Czy środki zwiotczające mięśnie wpływają na chorobowość i śmiertelność?

Transkrypt

1 Czy środki zwiotczające mięśnie wpływają na chorobowość i śmiertelność? Krzysztof Kusza Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Wszystko zaczęło się w Gujanie. Kraj mnogości rzek i jezior (Kraj będący rezerwuarem wody) -W języku oryginalnym plemion indiańskich właśnie -rezerwuar wody to gujana -Np. Największy na świecie wodospad (5 razy wyższy od Nigary )

3 Charakterystyczne dla Gujany były: 1. Eldorado 2. Diamenty 3. Trzcina cukrowa 4. Najcenniejszy na świecie znaczek jednocentówka

4 Ludność rodzima Gujany to plemiona: Arawak Carebbean Akawaio

5 I właśnie tym plemionom indian zawdzięczamy 5 skarb Gujany Curare (chondrodendron tomentosum, potężna liana) Oraz inne rośliny z których kurara jest pozyskiwana

6 Augherius opisał kurarę jako substancję służącą do zatruwania strzał mnich Fontana opisał kurarę jako substancje która nie uszkadza nerwów i serca Brodie i współpracownicy udowodnili że zwiotczone zwierzęta można utrzymać przy życiu stosując sztuczne oddychanie

7 Człowiekiem, który po raz pierwszy zastosował kurarę był A. Lawen z Lipska w 1912 roku. Opublikował swoje spostrzeżenia lecz nie wzbudziły one żadnego zainteresowania.

8 1. Brodie BC. Experiments and observations on the different modes in which death is produced by certain vegetable poisons. From the Philosophical Transactions. London, W. Bulmer and Co 1811;17 18, Waterton C. Experiments in London of the wourali poison. Wanderings in South America. 4th ed. London, B. Fellowes 1839; Guyton AC, Reeder RC. The dynamics of curarization. J Pharmacol Exp Ther 1949;97: Everett GM. Pharmacological studies of d-tubocurarine and other curare fractions. J Pharmacol Exp Ther 1948;92: Vra z E. Nap øı e` rovnı kovou Amerikou, Praha, 1900 DOI: /ane.0b013e318160fe5c

9 W 1942 Naczelny Anestezjolog (Homeopathic Hospital in Montreal) H. Griffith i jego rezydent E. Jonhson użyli tubocuraryny w celu zwiotczenia mięśni przed laryngoskopia i intubacją oraz podczas operacji app. acuta. W UK w 1946, a w Polsce w 1947 St. Pokrzywnicki asystent Sir R. Macintosha zastosowano kurarę podczas operacji

10 Od tamtych dni poszukujemy idealnego leku zwiotczającego mięśnie, to znaczy takiego który posiada następujące właściwości: -Szybki początek działania -Krótki czas działania -Brak kumulacji w kompartmentach -Brak aktywnych metabolitów -Brak działań niepożądanych

11 Skoro zatem poszukujemy idealnego leku zwiotczającego mięśnie może to w prosty sposób oznaczać, że on po prostu nie istnieje Może poszukujemy perpetum mobile?

12 I dlatego stawianie w takiej sytuacji hipotezy, że leki zwiotczające mięśnie mogą mieć wpływ na chorobowość i śmiertelność okołooperacyjną jest uprawnione

13 ALE przecież Przetrwały blok nerwowo-mięśniowy (Postoperative residual curarization) (PORC) po zastosowaniu NMBAs nadal podstępnie się pojawia. nawet wtedy gdy stosujemy leki krótko i średnio-krótko działające.

14 Już w 1970 Ali et al. dowiedli, że współczynniktof (T4/T1 twich ratio) = 0.7! skutkuje prawidłową czynnością układu oddechowego Podczas gdy TOF ratio mniejszy od 0,6 koreluje z klinicznie widocznym osłabieniem mięśni (ptosis, pociąganie tchawicy)

15 W związku z tym niektórzy anestezjolodzy uważają że współczynnik TOF = 0,7 jest zupełnie bezpieczny dla chorego

16 Od ponad 12 lat wiemy już jednak że tylko TOF => 90 gwarantuje fizjologiczną czynność mięśni górnych dróg oddechowych Kopman AF et al. Anesthesiology 1997;86: Erikson et al. Anesthesiology 1997;87:

17

18 Jest także faktem, że incydenty aspiracji występują istotnie częściej po zastosowaniu długodziałających NMBA niż po zastosowaniu średniodługodziałających NMBAs. Innym faktem jest ten, że osiągnięcie TOF > 90 wymaga upływu istotnie dłuższego przedziału czasu po długodziałających NMBAs niż po średniodługodziałających NMBAs. I jeszcze jednym faktem jest ten, że przedłużony czas do osiągnięcia TOF > 90 zwiększa liczbę szans na wystąpienie różnych powikłań związanych właśnie przedłużonym zwiotczeniem mięśni. Erikson et al. Anesthesiology 1997;87:

19 W celu uniknięcia większej liczby szans na wystąpienie sytuacji krytycznej tylko średniodługodziałające i krótkodziałające NMBAs powinny być stosowane!!! Wiemy świetnie jak uniknąć mandatu a jednak od czasu do czasu mandat jest nieunikniony

20

21 W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiał się 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali pancuronium w porównaniu do tych, którzy otrzymywali vecuronium i atracurium (26% vs 4-6%) 2. Jeszcze ważniejszym jest to, że ryzyko wystąpienia zapalenia płuc po zabiegach w obrębie jamy brzusznej u 45% chorych w wieku powyżej 70 lat pojawiało się wtedy gdy otrzymywali oni długodziałające leki zwiotczające i byli kierowani do PACU z TOF < 70%

22 3. To samo ryzyko u chorych w wieku 70 lat i starszych wynosi tylko 15% jeśli otrzymują średniodługodziałające leki zwiotczające Berg H. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:156

23 Rozważnia ekonomiczne: 3 razy więcej powikłań oznacza 3 razy więcej kosztów. Jest to oczywiście pewne nadużycie.

24 Kolejne badanie wykonano przez Eriksona et al. w Skandynawii -Dowiedziono po zbadaniu nie poddanych anestezji ochotników, że dysfunkcja mięśni gardła pojawia u każdego ochotnika jeśli TOF < 90 -Erikson LI et al. Anesthesiology 1997 ;87:1035

25 7 lat temu ten sam Erikson L.I. w artykule przyjętym jako editorial w Anesthesiology podsumował omawiany aspekt następująco: zaistniał czas w którym wprowadzenie obiektywnych technik monitorowania poziomu bloku nerwowo-mięśniowego na wszystkich salach operacyjnych musi być obligatoryjny Erikson LI: Evidence-based practice and neuromuscular monitoring: it is time for routine quantitative assessment. Anesthesiology 2003;98: Kopman AF Anesthesiology Undetected residual neuromuscular block has consequence. 2008;109;363-4

26 Kopman AF wnioski: Powyżej cytowane badania podsumował Kopman i ich głównymi wnioskami były: 1. Drogi oddechowe nie są odpowiednio zabezpieczone jeśli współczynnik TOF nie osiąga wartości co najmniej = Po drugie osiągnięcie wartości TOF =>90, w 66% przypadków u chorych, którzy otrzymali pancuronium trwa średnio dłużej o co najmniej 30 min!!!

27 ALE Dowody medyczne oparta na faktach mówią: Obiektywne metody monitorowania bloku nerwowomięśniowego zmniejszają ryzyko okołooperacyjnej chorobowości. Opinia autorów jest następująca (Kopman AF, Murphy GS):

28 1. Obiektywny monitoring poziomu zwiotczenia powinien być dostępny w każdym PACU (recovery, sala budzeń) i w każdym innym pomieszczeniu poza salą operacyjną, gdzie stosuje się leki zwiotczające mięśnie. 2. Nierozpoznany przetrwały blok nerwowomięśniowy stanowi kliniczne konsekwencje pod postacią podstawowych punktów końcowych jakimi są chorobowość i śmiertelność. Murphy GS et al. Anesthesiology 2008;109: Kopman AF Anesthesiology Undetected residual neuromuscular block has consequence. 2008;109;363-4

29 Uwaga! Autorzy nie wspomnieli o sali operacyjnej?????? Naturalnie nie wspomnieli, gdyż tam już dawno obligatoryjnie ten rodzaj monitorowania jest dostępny!!!! (bo powinien być od 2003 roku) A Kopman pisał w 2008 roku

30

31 ASA zrealizowała projekt badawczy dotyczący relacji pomiędzy trudnymi drogami oddechowymi a powikłaniami (Management Closed Claims Project 2002) Cheney FW: Changing trends in anesthesia-related death and permanent brain damage. ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter 2002;66:6-8 Krytyczne zdarzenia związane z powikłaniami dotyczącymi zaburzeń wentylacji w okresie bezpośrednio związanym z zabiegiem spadek z 42% w 1980 roku do 32% w 1990 roku (utrzymując jednak wysoki poziom śmiertelnych lub nieodwracalnych powikłań)

32 ASA zrealizowała projekt badawczy dotyczący relacji pomiędzy trudnymi drogami oddechowymi a powikłaniami (Management Closed Claims Project 2002 Cheney FW: Changing trends in anesthesia-related death and permanent brain damage. ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter 2002;66:6-8 Turkan S, i wsp. Should we reevaluate the variables for predicting the airway in anesthesiology? Anesth&Analg 2002; 94: Raportowano 3 główne zdarzenia krytyczne (związane z wentylacją chorego) --Nieodpowiednia wentylacja!!!! --Intubacja przełyku!!!!! -W 1990 roku wynosiły 9% -W 1980 roku wynosiły 25% -(obejmowały śmierć lub nieodwracalne uszkodzenie OUN) -Dlaczego taki sukces? (pulsoksymetria oraz kapnometria)

33 ASA zrealizowała projekt badawczy dotyczący relacji pomiędzy trudnymi drogami oddechowymi a powikłaniami (Management Closed Claims Project 2002 Cheney FW: Changing trends in anesthesia-related death and permanent brain damage. ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter 2002;66:6-8 Turkan S, i wsp. Should we reevaluate the variables for predicting the airway in anesthesiology? Anesth&Analg 2002; 94: Inne przyczyny powikłań, takie jak trudności techniczne (laryngoskopia, intubacja) i pozostałe zaburzenia w wentylacji na które wpływu nie miało monitorowanie SaO2 i exp. CO2 Nie uległy zmianie na przestrzeni lat i są stałe (9-8%) śmierci lub nieodwracalnych zmian w OUN!!!

34 Rachunek ekonomiczny Naturalnie długodziałające NMBAs są tańsze od pozostałych. (prosty rachunek księgowej) Czy zatem dłuższy czas odwracania bloku nerwowomięśniowego kosztuje? Czy czas pobytu w OR to koszt? Czy czas pobytu w PACU to koszt? Wielokrotnie przewyższa cenę leków które dodatkowo narażają chorych na powikłania i wydłużony okres pobytu w szpitalu

35 Skora więc nie posiadamy idealnego NMBAs to pewnie potrzebujemy idealnego antagonisty NMBAs

36 William Shakespeare ( ) Ryszard III, akt V, scena 4 Uznaje się, że została napisana około roku 1592 Konia, konia! Królestwo za konia!

37 Kluczowe pytanie brzmi zatem: Jeśli jesteśmy w posiadaniu selektywnego antagonisty rocuronium i vecuronium (sugammadexu, który nie jest antagonistą uniwersalnym) powinniśmy zaprzestać stosowania innych NMBAs niż steroidowe?

38 Sugammadex jest γ-cyclodextryną która tworzy trwały kompleks ze steroidowymi postaciami NMBAs Posiada zdolność odwrócenia bardzo głębokiej blokady nerwowo-mięśniowej już przed spontanicznym jej ustępowaniem.

39 Taka technika odwracania blokady nerwowomięśniowej całkowicie eliminuje potrzebę zastosowania: - leków cholinolitycznych - leków hamujących cholinosterazy pozwala zatem uniknąć ich działań ubocznych a odwrócenie blokady czyni bezpiecznym. Naguib M Anesth Analg 2007;104: Della Rocca G Minerva Anesthesiol 2009;75:349-51

40 Sugammadex skutecznie można zastosować w scenariuszu: cannot intubate cannot ventilate ale także w celu odwrócenia głębokiej blokady nerwowo-mięśniowej po niespodziewanie nagłym zakończeniu operacji Della Rocca G Minerva Anesthesiol 2009;75:349-51

41 Najpewniej Sugammadex odwraca głęboki blok po zastosowaniu rocuronium np. w przypadku: 1. rapid sequence induction 2. cannot intubate 3. cannot ventilate Naguib M Anesth Analg 2007;104:

42 Zachodzi bardzo poważne prawdopodobieństwo, że sugammadex, jeśli przetrwa na rynku, ze względu na swój profil farmakokinetyczny, stanie się nieodłączną składową wytycznych i zaleceń w odwracaniu blokady nerwowo-mięśniowej w sytuacjach krytycznych związanych z trudnymi drogami oddechowymi

43 Czy kurara może mieć działanie farmakologiczne i zachować aktywność biologiczną po 112 latach?

44 the Naprstek Museum in Prague Autorzy odnaleźli próbkę specimens of curare de tubo (przechowywaną w jednym z segmentów bambusa)

45 Przywiózł ją znad Orinoko czeski podróżnik Enrique Stanko Vra z ( ) w 1894 roku

46 Przez całe 112 lat kurara znajdowała się w warunkach suchych oraz nie podlegała działaniu światła. Analiza mikroskopowa dowiodła, że kurara jest ciemno-czarną twardą suchą substancją

47 Doświadczenie przeprowadzono w Centrum Medycyny Eksperymentalnej w Pradze. Substancja kurary została poddana homogenizacji do czarnego proszku i rozpuszczona w 0,9% NaCl.

48 3 króliki rasy Chinchilla rabbits znieczulona przy użyciu domięśniowym medetomidyny w dawce 150 mcg/kg i ketaminy 50 mg/kg. Następnie 0.1 ml roztworu kurary wstrzyknięto w głębokiej iniekcji domięśniowej każdemu zwierzęciu.

49 Monitorowano Spo2, TOF ratio i oddychanie. Podczas 4 min. obserwacji od podania kurary nastąpił stopniowy spadek wartości zarówno TOF i Spo2 Podczas 5 min. całkowicie ustała czynność przepony.

50 Vladislav Rogozov Anaesthetics, Sheffield Teaching Hospitals UK Clinic of Anaesthesia and Resuscitation Institute for Clinical and Experimental Medicine Prague Czech Republic Nie przeprowadzono analizy chemicznej substancji, lecz doświadczenie sugeruje, że kurara po 112 latach była nadal biologicznie aktywna. ANESTHESIA & ANALGESIA Vol. 106, No. 2, February 2008