghanie stwierdził, że najczęstsza była lokalizacja rozlana uchyłków. Spośród powikłań najczęściej występowało krwawienie. Autor sugeruje, że rzadsze w porównaniu z krajami zachodnimi występowanie powikłań zapalnych w Afryce wynika z diety bogatobłonniko wej31. 14

17 Badacze norwescy Eide i Stalsberg stwierdzili na podstawie analizy materiału autopsyjnego, że częstość występowania uchyłkowatości wynosi 25% wśród mężczyzn i 43% wśród kobiet. Wykazali także wzrost częstości występowania z wiekiem, częstsze występowanie u kobiet i w lewej połowie okrężmcy. Badanie materiału autopsyjnego (502 autopsje) przeprowadzone przez badaczy greckich na Krecie wykazało obecność uchyłkowatości okrężnicy u 22.9% badanych. Ponadto stwierdzono wzrost częstości występowania choroby wraz z wiekiem33. Hughes badał częstość występowania uchyłków w 200 badaniach autopsyjnych przeprowadzonych w Brisbane w Australii. Uchyłki zostały stwierdzone u 43% badanych. U 99% pacjentów z uchyłkami zajęta była esica34. W badaniach własnych oceniano częstość występowania uchyłkowatości w 1912 kolejnych badaniach kontrastowych. Uchyłki były rozpoznane u 21.8% badanych. U blisko 70% pacjentów występowały w esicy i/lub zstępnicy. (Błachut K, Gamcarek J, Paradowski L.: Uchyłkowatość jelita grubego w badaniach kontrastowych okrężnicy. Przegląd 417 przypadków. Praca przygotowywana do druku.) 15

18 Tab. I. Uchyłkowatość jelita grubego w badaniach autopsyjnych, kontrastowych i endoskopowych. Autor Kraj Badanie Częstość % Eide i wsp. Norwegia Autopsja 25 mężczyzn, 43 kobiet Loffeld i wsp. Holandia Kolonoskopia 27 Błachut i wsp. Polska Holografia 21.8 Paspatis i wsp. Grecja Autopsja 22.9 Hughes Australia Autopsja 43 Chan i wsp. Hongkong Holografia 21.5 Lee i wsp. Singapur Autopsja 19 Chia i wsp. Singapur Holografia 20 Sugihara i wsp. Japonia Holografia 13.3 Miura i wsp. Japonia Holografia 22.2 mężczyzn, 15.5 kobiet Miura i wsp. Japonia Holografia 28.3 mężczyzn, 19.1 kobiet Calder Kenia Holografia

19 Historia naturalna uchyłkowatości Ryc. 1. Historia naturalna uchyłkowatości (wg Young - Fadok TM, Sarr MG.: Diverticular disease of the colon. W: Yamada T. et al. Textbook of gastroenterology. Philadelphia 1999; Lippincott, Williams, Wilkins, ) UCHYŁKOWATOŚĆ JELITA GRUBEGO BEZOBJAWOWA ZAPALENIE KRWAWIENIE 70% 10-25% 5-10% Parks przedstawia w swojej pracy historię naturalną uchyłkowatości jelita grubego u 521 pacjentów. W badanej grupie stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 2:3. Początek objawów występował w podobnym wieku u obu płci, rzadko poniżej 40 roku życia (4%). U 65.5% chorych uchyłki występowały wyłącznie w esicy. W 96% przypadków uchyłki występowały w esicy i/lub innych odcinkach okrężnicy. Historia naturalna choroby nie zależała od tego, czy uchyłki występowały w zakresie całego jelita czy też uchyłkowatość miała mniejszy zasięg. 455 pacjentów było hospitalizowanych w przebiegu choroby uchyłkowej. U 426 pacjentów rozpoznano zapalenie uchyłków. 138 (30.3%) było leczonych chirurgicznie w czasie pierwszej hospitalizacji lub kilka miesięcy od wystąpienia ostrych objawów. Spośród 317 leczonych zachowawczo 20 wymagało operacji z powodu nawrotu. Chorobowość i śmiertelność w przebiegu nawrotu była wyższa w porównaniu z pierwszym epizodem. Śmiertelność związana z uchylkowatością wśród 455 hospitalizowanych pacjentów wynosiła 4.8%. 1/3 pacjentów leczonych zachowawczo miała łagodne, przetrwałe objawy 17

20 a 5% objawy o dużym nasileniu. Utrzymywanie się objawów kształtowało się podobnie u pacjentów leczonych chirurgicznie - u 1/3 utrzymywały się łagodne objawy a u 3% ciężkie. Spośród 317 chorych leczonych zachowawczo u 24.6% obserwowano jeden nawrót zapalenia uchyłków, u 3.8% dwa nawroty, a u 1.76% trzy. Powikłania, jakie obserwowano przed lub podczas pierwszej hospitalizacji w całej grupie obejmowały: krwawienie (119), ropień (56), perforację ropnia (24), wolną perforację (14), przetoki (5), niedrożność (29), niedrożność i perforację (8), niedrożność i ropień (4). Choroba uchyłkowa U pacjentów z niepowikłaną uchyłkowatością może występować cały szereg dolegliwości: bóle brzucha, nieprawidłowy rytm wypróżnień, wzdęcia. Wywiad i badanie fizykalne nie pozwalają na ocenę pochodzenia tego rodzaju objawów, ze względu na ich niespecyficzny charakter. Uwidocznienie w przeprowadzonych badaniach okrężnicy uchyłków jest w takiej sytuacji podstawą rozpoznania choroby uchyłkowej, która może być powikłana lub niepowikłana. Stwierdzenie natomiast uchyłków u pacjenta bez żadnych dolegliwości to bezobjawowa uchyłkowatość. Autorzy zwracają uwagę na nakładanie się objawów zespołu jelita nadwrażliwego (Irritable bowel syndrome, IBS) i objawowej uchyłkowatości. Otte i wsp. w trwającej od 5 do 7 lat obserwacji 69 chorych z IBS nie wykazali wpływu obecności uchyłków na historię naturalną IBS. Występowanie bólu, wzdęć, nieprawidłowego rytmu wypróżnień nie różniło się u pacjentów z uchyłkami i bez nich. Objawy nie różniły się u pacjentów z więcej niż 10 uchyłkami od tych z mniejszą ich liczbą37. Aldoori i wsp. badali znaczenie diety, aktywności fizycznej i innych czynników w rozwoju objawowej uchyłkowatości. W badanej grupie było osób, okres obserwacji trwał 4 lata. Stwierdzili, że dieta uboga w błonnik zwiększa ryzyko występowania objawowej

21 uchyłkowatości. Ryzyko było szczególnie zwiększone, jeśli niskiej zawartości błonnika towarzyszyło wysoka zawartość tłuszczu i czerwonego mięsa w diecie. Połączenie diety o niskiej zawartości błonnika i niskiej aktywności fizycznej zwiększało ryzyko objawowej uchyłkowatości. Autorzy sugerują, że zwiększony stopień aktywności fizycznej zmniejsza ryzyko objawowej uchyłkowatości39. Heaton i Thompson interpretują wyniki badania w inny sposób. Stwierdzają, że ćwiczenia fizyczne zapobiegają występowaniu objawów zaburzeń czynnościowych jelit, niezależnie od obecności uchyłków. Sugerują również, że osoby ćwiczące są mniej skłonne do zgłaszania dolegliwości. Ponadto objawy ze strony przewodu pokarmowego mogę zniechęcać pacjentów do podejmowania aktywności fizycznej40. Aldoori i wsp. nie wykazali istotnego związku między paleniem papierosów, piciem alkoholu, spożyciem kofeiny a ryzykiem wystąpienia objawowej uchyłkowatości41. Leczenie choroby uchyłkowej polega obecnie na modyfikacji diety oraz stosowaniu objawowych leków, w zależności od dominującego symptomu. Brak jest farmakologicznych możliwości ograniczenia ryzyka wystąpienia powikłań choroby. Kwestią przyszłości jest poszukiwanie leków wpływających na metaloproteinazy macierzy pozakomórkowej w ścianie jelita grubego czy na przekaźnictwo w jelitowym systemie nerwowym42. Latella i wsp. w wieloośrodkowym, prospektywnym, randomizowanym badaniu wykazali, że cykliczne (2 x dziennie przez 7 dni w miesiącu) podawanie rifaximinu (antybiotyku o szerokim, obejmującym beztlenowce, spektrum działania) i błonnika jest skuteczne w łagodzeniu objawów u pacjentów z chorobą uchyłkową. Poza tym w grupie otrzymującej rifaximin częstość zapalenia uchyłków była niższa w porównaniu z pacjentami otrzymującymi jedynie błonnik. Proponowanych jest kilka mechanizmów takiego działania leku: zmniejszenie aktywności metabolicznej bakterii jelitowych i poprzez to degradacji błonnika, zmniejszenie produkcji gazów w świetle jelita, ograniczenie nadmiernego wzrostu 19

22 bakterii43. Nie wykazano wpływu rifaximinu na czas pasażu jama ustna-kątnica ani na wyniki testu oddechowego po podaniu laktulozy (u pacjentów z uchyłkowatością obserwowana jest większa zawartość wodoru w wydychanym powietrzu)44. U pacjentów z uchyłkowatością wykazano także wyższe stężenie bakterii produkujących metan w porównaniu ze zdrowymi45. Powikłania uchyłkowatości jelita grubego Najczęstszym powikłaniem uchyłkowatości jelita grubego jest zapalenie uchyłków (10-25%), a drugim co do częstości występowania krwawienie (5-10%), (ryc.l). W ostatnich latach do powikłań uchyłkowatości zalicza się uchyłkowe zapalenie esicy. Zapalenie U 85 % chorych z zapaleniem uchyłków ma ono niepowikłany przebieg i jest leczone zachowawczo. Natomiast u pozostałych dochodzi do rozwoju powikłań zapalenia: związanych z perforacją (ropień, zapalenie otrzewnej, guz zapalny, przetoka), niedrożności, zwężenia światła jelita. Powikłania zapalenia w większości wymagają leczenia operacyjnego w trybie pilnym (ryc.2). Obecnie na podstawie przeglądu piśmiennictwa badacze uważają, że 1/3 pacjentów po pierwszym niepowikłanym epizodzie zapalenia nie odczuwa żadnych dolegliwości, u 1/3 występują niespecyficzne objawy a u 1/3 nawrót zapalenia46. Tudor i wsp. badali częstość występowania poszczególnych powikłań uchyłkowatości jelita grubego, ich przebiegu, sposobu leczenia oraz związaną z nimi śmiertelność. Badaniem objęto 300 pacjentów (185 kobiet i 115 mężczyzn w wieku lat, średni wiek 68) z trzydziestu szpitali w Wielkiej Brytanii, którzy byli hospitalizowani z powodu powikłań uchyłkowatości. U pacjentów rozpoznawano: ostrą ropowicę (104, śmiertelność 4%), ropień okołookrężniczy (34, śmiertelność 12%), ropne zapalenie otrzewnej 940, śmiertelność 27%), kałowe zapalenie otrzewnej (23, śmiertelność 48%), niedrożność jelita grubego 20

23 (31, śmiertelność 6%), przetoki (28, śmiertelność 4%), krwawienie (40, śmiertelność 2%). Śmiertelność w całej badanej grupie wynosiła 11.3%. Spośród 177 pacjentów, którzy byli operowani, u 87.6% uchyłkowatość była ograniczona do esicy lub zgięcia odbytniczo - esiczego. Ropowicę leczono w 75% przypadków zachowawczo, w 23.1% wykonując resekcję. Zabieg Hartmanna wykonano u 62% pacjentów z ropnym zapaleniem otrzewnej, 38% z ropniem, 83% z kałowym zapaleniem otrzewnej. Resekcje i pierwotne zespolenie przeprowadzono u 15% z ropnym zapaleniem otrzewnej, 35% z ropniem, 42% z niedrożnością i 82% z przetoką. 90% pacjentów z krwawieniem było leczonych zachowawczo. Przedstawione wyniki wskazują na powikłaną uchyłkowatość jako istotną przyczynę chorobowości i śmiertelności47. Farmakis i wsp. badali naturalną historię powikłanej uchyłkowatości u 120 chorych. 10 pacjentów zmarło z powodu nawrotu powikłań. 40 ze 110 (wyłączając tych, którzy zmarli z powodu nawrotu) miało dolegliwości. 39 pacjentów miało ciężkie powikłania (14 takie same jak początkowo). Spośród 77 pacjentów, którzy pierwotnie przebyli resekcję esicy, tylko u dwóch wystąpiły powikłania w porównaniu z 37 spośród 43 leczonych zachowawczo. Spośród 10 pacjentów, którzy zmarli z powodu nawrotu, dziewięciu nie przebyło resekcji esicy. Autorzy stwierdzają, że u pacjentów leczonych z powodu powikłań, którzy nie przebyli resekcji esicy, należy rozważyć planowe leczenie chirurgiczne w celu zmniejszenia ryzyka związanego z nawrotem powikłań. Autorzy zaznaczają, ze ograniczeniem badania może być udział w nim jedynie tych pacjentów, u których powikłania wymagały hospitalizacji48. W pracy Bahadursingh i wsp. w grupie 192 pacjentów z zapaleniem uchyłków (w tym u 61% drugi epizod) 38% było operowanych. U 92% wykonano pierwotną resekcję z zespoleniem. U 7% stwierdzono raka jelita grubego, którego nie rozpoznawano przed operacją. Ogólnie powikłania wystąpiły u 15%, śmiertelność wynosiła 2%. Wysoki odsetek

24 pacjentów z kolejnym epizodem zapalenia przemawia zdaniem autorów za potrzebą wcześniejszej, planowej interwencji chirurgicznej49. Perforacja Hinchey i wsp. stworzyli czterostopniową klasyfikację do oceny rozległości zmian będących następstwem perforacji: Stopień I - ropień okołookrężniczy, Stopień II - ropień odległy, Stopień III - uogólnione ropne zapalenie otrzewnej, Stopień IV - kałowe zapalenie otrzewnej50. Mechanizm perforacji uchyłka nie został wyjaśniony. Za prawdopodobną jej przyczynę uznaje się wzrost ciśnienia wewnątrzuchyłkowego wskutek zablokowania ujścia uchyłka lub wzrostu ciśnienia segmentalnego i uszkodzenie bariery śluzówkowej (zmiany w wydzielaniu śluzu, florze bakteryjnej, funkcji komórek nabłonkowych). Ryzyko perforacji rośnie z wiekiem i wydaje się być większe u mężczyzn. Spośród czynników ryzyka wystąpienia perforacji wymienia się niesteroidowe leki przeciwzapalne. Nie można wykluczyć znaczenia glikokortykosteroidów, opiatowych leków przeciwbólowych, palenia papierosów, picia alkoholu, nadmiernego spożycia mięsa i niedoboru błonnika, chociaż dane epidemiologiczne na ten temat są ograniczone51. Poszukuje się farmakologicznych możliwości zapobiegania perforacji. Blokery kanału wapniowego i leki antymuskarynowe zmniejszają kurczliwość i napięcie okrężnicy, co potencjalnie może zapobiegać perforacji. Morris i wsp. wykazali, że przyjmowanie blokerów kanału wapniowego zmniejsza ryzyko perforacji (nie wykazali takiej zależności w zakresie leków antymuskarynowych). Potwierdzenie takiego działania tych leków może stworzyć w przyszłości możliwość zapobiegania perforacji np. u pacjentów po dwóch 22

25 epizodach zapalenia uchyłków. Aby podkreślić znaczenie problemu autorzy przytaczają dane mówiące o tym, że w Wielkiej Brytanii rocznie średnio 2000 osób jest leczonych z powodu ropnia lub zapalenia otrzewnej wtórnie do perforacji uchyłka52. Przetoki Przetoki przewodu pokarmowego najczęściej pojawiają się po zabiegach operacyjnych w zakresie jamy brzusznej (75-85%), ale mogą być powikłaniem zapalnych chorób jelit (choroba Leśniowskiego - Crohna, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków), uszkodzeń popromiennych przewodu pokarmowego lub urazów. Po raz pierwszy powikłanie zapalenia uchyłków esicy pod postacią przetoki do pęcherza moczowego opisał Jones w 1859 roku. Choroba uchyłkowa jelita grubego jest wikłana powstawaniem przetok jelitowo - pęcherzowych i jelitowo - pochwowych u 4-20% chorych. Przetoki u pacjentów z zapaleniem uchyłków to najczęściej przetoki esicy do pęcherza moczowego (58%). Ich typowymi objawami są fekaluria, pneumaturia, nawracające zakażenia układu moczowego53. Dalsze miejsca zajmują przetoki do pochwy (33%), jelita cienkiego (4%), skóry (3%)54. Wśród przetok do układu rozrodczego najczęstsze są przetoki do pochwy, a na drugim miejscu znajdują się przetoki do macicy. Tancer i Veridiano prezentują w swoim artykule własne i opisane w piśmiennictwie do 1994 roku przypadki przetok do układu rozrodczego w przebiegu uchyłkowatości jelita grubego. W tym czasie opisano 161 tego rodzaju przetok: 130 do pochwy, 21 do macicy, 5 do jajowodu, 5 mieszanych (pęcherz moczowy - macica i pęcherz moczowy - pochwa). Najczęstszym objawem przetoki było wydalanie z pochwy treści, często kałowej oraz pasaż gazów. Część pacjentek skarżyła się na dyskomfort w podbrzuszu. W wywiadzie nierzadko odnotowywano uchyłkowatość jelita grubego lub leczenie z powodu zapalenia uchyłków, często histerektomię. W diagnostyce przetoki badanie kontrastowe z barytem jest mało 23

26 przydatne, ponieważ papka barytowa jest zbyt gęsta by wypełnić kanał przetoki. Uwidocznienie przetoki zazwyczaj wymaga wstecznego podania środka rozpuszczalnego w wodzie35. Williams i Nolan opisali bardzo rzadkie powikłanie uchyłkowatości pod postacią przetoki jelitowo - jajowodowej36. Opisy przypadków przetok do układu rozrodczego odnajdujemy także w piśmiennictwie polskim. Menenakos i wsp. operowali laparoskopowo 15 pacjentów z przetoką jelitowo - pęcherzową i 3 z przetoką jelitowo - pochwową. Wykonano 12 resekcji esicy, 4 lewostronne hemikolektomie i 2 resekcje odcinkowe. Powikłania pooperacyjne, w tym jedno ciężkie notowali u 27.7%. Podczas obserwacji, która trwała średnio 5 łat obserwowano 1 przypadek nawrotu przetoki, nie obserwowano nawrotów zapalenia uchyłków. Autorzy oceniają metodę laparoskopową jako bezpieczną. Ocena jej przydatności w leczeniu przetok wymaga jednak przeprowadzenia dalszych prospektywnych, randomizowanych badań58. Goenke i wsp. opisali przypadek przetoki do pęcherzyka żółciowego w przebiegu perforacji wstępnicy59. Ropnie Warto zauważyć, że poza dobrze znanymi powikłaniami zapalenia uchyłków pod postacią ropni jamy brzusznej, tak okołookrężniczych jak i odległych, następstwem zapalenia uchyłków może być powstawanie ropni pozabrzusznych. Helfritzsch i wsp. opisali przypadek ropnia mózgu u pacjenta z bezobjawową, zaotrzewnową perforacją uchyłka okrężnicy60. Peters i wsp. opisali przypadek pacjenta operowanego metodą Hartmanna, z powodu powikłanego perforacją zapalenia uchyłków esicy. Autorzy obserwowali nawracające zapalenie uchyłków w okolicy kolostomii i ropień tkanki podskórnej61. Chankowsky i wsp. opisali powikłanie zapalenia uchyłków pod postacią 24

27 ropnia pośladka. Autorzy zwracają uwagę na konieczność uwzględnienia możliwości pozabrzusznej manifestacji zakażeń w jamie brzusznej, zwłaszcza zaotrzewnowych. W przeciwnym razie ograniczenie do miejscowego leczenia (drenaż), bez uwzględnienia zasadniczej przyczyny, wiąże się z wysoką śmiertelnością. Wysoka śmiertelność związana z tym powikłaniem, jest częściowo wynikiem późnego rozpoznania i leczenia62. Kaul i wsp. opisali ropień mięśnia biodrowo - lędźwiowego jako powikłanie zapalenia uchyłków. Autorzy podkreślają znaczenie TK i MRI w diagnostyce ropni. Dodatkowo możliwość drenażu ropnia pod kontrolą TK, przed leczeniem chirurgicznym, może w wybranych przypadkach zmniejszyć ogólną chorobowość i skrócić czas hospitalizacji63. Inne powikłania Obecność gazu w krążeniu wrotnym i żyłach krezkowych wiąże się zwykle z niedokrwieniem jelita grubego i martwicą (70-80%) i obarczona jest wysoką chorobowością i śmiertelnością. Gaz w naczyniach może rzadko być obecny w przebiegu zapalenia uchyłków, ale nie prognozuje cięższego przebiegu choroby. Przyczyny obecności gazu w naczyniach obejmują: uszkodzenie śluzówki, rozdęcie jelit, posocznicę, zakażenie bakteriami produkującymi gaz64. Hammod i wsp. opisali przypadek wgłobienia krętniczo - kątniczego w przebiegu uchyłkowatości i zapalenia uchyłków kątnicy65. 25

28 Ryc. 2. Historia naturalna zapalenia uchyłków jelita grubego (wg Young - Fadok TM, Sarr MG.: Diverticular disease of the colon. W: Yamada T. et al. Textbook of gastroenterology. Philadelphia 1999; Lippincott, Williams, Wilkins, :)) ZAPALENIE UCHYŁKÓW 10-25% PROSTE POWIKŁANE 75% 25% t 85% ^ ^ \ 1 5 % * 90-95% LECZENIE ZACHOWAWCZE LECZENIE CHIRURGICZNE 30-40% 2-11% T NAWROTY t OBJAWY BEZ OBJAWÓW 90% 10% 26

29 Zapalenie uchyłków a alkoholizm i palenie papierosów Tonnesen i wsp. badali związek między alkoholizmem a zapaleniem uchyłków. W tym celu spośród mężczyzn i 7723 kobiet wyodrębniono osoby z rozpoznaniem alkoholizmu lub psychozy alkoholowej i poddano obserwacji. Stwierdzono, ze ryzyko wystąpienia zapalenia uchyłków było istotnie zwiększone u alkoholików. Zjawisko to było nieznacznie częstsze u kobiet niż mężczyzn, ale różnica była nieistotna statystycznie. Częstsze występowanie zapalenia uchyłków u alkoholików może wiązać się z immunosupresją (etanol hamuje szereg procesów zależnych od komórek T, biorących udział w reakcji zapalnej). Nie można także wykluczyć znaczenia często współistniejącego z alkoholizmem niedożywienia i palenia papierosów. Autorzy zwracają uwagę, że w badanej grupie były osoby hospitalizowane, które mogą być bardziej skłonne do zgłaszania dolegliwości. Poza tym hospitalizacja stwarza warunki do szerszej diagnostyki. Jednak utrzymujące się przez 5 i więcej lat dwukrotne ryzyko wystąpienia zapalenia uchyłków, czyni mało prawdopodobnym interpretowanie wyniku tylko w kontekście doboru badanej grupy66. Wyniki innego badania sugerują, że palenie papierosów może być związane ze zwiększonym ryzykiem występowania powikłań uchyłkowatości. Zapalenie uchyłków u ludzi młodych Uchyłkowatość jelita grubego jest rzadka u osób poniżej 40 roku życia. Badacze zajmowali się poszukiwaniem ewentualnych różnic w przebiegu choroby w tej grupie wiekowej w porównaniu z osobami starszymi. Freischlag i wsp. badali powikłania uchyłkowatości w grupie 58 pacjentów (31 mężczyzn i 27 kobiet). Wśród nich 17 osób (17 mężczyzn w wieku od 28 do 38 lat, średni wiek 33.2; 29.3%) było poniżej 40 roku życia. Powikłania wymagające pilnej interwencji chirurgicznej występowały w tej grupie u 88.2% chorych i były statystycznie istotnie częstsze 27

30 w porównaniu z osobami starszymi. U 13 (86.7%) pacjentów był to pierwszy w życiu incydent zapalenia uchyłków, który w % przypadków wymagał leczenia chirurgicznego. Objawy przed przyjęciem do szpitala u 12 osób trwały krócej niż 72 godziny. Diagnoza przy przyjęciu była trafna u połowy chorych. Najczęstszym wskazaniem do leczenia chirurgicznego był ropień i perforacja. Autorzy uważają, że u osób młodych pierwszy incydent zapalenia uchyłków jest często ciężki, wymagający pilnej interwencji chirurgicznej. Konieczne jest uwzględnienie zapalenia uchyłków w diagnostyce różnicowej, co pozwala na szybkie rozpoznanie i podjęcie leczenia. Nie można wykluczyć, że to opóźnione rozpoznanie choroby i tym samym późniejsze podjęcie leczenia, przyczynia się do ciężkości jej przebiegu68. Konvolinka w swojej pracy poświęconej zapaleniu uchyłków u osób poniżej 40 roku życia ocenia przebieg choroby u 29 pacjentów (22 mężczyzn i 7 kobiet w wieku od 19 do 39 lat). U wszystkich uchyłki były zlokalizowane w esicy i/lub zstępnicy. Leczonych chirurgicznie było 76%, z czego 73% w trybie pilnym. W operacjach pilnych wskazaniem był ropień i zapalenie otrzewnej. Najczęściej stwierdzanym współistniejącym zaburzeniem była nadwaga69. Ambrosetti i wsp. stwierdzili w prospektywnej analizie 226 pacjentów z zapaleniem uchyłków, że pacjenci powyżej 50 roku życia częściej wymagali leczenia operacyjnego podczas pierwszej hospitalizacji, podczas gdy u młodszych częściej obserwowali nawroty i powikłania po leczeniu zachowawczym. Jednak badania zajmujące się zagadnieniem powikłań uchyłkowatości u młodszych osób, które zostały przeprowadzone w ostatnich latach, nie potwierdzają wcześniejszych poglądów na temat bardziej agresywnego przebiegu choroby w młodszych grupach wiekowych. West i wsp. badali obraz zapalenia uchyłków u 64 pacjentów hospitalizowanych z tym rozpoznaniem na oddziale chirurgicznym. Pacjenci byli w wieku od 21 do 85 lat (średni wiek 28

31 45.5). 72% pacjentów było poniżej 50 roku życia. Częstość występowania powikłań zapalenia była jednakowa u pacjentów poniżej i powyżej 50 roku życia. 30% pacjentów było operowanych w trybie pilnym, 33% pacjentów początkowo leczonych zachowawczo było operowanych z powodu braku poprawy, u 8% zastosowano drenaż przezskórny, 39% było skutecznie leczonych zachowawczo. 68% operowanych było poniżej 50 roku życia (ns). U pacjentów, u których nie powiodło się leczenie zachowawcze 67% było poniżej 50 roku życia. Częstość powikłań pooperacyjnych w całej grupie wynosiła 26% i była taka sama w obu grupach wiekowych. Biondo i wsp. badali przebieg zapalenia uchyłków w zależności od wieku w grupie 327 pacjentów hospitalizowanych na oddziale chirurgicznym w latach U wszystkich badanych był to pierwszy incydent zapalenia uchyłków w życiu. Porównywano zapalenie uchyłków u 72 pacjentów (22%) poniżej 50 roku życia i 255 (78%) powyżej 50 roku życia. Obserwowany wyższy niż w innych badaniach odsetek młodszych chorych leczonych z powodu zapalenia, autorzy wiążą ze wzrostem częstości występowania choroby. Podobnie jak w innych badaniach wśród osób młodszych dominowali mężczyźni (70.8%). 69.1% wszystkich pacjentów podczas pierwszej hospitalizacji było z dobrym efektem leczonych zachowawczo, 23.9% wymagało operacji ze wskazań pilnych, 7% operacji planowej. Wskaźnik nawrotu w grupie pacjentów poniżej 50 roku życia wynosił 25.5% a u starszych 22.3%. Różnica nie była istotna statystycznie. Typ interwencji chirurgicznej i stopień zapalenia otrzewnej były podobne w obu grupach. Całkowita śmiertelność wśród operowanych wynosiła 16.3%. Wśród pacjentów operowanych w trybie nagłym wskaźnik śmiertelności wynosił 34.9% wśród osób powyżej 50 r.ż. i 0 wśród młodszych. Przytoczone wyniki nie wskazują na to, aby przebieg zapalenia uchyłków u osób młodszych był cięższy, również ryzyko nawrotu jest podobne do osób starszych. Warto podkreślić, że w przytaczanym badaniu, aż u 81% pacjentów objawy zapalenia uchyłków będące 29

32 powodem hospitalizacji, były pierwszą manifestacją uchyłkowatości. Tylko 19% pacjentów wcześniej odczuwało dolegliwości. Schweitzer i wsp. u osób z zapaleniem uchyłków poniżej 40 roku życia także obserwowali przewagę mężczyzn, poza tym u 72% stwierdzili otyłość. Prawidłowe rozpoznanie przedoperacyjne było ustalone w 19% przypadków. Wyniki badania nie potwierdziły hipotezy o cięższym przebiegu choroby w młodszych grupach wiekowych. Autorzy uważają, że znajomość objawów klinicznych i wykorzystanie tomografii komputerowej mogą zmniejszyć liczbę pilnych interwencji chirurgicznych u młodych pacjentów z zapaleniem uchyłków. Reisman i wsp. badali zależność przebiegu ostrego zapalenia uchyłków od wieku chorych i lokalizacji uchyłków. Badanie obejmowało grupę 119 pacjentów z tym powikłaniem: 42 w wieku 60 lat i młodszych oraz 77 powyżej 60 roku życia. Autorzy stwierdzili, że w pierwszej grupie wiekowej istotnie częściej występowała lokalizacja prawostronna. Wśród pacjentów z uchyłkowatością prawej połowy okrężnicy częściej występowały ropnie i przetoki. Pacjenci z prawostronnym umiejscowieniem uchyłków byli częściej leczeni chirurgicznie w trybie pilnym. Pacjenci z tym umiejscowieniem leczeni zachowawczo częściej doświadczali nawrotów zapalenia. Nie stwierdzono natomiast, aby wiek miał wpływ na przebieg choroby74. Dyskusja dotyczy postępowania u pacjentów poniżej roku życia, u których pierwszy incydent zapalenia uchyłków był z dobrym efektem leczony zachowawczo. Badania różnią się w ocenie wskaźnika nawrotów po leczeniu zachowawczym. Autorzy, którzy rejestrowali wyższe ryzyko nawrotu, uważają za uzasadnione planowe leczenie chirurgiczne. 30

33 Zapalenie uchyłków u pacjentów z obniżoną odpornością Duże rozpowszechnienie uchyłkowatości jelita grubego zadecydowało o określeniu odmienności przebiegu zapalenia uchyłków u osób z obniżoną odpornością. Tyau i wsp. badali przebieg i leczenie zapalenia uchyłków u pacjentów z obniżoną odpornością. W badanej grupie było 209 pacjentów hospitalizowanych z rozpoznaniem zapalenia uchyłków w ciągu 5 lat. Wśród nich u 40 osób (19%) stwierdzono obniżenie odporności. Immunosupresja była określana jako: leczenie glikokortykosteroidami, endogenny hiperkotyzolizm, niedożywienie (poziom albumin <30 g/l bez towarzyszącego zespołu nerczycowego), niewydolność nerek (mocznik >14.3 mmol/l), wrodzone lub nabyte niedobory odporności, aktywny, złośliwy nowotwór, chemioterapia. Leczenie zachowawcze stosowano u 67.5% pacjentów z prawidłową odpornością i 42.5% z niedoborem odporności. 32.5% pacjentów z prawidłową odpornością i 57.5% z niedoborem odporności było leczonych chirurgicznie (p<0.05). Pacjenci z obniżoną odpornością, którzy byli operowani, mieli statystycznie istotne niższe stężenie hemoglobiny, wyższy wskaźnik powikłań pooperacyjnych (65.2%) i wyższą śmiertelność pooperacyjną (39.1% vs 1.8%). Perforacja była statystycznie istotnie częstsza u pacjentów z niedoborem odporności (42.5% w 14.2%)7'\ Perkins i wsp. porównywali 76 pacjentów z prawidłową odpornością i 10 w okresie immunosupresji, u których rozpoznano zapalenie uchyłków. Autorzy badali manifestację kliniczną, odpowiedź na leczenie zachowawcze i wyniki leczenia chirurgicznego. Różnice w obrazie klinicznym polegały na występowaniu hipotonii i braku silnych dolegliwości bólowych brzucha u pacjentów z niedoborem odporności. 40% badanych z prawidłową odpornością i wszyscy z obniżoną odpornością wymagali leczenia chirurgicznego. U pacjentów z niedoborem odporności częściej występowała posocznica, zapalenie otrzewnej i perforacja a u chorych z prawidłową odpornością niedrożność jelita grubego76. 31

34 Hutchinson i Lynch na podstawie własnych doświadczeń u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) leczonych glikokortykosteroidami oraz przeglądu literatury, sugerują związek między sterydoterapią a perforacją ropnia wikłającego uchyłkowatość jelita grubego. Perforacja może być rezultatem hamowania syntezy prostaglandyn, które mają działanie cytoprotekcyjne. Powstawanie ropnia może być związane z indukowaną glikokortykosterydami immunosupresją. Poza tym chorzy z RSZ przyjmują niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które zwiększają ryzyko powikłań uchyłkowatości. Objawy perforacji ropnia u pacjentów z RZS mogą być maskowane przez nawet małe dawki glikokortykosteroidów. Ponadto u chorych z ciężkim RZS często nie obserwuje się typowych objawów zapalenia np. gorączki, zwiększonej liczby leukocytów we krwi, co może opóźniać ustalenie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia. Z drugiej strony powikłania uchyłkowatości mogą prowadzić do zaostrzenia objawów stawowych i spowodować zwiększenie dawki glikokortykosteroidów. Uruchamiany jest w ten sposób mechanizm błędnego koła chorobowego77. Ostatnie badania nie potwierdzają wcześniejszych doniesień na temat częstszego występowania uchyłkowatości jelita grubego u chorych z autosomalnie dominującą torbielowatością nerek ( autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD). Sharp i wsp. badali częstość uchyłkowatości w trzech grupach: wśród 55 pacjentów z ADPKD, 12 członków ich rodzin bez ADPKD i w grupie kontrolnej, którą stanowiło 59 randomizowanych pacjentów. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w częstości występowania uchyłków, częstości występowania uchyłkowatości ograniczonej do prawej połowy okrężnicy, średniej liczby uchyłków u pacjenta i wielkości największego uchyłka78. Fernandez i wsp. nie stwierdzili zwiększonej częstości występowania uchyłkowatości jelita grubego u pacjentów z ADPKD. Nie wykazali również wyższego wskaźnika perforacji 32

35 esicy w okresie leczenia immunosupresyjnego po przeszczepie nerki. Autorzy uważają, że obserwowany przez nich, niższy od prezentowanego w innych badaniach, wskaźnik powikłań, może odzwierciedlać zmiany w terapii immunosupresyjnej, a przede wszystkim stosowanie mniejszych dawek glikokortykosteroidów79. Khan i wsp. badali częstość występowania zapalenia uchyłków u 268 kolejnych pacjentów, po przeszczepie serca (233) i płuc (35). Obserwowali dwa przypadki tego powikłania, oba po trzech latach od przeszczepu serca. Autorzy konkludują, że częstość zapalenia uchyłków u pacjentów po przeszczepie serca i płuc nie jest dostatecznie wysoka, aby zalecać rutynowe badania przed transplantacją w kierunku uchyłkowatości, wówczas, gdy brak jest objawów. Konieczne jest uwzględnienie zapalenia uchyłków w diagnostyce różnicowej, wczesne rozpoznanie powikłania i szybka interwencja chirurgiczna w przypadku wskazań80. Krwawienie Krwawienie z uchyłków jelita grubego jest najczęstszą przyczyną masywnych krwotoków z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i jednocześnie dużym problemem diagnostycznym i terapeutycznym. Masywne krwawienie jest rozpoznawane wówczas, gdy w ciągu 24 godzin konieczne jest przetoczenie 3-5 jednostek krwi. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest znacznie rzadsze niż z górnego. Częstość jego występowania rośnie z wiekiem (64% pacjentów jest w wieku powyżej 70 lat), ponieważ zwiększa się wówczas częstość występowania chorób, w przebiegu których występuje. Z wiekiem rośnie też częstość chorób sercowo - naczyniowych, które mogą wpływać na obraz kliniczny. Starsi pacjenci z współistniejącymi schorzeniami gorzej tolerują hipowolemię i hipoksję, będące skutkiem ostrej lub przewlekłej utraty krwi.

36 W wieku podeszłym około 40% krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest spowodowanych uchyłkowatością(jest to najczęstsza przyczyna), około 20% angiodysplazją. Patogeneza tego powikłania nie jest ostatecznie wyjaśniona. Meyers i wsp. zwracają uwagę na charakterystyczną architekturę naczyń uchyłków jelita grubego. W krwawiących uchyłkach stwierdzili asymetryczne pęknięcie vasa rectum w kierunku światła uchyłka, zgrubienie błony wewnętrznej tych naczyń, brak cech zapalenia uchyłków81. U pacjentów z uchyłkowatością, za krwawienie odpowiedzialny jest pojedynczy uchyłek, ich całkowita liczba nie ma znaczenia. Uważa się, że źródłem krwawienia w ponad połowie przypadków są uchyłki umiejscowione proksymalnie do zgięcia śledzionowego. Objawy mają postać domieszki świeżej krwi w stolcu, pasażu krwawych stolców lub krwi. W diagnostyce przyczyn masywnego krwawienia stosuje się: - kolonoskopię (problemem jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa oczyszczania jelita grubego w trybie pilnym przed kolonoskopią), - angiografię (krwawienie musi mieć nasilenie ml/minutę, badanie wiąże się z ryzykiem powikłań naczyniowych, szczególnie u chorych z obciążeniami sercowo - naczyniowymi, ale stwarza możliwości terapeutyczne), - scyntygrafię z krwinkami znakowanymi technetem (pozwala na wykrycie aktywnego krwawienia o nasileniu 0.1 ml/min, zwykle nie pozwala na precyzyjne umiejscowienie źródła krwawienia). Al Qahtani i wsp. stwierdzili, że najczęstszą przyczyną masywnego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, wśród 202 przyjętych z tego powodu chorych, było krwawienie z uchyłka, rozpoznane w 52 przypadkach i angiodysplazja stwierdzona w 14 przypadkach. Autorzy zwracają również uwagę na fakt, że pomimo stosowania różnych metod diagnostycznych (sigmoidoskopia, kolonoskopią, scyntygrafia, angiografia, badanie kontrastowe z barytem) w 35% przypadków nie ustalono przyczyny krwawienia82. 34

37 W leczeniu stosuje się terapeutyczne wlewki z barytu, wybiórczą embolizację tętnic, metody endoskopowe tamowania krwawień (ostrzykiwanie roztworem epinefryny, kontaktową koagulację, klipsy naczyniowe, kleje fibrynowe), leczenie chirurgiczne. So i wsp. stwierdzili, że wśród 190 pacjentów z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, u których przeprowadzono kolonoskopię, u 57 (30%) źródłem krwawienia były uchyłki (u 44% umiejscowione w prawej połowie okrężnicy). U 64% pacjentów krwawienie ustąpiło samoistnie. U pozostałych wykonano prawostronną hemikolektomię z powodu utrzymującego się lub nawracającego krwawienia. W ciągu 7 miesięcy obserwacji u żadnego pacjenta nie doszło do nawrotu krwawienia83. Kopema i wsp. porównywali skuteczność różnych metod leczenia krwawienia z uchyłków jelita grubego: leczenia zachowawczego, terapeutycznej wlewki z papki barytowej, leczenia chirurgicznego. Badanie przeprowadzono w grupie 102 pacjentów w wieku od 45 do 101 lat (średni wiek 77.8 lat) z krwawieniem z uchyłków, hospitalizowanych w łatach , którzy wymagali przetoczenia dwóch lub więcej jednostek masy erytrocytarnej. W grupie tej była niewielka przewaga kobiet. 12 pacjentów przed wystąpieniem krwawienia przyjmowało niesteroidowe leki przeciwzapalne. Pacjenci operowani wymagali przetoczenia większej ilości krwi w porównaniu z pacjentami, u których zastosowano wlewkę z barytu (6.9±3.1 vs 3.6±1.5 jednostek). Częstość nawrotów krwawienia była większa u pacjentów leczonych zachowawczo (43.3%) w porównaniu z pacjentami leczonymi wlewkami (15.9%; p=0.009). Po leczeniu chirurgicznym nie obserwowano nawrotów. 60% pacjentów, u których leczenie wlewką barytową było nieskuteczne było operowanych, a 77% pacjentów u których nieskuteczne było leczenie zachowawcze, było z dobrym efektem leczonych wlewką barytową. Śmiertelność pooperacyjna była wyższa w porównaniu ze śmiertelnością w przypadku innych metod (33% v.v 1%, p=0.0001). 35

38 U 69.5% pacjentów, u których nawróciło krwawienie obserwowano je w ciągu 14 dni po pierwszym epizodzie. Autorzy uważają, ze terapeutyczna wlewka barytowa może być metodą z wyboru przy pierwszym incydencie krwawienia a leczenie chirurgiczne, przy jego nawrotach84. W przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego postępowaniem z wyboru jest wykonanie badania endoskopowego i w razie potrzeby wykorzystanie endoskopowych możliwości uzyskania hemostazy. W 1988 roku Jensen i wsp. zaproponowali wykonywanie pilnej kolonoskopii w celu odnalezienia źródła krwawienia w przypadku krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W 2000 roku autorzy opublikowali pierwsze wyniki kontrolowanych badań dotyczących skuteczności endoskopowego leczenia krwawień z uchyłków i ich możliwości w zapobieganiu przetoczeniom krwi i interwencji chirurgicznej. W pierwszej grupie było 73 pacjentów z uchyłkowatością i ciężkim krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Definiowano je jako utrzymujące się przez cztery lub więcej godzin po przyjęciu do szpitala. Jako przygotowanie do kolonoskopii podawano doustnie 5-6 litrów roztworu oczyszczającego w ciągu 3-4 godzin. Pilna kolonoskopia (urgent colonoscopy) była określana jako wykonana w ciągu 6-12 godzin od przyjęcia do szpitala lub rozpoznania krwawienia i w ciągu godziny od zakończenia oczyszczania jelita. Na tym etapie badania nie stosowano endoskopowego leczenia. Do leczenia chirurgicznego byli kwalifikowani pacjenci z nawrotem krwawienia oraz otrzymujący minimum trzy jednostki krwi oprócz krwi przetoczonej jako postępowanie resystutacyjne. W drugim etapie badania po takim samym przygotowaniu wykonywano pilną kolonoskopię. U pacjentów, u których stwierdzono cechy świeżego lub aktywnego krwawienia z uchyłków podejmowano leczenie endoskopowe. Aktywne krwawienie było hamowane ostrzykiwaniem 36

39 w czterech polach u podstaw uchyłka roztworem epinefryny 1: W przypadku niekrwawiących, widocznych naczyń stosowano bipolarną koagulację. W pierwszej grupie, uchyłki z objawami świeżego krwawienia znaleziono u 17 z 73 pacjentów (23%) a w drugiej grupie u 10 z 48 (21%). Obie grupy były porównywalne pod względem wieku, współistniejących chorób, stosowania NLPZ i ilości przetoczonej krwi. W sumie wśród 27 pacjentów rozpoznano krwawienie z uchyłka: u 11 (41%) aktywne, u 6 (22%) widoczne naczynie, u 10 (37%) przylegający skrzep. W pierwszej grupie 9 z 17 chorych miało kolejny epizod krwawienia i 6 wymagało hemikolektomii. W drugiej grupie nie obserwowano nawrotów krwawienia i żaden z pacjentów nie wymagał interwencji chirurgicznej. Prezentowane wyniki dostarczają przekonujących argumentów na temat roli, jaką kolonoskopia powinna odgrywać u pacjentów z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego tak w diagnozowaniu jego źródła jak i uzyskiwaniu hemostazy85. Lewis w swoim komentarzu do cytowanego artykułu zwraca uwagę na potrzebę przeprowadzenia prospektywnych, kontrolowanych, wieloośrodkowych badań trwających kilkanaście lat by potwierdzić skuteczność prezentowanej metody. Zauważa także konieczność oceny: bezpieczeństwa metody, sposobu przygotowania do kolonoskopii i ewentualnej różnicy między wykonywaniem badań w ciągu 12 a godzin86. Podobne spostrzeżenia prezentują również Wong i Dalton. Foutch w swojej pracy badał związek między przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych a ryzykiem krwawienia z uchyłków jelita grubego oraz znaczenie prognostyczne kolonoskopii. W badanej grupie było 13 pacjentów (10 mężczyzn i 3 kobiety, w wieku od 53 do 90 lat, średni wiek 74 lata) z udokumentowanym w badaniu endoskopowym krwawieniu z uchyłka jelita grubego. Uwidocznienie w kolonoskopii naczynia umiejscowionego w uchyłku i przylegającego skrzepu z aktywnym krwawieniem było określane jako cecha ciężkiego 37

40 krwawienia {stigmata o f significant hemorrhage, SSH) a owrzodzenia w zakresie uchyłku jako cecha nieistotnego krwawienia (stigmata o f insignificcint hemorrhage, SIH). Cechy SSH stwierdzono u 4 chorych (w dwóch przypadkach uchyłki w lewej połowie, w dwóch w prawej połowie okrężnicy). Cechy SIH rozpoznano u 9 chorych (w trzech przypadkach uchyłki w prawej połowie, w sześciu w lewej). U pacjentów z SSH, w porównaniu z pacjentami z SIH, częściej występowały epizody krwawienia (3.5 vs 1.3, p=0.006), mieli oni niższy początkowy poziom hemoglobiny, wymagali większej liczby transfuzji oraz leczenia inwazyjnego. 75% pacjentów z SSH było leczonych endoskopowo lub chirurgicznie. Takiego postępowania nie wymagał żaden z pacjentów z SIH. Wszyscy pacjenci z SSH i 89% chorych z SIH (w sumie 92%) przyjmowało NLPZ (ibuprofen, naproksen, diklofenak, indometacyna). Autorzy stwierdzają, że kolonoskopia ma znaczenie prognostyczne. Widoczne naczynie lub przylegający skrzep z aktywnym krwawieniem są markerami poważnego krwawienia a owrzodzenia w uchyłku prognozują łagodny przebieg powikłania. Przyjmowanie NLPZ jest czynnikiem ryzyka wystąpienia krwawienia z uchyłków. Bloomfeld i wsp. badali skuteczność endoskopowych metod leczenia ostrego krwawienia z uchyłków jelita grubego. W badanej grupie było 13 pacjentów w wieku od lat, 7 mężczyzn i 6 kobiet. Siedmiu chorych przyjmowało aspirynę, jeden ibuprofen. Pacjenci wymagali przetaczania krwi w ilości średnio 5.8 jednostek (0-23). Kolonoskopia została wykonana u 9 pacjentów w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów i w ciągu godzin u 3 chorych. Objawy krwawienia pozwalające na sprecyzowanie jego źródła były definiowane jako: ściśle przylegający skrzep po płukaniu, niekrwawiące widoczne naczynie lub aktywne krwawienie. U sześciu pacjentów źródło krwawienia było umiejscowione proksymalnie do zgięcia śledzionowego a u siedmiu dystalnie. W leczeniu zastosowano ostrzykiwanie roztworem epinefryny (1:10000) i/lub multipolarną elektrokoagulację. 38

41 Obserwacja trwała od 1 do 74 miesięcy (średnio 35). U 5 pacjentów (38%) wystąpił wczesny nawrót krwawienia (w ciągu 30 dni), czterech z nich wymagało interwencji chirurgicznej. U trzech pacjentów w późniejszym okresie obserwowano nawrót krwawienia. Być może wczesny nawrót krwawienia ma swoje źródło w tym samym uchyłku a późny w innym. Autorzy oceniają metodę endoskopowego leczenia krwawienia jako sprzyjającą wczesnej hemostazie, ale o niepotwierdzonej skuteczności w zapobieganiu nawrotom krwawienia. Zauważają również, że wskaźnik nawrotu krwawienia w ich pracy jest wyższy niż w innych badaniach podejmujących to zagadnienie. Powodem tego może być m.in. mała liczba pacjentów w tego rodzaju badaniach lub odmienności techniczne w różnych ośrodkach. Interwencja chirurgiczna zdaniem autorów powinna być zarezerwowana dla pacjentów z nawrotem krwawienia, u których nie powiodło się leczenie metodą endoskopową89. Uchyłkowe zapalenie jelita grubego Uchyłkowe zapalenie jelita grubego (ang. diverticular colitis) jest rzadko rozpoznawaną jednostką chorobową. W literaturze angielskiej jest opisywane pod wieloma nazwami: segmentał colitis, sigmoiditis, sigmoid colitis, crescentic colitis, diverticular disease -associated chronic colitis, segmentał colitis associated with diverticula. Ludeman i wsp. proponują definiowanie uchyłkowego zapalenia jelita grubego jako występowanie zmian zapalnych błony śluzowej uchyłkowej esicy, sugerowanych przez badanie endoskopowe i potwierdzonych badaniem histopatologicznym. Zmiany zapalne w zakresie uchyłków lub wokół nich czyli zapalenie uchyłków (diverticulitis) mogą współistnieć z uchyłkowym zapaleniem esicy, ale są odrębną jednostką chorobową. Zmiany zapalne typowe dla uchyłkowego zapalenia esicy mogą pojawić się w tzw. chorobie przeduchyłkowej (pre-diverticular disease). Jest to stan przed pojawieniem się uchyłków, gdy istnieją już typowe dla uchyłkowatości zmiany w błonie mięśniowej jelita grubego. 39

42 Prawdziwa częstość uchyłkowego zapalenia esicy jest nieznana. Wynika to z rzadkiego rozpoznawania tej jednostki chorobowej i z często subklinicznego przebiegu choroby. W serii badań endoskopowych jelita grubego częstość uchyłkowego zapalenia esicy została oceniona na 1.42%90. Na podstawie opisanych w literaturze przypadków wydaje się, że początek choroby przypada na 6 i 7 dekadę życia i że częściej chorują mężczyźni niż kobiety. Przyczyny uchyłkowego zapalenia jelita grubego nie są dokładnie wyjaśnione i przyjmuje się, że mają złożony charakter. Pogrubienie błony mięśniowej i stałe napięcie mięśni uchyłkowego jelita powoduje jego skrócenie i tym samym nadmiar błony śluzowej. Dochodzi do jej wypadania i zwiększonej podatności na czynniki uszkadzające. Rozważane są także: zmiany flory bakteryjnej, zwiększona ekspozycja na toksyny i antygeny w świetle jelita wtórnie do zalegania kału, zwiększona ekspozycja na urazy, niedokrwienie błony śluzowej. Obraz kliniczny jest zróżnicowany. Pacjenci mogą podawać krwawienie z odbytu, zmianę rytmu wypróżnień, domieszkę śluzu w kale, bolesne parcie na stolec, bóle brzucha. Nieprawidłowości w obrazie endoskopowym są ograniczone do esicy zmienionej uchyłkowo i mają różną postać. Zwykle są umiejscowione poza ujściami uchyłków. Stwierdza się: obrzęk, nadżerki, ziarnistość, przekrwienie, wybroczyny, kruchość błony śluzowej. Zmiany mogą być plamiste, ogniskowe lub zlewające się, ale nigdy nie występują w odbytnicy. Wspólną cechą jest ograniczenie zmian do odcinka zajętego przez chorobę uchyłkową. W badaniach histopatologicznych brak jest zmian patognomicznych. Stwierdza się ostre i przewlekłe niespecyficzne zmiany zapalne z zajęciem krypt. U większości pacjentów skuteczne jest leczenie typowe dla nieswoistych zapaleń jelit. Zaleca się pochodne kwasu 5'-aminosalicylowego w połączeniu z dietą bogatobłonnikową, 40

43 antybiotyki, glikokortykosteroidy. W przypadkach, gdy nieskuteczne okazuje się leczenie zachowawcze, stosuje się leczenie chirurgiczne. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić m.in. chorobę Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Diagnostyka różnicowa jest utrudniona przez fakt, że zmiany histopatologiczne w uchyłkowym zapaleniu jelita grubego mogą być typowe dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Crohna. Konieczne jest uwzględnienie także: zapalenia uchyłków, uszkodzeń spowodowanych przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, niedokrwiennego i infekcyjnego (Clostridium difficile, cytomegalia) zapalenia jelita grubego. Prawdopodobieństwo niedokrwiennego lub infekcyjnego zapalenia jelita grubego jest niewielkie w przypadku nawracających objawów. Niedokrwienną przyczynę należy jednak zawsze uwzględnić u chorych z pierwszym incydentem dolegliwości i chorobami układu sercowo - naczyniowego a zakażenie CMV u pacjentów z niedoborem odporności91,92. Gledhill i Nixon analizowali dane 11 kolejnych pacjentów, u których w resekowanym jelicie grubym współistniały histologiczne cechy zapalenia uchyłków i choroby Crohna. U 9 pacjentów histologiczne cechy choroby Crohna były ograniczone do odcinka jelita zmienionego uchyłkowo i nie wykazano u nich innych objawów tej choroby93. Imperiali i wsp. badali częstość występowania uchyłkowego zapalenia jelita grubego wśród 5457 pacjentów, u których wykonywano kolonoskopię, w prospektywnym, wieloośrodkowym badaniu. Uchyłkowatość jelita grubego stwierdzono u 733 choiych (13.5%). Kryteria endoskopowe uchyłkowego zapalenia jelita grubego spełniało 20 pacjentów (0.36%). U 6 pacjentów ustalono inne rozpoznanie (rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, amyloidoza, choroba Crohna). Uchyłkowe zapalenie jelita grubego ostatecznie rozpoznano u 14 pacjentów, to jest u 0.25% wszystkich pacjentów, u których wykonano kolonoskopię i 1.15% pacjentów z uchyłkami. Badania histopatologiczne wykazały 41

44 u badanych niespecyficzny proces zapalny. U 13 z 14 pacjentów wyniki badań laboratoryjnych (liczba leukocytów, CRP, elektroforeza białek) były prawidłowe. U 13 chorych występowała świeża krew w stolcu, u 7 biegunka, u 5 bóle brzucha. Pacjenci byli leczeni pochodnymi kwasu 5'-aminosalicylowego, stosowanymi doustnie i miejscowo. Po 6 tygodniach u wszystkich a po 12 miesiącach u 13 z 14 pacjentów stwierdzono kliniczną i endoskopową remisję94. Makapugay i Dean analizowali obraz kliniczny i histologiczny u 23 pacjentów z rozpoznanym uchyłkowym zapaleniem jelita grubego. W badaniu endoskopowym stwierdzano ziarnistość i kruchość błony śluzowej. W badaniu histologicznym obserwowano m.in.: nacieki plazmocytowe i eozynofilowe blaszki właściwej (100%), neutrofilowe zapalenie krypt (100%), ropnie krypt (61%), zaburzoną architekturę krypt (87%). U 19 występowała świeża krew w stolcu, u 4 bóle brzucha. Obserwacja trwała od 4 miesięcy do 8 lat. Poprawę kliniczną stwierdzono u 14 pacjentów leczonych antybiotykami i/lub dietą bogatobłonnikową oraz u 9 pacjentów leczonych sulfasalazyną lub kwasem 5'- aminosalicylowym. U 5 chorych wykonano resekcję esicy: u 3 z powodu zwężenia powodującego niedrożność, u 2 z powodu przewlekłego krwawienia powodującego niedokrwistość. U 3 pacjentów obserwowano progresję choroby do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W randomizowanej grupie kontrolnej było 23 pacjentów z uchyłkowatością jelita grubego, u których nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości w zakresie błony śluzowej. Żaden z nich nie wymagał leczenia operacyjnego. Autorzy konkludują, że z uchyłkowym zapaleniem jelita grubego wiąże się większe ryzyko interwencji chirurgicznej w porównaniu z pacjentami z objawową uchyłkowatością, bez towarzyszących zmian zapalnych. Autorzy analizowali także częstość występowania cech uchylkowego zapalenia jelita grubego wśród 151 pacjentów, u których przeprowadzono resekcję esicy z powodu zapalenia 42

45 uchyłków powikłanego perforacją i powstawaniem okołouchyłkowych topni. Cechy te stwierdzono w dwóch przypadkach. Horgan i wsp. przedstawiają w swojej pracy wyniki leczenia chirurgicznego w przypadku nietypowej choroby uchyłkowej. Autorzy wprowadzają pojęcie nietypowej,..tlącej się choroby uchyłkowej ( atypical smoldering" diverticular dises u pacjentów z uchyłkowatością jelita grubego, stwierdzoną w badaniach endoskopowych lub radiologicznych i z przewlekłym bólem w lewym dole biodrowym, przebiegającym bez gorączki i zwiększonej liczby leukocytów. Kryteria te spełniało 47 (5 /o) pacjentów z 930, u których w ciągu 10 lat wykonano resekcję esicy z powodu choroby uchyłkowej. Byli to chorzy, u których objawy utrzymywały się co najmniej 6 miesięcy: u wszystkich występował ból w lewym dole biodrowym, u 6% krwawienie z odbytnicy, u 28% zmiana rytmu wypróżnień. W badanej grupie byli chorzy w wieku od 45 do 85 lat (średni wiek 64), w stosunkiem kobiet do mężczyzn 1:1.75. W badaniach endoskopowych przeprowadzonych Przed operacją u 12.8 % stwierdzono cechy zapalenia błony śluzowej. Wszyscy chorzy byli leczeni zachowawczo przynajmniej przez 6 miesięcy bez uzyskania poprawy. Zabieg operacyjny polegał na usunięciu esicy z pierwotnym zespoleniem. Ostre lub przewlekle zmiany zapalne błony śluzowej stwierdzono w 76% usuniętych odcinków okrężnicy. U siedmiu pacjentów stwierdzono ropień okołookrężniczy, którego obecności nie Podejrzewano przed laparotomią. 68% pacjentów było następnie obserwowanych przez minimum 12 miesięcy, średni czas obserwacji trwał 52 miesiące. U 76.5 % stwierdzono całkowite ustąpienie objawów. Nie wykazano związku między ustąpieniem objawów a ozasem ich trwania przed operacją, endoskopowymi objawami zapalenia, długością Suniętego jelita (od 8 do 38 cm., średnio 22 cm.), obecnością ropnia okołookrężniczego 1 Procesem zapalnym w usuniętym odcinku jelita. Autorzy konkludują, że opisana postać ohoroby uchyłkowej jest rzadka i słabo zdefiniowana, aczkolwiek w przypadku jej 43

46 rozpoznania i braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze, usunięcie esicy jest bezpieczne i prowadzi do ustąpienia dolegliwości u większości chorych. Postępowanie takie powinno być rozważane jako ostatnia możliwość terapeutyczna, gdy objawy ograniczają aktywność życiową pacjenta i intensywne leczenie zachowawcze nie prowadzi do ich złagodzenia. Rozpoznanie choroby zwykle jest stawiane jako rozpoznanie z wyłączenia, ożyli po wykluczeniu innych możliwych przyczyn prezentowanych objawów. Uchyłek olbrzymi Uchyłek olbrzymi najczęściej jest umiejscowiony w zakresie esicy. Przyczyny jego powstawania są niejasne, chociaż uwzględnia się mechanizm zastawkowy. Manifestacja kliniczna jest różnorodna; od braku objawów, przez przewlekłe dolegliwości bólowe po poważne powikłania. W diagnostyce największe znaczenie ma kolografia (wąskie ujście uchyłka może uniemożliwić uwidocznienie go w kolonoskopii)97. Opisano przypadek olbrzymich uchyłków okrężnicy u pacjenta z licznymi tłuszczakami okrężnicy i otrzewnej98. Wybrane zagadnienia z diagnostyki zapalenia uchyłków Badania obrazowe (badanie ultrasonograficzne, tomografia komputerowa) są Wykorzystywane do potwierdzenia rozpoznania zapalenia uchyłków, diagnostyki różnicowej, oceny ciężkości zapalenia i jego powikłań. Pozwalają przewidzieć odpowiedź na leczenie zachowawcze lub zakwalifikować pacjenta do leczenia chirurgicznego. Tomografia komputerowa (TK) jest nieinwazyjnym badaniem, które dostarcza informacji dotyczących patologii pozajelitowej i zmian anatomicznych (np. ropnie, przetoki, naciek na drogi moczowe), ułatwiając ewentualne leczenie chirurgiczne. Drenaż ropni pod kontrolą TK może pozwolić na uniknięcie pilnej interwencji chirurgicznej i umożliwić jednoetapowy zabieg operacyjny99'

47 Ambrosetti i wsp. porównując w zapaleniu uchyłków TK i badanie okrężnicy kontrastem rozpuszczalnym w wodzie, stwierdzili, że TK powinno być preferowane ze względu na większą czułość oraz częstsze wykrywanie ciężkich zapaleń, zwłaszcza wikłanych ropniem. Ciężkość zapalenia oceniona na podstawie TK jest też istotnym statystycznie czynnikiem prognozującym niepowodzenia w leczeniu. Znaczenie prognostyczne TK potwierdza także fakt, że w przypadku kwalifikowania na podstawie TK zapalenia jako ciężkiego ryzyko nawrotu po skutecznym leczeniu zachowawczym pierwszego epizodu wynosiło 36% i 17%, gdy w TK rozpoznano umiarkowane zapalenie Schwerk i wsp. ocenili dokładność USG w rozpoznawaniu zapalenia uchyłków na 97.7%, czułość 98.1% i swoistość na 97.5%. Wartość diagnostyczną USG potwierdza również badanie Hollerwegera i wsp.102 Metoda ta umożliwia rozpoznawanie ropni i podobnie jak w przypadku tomografii komputerowej stwarza możliwości terapeutyczne (drenaż przezskómy)103. Ultrasonografia transrektalna w przypadku zapalenia uchyłków w dystalnym odcinku esicy może zwiększyć czułość badania przezbrzusznego. Rippoles i wsp. stwierdzili, że ciężkość zapalenia wg kryteriów USG pozwala określić ryzyko interwencji chirurgicznej. Jest także związana z występowaniem późniejszych powikłań u pacjentów leczonych zachowawczo, chociaż w badanej grupie zależność ta dotyczyła chorych poniżej 50 roku życia105. W przypadku objawów ostrego brzucha zalety TK polegają na tym, że jest to badanie szybkie, nieinwazyjne (poza działaniem promieni i środków kontrastowych), obraz nie jest zakłócony Przez gaz, kości, tłuszcz, nie zależy od osoby wykonującej i jest czytelniejsze dla klinicystów. Udanie USG nie wiąże się z ekspozycją na promieniowanie jonizujące (szczególne znaczenie u młodych, w ciąży), pozwala na obserwację obrazu w czasie rzeczywistym. Badanie pozwala też na ocenę związku między bolesnością i badanym obszarem, może być wykonywane w różnych miejscach, zależy jednak od umiejętności osoby wykonującej (used by many, 45

48 understood by /ew )106. Proponuje się zastosowanie USG jako wstępnej metody obrazowej w ocenie pacjenta z podejrzeniem zapalenia uchyłków. TK natomiast jest zalecane przy podejrzeniu perforacji, niejasnym obrazie USG, niespójności między obrazem USG a obrazem klinicznym, dużych ropniach (USG ma ograniczone możliwości w uwidocznieniu dużych i złożonych ropni). W obu metodach można oceniać te same kryteria: pogrubienie ściany jelita, uchyłki, nacieki zapalne w zakresie tkanki tłuszczowej okołookrężniczej, ropnie okołookrężnicze107. Lefere i wsp. porównywali wyniki klasycznej kolonoskopii i kolografii tomografii komputerowej (computed tomography colonography, CTC) w uchyłkowatości okrężnicy. W związku z zastosowanie CTC do badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego i dużym rozpowszechnieniem uchyłkowatości, autorzy zwracają uwagę na znaleziska w uchyłkowatości stwierdzane w CTC, które mogą sugerować polip lub guz (odwrócony uchyłek, uchyłek wypełniony treścią, pogrubienie ściany, wypadanie śluzówki). W przypadku 108 zmian o średnicy większej niż 1 cm. zalecają kolonoskopię Leczenie chirurgiczne Bielecki i Kamiński na podstawie własnych doświadczeń w leczeniu chirurgicznym zapalenia uchyłków stwierdzają, że w powikłanym zapaleniu uchyłków bezzwłoczne leczenie operacyjne z resekcją zajętego odcinka i pierwotnym zespoleniem jest postępowaniem z wyboru. W przypadku rozlanego, kałowego zapalenia otrzewnej zalecana jest operacja Hartmanna. Autorzy wskazują na brak danych epidemiologicznych dotyczących częstości Uchyłkowatości w Polsce. Na podstawie własnych obserwacji na przestrzeni ostatnich dekad stwierdzają wzrost liczby chorych z powikłaniami uchyłkowatości leczonych operacyjnie beczenie ostrego zapalenia uchyłków z perforacją jest zindywidualizowane i zależy d zasięgu i nasilenia zakażenia otrzewnej, stanu zdiowia pacjenta (wg klasyfikacji American 46

49 Society o f Aneslhesiology, ASA) oraz doświadczenia chirurga. Wśród przeciwwskazań do jednoczasowego zespolenia koniec do końca wymieniane są: rozlane, kałowe zapalenie otrzewnej, niewydolność krążeniowa i oddechowa oraz przewlekła sterydoterapia11(). Dyskutowane są wskazania do planowego leczenia chirurgicznego po skutecznym, zachowawczym leczeniu zapalenia uchyłków. Celem postępowania operacyjnego jest zmniejszenie ryzyka nawrotu zapalenia. Większość autorów skłania się do rozważania interwencji chirurgicznej u chorych, którzy przebyli dwa epizody zapalenia uchyłków111. U pacjentów po planowej resekcji uchyłkowej esicy progresja uchyłkowatości w pozostałych odcinkach okrężnicy wynosiła 14.7% a częstość nawrotów zapalenia uchyłków 11.4%. Tym samym autorzy nie znajdują uzasadnienia dla poszerzania granic resekcji do całego, zajętego przez uchyłki odcinka jelita grubego. Preferuje się jednoetapowe zabiegi operacyjne z resekcją jelita i pierwotnym zespoleniem, możliwe do wykonania w większości przypadków powikłanej choroby uchyłkowej113. W ostatnich latach dyskutowane jest miejsce metod minimalnie inwazyjnych w leczeniu powikłań uchyłkowatości (laparoskopia, drenaż pod kontrolą USG, drenaż pod kontrolą TK) a także różnych technik operacyjnych (szew ręczny, szew mechaniczny)114,115,116,117. W zapaleniu uchyłków wskazania do leczenia laparoskopowego 118 ograniczone do stopnia I i II wg Hinchey. Tuech i wsp. badali wyniki leczenia laparoskopowego z powodu zapalenia uchyłków u pacjentów po 75 roku życia, porównując je z wynikami w młodszej grupie wiekowej. Nie stwierdzono różnicy w częstości konwersji i powikłań, dłuższy był natomiast czas hospitalizacji (m.in. z powodu współistniejących chorób) i czas trwania zabiegu. Autorzy stwierdzają, że jest to metoda bezpieczna u osób starszych i może łączyć się z krótszym pobytem w szpitalu, mniejszym odsetkiem powikłań, mniejszym bólem w porównaniu 2 Dparotomią

50 Illert i wsp. przedstawiają wyniki chirurgicznego leczenia powikłań uchyłkowatości jelita grubego u 406 pacjentów. Stwierdzają, że sukces terapeutyczny zależy od stadium choroby i obserwują wzrost częstości występowania powikłań pooperacyjnych i śmiertelności w zaawansowanych stadiach. Zaznaczają, że u większości pacjentów możliwe jest przeprowadzenie jednoetapowego zabiegu w trybie planowym. We wskazaniach pilnych polecają przeprowadzenie zabiegu dwuetapowego. Należy podkreślić, że całkowita śmiertelność w omawianym badaniu wynosiła 3% a odsetek powikłań pooperacyjnych sięgał 33.3% (w stadium I - 28%, II %, III %)120. Le Moine i wsp. ocenili w swojej pracy częstość powikłań po laparoskopowej kolektomii z powodu choroby uchyłkowej na 21.4%, przy wskaźniku konwersji 14.3%. Konwersja nie wiązała się z wyższym odsetkiem pooperacyjnych powikłań. Czynnikami związanymi z ryzykiem konwersji były: doświadczenie chirurga, obecność zwężeń, przetok *121 oraz ciężkość zapalenia. Zabiegi laparoskopowe wiążą się z mniejszą chorobowością, szybszym powrotem normalnej czynności przewodu pokarmowego i mniejszym bólem w porównaniu z zabiegami otwartymi

51 Cel Analiza obrazu klinicznego uchyłkowatości jelita grubego u pacjentów hospitalizowanych w Klinice Gastroenterologii i Hepatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach poprzez badanie: S wieku i płci pacjentów, S objawów choroby, S metod jej rozpoznawania, ^ lokalizacji uchyłków w poszczególnych odcinkach jelita grubego, S typu i częstości powikłań uchyłkowatości, metody ich rozpoznawania i leczenia, S współistniejących chorób. 49

52 M ateriał i metody Badanie polegało na retrospektywnej analizie historii chorób pacjentów hospitalizowanych 2 rozpoznaniem uchyłkowatości jelita grubego w Klinice Gastroenterologii i Hepatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach Obliczenia przeprowadzono przy pomocy programu Microsoft Excel. 2 rozpoznaniem uchyłkowatości hospitalizowano 435 pacjentów w wieku od 31 do 90 lat (średni wiek 65.1). Stanowili oni 9.5% ogólnej liczby chorych hospitalizowanych w tym okresie w Klinice (4585). W badanej grupie było 281 kobiet w wieku od 31 do 90 lat (średni wiek 65.1) 1154 mężczyzn w wieku od 40 do 89 lat (średni wiek 65 lat) (ryc.3, tab. II). % c.3. ^ ie k i płeć chorych z uchyłkowatością jelita grubego hospitalizowanych w Klinice Gastroenterologii i Hepatologii AM we Wrocławiu w latach wszyscy kobiety mężczyźni 50

53 Tab. II. Wiek i płeć chorych z uchyłkowatością jelita grubego hospitalizowanych w Klinice Gastroenterologii i Hepatologii AM we Wrocławiu w latach Wiek >80 lat Wszyscy 0.9% (n=4) 7.4% (n=32) 18.6% (n=81) 35.6% (n=155) 32% (n=139) 5.5% (n=24) Kobiety 1.4% (n=4) 7.1% (n=20) 18.1% (n=51) 35.2% (n=99) 31.7% (n=89) 6.4% (n=18) Mężczyźni 0% (n=0) 7.8% (n=12) 19.5% (n=30) 35.4% (n=56) 32.5% (n=50) 3.9% (n=6) 51

54 W yniki Charakterystyka badanej grupy Aktywność zawodowa 1. Przy przyjęciu do Kliniki 344 (79.4%) osoby nie były aktywne zawodowo: 236 osób było na emeryturze, 105 na rencie, 3 osoby nie pracowały. 89 osób było czynnych zawodowo. Nie uzyskano danych dotyczących 2 osób osób będących na rencie lub emeryturze w przeszłości wykonywało pracę fizyczną, 157 umysłową na temat 6 nie uzyskano danych. Spośród 3 osób, które nie pracowały, wszystkie w przeszłości wykonywały pracę fizyczną. 23 osoby czynne zawodowo pracowały fizycznie, 65 umysłowo, na temat 1 nie uzyskano danych. Ogółem 204 osoby były pracownikami fizycznymi i 222 umysłowymi. Miejsce zamieszkania fi 98.2% (427) osób było mieszkańcami Dolnego Śląska % (399) pacjentów mieszkało w mieście. 75% (327) osób mieszkało we Wrocławiu. W innych miastach o liczbie mieszkańców większej niż mieszkały 2 osoby, w miastach o liczbie mieszkańców mieszkało 32 osoby, w miastach o liczbie mieszkańców mieszkało 25 osób, w miastach o liczbie mieszkańców mniejszej niż mieszkało 13 osób. 36 osób mieszkało na wsi (ryc.4). 52

55 Ryc.4. Miejsce zamieszkania pacjentów z uchyłkowatością jelita grubego w badanej grupie i i : s 1 i i 1 j A ^... J Ł - s Wrocław < wieś Palenie papierosów 1. W chwili przyjęcia do Kliniki 84.1% (366) osób deklarowało, że nie pali papierosów. 15.9% pacjentów podawało, że pali papierosy. 2. Osoby palące paliły od 2 do 60 papierosów dziennie (średnio 14.6) przez 5 do 60 lat (średnio 32). 3. Osoby palące w przeszłości paliły od 2 do 60 papierosów dziennie (średnio 18.8) Przez 3 do 60 lat (średnio 27.2) % (312) osób podawało, że nigdy nie paliło papierosów. ^*cie alkoholu 1. W chwili przyjęcia do Kliniki 61.8% (269) osób deklarowało, że nie pije alkoholu % (154) deklarowało, że pije alkohol okazyjnie, 2.7% (12) regularnie. B y czy n a skierowania do Kliniki 1 Wyjaśnienie przyczyny dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (331, 76.1%). bólów brzucha (220), zaparć (48), biegunki (36), innych zaburzeń w oddawaniu stolca (15), dysfagii (4), wymiotów (3), dolegliwości ze strony odbytu (2), dyspepsji (2), wzdęć (1). 53

56 2. Podejrzenie choroby nowotworowej przewodu pokarmowego lub poszerzenie diagnostyki choroby nowotworowej rozpoznanej ambulatoryjnie (38; 8.7%): podejrzenie nowotworu przewodu pokarmowego (30), rak odbytnicy (1), rakowiak jelita grubego (1), rak żołądka (1), guz brodawki Vatera (1), zmiany ogniskowe wątroby (4). 3. Polipy przewodu pokarmowego (14;3.2%): polipy jelita grubego (12), polipy żołądka (2). 4. Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (14;3.2%). 5. Choroby jelita grubego (13;3%): wrzodziejące zapalenie jelita grubego (5), podejrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (1), choroba Leśniowskiego - Crohna (2), podejrzenie choroby Leśniowskiego - Crohna (1), popromienne uszkodzenie jelita grubego (1), wrzód odbytnicy (1), zapalenie uchyłków jelita grubego (2). 6. Choroby wątroby (8; 1.8%): diagnostyka hepatopatii (7), marskość (1). 2. Niedokrwistość (7; 1.6%). 5. Badania kontrolne po leczeniu choroby nowotworowej (4;0.9%): jelita grubego (3), wątroby (1). 9. Inne (6;1.4%): choroba refluksowa przełyku (4), wrzód dwunastnicy (1), diagnostyka po operacji niedrożności przewodu pokarmowego (1). R ozpoznaw anie uchyłkow atości jelita grubego badania diagnostyczne w czasie hospitalizacji: 1. U 12 (2.8%) pacjentów wykonano pasaż przewodu pokarmowego z barytem, u 344 (79.1%) badanie kontrastowe jelita grubego z barytem, u 150 (34.5%) sigmoidoskopię, u 71 (16.3%) kolonoskopię. 2. U 165 (37.9%) pacjentów wykonano więcej niż 1 badanie jelita grubego: ' a 119 kolografię i sigmoidoskopię, 54

57 - u 40 kolografię i kolonoskopię, - u 4 kolografię i pasaż przewodu pokarmowego, - u 1 kolografię, pasaż przewodu pokarmowego i sigmoidoskopię. 3. U 9 (2.1%) pacjentów badania endoskopowe jelita grubego były niepełne z powodu: bólu (5), uchyłków (2), bólu i uchyłków (1), bólu i ucisku z zewnątrz (1). 4. Metody, na podstawie których rozpoznano uchyłkowatość jelita grubego przed hospitalizacją w Klinice (40;9.2%): kolografia (21), kolonoskopia (4), kolografia i sigmoidoskopia (3), śródoperacyjnie (3), pasaż przewodu pokarmowego (2), pasaż przewodu pokarmowego i sigmoidoskopia (1), sigmoidoskopia (1). W 5 przypadkach nie uzyskano danych na temat metody diagnostycznej. 4 A. U 25 pacjentów rozpoznanie uchyłkowatości opierało się wyłącznie na badaniach przeprowadzonych przed pobytem w Klinice: kolografii (12), kolografii i sigmoidoskopii (3), kolonoskopii (2), pasażu przewodu pokarmowego (2), pasażu przewodu pokarmowego i sigmoidoskopii (1). Brak danych na temat rodzaju metody diagnostycznej (5). 4 B. U 15 pacjentów z rozpoznaną przed przyjęciem do Kliniki uchyłkowatością Wykonywano badania jelita grubego w czasie hospitalizacji. Były to: ~sigmoidoskopia - w przeszłości kolografia (5) i kolonoskopia (1), ' kolonoskopia - w przeszłości kolografia (3), ~kolografia w przeszłości rozpoznanie śródoperacyjne (2), ~kolografia i kolonoskopia - w przeszłości rozpoznanie środoperacyjne (1), ~kolografia i sigmoidoskopia - w przeszłości kolografia (1), ' kolografia - w przeszłości sigmoidoskopia (1), ~kolografia - w przeszłości kolonoskopia (1). dorównanie wyników badań endoskopowych i radiologicznych k U 171 pacjentów przeprowadzono badanie endoskopowe i radiologiczne jelita grubego. 55

58 2. U 63 (36.8%) pacjentów obecność i lokalizacja uchyłków była taka sama w obu badaniach. 3. U 74 (43.3%) pacjentów uchyłki stwierdzone w badaniu radiologicznym nie zostały uwidocznione w badaniu endoskopowym (45, RTG+, ENDO-) lub uwidoczniono nie wszystkie (29, RTG +, ENDO+/-). 4. U 27 pacjentów (15.8%) pacjentów uchyłki stwierdzone w badaniu endoskopowym nie zostały uwidocznione w badaniu radiologicznym (15, ENDO+, RTG -) lub uwidoczniono nie wszystkie (12, ENDO+, RTG+/-). 5. U 7 pacjentów (4.1%) uchyłki były stwierdzone w obu badaniach, natomiast różna była ich lokalizacja (tab. III). Tab. III. Porównanie wyników badań endoskopowych i radiologicznych jelita grubego (n=171). RTG + RTG + RTG + RTG + R T G - RTG +/- ENDO + ENDO + ENDO- ENDO +/- ENDO + ENDO + Różna lokalizacja 36.8% 26.3% 17% 8.8% 7% 4.1% (63) (45) (29) (15) (12) (?) Powikłania badań endoskopowych jelita grubego Padanie endoskopowe jelita grubego było powikłane u jednej osoby (tj. 0.5% badań endoskopowych). Powikłanie miało postać perforacji okrężnicy. Wystąpiło u 69-letniej kobiety, u której z powodu nietrzymania kontrastu jelito grube w kolografii wypełniono 56

59 jedynie do zgięcia śledzionowego i wobec tego podjęto decyzję o badaniu endoskopowym. W kolografii uwidoczniono uchyłki esicy i zstępnicy, których nie uwidoczniono w sigmoidoskopii. Po rozpoznaniu perforacji (obraz kliniczny, wolne powietrze pod zarysem przepony na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej) chorą operowano. Fot. 1. Obraz endoskopowy uchyłków jelita grubego. Zdjęcia pochodzą z Pracowni Endoskopowej Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii AM we Wrocławiu.

60 U m iejscow ienie uchyłków Tab. IV. Wzorce anatomiczne uchyłkowatości jelita grubego w badanej grupie. Endoskopia Metoda rozpoznania RTG n=185 Endoskopia Endoskopia i/lub RTG i badania Badania diagnostyczne Ogółer % n=50 i RTG diagnostyczne w w przeszłości (n=435 Lokal izacja uchyłków n=160 przeszłości n=15 n=25 jelito grube ( esica (1 s ca i zstępnica (1 *%>nica (; esica zstępnica 3.9 ( ^Przecznica eslc; a 1poprzecznica 1.1 ^ cie śledzionowe 2.5 (: esic zstępnica, ^st,?pnica 0.9 Zstępnica 0.5 esic? zstępnica, Po Przecznica, zgięcie 0.2 > o b ( )owe esk, a Zstępnica, zgięcie ś fyl. zionowe

61 esica>zgięcie śledzionowe esica, kątnica esica, zstępnica, kątnica esica, wstępnica, kątnica 2st?pnica, poprzecznica żst?pnica, zgięcie grobowe gięcie śledzionowe, gięcie wątrobowe ^ l?cie śledzionowe, ^przecznica, zgięcie grobowe, wstępnica, %nica gięcie wątrobowe i ^s%>nica ^Sica~~ SlCa>zstępnica, zgięcie ^cb Pionowe, poprzecznica Mi ępnica ^Przecznica esic ^ odbytnica ^Pnica, zgięcie śled. Pionowe ^ ic a, wstępnica, %nica - zstępnica, zgięcie ^ obow e Zgięcie śledzionowe, ^i ^cie wątrobowe 59

62 Ryc. 5. Lokalizacja uchyłków jelita grubego w badanej grupie. 14% esica i zstępnica 27% Lokalizacja uchyłków w poszczególnych odcinkach jelita grubego L Esica 84.6% (368) 2. Zstępnica 58.9% (256) L Zgięcie śledzionowe 19.5% (85) 4. Poprzecznica 21.1% (92) 5. Zgięcie wątrobowe 16.3% (71) 6. Wstępnica 17% (74) L Kątnica 15.9 % (69) 8- Odbytnica 0.2% (1) Liczba uchyłków L U 172 (39.5%) pacjentów opisano obecność licznych uchyłków. 2. U 155 (35.6%) pacjentów opisano obecność pojedynczych uchyłków. 3. U 14 (3.2%) pacjentów opisano liczne uchyłki w badaniu endoskopowym i pojedyncze W badaniu radiologicznym, u 9 (2.1%) pacjentów opisano pojedyncze uchyłki w badaniu Endoskopowym i liczne w badaniu radiologicznym. 60

63 5. U 2 (0.5%) pacjentów opisano obecność pojedynczych uchyłków w całym jelicie a licznych w esicy, u 1 (0.2%) pacjenta opisano obecność pojedynczych uchyłków w całym jelicie a licznych w zstępnicy i kątnicy. 7. U 82 (18.8%) pacjentów nie określono liczby uchyłków. Wydłużenie jelita grubego w badaniach radiologicznych 1. U 17 (3.9%) pacjentów stwierdzono wydłużenie esicy, która u 12 chorych tworzyła dodatkową pętlę. 2. U 3 (0.7%) pacjentów stwierdzono wydłużenie poprzecznicy, która u 2 chorych tworzyła dodatkową pętlę. 3. U 3 (0.7%) pacjentów stwierdzono wydłużenie zstępnicy, która tworzyła dodatkową pętlę. W spółistniejące choroby układu pokarm ow ego Współistniejące choroby przełyku: choroba refluksowa przełyku (23;5.3%), zapalenie przełyku (9;2.1%), przepuklina rozworu przełykowego (4;0.9%), uchyłek przełyku (4;0.9%), achalazja (2;0.5%), żylaki przełyku (2;0.5%), przełyk Barretta (1;0.2%), przełyk typu dziadka do orzechów (1;0.2%) Współistniejące choroby żołądka: zapalenie błony śluzowej żołądka (288;66.2%), choroba wrzodowa żołądka (18;4.1%), polip żołądka (6; 1.4%), rak żołądka (2;0.5%), stan po resekcji żołądka (5; 1.1 %): z powodu choroby Wrzodowej (3;0.7%), z powodu raka (1 ;0.2%), z powodu chłoniaka typu MAL T (1 ;0.2%) Współistniejące choroby dwunastnicy: choroba wrzodowa dwunastnicy (46; 10.6%), zapalenie błony śluzowej dwunastnicy (24;5.5%), uchyłek dwunastnicy (5; 1-1 %), polip (1;0.2%), rak brodawki Vatera (1;0.2%) Współistniejące choroby jelita cienkiego: przewlekle zapalenie jelita cienkiego (1;0.2%), choroba trzewna (1;0.2%), stan po odcinkowej 61

64 resekcji z powodu niedrożności (1;0.2%), zwężenie zakwalifikowane do leczenia operacyjnego (1,0.2%) Współistniejące choroby jelita grubego: guzki krwawnicze odbytu (81; 18.6%), zapalenie zwieraczy odbytu (71; 16.3%), polipy (gruczolaki) jelita grubego (50; 11.5%): [odbytnicy ( 19;4.4%), esicy (23;5.3%), zstępnicy (4;0.9%), poprzecznicy (3;0.7%), wstępnicy ( 1;0.2%)], przewlekłe zapalenie błony śluzowej odbytnicy ( 11;2.5%), rak jelita grubego (8; 1.8%) [odbytnicy (5; 1.1%), esicy ( 1;0.2%), kątnicy (2;0.5%)], wrzodziejące zapalenie jelita grubego (7; 1.6%), stan po usunięciu polipa (6; 1.4%) [endoskopowym: polipa odbytnicy (2), esicy (1), zstępnicy (1), poprzecznicy (1), operacyjnym polipa kątnicy (1)], przewlekłe zapalenie błony śluzowej jelita grubego (4;0.9%), szczelina odbytu (4;0.9%), stan po operacji z powodu raka jelita grubego (3;0.7%) [raka odbytnicy (1), raka esicy (1), raka zstępnicy (1)], popromienne uszkodzenie jelita grubego (3;0.7%), wrzód odbytnicy (2;0.5%), przetoka okołoodbytnicza (2;0.5%), chłoniak typu MALT (1;0.2%), choroba Leśniowskiego - Crohna (1;0.2%), wypadanie odbytnicy (1;0.2%), teleangiektazje (1; 0.2%), stan po resekcji guza zapalnego esicy (1; 0.2%), stan po operacji z powodu niedrożności przewodu pokarmowego z powodu skręcenia esicy (1; 0.2%). Usunięcie wyrostka robaczkowego (90;20.7%) Współistniejące choroby pęcherzyka żółciowego: cholecystektomia z powodu kamicy (120;27.6%), kamica (32;7.4%), polip (11 ;2.5%), podejrzenie guza (1 ;0.2%). Współistniejące choroby wątroby: stłuszczenie w badaniu ultrasonograficznym (121 ;27.8%), naczyniak (12;2.8%), marskość (3;0.7%), stan po operacji z powodu raka (1; 0.2%), przerzuty (1; 0.2%). Współistniejące choroby trzustki: przewlekłe zapalenie trzustki (12;2.8%), rak (1; 0.2%) 62

65 Ryc. 6. Choroby układu pokarmowego u pacjentów z uchyłkowatością jelita grubego w badanej grupie. Ryc. 7. Nowotwory układu pokarmowego u pacjentów z uchyłkowatością jelita grubego w badanej grupie. 63

66 Ryc.8, Przebyte zabiegi operacyjne w zakresie jamy brzusznej i miednicy mniejszej u pacjentów z uchyłkowatością jelita grubego w badanej grupie. W spółistniejące choroby Współistniejące choroby układu sercowo - naczyniowego Nadciśnienie tętnicze (164;37.7%), miażdżyca (117;26.9%), choroba niedokrwienna serca (102;23.4%), migotanie przedsionków (16;3.7%), przewlekła niewydolność krążenia (5;1.1%), stan po wszczepieniu rozrusznika serca (5;1.1%) i zastawki mitralnej (1; 0.2%), stan Po operacji tętniaka aorty (5; 1.1%) i operacji z powodu niedrożności tętnic biodrowych 0;0.2%), tętniak aorty (3;0.7%), zarostowe zapalenie tętnic (1; 0.2%). Współistniejące choroby układu ruchu 64

67 Choroba zwyrodnieniowa (112;25.7%): kręgosłupa (89;20.5%), stawów (7; 1.6%), stawów biodrowych (3;0.7%), kręgosłupa i stawów biodrowych (3;0.7%), stawów kolanowych (1; 0.2%), kręgosłupa i stawów kolanowych (1; 0.2%), reumatoidalne zapalenie stawów (6; 1.4%), zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (1; 0.2%). Nadwaga i otyłość Nadwagę i otyłość oceniano na podstawie wskaźnika masy ciała (BMI), który obliczano dzieląc masę ciała (kg.) przez wzrost (m.) do kwadratu. Nadwagę rozpoznawano przy BMI = kg/m2, otyłość I stopnia: BMI = kg/m2, otyłość II stopnia: BMI = kg/m2, otyłość III stopnia: BMI > 40 kg/m2. 1. BMI pacjentów w badanej grupie mieściło się w zakresie od 14.6 do 46.9 kg/m2 (średnio 24,02). Nie uzyskano danych 53 pacjentów (33.3%) pacjentów miało prawidłową masę ciała. 3. U 237 (54.5%) pacjentów BMI wskazywało na nieprawidłową masę ciała: niedowagę u 9 (2.4%), nadwagę u 163 (42.7%), otyłość I stopnia u 53 (13.9%), otyłość II stopnia u 9 (2.4%), otyłość III stopnia u 3 (0.8%). Gospodarka lipidowa Za prawidłowy poziom cholesterolu całkowitego przyjęto wartości mniejsze lub równe 200 mg% a trój glicerydów 150 mg%. 1. Poziom cholesterolu całkowitego w badanej grupie mieścił się w zakresie od 60.9 do 417 mg% (średnio 236.3). Parametry gospodarki lipidowej nie były oznaczane u 32 pacjentów. 2. U 132 (32.8%) pacjentów stwierdzono prawidłowy poziom cholesterolu całkowitego. 3- Hipercholesterolemię stwierdzono u 271 (67.2%) pacjentów: ~u 189 pacjentów poziom cholesterolu był > 200 i < 250 mg%, ~u 82 pacjentów poziom cholesterolu był > 250 mg%. 65

68 4. Poziom trójglicerydów w badanej grupie mieścił się w zakresie od 45.2 do mg% (średnio 151,7). 5. U 252 (62.5%) pacjentów stwierdzono prawidłowy poziom trójglicerydów. 6. Hipertriglicerydemię stwierdzono u 151 (37.5%) pacjentów: - u 76 pacjentów poziom trójglicerydów był > 150 i < 200 mg%, - u 75 pacjentów poziom trójglicerydów był > 200 mg%. Współistniejąca cukrzyca 31 (7.1% ) % c. 9. Najczęstsze choroby rozpoznawane u pacjentów z uchyłkowatością jelita grubego w badanej grupie nadciśnienie tętnicze miażdżyca ch.zw yrodn staw ów ch.niedokrw ienna kamica nerkow a serca 66

69 Ryc.10. Zaburzenia metaboliczne u pacjentów z uchyłkowatością jelita grubego w badanej grupie. Współistniejące choroby układu oddechowego: przewlekłe zapalenie oskrzeli (16;3.7%), astma oskrzelowa (12;2.8%), przewlekła niewydolność oddechowa (6; 1.4%), krzemica płuc (1;0.2%), stan po operacji raka płuc 0 ;0.2%) Współistniejące choroby układu moczowego: kamica (39;9%), przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (15;3.4%), przewlekła niewydolność nerek (7; 1.6%), stan po usunięciu nerki z powodu raka (3;0.7%), guz pęcherza nioczowego (1; 0.2%) Współistniejące choroby układu rozrodczego: lu n ięcie macicy z przydatkami (40; 14.2%): z powodu mięśniakowatości (19), z powodu raka (9) - w tym dodatkowo radioterapia (5), z nieznanego powodu (9), z powodu łagodnego guza 67

70 jajnika (3), przerost prostaty (13;8.4%), stan po operacji przerostu prostaty (3; 1.9%), stan po operacji raka prostaty (1;0.6%), guz jajnika (1;0.4%) Współistniejące choroby tarczycy: stan po strumektomii (16;3.7%), wole (15;3.4%), nadczynność (4;0.9%), niedoczynność (2;0.5%), choroba Gravesa - Basedowa (2;0.5%), choroba Hashimoto (1;0.2%), choroba de Quervaina (1;0.2%) Współistniejące choroby neurologiczne i psychiczne: stan po udarze mózgu (10;2.3%), depresja (6; 1.4%), choroba Parkinsona (5;1.1%), schizofrenia (3;0.7%), zespół psychoorganiczny (3;0.7%), stwardnienie rozsiane (1; 0.2%), Padaczka (1;0.2%) Inne choroby: stan po mammektomii z powodu raka (4;0.9%) - w tym radioterapia (2), dna moczanowa (4;0.9%), niedokrwistość złośliwa (2;0.5%), operacja z powodu raka krtani (1; 0.2%), radioterapia i chemioterapia z powodu ziarnicy złośliwej (1; 0.2%), guz jamy brzusznej kwalifikowany do zabiegu operacyjnego (1; 0.2%), przepuklina w bliźnie pooperacyjnej kwalifikowana do zabiegu operacyjnego (1; 0.2%) % c.ll. Nowotwory u pacjentów z uchyłkowatością jelita grubego w badanej grupie. macica sutek nerka płuca prostata ziarnica krtań p.moczowy jajnik 68

71 Porody (Dane o 236 kobietach) 1. W ciąże nie zachodziło 30 kobiet. 2. Liczba porodów od 1 do 9 (średnio 2.3 wśród kobiet, które rodziły). Niesteroidowe leki przeciwzapalne i glikokortykosteroidy 1. NLPZ 11 (2.6%) 2. Glikokortykosteroidy 5 (1.1%) Objawy zgłaszane przez pacjentów z uchyłkowatością 1. Zaparcie (169;38.8%) 2. Biegunka (53; 12.2%) 3. Naprzemiennie zaparcie i biegunka (48; 11%) 4. Luźne wypróżnienia (39;9%) 5. Bóle brzucha: w zakresie całej jamy brzusznej (91;20.9%), w zakresie podbrzusza (152;34.9%), o innej lokalizacji (1 16;26.7%) 6. Wzdęcia (129;29.6%) 7. Przelewania (15;3.4%) 8. Patologiczne domieszki w stolcu: krew (49; 11.3%), krew i śluz (6; 1.4%), śluz (42;9.6%), ropa (1; 0.2%). 9. Żadnej z powyższych dolegliwości nie zgłaszało 18 (4.1%) pacjentów. Byli to pacjenci skierowani do Kliniki z następujących powodów: podejrzenia choroby nowotworowej (5), krwawienia z przewodu pokarmowego w przeszłości (3), hepatopatii (2), niedokrwistości (2), po leczeniu raka jelita grubego (2), marskości wątroby (1), zaburzeń Połykania (1), choroby refluksowej przełyku (1), polipa jelita grubego (1). 69

72 Objawy choroby uchyłkowej w badanej grupie. podbrzusza [brzusznej brzucha defekacji dolegliwości %C. 13. Objawy choroby uchyłkowej w badanej grupie.

73 Powikłania Zapalenie uchyłków Zapalenie uchyłków w badanej grupie było rozpoznawane u 39 (9%) pacjentów. 11 chorych było z tego powodu leczonych przed przyjęciem do Kliniki a 32 było z tym rozpoznaniem hospitalizowanych, w tym u 4 był to drugi epizod zapalenia. Zapalenie uchyłków rozpoznane w przeszłości 1. Zapalenie uchyłków jelita grubego przed przyjęciem do Kliniki było rozpoznane u 11 pacjentów (2.5%): 7 kobiet i 4 mężczyzn. 2. Uchyłki były zlokalizowane w: esicy i zstępnicy (6), esicy (2), esicy, zstępnicy i zgięciu śledzionowym (1), całym jelicie grubym (2). 3. U 7 pacjentów zapalenie uchyłków było leczone zachowawczo, 4 pacjentów było operowanych. Zapalenie rozpoznane w czasie hospitalizacji 1- W Klinice hospitalizowano 32 osoby (7.4%) z rozpoznaniem zapalenia uchyłków: 26 kobiet i 6 mężczyzn w wieku od 38 do 86 lat (średni wiek 63,7). % c. 14. Zapalenie uchyłków jelita grubego w poszczególnych grupach wiekowych w badanej grupie. wszyscy zapalenie 71

74 2. Uchyłki były zlokalizowane w: esicy i zstępnicy (14), esicy (6), całym jelicie grubym (5), esicy, zstępnicy i zgięciu śledzionowym (1), esicy, zstępnicy i zgięciu wątrobowym (1), esicy i zgięciu śledzionowym (1), esicy i zgięciu wątrobowym (1), esicy, zgięciu śledzionowym i wątrobowym (1), zstępnicy, wstępnicy i kątnicy (1), kątnicy (1). 3. Objawy: - rytm wypróżnień: zaparcie (15;46.9%), biegunka (8;25%), luźne stolce (4; 12.5%), prawidłowy (4; 12.5%), naprzemiennie biegunka i zaparcie (1 ;3.1%), - ból: podbrzusze (18;56.2%), cała jama brzuszna (8;25%), inna lokalizacja (4; 12.5%), bez bólu (2;6.25%), - domieszki patologiczne w stolcu: krew (5; 15.6%), śluz (3;9.4%), - gorączka (10;31.2%), - wzdęcia (7;21.9%) i przelewania (1;3.1%). 4. Badania laboratoryjne: - OB: od 4/h do 86/h, u 21 (65.6%) pacjentów> 20/h, - leukocyty: > G/l u 6 (18.7%) pacjentów, - fibrynogen: > 4 g/l u 12 (37.5%) pacjentów, - CRJP (oznaczone u 8 pacjentów): > 4.99 mg/1 u 3 (37.5%) pacjentów. U 2 (6.25%) pacjentów równocześnie rejestrowano przyspieszony odczyn krwinek czerwonych, zwiększenie liczby leukocytów i podwyższony poziom fibrynogenu. 5. U wszystkich pacjentów wykonano badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. U 3 (9.4%) pacjentów stwierdzono objawy ultrasonograficzne mogące wskazywać na zapalenie uchyłków, w tym u 1 pacjenta na ropień. 6. Badanie endoskopowe jelita grubego wykonano u 21 chorych. Endoskopowe cechy zapalenia stwierdzono u 5 (23.8%) pacjentów. 2. W leczeniu poza postępowaniem objawowym stosowano: metronidazol (13), metronidazol 72

75 i ciprofloksacynę (4), ciprofloksacynę (4), metronidazol, amoksycylinę z kwasem klawulanowym, cefoperazon (1), metronidazol, ciprofloksacynę, całkowite żywienie pozajelitowe (1), metronidazol, pochodne kwasu 5'- aminosalicylowego (1), pochodne kwasu 5'-aminosalicylowego (2). 8. U 4 pacjentów zapalenie uchyłków było drugim incydentem (4 kobiety w wieku lat, średni wiek 59 lat). Krwawienie 1. Powikłanie uchyłkowatości jelita grubego pod postacią krwawienia wystąpiło u 5 (1.1%) pacjentów: u 4 przed hospitalizacją w Klinice, u 1 w czasie hospitalizacji. 2. Wśród osób z krwawieniem było 5 kobiet w wieku od 31 do 76 lat ( średni wiek 56.4). 3. Uchyłki były zlokalizowane: w całym jelicie grubym (1), esicy i zstępnicy (2), esicy (1), wstępnicy (1). 4. U wszystkich pacjentów krwawienie leczono zachowawczo, u 2 przetaczano masę erytrocytarną. 5. U 4 pacjentów wystąpił 1 incydent krwawienia, u jednego Krwawienie, które wystąpiło w czasie hospitalizacji w Klinice pojawiło się u 61 - letniej kobiety z RZS, przewlekle przyjmującej glikokortykosteroidy i zostało rozpoznane na podstawie badania endoskopowego. W leczeniu m.in. przetoczono 4 jednostki masy erytrocytarnej. Schyłkowe zapalenie jelita grubego 1- Objawy wskazujące na uchyłkowe zapalenie jelita grubego obserwowano u ośmiu chorych: 8 kobiet w wieku od 35 do 74 lat (średni wiek 57.6). 2. Uchyłki były zlokalizowane w: esicy i zstępnicy (5), esicy (2), całym jelicie grubym (1). 3. U czterech pacjentów przed przyjęciem do Kliniki obserwowano zmniejszenie nasilenia 73

76 w dolegliwości po zastosowaniu pochodnych kwasu 5 -aminosalicylowego. 4. U trzech pacjentów wykonano badanie endoskopowe. U dwóch stwierdzono endoskopowe cechy przewlekłego zapalenia błony śluzowej jelita grubego. Ryc. 15. Manifestacja kliniczna uchyłkowatości jelita grubego w badanej grupie. Ryc. 16. Powikłania uchyłkowatości jelita grubego w badanej grupie. 74

77 Omówienie wyników Chorzy z rozpoznaniem uchyłkowatości jelita grubego stanowili blisko 10% wszystkich hospitalizowanych w Klinice Gastroenterologii i Hepatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach Blisko 75% pacjentów z uchyłkowatością ukończyło 60 rok życia. 18% chorych było w wieku między 50 a 60 rokiem życia. Zaledwie około 8% badanej grupy stanowiły osoby poniżej 50 roku życia. Nie hospitalizowano osób z rozpoznaniem uchyłkowatości poniżej 30 roku życia (ryc.3, tab.ii) Wysoki odsetek osób w wieku podeszłym w badanej grupie odzwierciedla potwierdzony w licznych badaniach epidemiologicznych wzrost częstości występowania choroby z wiekiem. Większość (blisko 2/3) w badanej grupie stanowiły kobiety. W badaniach epidemiologicznych wykazano równie częste występowanie uchyłkowatości wśród kobiet i mężczyzn. Niektórzy autorzy wskazują jednak na rysującą się w ostatnich latach tendencję do częstszego występowania choroby wśród kobiet. Przewaga kobiet w badanej grupie jest związana z przewagą kobiet wśród wszystkich hospitalizowanych pacjentów. Analiza przeprowadzonych w podobnym czasie kolografii ( ) wykazała, że badanie to częściej wykonywano u kobiet (64%), natomiast częstość uchyłkowatości była taka sama wśród kobiet i mężczyzn (22.7% vs 20.2%). Prawie wszyscy pacjenci byli mieszkańcami Dolnego Śląska (98.2%). Większość pacjentów mieszkało w mieście. 75% chorych pochodziło z Wrocławia. 11.3% mieszkało w miejscowościach o liczbie mieszkańców poniżej (ryc.4). Wysoki odsetek hospitalizowanych chorych mieszkających we Wrocławiu wynika z większej dostępności Kliniki dla mieszkańców miasta w porównaniu do mieszkańców spoza jego terenu. Co czwarty mieszkaniec Dolnego Śląska mieszka we Wrocławiu. 75

78 80% pacjentów nie było aktywnych zawodowo (poza 3 osobami pacjenci byli na rencie lub emeryturze). Hospitalizacja w przebiegu uchyłkowatości nie była więc w większości przypadków związana z absencją w pracy. Uwzględniając wszystkich badanych (osoby, które nie pracowały i pracujące) chorzy z uchyłkowatością równie często pracowali umysłowo i fizycznie. W chwili przyjęcia do Kliniki 84.1% pacjentów deklarowało, że nie pali papierosów a 61.8%, że nie pije alkoholu. W piśmiennictwie nie wykazano związku miedzy paleniem papierosów i piciem alkoholu a ryzykiem objawowej uchyłkowatości. Palenie może być jednak związane z wyższym ryzykiem wystąpienia powikłań a alkoholizm z ich cięższym przebiegiem. Przyczyną skierowania do Kliniki w % przypadków były dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, przede wszystkim bóle brzucha i nieprawidłowy rytm wypróżnień. W czasie hospitalizacji rozpoznanie uchyłkowatości było ustalane na podstawie badań radiologicznych i/lub endoskopowych jelita grubego. U większości pacjentów wykonano kolografię (344; 79.1%), u połowy badanie endoskopowe jelita grubego (sigmoidoskopia - 150; 34.5%, kolonoskopia - 71; 16.3%). U 37.9% pacjentów wykonano więcej niż 1 badanie. Wytyczne American College o f Gastroenterology dotyczące rozpoznawania i leczenia uchyłkowatości jelita grubego uzależniają wybór metody diagnostycznej od sytuacji klinicznej i doświadczeń ośrodka. Powołują się jednocześnie na badania wskazujące na niedokładność badania radiologicznego w wykrywaniu polipów i raka jelita grubego1-3. W obecnej pracy u 171 pacjentów wykonano badanie radiologiczne i endoskopowe. Interesujące jest porównanie wyników tych badań. Były one jednakowe w około 1/3 przypadków. W 1/4 przypadków uchyłki uwidocznione w kolografii nie zostały stwierdzone w badaniu endoskopowym, odwrotna sytuacja miała miejsce w 9% przypadków (tab.iii). Mniejsza dokładność endoskopii w wykrywaniu uchyłków może wynikać m.in. z trudności 76

79 w badaniu wynikających ze skurczu okrężnicy, pogrubienia mięśniówki, zwężenia światła. U 9 pacjentów badania endoskopowe jelita grubego były niepełne: u 5 z powodu bólu, u 2 z powodu uchyłków, u 1 z powodu bólu i uchyłków, u 1 z powodu bólu i ucisku z zewnątrz. Uchyłki były wśród przyczyn niepowodzeń 1.4% badań endoskopowych. Wexner i wsp. w prospektywnej analizie kolonoskopii stwierdzili, że do czynników, które były przyczyną wydłużenia się czasu badania lub niepełnego badania należały m.in.: przebyte zabiegi operacyjne w zakresie jamy brzusznej i miednicy mniejszej, zwężenia oraz liczne i duże uchyłki124. W badanej grupie badanie endoskopowe jelita grubego było powikłane perforacją u jednej osoby (1/221, 0.5%), u której wcześniej na podstawie badania kontrastowego rozpoznano uchyłkowatość okrężnicy. Gatto i wsp. badali czynniki ryzyka wystąpienia perforacji jelita grubego podczas badania endoskopowego w badaniu populacyjnym obejmującym osoby powyżej 65 roku życia. ( kolonoskopii, sigmoidoskopii). Kolonoskopia była powikłana perforacją u 0.19% pacjentów (1.96/1000) a sigmoidoskopia u 0.09% (0.88/1000). Ryzyko perforacji podczas kolonoskopii było prawie 2 razy większe niż w przypadku sigmoidoskopii. U osób powyżej 75 roku życia ryzyko perforacji podczas kolonoskopii było prawie cztery razy większe w porównaniu z osobami w wieku lat. Ryzyko perforacji rosło z wiekiem i liczbą współistniejących chorób. W porównaniu z osobami, u których przeprowadzano przesiewową kolonoskopię, ryzyko perforacji było większe w przypadku dwóch wskazań: uchyłkowatości i zaparć. U osób po 80 roku życia ryzyko perforacji podczas sigmoidoskopii było trzykrotnie większe w porównaniu z osobami między rokiem życia. Ryzyko perforacji rosło z wiekiem i liczbą chorób współistniejących. W porównaniu z pacjentami, u których wykonywano przesiewową sigmoidoskopię, zwiększone ryzyko perforacji obserwowano w przypadku dwóch wskazań: uchyłkowatości i bólów brzucha

80 W badanej grupie dominowała lokalizacja lewostronna uchyłków tzn. dystalnie od zgięcia śledzionowego okrężnicy. U 1/3 badanych uchyłkowatość dotyczyła tylko esicy, natomiast w około 85% przypadków uchyłki występowały w esicy i innych odcinkach okrężnicy (ryc.5, tab.iv). Taki wzorzec anatomiczny jest typowy dla krajów cywilizacji zachodniej. W literaturze jest nawet określany jako kaukaski w przeciwieństwie do azjatyckiego, dla którego typowa jest lokalizacja prawostronna. Znajomość wzorca anatomicznego uchyłkowatości ma duże znaczenie kliniczne. Lokalizacja uchyłków determinuje bowiem rodzaj powikłań i ich przebieg. U pacjentów w krajach cywilizacji zachodniej, z powikłaniami uchyłkowatości pod postacią zapalenia, dominuje ból w lewym dole biodrowym. W krajach azjatyckich, gdzie dominuje lokalizacja prawostronna, u pacjentów z zapaleniem uchyłków występuje ból w prawym dole biodrowym. Stąd też największą trudność sprawia różnicowanie z zapaleniem wyrostka robaczkowego. Markham i Li w pracy obejmującej 35 kolejnych chorych z zapaleniem uchyłków prawej połowy okrężnicy, stwierdzili, że w 34 przypadkach diagnozą przedoperacyjną było zapalenie wyrostka robaczkowego. Autorzy zauważają, że pacjenci z zapaleniem uchyłków byli starsi niż z zapaleniem wyrostka. Objawy systemowe zapalenia były rzadsze w przypadku zapalenia uchyłków126. W pracy z Izraela, Keidar i wsp., podawali, że w przypadku zapalenia uchyłków kątnicy, w 77% przypadków diagnozą przedoperacyjną było zapalenie wyrostka robaczkowego127.trudności w diagnostyce różnicowej podkreślają też Funicello i wsp.128 i Reisman i wsp.129. Mogą one przyczyniać się do częstszych interwencji chirurgicznych u pacjentów z zapaleniem uchyłków prawej połowy okrężnicy. Komuta i wsp. badali przebieg zapalenia uchyłków prawej połowy okrężnicy w grupie 81 chorych. U 20.5% pacjentów leczonych zachowawczo obserwowali drugi epizod zapalenia uchyłków, a u 15.4% spośród nich trzeci. Autorzy uważają, że w odróżnieniu od zapalenia 78

81 uchyłków lewej połowy okrężnicy, po dwóch udokumentowanych epizodach zapalenia uchyłków prawej połowy okrężnicy, w przypadku kolejnego nawrotu bardziej uzasadnione jest leczenie zachowawcze niż dążenie do planowej operacji. Pacjenci z chorobą uchyłkową w badanej grupie skarżyli się na następujące dolegliwości: bóle brzucha (82.5%), zaparcie (38.8%), biegunkę (12.2%), naprzemiennie występujące zaparcie i biegunkę (11%), luźne wypróżnienia (9%), wzdęcia (29.6%), przelewania (3.4%), (ryc. 12, ryc.13). Wymienione objawy nakładają się z objawami zaburzeń czynnościowych jelit i mogą w niektórych sytuacjach prowadzić do rozpoznawania zespołu jelita drażliwego u pacjentów z uchyłkowatością. Jest to jednak niezgodne z definicją choroby czynnościowej. Rozpoznanie choroby czynnościowej oznacza bowiem, że nie stwierdza się żadnych anatomicznych ani biochemicznych nieprawidłowości, które mogłyby być przyczyną objawów131. Zgodnie więc z tym warunkiem nie można u pacjentów z uchyłkowatością rozpoznawać choroby czynnościowej. Chorobę uchyłkową z zespołem jelita nadwrażliwego poza symptomatologią łączy też fakt, że w obu tych zaburzeniach stwierdza się nieprawidłową motorykę jelita grubego. Jednak badania motoryki u chorych z uchyłkowatością esicy wykazały, przynajmniej w niektórych aspektach, ich odmienny charakter w porównaniu z zespołem jelita nadwrażliwego. Badania na poziomie neurotransmiterów i unerwienia jelita grubego (receptory muskarynowe M3, układ cholinergiczny), sugerują, że być może zaburzenia motoryki będą mogły być w obu tych chorobach korygowane podawaniem selektywnych antagonistów receptorów M3. The American Journal o f Gastroenterology w opublikowanym w 2003 roku artykule poświęconym farmakoterapii IBS klasyfikuje te leki w grupie potencjalnych leków przyszłości, z zaznaczeniem, że dotychczas nie spełniły one oczekiwań. W obu chorobach zalecana jest modyfikacja diety poprzez wzbogacenie jej w błonnik. W przypadku 79

82 uchyłkowatości uważa się, że może on zmniejszyć ryzyko wystąpienia jej objawów. Natomiast stosowanie błonnika w zespole jelita nadwrażliwego ma nieudokumentowaną skuteczność, a u części chorych może prowadzić do nasilenia objawów132. Chorobę uchyłkową i zespół jelita nadwrażliwego różni także epidemiologia. Oba zaburzenia są powszechne, ale występują w różnych grupach wiekowych. W Wielkiej Brytanii 50% pacjentów zgłaszających się do lekarzy rodzinnych z objawami jelitowymi ma zaburzenia czynnościowe133. IBS częściej występuje u kobiet i osób młodszych a częstość występowania maleje wśród starszych. Pacjenci poszukujący pomocy u lekarza w momencie pierwszej wizyty z tego powodu są zwykle w wieku lat134. W Stanach Zjednoczonych pacjenci z zespołem jelita nadwrażliwego opuszczają trzy razy więcej dni pracy w porównaniu z osobami bez objawów jelitowych. W przypadku uchyłkowatości objawy pojawiają się w starszym wieku i co się z tym łączy zwykle u osób nieaktywnych zawodowo, co wykazano w pracy. Kolejną cechą, która odróżnia zespół jelita nadwrażliwego od choroby uchyłkowej jest brak powikłań. Z drugiej strony wiadomo, że powikłania mogą być pierwszą manifestacją uchyłkowatości i pojawić się u osób bez wcześniejszych dolegliwości. Ponadto niejako w obu przypadkach rozpoznanie jest stawiane z wyłączenia, ponieważ duże rozpowszechnienie chorób i brak specyficznych objawów, wymagają wcześniejszego wykluczenia ewentualnych innych przyczyn dolegliwości. Sprawdzenie tezy o współistnieniu IBS i uchyłkowatości jelita grubego wymaga oddzielnych badań i wieloletnich obserwacji. Przyjmując, że objawy IBS występują u ludzi młodszych (szczyt zachorowań w wieku lat), ze znaczną przewagą kobiet, można tę grupę poddać obserwacji. Minimum diagnostyczne, które powinno być w takich przypadkach wykonane to kolografia, która według piśmiennictwa i własnych obserwacji okazała się najbardziej wydolnym badaniem diagnostycznym w rozpoznawaniu uchyłkowatości. Badanie 80

83 to powinno być wykonywane nie częściej niż co 5 lat, a jeżeli wcześniej to tylko w przypadku zmiany obrazu choroby, która sugeruje, że obok choroby czynnościowej rozwija się choroba organiczna. Poniższa tabela ilustruje różnice między IBS a uchyłkowatościąjelita grubego. Tab. V Porównanie zespołu jelita nadwrażliwego i choroby uchyłkowej jelita grubego. Objawy IBS C horoba uchyłkowa Wiek, w którym występują pierwsze objawy rok życia 75% > 60 roku życia Płeć Przewaga kobiet Równie często wśród kobiet i mężczyzn Ból brzucha + + Lokalizacja bólu zmienna stała Związek bólu z wypróżnieniem + +/- Wzdęcia + + Powikłania + Podwyższona ciepłota ciała + Krew w stolcu + Opór/guz w jamie brzusznej " + Wpływ błonnika Przebyte zabiegi operacyjne w zakresie jamy brzusznej możliwe nasilenie dolegliwości zmniejszenie ryzyka objawowej uchyłkowatości

84 Najczęstsze choroby przewodu pokarmowego występujące w badanej grupie u pacjentów z uchyłkowatością to: choroba refluksowa przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka, choroba wrzodowa żołądka i XII-cy, guzki krwawnicze i zapalenie zwieraczy odbytu. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej, które wykonano u wszystkich chorych, u 120 stwierdzono cechy stłuszczenia wątroby (wzmożenie echogeniczności narządu), (ryc.6). Kamica pęcherzyka żółciowego była rozpoznana u 32 pacjentów a najczęstszym zabiegiem operacyjnym jamy brzusznej było usunięcie pęcherzyka żółciowego z powodu kamicy (27.6%). 90 pacjentów (20.1%) przebyło zabieg usunięcia wyrostka robaczkowego a 40 pacjentek (14.2%) zabieg usunięcia macicy (ryc.8). U pacjentów w badanej grupie oceniano również częstość występowania gruczolaków i raka jelita grubego. U co piątego pacjenta z uchyłkami, u którego wykonano badanie endoskopowe stwierdzono polipy jelita grubego (gruczolaki). Trzech pacjentów w przeszłości przebyło zabieg operacyjnej lub endoskopowej polipektomii. U ośmiu chorych rozpoznano raka jelita grubego, a trzech w przeszłości było leczonych z tego powodu. Związek między uchyłkowatością a nowotworami jelita grubego budzi zainteresowanie od czasu, gdy na podstawie obserwacji epidemiologicznej, Painter wysunął hipotezę o podobnym podłożu obu chorób. Morini i wsp. badali to zagadnienie w grupie 630 pacjentów powyżej 45 roku życia, u których wykonywano kolonoskopię. Uchyłkowatość stwierdzono u 47% pacjentów, gruczolaki u 31.9% pacjentów z uchyłkami i 28.9% bez uchyłków. Gruczolaki esicy były rozpoznawane statystycznie częściej u pacjentów z uchyłkami (64.1%) w porównaniu z grupą kontrolną. Częstość występowania raka była podobna u pacjentów z uchyłkami i bez uchyłków (8.3% w 7.1%). Autorzy stwierdzają, że u pacjentów z uchyłkowatością esicy istnieje większe (2.4x) ryzyko gruczolaków esicy13'. 82

85 Kiyici i wsp. analizując wyniki 1000 kolonoskopii określili częstość uchyłkowatości na 49% a polipów na 42%. 61% pacjentów miało uchyłki w odcinku zstępnica-esica. Taki sam odsetek badanych miał polipy w odcinku odbytnica-esica. Nie wykazano jednak statystycznie istotnego związku między uchyłkowatością a obecnością polipów136. Colombo i wsp. u 436 pacjentów z uchyłkowatością określili częstość występowania polipów na 17%, podczas gdy wśród 1947 pacjentów bez uchyłków na 6%. U 64% pacjentów z uchyłkowatością i 58% bez uchyłkowatości polipy były umiejscowione w esicy. Częstość występowania raka była taka sama w obu badanych grupach i wynosiła około 3%. Polipy występowały statystycznie częściej u chorych z uchyłkowatością. Byli oni starsi niż chorzy bez uchyłków137. Badacze holenderscy, Loffeld i wsp., oceniali częstość występowania uchyłkowatości i współistniejących nieprawidłowości u pacjentów, u których przeprowadzano badanie endoskopowe jelita grubego. Analizą objęto 9086 badań przeprowadzonych w ciągu ponad ośmiu lat. Uchyłkowatość została rozpoznana u 27% badanych a częstość jej występowania rosła z wiekiem. Rak i choroby zapalne występowały częściej u pacjentów bez uchyłkowatości, podczas gdy polipy były częstsze u pacjentów z uchyłkami. U pacjentów z uchyłkami rak jelita grubego najczęściej był zlokalizowany proksymalnie do zgięcia śledzionowego. Autorzy podejmują próbę wytłumaczenia rzadszego rozpoznawania raka u chorych z uchyłkowatością. Sugerują, że u pacjentów tych ze względu na związane z uchyłkami dolegliwości częściej przeprowadzane są badania jelita grubego, co pozwala na wykrywanie polipów, a poprzez ich usuwanie zapobiega rozwojowi raka138. Długoterminowa obserwacja ponad 7000 pacjentów z rozpoznaniem choroby uchyłkowej w Szwecji wykazała częstsze niż spodziewane występowanie: raka jelita grubego, prostaty, trzustki, żołądka, wątroby, dróg żółciowych, jajnika, płuc i chorób hematologicznych

86 Bellows i Haąue opisali rzadki przypadek umiejscowienia raka w uchyłku esicy z utworzeniem przetoki do pęcherza moczowego140. Analizując inne współistniejące choroby u pacjentów z uchyłkowatością stwierdzono, że najczęściej były to choroby układu sercowo - naczyniowego: nadciśnienie tętnicze (37.7%), miażdżyca (26.9%) i choroba niedokrwienna serca (23.4%). Około połowa pacjentów chorowała na nadciśnienie i/lub chorobę niedokrwienną serca (ryc.9). Choroby układu krążenia mogą mieć wpływ na przebieg leczenia chirurgicznego zwiększając ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych i śmiertelność, które nie są związane z samą uchyłkowatością. W pracach poświęconych epidemiologii uchyłkowatości stwierdza się, że większość pacjentów hospitalizowanych z powodu choroby uchyłkowej to osoby starsze. Wskaźnik przyjęć jest związany z rosnącym wiekiem (238/ wśród osób w wieku lat i 631/ u osób >85rż). Zwiększony wskaźnik przyjęć jest proporcjonalny do całkowitego wskaźnika przyjęć w danej grupie wiekowej. Zaawansowany wiek (>80rż) i współistniejące choroby są związane z większą śmiertelnością operacyjną141. Dodatkowo pacjenci z chorobami układu krążenia mogą przyjmować leki, które nasilają dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Chociaż istnieją doniesienia z ostatniego roku na temat zapobiegającego perforacji działania blokerów kanału wapniowego, to konieczne są dalsze badania nim zostanie ustalone ich miejsce w leczeniu choroby uchyłkowej. Tymczasem znane jest nasilające zaparcia działanie werapamilu i leków moczopędnych (zaburzenia elektrolitowe). W ocenie wskaźnika masy ciała i parametrów gospodarki lipidowej u pacjentów z uchyłkowatością w badanej grupie zwracał uwagę fakt, że 60% z nich miało nadwagę lub otyłość, u 2/3 stwierdzono hipercholesterolemię a u ponad 1/3 hipertriglicerydemię. 7% pacjentów w badanej grupie chorowało na cukrzycę (ryc.10). Częste występowanie 84

87 zaburzeń metabolicznych u pacjentów z uchyłkowatością może świadczyć między innymi 0 trybie życia chorych: nieprawidłowym sposobie odżywiania oraz niskiej aktywności fizycznej. Badania zajmujące się dietą osób z uchyłkowatością jelita grubego w większości wykazują, że jest to dieta niskobłonnikowa. Jednocześnie zwraca uwagę większe spożycie czerwonego mięsa przez pacjentów z uchyłkowatością. Dieta uboga w błonnik a bogata w mięso jest niewątpliwie czynnikiem sprzyjającym zaburzeniom gospodarki lipidowej. Pessaux i wsp. badali czynniki ryzyka chorobowości i śmiertelności u pacjentów poddawanych planowej operacji usunięcia esicy z powodu zapalenia uchyłków w prospektywnym, wieloośrodkowym badaniu. Celem pracy było poszukiwanie czynników ryzyka, które mogą podlegać modyfikacji przed zabiegiem operacyjnym. W badanej grupie było 311 kobiet i 271 mężczyzn (218 chorych poniżej 58 r.ż, 267 między 59 i 75 r.ż powyżej 75 r.ż.). Wskaźnik śmiertelności w całej grupie wynosił 1.2% a wskaźnik chorobowości kształtował się na poziomie 24.9%. Dwoma niezależnymi czynnikami ryzyka śmiertelności (spośród 46 analizowanych) były wiek powyżej 75 r.ż. i otyłość. Czynnikiem ryzyka powikłań w zakresie jamy brzusznej było niezastosowanie profilaktycznego podania antybiotyku a powikłań pozabrzusznych przewlekła choroba płuc i marskość wątroby. Praca dokumentuje m.in. znaczenie prawidłowej masy ciała dla zmniejszenia ryzyka śmiertelności pooperacyjnej u pacjentów operowanych z powodu zapalenia uchyłków142. Badacze sugerują także, że aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko występowania objawów u pacjentów z uchyłkowatością. Nie wszyscy akceptują wyniki badania nad tym zagadnieniem, sugerując, że ćwiczenia zmniejszają dolegliwości związane z zaburzeniami czynnościowymi i nie ma to związku z obecnością uchyłków. Zalecenie pacjentowi z uchyłkowatością ćwiczeń fizycznych może mieć niewątpliwie korzystny efekt. Jednak może tu istnieć mechanizm błędnego kola. Chorzy w badanej grupie 85

88 to w dużej części osoby w wieku podeszłym, obarczone nadwagą lub otyłością, chorobami układu krążenia i układu ruchu. Wszystkie te czynniki a dodatkowo dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego mogą powodować ograniczenie aktywności fizycznej. Ograniczenie aktywności fizycznej wpływa natomiast na nasilenie opisanych zaburzeń. Odpowiednia edukacja, dobór właściwej diety i rodzaju ćwiczeń fizycznych może przynieść korzystny efekt. U pacjentów w badanej grupie najczęstszy nowotwór, z powodu którego byli leczeni w przeszłości dotyczył macicy. Jedna z metod leczenia tego nowotworu obejmuje radioterapię. Uchyłkowatość jelita grubego jest wymieniana jako jeden z czynników ryzyka wystąpienia uszkodzeń popromiennych jelita grubego (przebyty proces zapalny może spowodować zmniejszenie ruchomości jelit i tym samym zwiększenie ekspozycji tych samych odcinków jelita na promieniowanie). Z drugiej strony przebyte napromienianie wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań pooperacyjnych143. Stąd też w tej grupie pacjentek konieczne jest uwzględnienie w diagnostyce różnicowej zapalenia uchyłków, wczesne rozpoznanie i podjęcie leczenia. 40 kobiet spośród 281 w badanej grupie, co stanowi 14.2%, przebyło zabieg operacyjny usunięcia macicy. Chociaż przetoki należą do rzadkich powikłań uchyłkowatości to należy zaznaczyć, że u pacjentek po usunięciu macicy najczęstszym typem przetok są przetoki do pęcherza moczowego. U 25% pacjentów z uchyłkowatością w badanej grupie rozpoznawano chorobę zwyrodnieniową stawów. Niesteroidowe leki przeciwzapalne systematycznie przyjmowało tylko 11 osób. Biorąc jednak pod uwagę wysoki odsetek pacjentów z chorobami układu ruchu, u których istnieje duże prawdopodobieństwo występowania dolegliwości bólowych wymagających stosowania leków przeciwbólowych oraz dużą dostępność niesteroidowych leków przeciwzapalnych i możliwość wystąpienia powikłań z nimi związanych, nawet 86

89 po przyjęciu małej dawki, rośnie w tej grupie ryzyko wystąpienia poważnych powikłań. Wskazuje to na potrzebę informowania chorych o możliwych skutkach stosowania NLPZ. Przegląd literatury dowodzi bowiem związku między przyjmowaniem NLPZ a powikłaniami uchyłkowatości144. Wilcox i wsp. przeprowadzili kontrolowane, prospektywne badanie, w którym oceniali 461 kolejnych pacjentów przyjętych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego i 105 z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Częstość stosowania NLPZ była jednakowa w obu tych grupach (60%) i statystycznie częstsza niż w grupie kontrolnej (34%). U 50% pacjentów z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jego przyczyną były uchyłki (53 chorych). Ryzyko krwawienia z uchyłka u pacjentów przyjmujących NLPZ w porównaniu z grupą kontrolną było uderzające i aż trzy razy większe w porównaniu z grupą kontrolną. Ryzyko związane z aspiryną i nie-aspirynowymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi wydaje się być podobne. Wyniki badania nie wyjaśniają mechanizmu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów stosujących NLPZ. Krwawienia z uchyłków nie można tłumaczyć jedynie działaniem leków w zakresie śluzówki. Najprawdopodobniej zasadnicze znaczenie ma mechanizm systemowy143. W badanej grupie najczęstszym powikłaniem było zapalenie uchyłków. Przynajmniej jeden incydent zapalenia uchyłków przebyło 9% chorych. 4 (10.2%) pacjentów było w przeszłości operowanych z powodu zapalenia uchyłków i jego powikłań, które miały postać guza zapalnego esicy i przetoki jelitowo - pęcherzowej. Rozpoznanie zapalenia uchyłków podczas hospitalizacji w badanym okresie postawiono u 32 osób (26 kobiet i 6 mężczyzn w wieku od 38 do 86 lat, średni wiek 63,7), (ryc.14). U 4 osób był to drugi incydent zapalenia uchyłków. Podobnie jak w całej badanej grupie u większości pacjentów uchyłki były zlokalizowane w lewej połowie okrężnicy (69%). 87

90 W obrazie klinicznym u pacjentów z zapaleniem uchyłków dominowały: bóle brzucha (56.2% w zakresie podbrzusza, 25% w zakresie całej jamy brzusznej), zaparcie (46.9%), biegunka (25%), wzdęcia (21.9%). U 4 pacjentów rytm wypróżnień był prawidłowy. U blisko 1/3 pacjentów dolegliwościom towarzyszył wzrost ciepłoty ciała, u 2/3 rejestrowano przyspieszony odczyn opadania krwinek czerwonych, u 1/5 zwiększoną liczbę leukocytów we krwi, u ponad 1/3 podwyższony poziom fibrynogenu. Wartość CRP była podwyższona u ponad 1/3 osób, u których je oznaczano. Tylko u 2 pacjentów równocześnie rejestrowano przyspieszony odczyn krwinek czerwonych, zwiększoną liczbę leukocytów i podwyższony poziom fibrynogenu. U wszystkich pacjentów wykonano badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. U 3 (9.4.%) chorych stwierdzono objawy ultrasonograficzne mogące wskazywać na zapalenie uchyłków, w tym u 1 pacjenta sugerowano ropień. Badanie endoskopowe jelita grubego wykonano u 21 chorych. Endoskopowe cechy zapalenia stwierdzono u pięciu (23.8%) pacjentów. Podsumowując rozpoznanie zapalenia uchyłków opierało się przede wszystkim na badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz obserwacji klinicznej. Spośród laboratoryjnych wykładników procesu zapalnego jedynie przyspieszony odczyn opadania krwinek czerwonych występował u większości chorych. U wszystkich chorych stosowano leczenie zachowawcze (leki objawowe, chemioterapeutyki i antybiotyki). W badanej grupie leczenie zachowawcze było skuteczne u wszystkich pacjentów. Wysoka skuteczność leczenia zachowawczego wiązała się z łagodnym w większości przypadków przebiegiem zapalenia, wyrażającym się między innymi brakiem powikłań. Należy zaznaczyć, że pacjenci o cięższym przebiegu choroby są zwykle hospitalizowani na oddziałach chirurgicznych. Także powikłania zapalenia uchyłków (ropień, przetoka, niedrożność, zwężenie, zapalenie otrzewnej, perforacja) kwalifikują chorych do hospitalizacji 88

91 na oddziałach chirurgicznych. Warto zaznaczyć, że w przypadku przetok do układu rodnego i moczowego, lekarzem, do którego zgłosi się lub będzie skierowany pacjent może być urolog lub ginekolog. Krwawienie w przebiegu uchyłkowatości występowało u 1.1% chorych w badanej grupie. Według piśmiennictwa źródłem krwawienia są najczęściej uchyłki prawej połowy okrężnicy. W badanej grupie u trzech osób uchyłki występowały w esicy i/lub zstępnicy, u 1 w zakresie całego jelita grubego i u 1 w wstępnicy. U 4 pacjentów krwawienie wystąpiło w przeszłości (u jednego trzykrotnie) i było leczone zachowawczo. U jednej pacjentki krwawienie wystąpiło w czasie pobytu w Klinice i zostało rozpoznane na podstawie badania endoskopowego. W leczeniu stosowano postępowanie zachowawcze (w tym przetoczenie 4 jednostek masy erytrocytarnej, co kwalifikuje krwawienie jako ciężkie). Krwawienie ustąpiło samoistnie, co jest zgodne z danymi z literatury, podającymi, że większość incydentów krwawienia ustaje spontanicznie. Niski odsetek pacjentów z krwawieniem w przebiegu uchyłkowatości w badanej grupie, jest związany nie tylko z epidemiologią tego powikłania (krwawienie wikła 5-10% przypadków uchyłkowatości), ale przede wszystkim z faktem, że pacjenci z masywnym krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (a taki charakter ma zwykle krwawienie w uchyłkowatości) są hospitalizowani na oddziałach chirurgicznych. Pahor i wsp. badali związek między aktywnością fizyczną a ryzykiem ciężkiego krwawienia z przewodu pokarmowego u osób w wieku podeszłym. W badanej grupie było 8205 osób w wieku powyżej 68 lat. Stwierdzono, że regularna aktywność fizyczna obniża ryzyko ciężkiego krwawienia u starszych osób146. Wynik badania przemawia za zasadnością zalecenia osobom z uchyłkowatością ćwiczeń fizycznych. Buttenschoen i wsp. przedstawiają wyniki leczenia chirurgicznego powikłanej choroby uchyłkowej u 356 pacjentów. U 39 (w wieku od 47 86, średni wiek 71) stwierdzono 89

92 krwawienie z uchyłka. Wskazaniem do leczenia chirurgicznego u 23 było nawracające lub stałe krwawienie a u 16 współistniejące z zapaleniem uchyłków: krwawienie, zwężenie i niedrożność, ból pomimo leczenia zachowawczego, ropień, perforacja. Autorzy podkreślają, ze częstość występowania krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego rośnie z wiekiem, podobnie jak częstość schorzeń współistniejących. Hipowolemia i hipoksja w przebiegu krwawienia, u pacjentów ze zmniejszoną wydolnością krążeniowo - oddechową i choroba niedokrwienną serca jest czynnikiem ryzyka wystąpienia niedokrwienia147. Objawy wskazujące na uchyłkowe zapalenie jelita grubego obserwowano u ośmiu kobiet w wieku od 35 do 74 lat (średni wiek 57,6). Uchyłki były zlokalizowane w: esicy i zstępnicy (5), esicy (2), całym jelicie grubym (1). U czterech pacjentów w wywiadzie stwierdzono poprawę po zastosowaniu pochodnych kwasu 5'-aminosalicylowego. U pięciu pacjentów zastosowano leczenie pochodnymi kwasu 5'-aminosalicylowego. U trzech pacjentów wykonano badanie endoskopowe stwierdzając u dwóch cechy przewlekłego zapalenia błony śluzowej jelita grubego. Uchyłkowe zapalenie esicy jest rzadko rozpoznawanym powikłaniem uchyłkowatości. Postawienie takiego rozpoznania umożliwia zastosowanie właściwego leczenia, które różni się od leczenia niepowikłanej choroby uchyłkowej i zapalenia uchyłków. Pozwala również na wyodrębnienie grupy chorych, u których istnieje większe ryzyko interwencji chirurgicznej, co dokumentują badania. Uchyłkowatość jelita grubego jest chorobą o istotnym znaczeniu klinicznym. W przedstawianym badaniu była rozpoznawana u co dziesiątego pacjenta hospitalizowanego w specjalistycznym ośrodku, co świadczy o jej częstym występowaniu. Pacjenci z uchyłkowatością w badanej grupie to przede wszystkim osoby powyżej 60 roku życia, obarczone chorobami układu sercowo - naczyniowego, a co czwarty chorobą układu ruchu. 90

93 Dodatkowo występują u znacznej ich części zaburzenia metaboliczne pod postacią nadwagi lub otyłości i hiperlipidemii a u 7% cukrzycy. U blisko 90% chorych w badanej pracy uchyłkowatość miała niepowikłany przebieg i manifestowała się bólami brzucha, nieprawidłowym rytmem wypróżnień, wzdęciami. Pomimo, że w większości przypadków choroba przebiega bez powikłań to wpływa na jakość życia pacjentów, co dokumentuje praca Bolstera i Papagrigoriadisa. Badacze we wstępnych analizach oceniali poza objawami jelitowymi, objawy emocjonalne, systemowe i funkcjonowanie społeczne, stwierdzając obniżenie jakości życia u chorych z uchyłkowatością we wszystkich czterech zakresach. Warto zaznaczyć, że nie dysponujemy obecnie środkami farmakologicznymi, które wpływają na charakterystyczne dla uchyłkowatości zaburzenia strukturalne i czynnościowe jelita, a zalecane leczenie ma charakter objawowy. Odsetek powikłań w badanej grupie kształtował się na poziomie 12%, w tym tylko czterech chorych wymagało w przeszłości leczenia operacyjnego. Wśród chorych hospitalizowanych w Klinice w przebiegu powikłań miały one łagodny przebieg i wszyscy pacjenci byli z dobrym efektem leczeni zachowawczo. Wynika to z faktu, że do Kliniki kierowani byli chorzy bez objawów ostrego brzucha. Chorzy z takimi objawami są bowiem kierowani bezpośrednio, w trybie pilnym do oddziału chirurgicznego. Manifestację kliniczną uchyłkowatości jelita grubego w badanej grupie ilustrują ryciny 15 i 16. Brak jest obecnie możliwości określenia, u których pacjentów z uchyłkowatością wystąpią powikłania, nie ma również skutecznych metod ich zapobiegania. Jedynie pacjenci po przebytym zapaleniu uchyłków i po przebytym krwawieniu są w grupie większego ryzyka nawrotu powikłań. Możliwości ich zapobiegania są ograniczone do leczenia chirurgicznego w trybie planowym po skutecznym leczeniu zachowawczym. 91

94 Należy zaznaczyć, że choć większość autorów zaleca rozważenie interwencji chirurgicznej po dwóch epizodach zapalenia uchyłków149, to jest to temat wciąż dyskutowany w piśmiennictwie. W operacjach planowych zalecane jest usunięcie całej esicy i wykonanie zespolenia z odbytnicą150. W diagnostyce powikłań uchyłkowatości wykorzystuje się badanie ultrasonograficzne i tomografię komputerową. Obie metody poza rozpoznawaniem powikłań są też pomocne w prognozowaniu przebiegu choroby. W leczeniu chirurgicznym, w wybranych przypadkach, bada się zastosowanie technik minimalnie inwazyjnych. Argumentem przemawiającym za ich stosowaniem jest skrócenie czasu hospitalizacji i chorobowości pooperacyjnej w porównaniu z metodami klasycznymi151. Wyniki pracy potwierdzają znaczenie kliniczne uchyłkowatości jelita grubego, wynikające między innymi z częstości występowania choroby. Praca charakteryzuje pacjentów z chorobą uchyłkowąi opisuje jej manifestację kliniczną. 92

95 W nioski S Uchyłkowatość jelita grubego jest najczęściej rozpoznawana u osób powyżej 60 roku życia. U Uchyłki występują częściej w lewej połowie okrężnicy. ^ W obrazie klinicznym choroby uchyłkowej najczęściej pojawiają się: bóle brzucha, nieprawidłowy rytm wypróżnień i wzdęcia. S Najczęstszym powikłaniem uchyłkowatości jest zapalenie uchyłków, które w większości przypadków jest łeczone zachowawczo. S U większości pacjentów z uchyłkowatością współistnieją zaburzenia metaboliczne wiążące się ze sposobem odżywiania: nadwaga lub otyłość i hipercholesterolemia oraz nadciśnienie tętnicze i/lub choroba niedokrwienna serca a u 1/4 choroba zwyrodnieniowa stawów. Choroby te mogą mieć znaczenie dla występowania i leczenia powikłań uchyłkowatości. S U kobiet zwraca uwagę znaczny udział przebytej wcześniej cholecystektomii i histerektomii. 93

96 Streszczenie Wprowadzenie Pomimo dużego rozpowszechnienia uchyłkowatości jej etiopatogeneza pozostaje niewyjaśniona. Uwzględnia się: czynniki dietetyczne (dieta uboga w błonnik) oraz zaburzenia strukturalne (m.in. nadmierne gromadzenie elastyny, nieprawidłowości strukturalne kolagenu) i czynnościowe (m.in. podwyższone ciśnienie wewnątrzj elito we) jelita grubego. Częstość występowania uchyłkowatości rośnie z wiekiem. Najczęstszym powikłaniem uchyłkowatości jest zapalenie (10-25%). Krwawienie w przebiegu uchyłkowatości występuje u 5-10% chorych i jest najczęstszą przyczyną masywnych krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego u osób w wieku podeszłym. W ostatnich latach do powikłań uchyłkowatości zalicza się uchyłkowe zapalenie jelita grubego, które dotyczy około 1% pacjentów z uchyłkowatością. Cel Celem pracy była analiza obrazu klinicznego uchyłkowatości jelita grubego. W pracy badano: wiek i płeć pacjentów, objawy choroby, metody jej rozpoznawania, lokalizację uchyłków w poszczególnych odcinkach jelita grubego, typ i częstość powikłań uchyłkowatości oraz metody ich rozpoznawania i leczenia, współistniejące choroby. Materiał i metoda Badanie polegało na retrospektywnej analizie historii chorób pacjentów hospitalizowanych z rozpoznaniem uchyłkowatości jelita grubego w Klinice Gastroenterologii i Hepatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach W badanej grupie było 435 pacjentów w wieku od 31 do 90 lat (średni wiek 65.1): 281 kobiet w wieku od 31 do 90 lat (średni wiek 65.1) i 154 mężczyzn w wieku od 40 do 89 lat (średni wiek 65 lat). Wyniki Rozpoznanie uchyłkowatości w czasie hospitalizacji w Klinice było ustalane na podstawie 94

97 badań radiologicznych (79.1%) i/lub badań endoskopowych okrężnicy (50.8%). Uchyłki najczęściej były umiejscowione w: esicy (33.6%), esicy i zstępnicy (27.4%), całym jelicie grubym (14.3%). U 20% pacjentów, u których wykonano badanie endoskopowe rozpoznano polipy okrężnicy. U 8 chorych stwierdzono raka jelita grubego. 27.6% pacjentów przebyło cholecystektomię, 20.7% appendektomię, 14.2% pacjentek histerektomię. W badanej grupie z uchyłkowatością współistniały: nadciśnienie tętnicze (37.7%), miażdżyca (26.9%), choroba niedokrwienną serca (23.4%), choroba zwyrodnieniowa stawów (25.7%), nadwaga (42.7%), otyłość (17.1%), hipercholesterolemia (67.2%), hipertriglicerydemia (37.5%). Choroba uchyłkowa manifestowała się: nieprawidłowym rytmem wypróżnień (38.8% zaparcie), bólami brzucha (82.5%), wzdęciami (29.6%). U 12% pacjentów w badanej grupie występowały powikłania uchyłkowatości: u 9% zapalenie, u 1.1% krwawienie, u 1.8% uchyłkowe zapalenie jelita grubego. Omówienie Pacjenci z uchyłkowatością stanowili 9.5% ogólnej liczby chorych hospitalizowanych w tym okresie w Klinice (4585). Blisko 75% pacjentów w badanej grupie ukończyło 60 rok życia. Wysoki odsetek osób w wieku podeszłym w badanej grupie odzwierciedla potwierdzony w licznych badaniach epidemiologicznych wzrost częstości występowania choroby z wiekiem. W badanej grupie dominowała lokalizacja lewostronna uchyłków. U 1/3 badanych uchyłkowatość dotyczyła tylko esicy, natomiast w około 85% przypadków uchyłki występowały w esicy i innych odcinkach okrężnicy. Taki wzorzec anatomiczny jest typowy dla krajów cywilizacji zachodniej. Znajomość wzorca anatomicznego ma duże znaczenie kliniczne, ponieważ wpływa on na rodzaj powikłań i ich przebieg. Objawy choroby uchyłkowej występujące w badanej grupie nakładają się z objawami zaburzeń czynnościowych jelita grubego. Jednak rozpoznanie IBS u pacjenta z uchyłkowatością jest niezgodne z definicją choroby czynnościowej, która wyklucza obecność anatomicznych 95

98 nieprawidłowości. Obie choroby różni także wiek, w którym występują pierwsze objawy, płeć chorych a przede wszystkim możliwość wystąpienia poważnych powikłań w przypadku uchyłkowatości, które nigdy nie występują w IBS. Około połowa pacjentów chorowała na nadciśnienie tętnicze i/lub chorobę niedokrwienną serca. W badanej grupie zwracał również uwagę wysoki odsetek pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi: 60% chorych miało nadwagę lub otyłość, 2/3 hipercholesterolemię a ponad 1/3 hipertriglicerydemię. Może to świadczyć między innymi o trybie życia pacjentów: nieprawidłowym sposobie odżywiania oraz niskiej aktywności fizycznej. U la pacjentów rozpoznawano chorobę zwyrodnieniową stawów, co może być przyczyną stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. NLPZ są wymieniane wśród czynników ryzyka wystąpienia powikłań uchyłkowatości. Powikłania uchyłkowatości wystąpiły u 12% chorych. W badanej grupie najczęstszym powikłaniem uchyłkowatości było zapalenie uchyłków. U wszystkich pacjentów hospitalizowanych w Klinice w przebiegu powikłań skuteczne było leczenie zachowawcze. Wnioski Pacjenci z uchyłkowatością w badanej grupie to w większości osoby powyżej 60 roku życia, obarczone chorobami układu sercowo - naczyniowego, a co czwarty chorobą układu ruchu. Choroby te mogą mieć znaczenie dla występowania i leczenia powikłań uchyłkowatości. Dodatkowo u większości pacjentów w badanej grupie występowały zaburzenia metaboliczne pod postacią nadwagi lub otyłości oraz hiperlipidemii. U kobiet zwracał uwagę znaczny udział przebytej wcześniej cholecystektomii i histerektomii. W badanej grupie uchyłki częściej występowały w lewej połowie okrężnicy. U większości chorych uchyłkowatość miała niepowikłany przebieg i manifestowała się bólami brzucha, nieprawidłowym rytmem wypróżnień, wzdęciami. Najczęstszym powikłaniem było zapalenie uchyłków, które w większości przypadków leczono zachowawczo. 96

99 Summary Introduction Etiopathogenesis of colonie diverticulosis is not elear and appears to be multifactorial. The factors, which probably predispose to development of diverticulosis involve: Iow fiber diet, morphologic changes (inereased deposition of elastin, structural changes in collagen), motor disorders (inereased intralumenal pressure). Prevalence of diverticulosis inereases with age and is similar among men and women. Diverticulitis is a major complication of diverticulosis (10-25%). Bleeding complicates diverticulosis in 5-10% of patients and it is the most common cause of acute massive colonie hemorrhage in the elderly. Recently recognized entity is divericular colitis, which occurs in about 1% of patients with diverticulosis. Aim The aim of the study was assessment of the clinical manifestation of the colonie diverticulosis in hospitalized patients. The evaluation included: age, gender, symptoms of the diverticular disease, diagnostic methods, localization of diverticula in the colon, kind of complications, methods o f complications diagnosis and treatment, coexisting diseases. Materiał and method Retrospective examination of the records of patients with colonie diverticulosis hospitalized in Department of Gastroenterology and Hepatology of Wrocław Medical University between 1999 and 2001 was performed. The study group consisted of 435 patients (mean age 65.1 years, rangę 31-90) hospitalized with diagnosis of colonie diverticulosis, 281 women (mean age 65.1 years, rangę 31-90) and 154 men (mean age 65 years, rangę 40-89). Results Diagnosis during hospitalization was established by the barium enema (79.1%) and/or endoscopic examination of the colon (50.8%). One perforation after sigmoidoscopy 97

100 was observed. In 33.6% of patients diverticula were located in sigmoid colon, in 27.4% in sigmoid and descending colon, in 14.3% in whole colon. Polyps of the colon were diagnosed in 20% of patients in which endoscopic examination was performed. Diagnosis of colorectal cancer was madę in eight patients. 27.6% of patients had history of cholecystectomy due to gałlstones, 20.6% of appendectomy and 14.5% of women of hysterectomy. Among systemie disease the most common were: arterial hypertension (37.7%), atheromatosis (26.9%), ischaemic heart disease (23.4%), degenerative joint disease (25.7%), overweight (42.7%), obesity (17.1%), hypercholesterolaemia (67.2%) and hypertriglicerydaemia (37.5%). In the study group the most often complaints were: abdominal pain (82.5%), irregular defecation (the most common was constipation %), flatulence (28.6%). Complications of diverticulosis occurred in 12% of patients and included: diverticulitis (9%), diverticular bleeding (1.1%) and diverticular colitis (1.8%). Discussion Patients with diverticulosis constituted 9.5% of all patients hospitalized in the study period. About 75% of patients with diverticulosis was older than 60 years. The high percentage of older people in the study group reflects an inerease in the prevalence of the disease with age, which is documented in many epidemiological studies. In the study group we found predominance of left - sided diverticulosis. Sigmoid colon was involved in 85% of cases. This anatomie pattern is typical of Western countries. Localization of diverticula influences natural history of diverticulosis. Symptoms ot diverticular disease in study group overlap with symptoms of irritable bowel syndrome. However diagnosis of IBS in the presence of diverticula is not appropriate according to the definition of IBS, which excludes organie abnormalities. There are also other differences between diverticulosis and IBS for example: age and gender distribution, complications of diverticulosis which never occur in IBS. Metabolic disorders recognized in study group may reflect life style of patients: dietary habits 98

101 and Iow level of physical activity. In la of patients degenerative joint disease was diagnosed, what can be a reason for nonsteroidal anti-inflammatory drugs administration. NSAIDs are a risk factor for complications of diverticulosis. In the study group complications occurred in 12% of patients and involved: diverticulitis (9%), diverticular bleeding (1.1%) and diverticular colitis (1.8%). Ali patients hospitalized in the course of complications were successfully treated conservatively. Conclusions Patients with diverticulosis in the study group were in most cases above 60 years old and suffered from cardiovascular diseases, metabolic disorders and degenerative joint disease, which can influence natural history of diverticulosis. There was high prevalence of the undergone cholecystectomy and hysterectomy among women. In most patients diverticula were located in left side of the colon. In almost 90% of patients diverticulosis was uncomplicated with clinical features of abdominal pain, irregular defecation, flatulence. The most common complication was diverticulits. 99

102 Piśm iennictw o 1 Painter NS, Burkitt DP.: Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of Western civilization. BMJ 1971, 2: Burkitt DP.: Epidemiology of cancer of the colon and rectum. Cancer 1971, 28: o # Manousos O, Day NE, Tzonou A, Papadimitriou C, Kapetanakis A, Polychronopoulou - Trichopoulou A, Trichopoulos D.: Diet and other factors in the aetiology of diverticulosis: an epidemiological study in Greece. Gut 1985, 26: Lin OS, Soon MS, Wu S, Chen Y, Hwang K, Triadafilopoulos G.: Dietary habits and right - sided colonie diverticulosis. Dis Colon Rectum 2000, 43: Stemmermann GN, Yatani R.: Diverticulosis and polyps of the large intestine. A necropsy study o f Hawaii Japanese. Cancer 1973, 31: Nakaji S, Sugawara K, Saito D, Yoshioka Y, MacAuley D, Bradley T, Kemohan G, Baxter D.: Trends in dietary fiber intake in Japan over the last century. Eur J Nutr 2002, 41: Fisher N, Berry CS, Fearn T, Gregory JA, Hardy J.: Cereal dietary fiber consumption and diverticular disease: a lifespan study in rats. Am J Clin Nutr 1985, 42: Wess L, Eastwood M, Busuttil A, Edwards C, Miller A.: An association between maternal diet and colonie diverticulosis in an animal model. Gut 1996, 39: Whiteway J, Morson BC.: Elastosis in diverticular disease of the sigmoid colon. Gut 1985, 2 6 : Wess L, Eastwood MA, Wess TJ, Basuttil A, Miller A.: Cross linking of collagen is inereased in colonie diverticulosis. Gut 1995, 37:

103 11 Wess L, Eastwood MA, Edwards CA, Busuttil A, Miller A.: Collagen alteration in an animal model of colonie diverticulosis. Gut 1996, 38: Stumpf M, Cao W, Klingę U, Klosterhalfen B, Kasperk R, Schumpelick V.: Increased distribution of collagen type III and reduced expression of matrix metalloproteinase 1 in patients with diverticular disease. Int J Colorectal Dis 2001, 16: Huizinga JD, Waterfall WE, Stern FIS.: Abnormal response to cholinergic stimulation in the circular muscle layer of the human colon in diverticular disease. Scand J Gastroenterol 1999, 34: Golder M, Burleigh DE, Belai A, Ghali L, Ashby D, Lunniss PJ, Navsaria HA, Williams NS.: Smooth muscle cholinergic denervation hypersensitivity in diverticular disease. Lancet 2003,361: Young-Fadok T, Farrugia G.: Cholinergic denervation in diverticular disease. Lancet 2003, 361: Tomita R, Fujisaki S, Tanjoh K, Fukuzawa M.: Role of nitric oxide in the left-sided colon of patients with diverticular disease. Hepatogastroenterology 2000, 47: Trotman IF, Misiewicz JJ.: Sigmoid motility in diverticular disease and the irritable bowel syndrome. Gut 1988, 29: Sugihara K, Muto T, Morioka Y.: Motility study in right sided diverticular disease of the colon. Gut 1983, 24: Bassotti G, Battaglia E, Spinozzi F, Pełli MA, Tonini M.: Twenty-four hour recordings of colonie motility in patients with diverticular disease: evidence for abnormal motility and propulsive activity. Dis Colon Rectum 2001,44: Mimura T, Emanuel A, Kamm MA.: Patophysiology of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002, 16:

104 21 Simpson J, Scholefield JH, Spiller RC.: Pathogenesis of colonie diverticula. Br J Surg 2002, 89: Lee YS.: Diverticular disease of the large bowel in Singapore. Dis Colon Rectum 1986, 29: Chia JG, Wilde CC, Ngoi SS, Goh PM, Ong CL.: Trends of diverticular disease of the large bowel in a newly developed country. Dis Colon Rectum 1991, 34: Vajrabukka T, Saksomchai K, Jimakorn P.: Diverticular disease of the colon in a far- eastem community. Dis Colon Rectum 1980, 23: Sugihara K, Muto T, Morioka Y, Asano A, Yamamoto T.: Diverticular disease of the colon in Japan. A review of 615 cases. Dis Colon Rectum 1984, 27: Miura S, Kodaira S, Aoki H, Hosoda Y.: Bilateral type diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis 1996, 11: Miura S, Kodaira S, Shatari T, Nishioka M, Hosoda Y, Hisa K.: Recent trends in diverticulosis of the right colon in Japan. Dis Colon Rectum 2000, 43: Coode PE, Chan KW, Chan YT. Polyps and diverticula of the large intestine: a necropsy survey in Hong Kong. Gut 1985, 26: Chan CC, Lo KK, Chung EC, Lo SS, Hon TY.: Colonie diverticulosis in Hong Kong: distribution pattern and clinical significance. Clin Radiol 1998, 53: Calder JF.: Diverticular disease of the colon in Africans. BMJ 1979, 2: Baako BN.: Diverticular disease of the colon in Accra, Ghana. Br J Surg 2001, 88:

105 32 Eide TJ, Stalsberg H. Diverticular disease of the large intestine in Northern Norway. Gut 1979, 20: Paspatis GA, Papanikolaou N, Zois E, Michalodimitrakis E. Prevalence of polyps and diverticulosis of the large bowel in the Cretan population. Int J Colorectal Dis 2001, 16: Hughes LE.: Postmortem survey of diverticular disease of the colon. Gut 1969, 10: Young - Fadok TM, Sarr MG.: Diverticular disease of the colon. W: Yamada T. et al. Textbook of gastroenterology. Philadelphia 1999; Lippincott, Williams, Wilkins, Parks TG.: Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases. BMJ 1969,4: Otte JJ, Larsen L, Andersen JR.: Irritable bowel syndrome and symptomatic diverticular disease - different diseases? Am J Gastroenterol 1986, 81: Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Trichopoulos DV, Willett WC.: A prospective study of diet and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Am J Clin Nutr 1994, 60: Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Ascherio A, Stampfer MJ, Colditz GA, Wing AL, Trichopoulos DV, Willett WC.: Prospective study of physical activity and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Gut 1995, 36: Heaton KW, Thompson WG.: Exercise and diverticular disease. BMJ 1995, 310: Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Ascherio A, Stampfer MJ, Colditz GA, Wing AL, Trichopoulos DV, Willett WC.: Prospective study of alcohol, smoking, caffeine, and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Ann Epidemiol 1995, 5:

106 42 Murray CDR, Emmanuel AV.: Medical management of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002, 16: Latella G, Pimpo MT, Sottili S, Zippi M, Viscido A, Chiaramonte M, Frieri G.: Rifaximin improves symptoms of acąuired uncomplicated diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis 2003, 18: Ventrucci M, Ferrieri A, Bergami R, Roda E.: Evaluation of the effect of rifaximin in colon diverticular disease by means of lactulose hydrogen breath test. Curr Med Res Opin 1994, 13: Weaver GA, Krause JA, Miller TL, Wolin MJ.: Incidence of methanogenic bacteria in a sigmoidoscopy population: an association of methanogenic bacteria and diverticulosis. Gut 1986, 2 7 : Feamhead NS, Mortensen NJ.: Clinical features and differential diagnosis of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002, 16: Tudor RG, Farmakis N, Keighley MRB.: National audit of complicated diverticular disease: analysis of index cases. Br J Surg 1994, 81: Farmakis N, Tudor RG, Keighley MRB.: The 5 - year natural history of complicated diverticular disease. Br J Surg 1994, 81: Bahadursingh AM, Virgo KS, Kamiński DL, Longo WE.: Spectrum of disease and outcome of complicated diverticular disease. Am J Surg 2003, 186: Hinchey EJ, Schaal PGH, Richards GK.: Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978, 12: Morris CR, Harvey IM, Stebbings WSL, Speakman CTM, Kennedy HJ, Hart AR.: Epidemiology of perforated colonie diverticular disease. Postgrad Med J 2002, 78:

107 52 Morris CR, Harvey IM, Stebbings WSL, Speakman CTM, Kennedy HJ, Hart AR.: Do calcium channel blockers and antimuscarinics protect against perforated colonie diverticular disease? A case control study. Gut 2003, 52: Arendt J, Sieroń A, Skrzydło M, Martula W.: Przetoka esiczo - pęcherzowa w przebiegu długotrwałego zachowawczego leczenia nawracających stanów zapalnych uchyłków esicy. Wiad Lek 1999, 5 2 : Falconi M, Pederzoli P.: The relevance of gastrointestinal fistulae in clinical practice: a review. Gut 2001, 49 (Suppl IV): iv2 - ivl0. 5:>Tancer ML, Veridiano NP.: Genital fistulas secondary to diverticular disease of the colon: a review. Obstet Gynecol Survey 1995, 51: Williams SM, Nolan DJ.: Colosalpingeal fistula: a rare complication of colonie diverticular disease. Eur Radiol 1999, 9: Bednarz W, Wojczys R.: Przetoka okrężniczo - pochwowa jako powikłanie uchyłkowatości jelita grubego. Pol Przeg Chir 1995, 67: "8 Menenakos E, Hahnloser D, Nassiopoulos K, Chanson C, Sinclair V, Petropoulos P.: Laparoscopic surgery for fistulas that complicate diverticular disease. Langenbeck's Arch Surg 2003, 388: Goenka P, Iqbal M, Manilo G, Youngberg GA, Thomas E.: Colo - cholecystic fistula: an unusual complication of colonie diverticular disease. Am J Gastroenterol 1999, 94: Helfritzsch H, Seifert S, Solch O, Pfister W, Scheele J.: Hirnabscess bei retroperitoneal perforierter Colondiverticulitis. Der Chirurg 2001, 72:

108 61 Peters JH, Bleichrodt RP, van Goor H.: A rare manifestation of perforated diverticulitis: parastomal subcutaneous abscess. Surg Infect 2003, 4: Chankowsky J, Dupuis P, Gordon PH.: Sigmoid diverticulitis presenting as a lower extremity abscess. Report of a case. Dis Colon Rectum 2001, 44: Kaul V, Jackson M, Farrugia M.: Non - tuberculous iliopsoas abscess due to perforated diverticulitis presenting with intestinal obstruction and a groin mass. Eur Radiol 2001, 11: Draghetti MJ, Salvo AF.: Gas in the mesenteric veins as a nonfatal complication of diverticulitis. Report o f a case. Dis Colon Rectum 1999, 42: Hammod R, Leichus L, Desai M.: Ileo - colic intussusception secondary to severe cecal diverticulosis. Am J Gatroenterol 2000, 95: Tonnesen H, Engholm G, Molier H.: Association between alcoholism and diverticulitis. Br J Surg 1999, 86: Papagrigoriadis S, Macey L, Bourantas N, Rennie JA.: Smoking may be associated with complications in diverticular disease. Br J Surg 1999, 86: Freischlag J, Bennion RS, Thompson JE.: Complications of diverticular disease of the colon in young people. Dis Colon Rectum 1986, 29: Konvolinka CW.: Acute diverticulitis under age forty. Am J Surg 1994, 167: Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA, Mirescu D, Mathey P, Borst F, Rohner A.: Acute left colonie diverticulitis: a prospective analysis of 226 consecutive cases. Surgery 1994, 115: West SD, Robinson EK, Delu AN, Ligon RE, Kao LS, Mercer DW.: Diverticulitis in younger patient. Am J Surg 2003, 186:

109 72 Biondo S, Pares D, Rague JM, Kreisler E, Fraccalvieri D, Jaurrieta.: Acute colonie diverticulitis in patients under 50 years of age. Br J Surg 2002, 89: Schweitzer J, Casillas RA, Collins JC.: Acute diverticulitis in the young adults is not vimlent. Am Surg 2002, 68: Reisman Y, Ziv Y, Kravrovitc D, Negri M, Wolloch Y, Halevy A.: Diverticulitis: the effect of age and location on the course of disease. Int J Colorectal Dis 1999, 14: Tyau ES, Prystowsky JB, Joehl RJ, Nahrwold DL.: Acute diverticulitis. A complicated problem in the immunocompromised patient. Arch Surg 1991, 126: Perkins JD, Shield CF, Chang FC, Farha GJ.: Acute diverticulitis. Comparison of treatment in immunocompromised and nonimmunocompromised patients. Am J Surg 1984, 148: Hutchinson D, Lynch M.: Sigmoid diverticular abscess perforation in 2 patients with rheumatoid arthritis treated with high dose corticosteroids. A cautionary tale. J Rheumat 2001, 28: Sharp CK, Zeligman BE, Johnson AM, Duley I, Gabow PA.: Evaluation of colonie diverticular disease in autosomal dominant polycystic kidney disease without end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1999, 34: Fernandez ED, Albrecht KH, Fleemann U, Kohnle M, Erhard J, Stóblen F, Eigler FW.: Prevalence of diverticulosis and incidence of bowel perforation after kidney transplantation in patients with polycystic kidney disease. Transpl Int 1998, 11: Khan S, Eppstein AC, Anderson GK, Dengal MK, Eggenberger JC, Lee CS, Szilagy EJ, Margolin DA.: Acute diverticulitis in heart- and lung transplant patients. Transpl Int 2001, 14:

110 i 81 Meyers MA, Alonso DR, Gray GF, Baer JW.: Pathogenesis of bleeding colonie diverticulosis. Gastroenterology 1976, 71: Al Qahtani AR, Satin R, Stern J, Gordon PH.: Investigative modalities for massive lower gastrointestinal bleeding. World J Surg 2002, 26: So JB, Kok K, Ngoi SS.: Right sided colonie diverticular disease as a source of lower gastrointestinal bleeding. Am Surg 1999, 65: Kopema T, Kisser M, Reiner G, Schulz F.: Diagnosis and treatment of bleeding colonie diverticula. Hepatogastroenterology 2001, 48: Jensen DM, Gustavo AM, Jutabha R, Kovacs TOG.: Urgent colonoscopy fort the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000, 342: Lewis JD.: Comment to: Jensen DM et al.: Urgent endoscopy with endoscopic therapy for acute diverticular bleeding. Gastorenterology 2000, 118: Wong JLF1, Dalton HR.: Clinical alert. Urgent endoscopy in lower gastrointestinal bleeding. Gut 2001, 48: Foutch PG.: Diverticular bleeding: are nonsteroidal anti - inflammatory drugs risk factors for hemorrhage and can colonoscopy predict outcome for patients? Am J Gastroenterol 1995, 90: Bloomfeld RS, Rockey DC, Shetzline MA.: Endoscopic therapy of acute diverticular hemorrhage. Am J Gastroenterol 2001, 96: Ludeman L, Shepherd NA.: What is diverticular colitis? Pathology 2002, 34: Jani N, Finkelstein S, Blumberg D, Regueiro M.: Segmental colitis associated with diverticulosis. Dig Dis Sci 2002, 47:

111 92 Rampton DS.: Diverticular colitis: diagnosis and management. Colorectal Dis 2000, 3: Gledhill A, Dixon MF.: Crohn's - like reaction in diverticular disease. Gut 1998, 42: Imperiali G, Meucci G, Alvisi C, Fasoli R, Ferrara A, Girelli CM, Rocca F, Saibeni S, Minoli G.: Segmental colitis associated with diverticula: a prospective study. Am J Gastroenterol 2000, 95: Makapugay LM, Dean PJ.: Diverticular disease - associated chronię colitis. Am J Surg Pathol 1996, 20: Horgan AF, McConnell EJ, Wolff BG, The S, Peterson C.: Atypical diverticular disease. Surgical results. Dis Colon Rectum 2001, 44: Havenstrite KA, Harris JA, Rivera DE.: Giant colonie diverticulum: report of a case. Am Surg 1999, 6 5 : Brouland JPh, Poupard B, Nemeth J, Valleur P.: Lipomatous polyposis of the colon with multiple lipomas of peritoneal folds and giant diverticulosis. Dis Colon Rectum 2000, 43: Hachigan MP, Honickman S, Eisenstat TE, Rubin RJ, Salvati EP.: Computed tomography in the initial management of acute left-sided diverticulitis. Dis Colon Rectum 1992, 35: Jarrett TW, Vaughan ED.: Accuracy of computerized tomography in the diagnosis of colovesical fistula secondary to diverticular disease. J Uroi 1995, 153: Ambrosetti P, Becker C, Terrier F.: Colonie diverticulitis: impact of imaging on surgical treatment - a prospective study of 542 patients. Eur Radiol 2002, 12:

112 i a a Hollerweger A, Macheiner P, Rettenbacher T, Brunner W, Gritzmann N.: Colonie diverticulitis value and appearance of inflamed diverticula - sonographic evaluation. Eur Radiol 2001, 11: AA Schwerk WB, Schwarz S, Rothmund M.: Sonography in acute colonie diverticulitis. A prospective study. Dis Colon Rectum 1992, 35: Hollerweger A, Rettenbacher T, Macheiner P, Brunner W, Gritzmann N.: Sigmoid diverticulitis: value of transrectal sonography in addition to transabdominal sonography. AJR Am J Roentgenol 2000, 175: Rippolles T, Agramunt M, Martinez MJ, Costa S, Gómez-Abril SA, Richart J.: The role of ultrasound in the diagnosis, management and evolutive prognosis of acute left-sided colonie diverticulitis: a review of 208 patients. Eur Radiol 2003, 13: Puylaert JBCM.: Ultrasonography of the acute abdomen: lost art or futurę stethoscope? Eur Radiol 2003, 13: Bruel JM.: Acute colonie diverticulitis: CT or ultrasound? Eur Radiol 2003, 13: OR Lefere P, Gryspeerdt S, Baekelandt M, Dewyspelaere J, van Holsbeeck B.: Diverticular disease in CT colonography. Eur Radiol 2003, published on linę 25 June Bielecki K, Kamiński P.: Leczenie chirurgiczne zapalenia uchyłków okrężnicy - doświadczenie własne. Wiad Lek 2001, 54: Bielecki K.: Perforacja uchyłków jelita grubego. Proktologia 2001, 2: Chautems R, Ambrosetti P, Ludwig A, Morel P.: Long - term follow -up after first acute episode of sigmoid diverticulitis: is surgery mandatory? Dis Colon Rectum 2001, 44: A5 - A26.

113 112 Wolff BG, Ready RL, MacCarty RL, Dozois RR, Beart RW.: Influence of sigmoid resection on progression of diverticular disease of the colon. Dis Colon Rectum 1984, 27: Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, Wong WD, Rothenberger DA, Goldberg SM, Madoff RD.: The Hartmann procedurę. First choice or last resort in diverticular disease? Arch Surg 1996, 131: Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E, Caprilli R, Fingerhut A, Plaboubi NY, Hulten L, Huscher CGS, Jansen A, Kauczor HU, Keighley MRB, Kóckerling F, Kruis W, Lacy A, Lauterbach K, Leroy J, Muller MJ, Myrvold HE, Spinelli P.: Diagnosis and treatment of diverticular disease. Results of a consensus development conference. Surg Endosc 1999, 13: Smadja C, Sbai Idrissi M, Tahrat M, Vons C, Bobocescu E, Baillet P, Franco D.: Elective laparoscopic sigmoid colectomy for diverticulitis: results of a prospective study. Surg Endosc 1999, 1 3 : 'Sullivan GC, Murphy D, 0'B rien MG, Ireland A.: Laparoscopic management of generalized peritonitis due to perforated colonie diverticula. Am J Surg 1996, 171: Sielezneff I, Malouf AJ, Pirro N, Cesari J, Brunet C, Sastre B.: Short-term functional outcome following elective surgery for complicated sigmoid diverticular disease: satured or stapled end-to-end anastomosis to the proximal rectum? Colorectal Dis 2001, 3: Young-Fadok TM, Smith CD, Sarr MG.: Laparoscopic minimal access surgery: where are we no w? Where are we going? Gastroenterology 2000, 118: S148 SI Tuech JJ, Pessaux P, Regenet N, Rouge C, Hennekinne S, Bergamaschi R, Arnaud JP.: Laparoscopic colectomy for sigmoid diverticulitis: a prospective study in the elderly. Hepatogastroenterology 2001,48:

114 120 Illert B, Engemann R, Thiede A.: Success in treatment of complicated diverticułar disease is stage related. Int J Colorectal Dis 2001, 16: Le Moine MC, Fabre JM, Vecher C, Navarro F, Pilot MC, Domergue J.: Factors and conseąuences of conversion in laparoscopic sigmoidectomy for diverticular disease. Br J Surg ,90: Gross E, Sievers D.: Laparoskopowa resekcja esicy w ramach leczenia zapalenia uchyłków jelita grubego u 110 pacjentów - krzywa uczenia się i wyniki odległe. Proktologia 2001, 2: Stollman NH, Raskin JB, for and on behalf of the Ad Hoc Practice Parameters Committee of The American College of Gastroenterology. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Am J Gastroenterol 1999, 94: Wexner SD, Garbus JE, Singh JJ, The SAGES Colonoscopy Outcomes Study Group: A prospective analysis of colonoscopies. Reevaluation of credentialing guidelines. Surg Endosc 2001, 15: Gatto NM, Frucht H, Sundararajan V, Jacobson JS, Grann VR, Neugut AL: Risk of perforation after colonoscopy and sigmoidoscopy: a population - based study. J Natl Cancer Inst 2003,95: Markham NI, Li AKC.: Diverticulitis of the right colon - experience from Hong Kong. Gut 1992, 33: Keidar S, Pappo I, Shperber Y, Orda R.: Cecal diverticulitis: a diagnostic challenge. Dig Surg 2000, 17: Funicello A, Fares LG, Oza K, Valaulikar G, Ernits M.: Right - sided diverticulitis - surgical and nonsurgical treatment: two cases reports and review of the literaturę. Am Surg 2002, 68:

115 129 Reisman Y, Ziv Y, Kravrovitc D, Negri M, Wolloch Y, Halevy A.: Diverticulitis: the effect of age and location on the course of disease. Int J Colorectal Dis 1999, 14: Komuta K, Yamanaka S, Okada K, Kamohara Y, Ueda T, Makimoto N, Shiogama T, Furui J, Kanematsu T.: Toward therapeutic guidelines for patients with acute right colonie diverticulitis. Am J Surg 2004, 187: Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Mtiller-Lissner SA.: Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999, 45 (suppl.ii): Talley NJ.: Pharmacologic therapy for the irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2003,98: Thompson WG, Heaton KW, Smyth GT, Smyth C.: Irritable bowel syndrome in generał practice: prevalence, characteristics, and referral. Gut 2000, 46: Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE.: AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002, 123: Morini S, Hassan C, Zullo A, De Francesco V, Festa V, Barberani F, Faleo D, Stroffolini T.: Diverticular disease as a risk factor for sigmoid colon adenomas. Digest Liver Dis 2002, 34: Kiyici N, Nayak T, Norkus E, Hertan FI.: Association of colonie polyps and diverticulosis. Am J Gastroenterol 2002, 97: S S Colombo E, Giorgi S, Redaelli D, Morganti D, Cermesoni L, Bocchi M.: Colonie diverticulosis disease and adenomatous polyps: is there an association? Am J Gastroenterol 2003,98: S S 107.

116 138 Loffeld RJL, van der Putten ABYM.: Diverticular disease of the colon and concomitant abnormalities in patients undergoing endoscopic evaluation of the large bowel. Colorectal Dis 2002,4: Stefansson T, Ekbom A, Sparen P, Pahlman L.: Cancers among patients diagnosed as having diverticular disease of the colon. Eur J Surg 1995, 161: Bellows CF, Haque S.: Adenocarcinoma within a diverticulum: a common tumor arising in an uncommon location. Dig Dis Sci 2002, 47: Jun S, Stollman N.: Epidemiology of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002, 16: Pessaux P, Muscari F, Ouellet JF, Msika S, Hay JM, Millat B, Fingerhut A, Flamant Y.: Risk factors for mortality and morbidity after elective sigmoid resection for diverticulitis: prospective multicenter multivariate analysis of 582 patients. World J Surg 2004, 28: Ramirez PT, Levenback C, Burkę TW, Eifel P, W olf JK, Gershenson DM.: Sigmoid perforation following radiation therapy in patients with cervical cancer. Gynecol Oncol 2001, 82: Bjarnason I, Hayllar J, MacPherson AJ, Russell AS.: Side effects of nonsteroidal anti - inflammatory drugs on the smali and large intestine in humans. Gastroenterology 1993, 104: Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis GA, Clark WS.: Nonsteroidal antiinflammatory drugs are associated with both upper and lower gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1997, 42: Pahor M, Guralnik JM, Salive ME, Chrischilles EA, Brown LS, Wallace RB.: Physical activity and risk of severe gastrointestinal hemorrhage in older persons. JAMA 1994, 272:

117 147 Buttenschoen K, Buttenschoen DC, Odermath R, Beger HG.: Diverticular disease - associated hemorrhage in the elderly. Langenbeck's Arch Surg 2001, 386: Bolster LT, Papagrigoriadis S.: Diverticular disease has an impact on ąuality of life - results o f preliminary study. Colorectal Dis 2003, 5: Schoetz DJ.: Diverticular disease of the colon. A century-old problem. Dis Colon Rectum 1999, 42: Wong WD, Wexner SD, Lowry A, Vernava A, Bumstein M, Denstman F, Fazio V, Kerner B, Moore R, 01iver G, Peters W, Ross T, Senatore P, Simmang C.: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2000, 43: Guller U, Jain N, Hervey S, Purves H, Pietrobon R.: Laparoscopic vs open colectomy: outcomes comparison based on large nationwide databases. Arch Surg 2003, 138: ' a tó A i 'ox I 15