Operacyjne leczenie wad zastawkowych serca - wywiad z prof. Kazimierzem B. Suwalskim

Transkrypt

1 Operacyjne leczenie wad zastawkowych serca - wywiad z prof. Kazimierzem B. Suwalskim Wywiad z prof. dr hab. med. Kazimierzem B. Suwalskim Kierownikiem Kliniki Kardiochirurgii Akademii Medycznej w Samodzielnym Publicznym Centralnym Szpitalu Klinicznym w Warszawie nt. operacyjnego leczenia wad zastawkowych Katarzyna Gniadek: Kim jest pacjent wymagający wymiany zastawki? Czy pacjentów zakwalifikowanych do tej formy leczenia można zakwalifikować do jakiś charakterystycznych grup wiekowych? Jakie schorzenia obecnie najczęściej doprowadzają do konieczności operacyjnego leczenia wady zastawki? Prof. dr hab. med. Kazimierz B. Suwalski: Operacyjne leczenie wad zastawkowych jest bardzo złożonym tematem. Zacznijmy od etiologii. Kiedyś dominowała przyczyna reumatyczna, która doprowadzała przede wszystkim do uszkodzenia zastawki mitralnej. Obecnie sytuacja w Polsce pod tym względem bardzo się poprawiła, zmian poreumatycznych w zastawkach serca spotyka się już bardzo niewiele. W krajach zachodnich od dłuższego czasu tej etiologii w zasadzie w ogóle już nie ma. Współczesną etiologią są zmiany zwyrodnieniowe zastawek związane z wiekiem pacjenta. W tym przypadku przyczyną zwapnienia zastawek jest nie tylko progresja zmian miażdżycowych wraz z wiekiem pacjenta, do tego stanu mogą doprowadzać choroby takie jak zwyrodnienie tkanki włóknistej pod postacią różnych zwyrodnieniowych, śluzakowatych zmian. Obserwujemy stały wzrost liczby starszych ludzi, mających po 80. lat, u których to w przewadze zastawka aortalna staje się zwapniała, niewydolna, doprowadzając do zwężenia ujścia tętniczego, czyli do stenozy wymagającej wymiany zastawki. Można więc powiedzieć, że na przestrzeni ostatnich dziesięciu lat zaszły właśnie takie zmiany. KG: W jaki sposób lekarze pierwszego kontaktu, czy lekarze rodzinni mogą przyczyniać się do zmniejszania puli pacjentów wymagających operacyjnej wymiany zastawki? Prof. dr hab. med. Kazimierz B. Suwalski: Przede wszystkim, rzeczywiście profilaktyka. Nie ulega wątpliwości, że lepiej jest dla pacjenta nie operować go, tylko zastosować profilaktykę, która co prawda nie jest tak konkretna jak na przykład, przy chorobie wieńcowej: dieta, ruch, niepalenie papierosów itd. W tym przypadku trzeba zwrócić uwagę na unikanie pewnych chorób, takich jak angina, przeziębienia, grypy, wszystkie choroby związane z nie dbaniem o siebie - i na to lekarz rodzinny powinien zwrócić uwagę, a więc na wszystko, począwszy od ciepłego ubierania się w celu uniknięcia infekcji. KG: Jaka jest rola leków mających na celu zapobieganie remodelingowi mięśnia sercowego, mam na myśli inhibitory konwertazy angiotensyny, w zmniejszaniu puli pacjentów wymagających operacyjnego leczenia wady zastawki? Prof. dr hab. med. Kazimierz B. Suwalski: Rola tych leków jest tu bardzo duża. Nie ulega wątpliwości, że leki te zrobiły rewolucję, szczególnie przy towarzyszącej niewydolności mięśnia serca - kiedyś taki pacjent nie miał szans, gdyż samo leczenie chirurgiczne jest mało skuteczne w przypadku wystąpienia nieodwracalnych zaawansowanych zmian o typie przebudowy serca. Leki Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 te natomiast spowodowały to, że jest autentyczna poprawa samego mięśnia sercowego, jego kurczliwości, pracy, zwolnienie rytmu w przypadku stosowania B-adrenolityków - to jest wszystko to, co chroni serce. Ważna jest rola lekarza prowadzącego pacjenta, aby gdy tylko zauważy podwyższone ciśnienie tętnicze u swojego pacjenta, wprowadzał leki dające choremu przy okazji kontroli ciśnienia także największe korzyści, działające profilaktycznie. Tak samo w przypadku hipercholesterolemii - tu rewolucję przyniosły działające plejotropowo statyny. Prawidłowe prowadzenie pacjenta przy pomocy nowoczesnych leków kardiologicznych bezpośrednio przekłada się na fakt, iż do nas, kardiochirurgów trafiają pacjenci znacznie starsi. Gdyby ktoś jeszcze kilka lat temu powiedział mi, że będę operował dziewięćdziesięcioletniego pacjenta, nigdy bym w to nie uwierzył, a jednak tak się stało. Najstarszy pacjent, którego operowałem miał 93 lata. Był to pan, który mnie namawiał do przeprowadzenia operacji. Powiedział wprost, że nie będzie mnie straszył jeśli nie przeżyje operacji, ale chciałby powalczyć o jeszcze kilka lat życia. Rzeczywiście udało się z powodzeniem przeprowadzić u niego operację. Podsumowując, odpowiednie podejście lekarzy rodzinnych sprawia, że nie operujemy już ludzi w wieku średnim, a raczej osoby w podeszłym wieku, osiemdziesięcio-, dziewięćdziesięcioletnie. Obecnie pacjentów osiemdziesięcioletnich mam na co dzień, a pacjent siedemdziesięcioletni to pacjent prawie młody. Jak się trafi ktoś na przykład sześćdziesięciodziewięcioletni, to mój zespół mówi - młody pacjent. W ten sposób widzimy, że praca lekarzy rodzinnych leczących swych pacjentów nowoczesnymi lekami kardiologicznymi daje odczuwalny skutek. KG: Zmieniła się charakterystyka grupy pacjentów wymagających operacji wady zastawkowej. Jak wobec tego kształtuje się bezwzględna liczba operowanych wad zastawkowych na przestrzeni ostatnich lat, na tle innych operacji kardiochirurgicznych? Prof. dr hab. med. Kazimierz B. Suwalski: Mimo iż mówi się o tym, że epidemia choroby wieńcowej została opanowana, to liczba operacji na naczyniach wieńcowych rok rocznie wzrasta. Takich operacji przeprowadzanych jest w Polsce 14 do rocznie. Natomiast liczba operowanych wad zastawkowych od mniej więcej dziesięciu lat utrzymuje się na pewnym stałym poziomie - ok. 2.5 do operacji rocznie. Należy jednak podkreślić, że znacząco wzrosła liczba zabiegów mających na celu rekonstrukcję i zachowanie własnej zastawki pacjenta, tak zwane plastyki zastawek. Zabiegi te polegają na tym, że własną zniszczoną zastawkę pacjenta odpowiednio nacinamy, zszywamy, ewentualnie wszczepiamy nici ścięgniste, które łącząc zastawkę z mięśniami brodawkowatymi, odtwarzają sprawny aparat podzastawkowy. Kiedyś takie operacje zarówno w Polsce, jak i na świecie były bardzo rzadko przeprowadzane. Jedynie dwa ośrodki na świecie były świetnie wyposażone i wyspecjalizowane w przeprowadzaniu plastyk. Obecnie wiele ośrodków także w naszym kraju przeprowadza te często technicznie bardzo trudne operacje ze względu na ogromny zysk terapeutyczny jaki niosą one dla pacjenta Żyjąc z własną, powiedzmy,,zregenerowaną" zastawką pacjent nie jest narażony na wystąpienie ciężkich powikłań leczenia przeciwkrzepliwego. Jest to więc dla pacjenta wielkie dobrodziejstwo. Z tego powodu liczba przeprowadzanych operacji wad zastawkowych nie wzrosła, ale myślę, że na przestrzeni najbliższych lat pula pacjentów poddanych plastykom zastawek i pacjentów, którym wszczepiono zastawkę biologiczną, a są to ludzie młodzi, którzy w przyszłości mogą wymagać reoperacji, ta pula pacjentów wybitnie przyczyni się do tego, że w pewnym momencie liczba operowanych wad zastawkowych zacznie wzrastać. Jest jeszcze jedna nowa grupa pacjentów coraz odważniej przez nas leczonych. Są to pacjenci z chorobą wieńcową, którzy przebyli ostry incydent wieńcowy, w wyniku którego doszło do rozwinięcia niedomykalności mitralnej - tak zwanej niedokrwiennej. Jeszcze do tej pory nie wszyscy kardiochirurdzy w takich przypadkach rozszerzają zabieg pomostowania tętnic wieńcowych o plastykę zastawki mitralnej. A właśnie tutaj możliwość wykonania naprawy zastawki jest prawie pewna, ponieważ choroba nie dotyczy płatków zastawki, ale raczej aparatu podzastawkowego i Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 mięśnia lewej komory. Często wystarczy implantować odpowiedni sztuczny pierścień i dwie nici ścięgniste, by osiągnąć pełny efekt terapeutyczny. W kwalifikacji chorych do tego typu operacji widać ogromną współpracę między kardiochirurgiem, a kardiologiem echokardiografistą, który może i potrafi wykonać wiarygodną próbę dobutaminową i echo wysiłkowe. Tak więc, jest to zupełnie inna, nowa grupa pacjentów, która miejmy nadzieję będzie mogła być leczona w większości ośrodków w kraju. KG: Po ilu latach młody człowiek, któremu została wszczepiona zastawka biologiczna będzie wymagał reoperacji? Prof. dr hab. med. Kazimierz B. Suwalski: W kwestii biologicznych zastawek obserwujemy ewolucję w kierunku wydłużania się żywotności takiej zastawki. Początkowo trzeba było je wymieniać i reoperować pacjenta po upływie pięciu, sześciu lat. Następnie było to już dziesięć lat, piętnaście, a dziś mamy dowody na to, iż niektóre zastawki służą pacjentowi przez dwadzieścia lat - bo taki jest dotychczasowy czas obserwacji - i nadal są sprawne. Myślę, że w tym kierunku zmierza rozwój tej gałęzi kardiochirurgii, że dzięki nowym technikom będzie coraz więcej plastyk i wszczepianych zastawek biologicznych. Należy też podkreślić, że nowoczesne podejście do pacjenta kierowanego do chirurgicznego leczenia wady zastawkowej w bardzo silnym stopniu angażuje samego chorego do wyboru rodzaju wszczepionej protezy. Obecnie przyjmowana przez nas strategia zgodna z najnowszymi standardami ACC i AHA z 2006 roku polega na proponowaniu pacjentom po 65 roku życia zastawek biologicznych. Oni bowiem najbardziej korzystają z uniknięcia farmakoterapii przeciwkrzepliwej i jej powikłań. Natomiast osobom młodszym zwykle implantujemy - jeżeli niemożliwa jest plastyka - protezę mechaniczną. Jednak pamiętam szereg przypadków młodych osób, które zdecydowały się na zastawkę biologiczną, po to by móc w pełni wrócić do normalnego życia i normalnej aktywności. Jednocześnie były w pełni świadome, że reoperacja w przyszłości jest bardzo prawdopodobna. Chorzy ci byli bardzo dobrze zorientowani, między innymi dzięki dostępowi do wiadomości w internecie czy pismach popularno-naukowych i wiedzieli, że mając na przykład 40 lat reoperacja za powiedzmy 18 lat w wieku 58 lat wiąże się z niewysokim ryzykiem okołooperacyjnym i zgadzali się na to. KG: W którym momencie zapada decyzja, że danego na przykład starszego pacjenta z wadą zastawki, często przecież obciążonego wieloma chorobami towarzyszącymi, trzeba zoperować? Prof. dr hab. med. Kazimierz B. Suwalski: To jest bardzo trudne pytanie dlatego, że do nas w dalszym ciągu trafiają niestety pacjenci zaniedbani, którzy powinni być operowani kilka lat wcześniej, ale ich nikt nie kierował. Ogólnie na pytanie kiedy operować te wady, odpowiedź brzmi: jak najwcześniej, kiedy jeszcze nie doszło do uszkodzenia mięśnia serca. Wówczas wszczepienie zastawki daje pacjentowi najwięcej korzyści. Natomiast przy bardzo uszkodzonym sercu po pierwsze wzrasta ryzyko okołooperacyjne, gdyż mogło już dojść do uszkodzenia innych organów wskutek wadliwej pracy serca, czyli zastawek. Poza tym często nawet udany zabieg wymiany zastawki, przy dużym uszkodzeniu serca nie jest w stanie poprawić jego hemodynamicznej wydolności. Jeszcze raz pragnę podkreślić tu wagę czasu, wczesnej diagnostyki i niezwłocznego skierowania pacjenta do ośrodka kardiochirurgicznego. Jeżeli stwierdzamy wadę zastawki, która wg standardów nie wymaga jeszcze leczenia operacyjnego, wówczas stosujemy leki, profilaktykę, ale taki pacjent nie może nam umknąć. Lekarz rodzinny powinien kontrolować stan takiego pacjenta. Przy wadach zastawkowych ECHO- serca jest bardzo ważnym badaniem do kontroli tego co się dzieje z tą zastawką. Naturalny przebieg rozwoju takiej wady jest także kwestią bardzo indywidualną dla każdego pacjenta, czasem przy stabilnym stanie wady wskazane jest wykonywanie badania ECHO co pół roku, czasem raz na rok, ale pacjent musi przychodzić na kontrolne wizyty. Często jest tak, że lekarz prowadzący wyczekuje, aż pojawią się objawy wady zastawkowej. To podejście u części chorych musi ulec zmianie. Mamy dowody mówiące, że Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 wymiana zastawki u chorych ze skąpo objawową wadą daje lepsze wyniki niż u chorego w podobnym wieku, ale operowanego już w fazie jawnie objawowej. Chciałbym przypomnieć, że średnie przeżycie u chorego np. ze stenozą zastawki aortalnej od momentu pojawienia się objawów wynosi około 3 lat. KG: Czy zastawka biologiczna może zostać odrzucona jak każdy przeszczep, czy istnieje dobór zastawek wg układu HLA? Prof. dr hab. med. Kazimierz B. Suwalski: Nie, to jest bardzo proste i chwała Bogu, że tak jest, że zastawki nie są odrzucane. Obojętne, czy są to biologiczne, czy mechaniczne, nie ma możliwości takiej jak np. przy przeszczepie serca, że może być ono odrzucone. Wszczepiona zastawka może zostać zniszczona, jednak nie przez sam organizm biorcy, a przez różne procesy chorobowe w nim istniejące, najczęściej różnego typu infekcje. Najgorszym powikłaniem może być infekcyjne zapalenie wsierdzia w mechanizmie zakażenia ogólnoustrojowego, sepsy, gdy krążące z krwią bakterie osiadają na płatkach i wytwarzając wegetacje degenerują zastawkę. Taką zastawkę trzeba szybko wymienić, oczywiście w odpowiedniej osłonie antybiotykowej, ale bezwzględnie trzeba wymienić, bo taki zakażony materiał, jakim jest czy sztuczna zastawka, czy biologiczna, czy własna, samymi antybiotykami się nie wyleczy. Jednak infekcyjne zapalenie wsierdzia o etiologii bakteryjnej, wirusowej, czy grzybiczej nie jest częstym powikłaniem, nie jest powikłaniem pooperacyjnym sensu stricte. Może wystąpić u pacjenta, wiele miesięcy po operacji na przykład w sytuacji gdy się skaleczy, a rana nie zostanie prawidłowo zaopatrzona, najczęstszą przyczyną jest obecność czynnych ropnych zmian w zębach pacjenta. KG: Ważna jest więc regularna kontrola stomatologiczna takiego pacjenta. Jakie inne ograniczenia występują w życiu osoby z wszczepioną np. mechaniczną zastawką? Czy takie osoby mogą korzystać z pola elektromagnetycznego rehabilitując stany zwyrodnieniowe kręgosłupa? Prof. dr hab. med. Kazimierz B. Suwalski: Kiedyś każda wszczepiona zastawka była przeciwwskazaniem do wykonania rezonansu magnetycznego. W tej chwili są zastawki mechaniczne, na które pole magnetyczne nie oddziałuje, tak jak na nowego typu szwy metalowe. Taki pacjent może żyć całkiem normalnie, nie musi się bać wchodząc do dużego sklepu, że odezwą się bramki alarmowe. KG:... czy też zapiszczą bramki na lotnisku... Prof. dr hab. med. Kazimierz B. Suwalski: Nie, to są tylko mity, opowieści krążące między pacjentami, nic takiego się nie dzieje. KG: Pana Profesora wypowiedź wyprzedziła moje kolejne pytanie: jak się żyje pacjentom po operacji wady zastawkowej, jaka jest ich jakość życia? Prof. dr hab. med. Kazimierz B. Suwalski: Jakość życia jest bardzo dobra. Skuteczna wymiana zastawki serca eliminuje objawy choroby i zapobiega zgonom. Jednak podkreślę, jeszcze raz, że jeżeli chory zostanie do operacji zakwalifikowany późno, z towarzyszącą silnie upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory, czy z nadciśnieniem płucnym, to nie ma mowy o tym, aby lekarz kierujący na operację mógł zagwarantować choremu, że całkowicie wróci do formy sprzed kilku lat. A kardiochirurg ma do wyboru jedynie coraz lepsze, ale i droższe modele zastawek serca - procedury te są refundowane przez Ministerstwo Zdrowia. W moim odczuciu, porównując z sytuacją sprzed 10 lat, obecnie ta jakość życia, przy zastosowaniu najnowszych technik operacyjnych, jest o wiele lepsza. Pacjenci wychodzą do domu w siódmej, ósmej dobie po operacji, przychodzą na zdjęcie szwów po 14 dniach - to bardzo korzystnie się zmieniło. Oczywiście zdarzają się też pacjenci bardzo ciężcy, którzy potrafią leżeć tygodniami, ale jest to już wina stanu w jakim dostajemy tego pacjenta Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 KG: Czyli kolejny raz apel do lekarzy prowadzących tych pacjentów... Prof. dr hab. med. Kazimierz B. Suwalski: Absolutnie - aby nie przetrzymywać tych pacjentów, kiedy operacja jest niezbędna. Kiedyś istniała taka tendencja, aby jak najdłużej zwlekać z operacją i dopiero w przypadku gdy pacjent miał nasiloną duszność, nie mógł chodzić, wówczas kierowano na operację - gdy całe serce było już zniszczone i nie można było odzyskać jego pełnej sprawności. Dziś takie postępowanie byłoby absolutnym nieporozumieniem. KG: W ostatnim czasie pojawiło się wiele innowacji w technikach operowania zastawek, czy zachciałby Pan Profesor przybliżyć ten temat? Prof. dr hab. med. Kazimierz B. Suwalski: Ja mogę powiedzieć, co na tym polu dzieje się w mojej klinice. Wykonujemy już małoinwazyjne endoskopowe operacje na zastawce mitralnej. Mamy takich pacjentów, nawet dziś leżących w klinice, gdzie te ciecia są maleńkie, mostek nie jest przecinany, maja wykonaną plastykę zastawki mitralnej włącznie ze wszczepieniem sztucznych nici ścięgnistych - jest to bardzo trudna operacja, w krążeniu pozaustrojowym. Pacjenci po takich operacjach czują się bardzo dobrze, nie maja tych dużych cięć, często chcą wyjść do domu nawet na 5. dobę po zabiegu. I to jest ta innowacja - z małych cięć, endoskopowo, czyli,,przez dziurkę od klucza" potrafimy naprawić zastawkę mitralną - minimalizując rozległość zabiegu. KG: Czy nowe metody są tylko eksperymentalne, czy mają szansę wyprzeć starsze techniki i na stałe pojawić się także w mniejszych, nie akademickich, jednostkach kardiochirurgicznych? Prof. dr hab. med. Kazimierz B. Suwalski: Obecnie zabiegi takie przeprowadzają ośrodki mające duże doświadczenie w kardiochirurgii, mające możliwość zakupienia odpowiedniego drogiego sprzętu. Metody te nie staną się szybko bardzo popularne, początkujący kardiochirurg musi nauczyć się bardzo dobrze przeprowadzać operacje wad zastawek metodami klasycznymi zanim sięgnie po te wyrafinowane techniki, które są zdecydowanie trudniejsze. Nie można jednak powiedzieć, że operacje te są na etapie eksperymentu i że być może zaprzestaniemy ich przeprowadzać. Chcemy szkolić młodszych kardiochirurgów i upowszechniać te metody. KG: Jak Pan profesor ocenia polską kardiochirurgię, także kardiochirurgię wad zastawkowych, na tle kardiochirurgii światowej? Prof. dr hab. med. Kazimierz B. Suwalski: Myślę że absolutnie nie czujemy tu żadnych kompleksów. Przyjeżdżają do nas koledzy ze Stanów Zjednoczonych, czy z całej Europy i widzą, że kardiochirurgia w Polsce jest na dobrym, światowym, europejskim poziomie. Jeśli chodzi o wady zastawkowe, mamy w nich większe doświadczenie, ze względu na jeszcze do niedawna częste występowanie powikłań reumatycznych. Bezwzględnie w operowaniu wad zastawkowych mamy większe doświadczenie i żadnych kompleksów. Możemy częściej nie mieć pieniędzy na zakup najlepszego sprzętu, jednak najnowsze techniki operacyjne są nieustannie rozwijane i doskonalone w Polsce. KG: Bardzo dziękuję za rozmowę Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5