ZNIECZULENIE POZA SALĄ OPERACYJNĄ

Transkrypt

1 PTAIT, Gdańsk ZNIECZULENIE POZA SALĄ OPERACYJNĄ OUTSIDE OF THE OPERATING ROOM (OOOR) Alicja Bartkowska-Śniatkowska Uniwersytet Medyczny, Poznań

2 Potencjalny konflikt interesu - Abbvie PTAIT, Gdańsk

3 PTAIT, Gdańsk OOOR - lokalizacja Radiologia *tomografia komputerowa (CT) *rezonans magnetyczny (MRI) *ultrasonografia (USG) *radiologia inwazyjna (neuroradiologia, angiografia) Kardiologia inwazyjna Endoskopia *gastroenterologia *urologia Psychiatria *pracownia elektrowstrząsów Położnictwo i ginekologia SOR

4 Pracownia TK PTAIT, Gdańsk

5 Pracownia MRI PTAIT, Gdańsk

6 Pracownia angiografii PTAIT, Gdańsk

7 Sala nadzoru poznieczuleniowego PTAIT, Gdańsk

8 PTAIT, Gdańsk Znieczulenie poza blokiem operacyjnym to kłopot? Mniejszy komfort Mniejsze poczucie bezpieczeństwa Mniejszy zespół anestezjologiczny Ograniczony dostęp do wsparcia i/lub pomocy Ograniczony dostęp do sprzętu medycznego Ograniczony dostęp do sali wybudzeń/sali nadzoru poznieczuleniowego

9 PTAIT, Gdańsk Standardy anestezjologiczne w OOOR Kwalifikacja pacjentów według ogólnie obowiązujących standardów w sali operacyjnej (OR) Zespół anestezjologiczny anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna Sprzęt anestezjologiczny taki sam jak na sali operacyjnej Standardy postępowania identyczne w OR i w OOOR

10 PTAIT, Gdańsk Uregulowania prawne Dz.U.3.15 z dnia 7 stycznia 2013 r. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą Dz.U. Nr 112, poz. 654 z późn. zmianami Na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej

11 PTAIT, Gdańsk Kwalifikacje lekarskie 8.1. W podmiocie leczniczym świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, polegające na wykonywaniu znieczulenia ogólnego oraz znieczulenia regionalnego: zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego, mogą być udzielane wyłącznie przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii 2. Lekarz anestezjolog (I st specjalizacji) może samodzielnie udzielać świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji, o których mowa w ust.1, w przypadku znieczulania chorych powyżej 3 roku życia, których stan ogólny według skali ASA odpowiada stopniowi I, II lub III, a w pozostałych przypadkach lekarz anestezjolog może samodzielnie udzielać świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji za pisemną zgodą lekarza kierującego oddziałem wymienionym w 4 ust. 1 lub2. 3. Lekarz w trakcie specjalizacji może wykonywać znieczulenie, jeżeli wykonanie tego znieczulenia jest bezpośrednio nadzorowane przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii 5. Odbycie przez lekarza w trakcie specjalizacji co najmniej 2-letniego przeszkolenia specjalistycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz wykazanie się wiedzą i umiejętnościami wykonywania znieczulenia, o których mowa w ust. 4, potwierdza pisemnie kierownik specjalizacji.

12 PTAIT, Gdańsk Kwalifikacje pielęgniarskie 2.6. pielęgniarka anestezjologiczna pielęgniarka, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki 9.9 lekarz dokonujący znieczulenia może w tym samym czasie znieczulać tylko jednego pacjenta; podczas znieczulenia z lekarzem współpracuje pielęgniarka anestezjologiczna; dotyczy to również znieczuleń poza sala operacyjną

13 PTAIT, Gdańsk Wyposażenie stanowiska znieczulenia Zgodnie aparat do z znieczulenia Zał. 1 do Rozporządzenia ogólnego z respiratorem Ministra anestetycznym; Zdrowia z dnia aparaturę 20 grudnia 2012 r. anestezjologiczną sprzęt do dożylnego stanowiska podawania znieczulenia leków; ogólnego z zastosowaniem sztucznej Część I. Warunki ogólne dla oddziału anestezjologii i intensywnej terapii oraz wentylacji oddziału fonendoskop płuc wyposaża się także w: anestezjologii lub dla dzieci w stetoskop szpitalu przedsercowy; aparat alarm do pomiaru nadmiernego ciśnienia ciśnienia krwi; w układzie oddechowym, termometr; alarm rozłączenia w układzie oddechowym, pulsoksymetr; urządzenie ciągłego pomiaru częstości oddychania, monitor urządzenie stężenia tlenu ciągłego w układzie pomiaru anestetycznym objętości oddechowych; z alarmem wartości granicznych; worek kardiomonitor; samorozprężalny i rurki ustno-gardłowe; źródło kapnometr; tlenu, powietrza i próżni; urządzenie monitor zwiotczenia do ssania; mięśniowego 1 na stanowisko znieczulenia; zestaw monitor do gazów intubacji anestetycznych dotchawicznej 1 z na rurkami stanowisko intubacyjnymi znieczulenia; i dwoma laryngoskopami; defibrylator sprzęt do inwazyjnego z możliwością pomiaru wykonania ciśnienia kardiowersji krwi; i elektrostymulacji co najmniej 1 na urządzenie zespół połączonych do ogrzewania sobą płynów stanowisk infuzyjnych; znieczulenia lub wyodrębnioną salę operacyjną; urządzenie do ogrzewania pacjenta co najmniej 1 na 3 stanowiska znieczulenia; wyciąg sprzęt do gazów szybkich anestetycznych; przetoczeń płynów; zasilanie sprzęt do elektryczne regulowanych z systemem przetoczeń awaryjnym; płynów; znormalizowany co najmniej 3 pompy stolik infuzyjne. (wózek) anestezjologiczny; źródło światła;

14 PTAIT, Gdańsk OCENA RYZYKA W OR I OOOR

15 PTAIT, Gdańsk Patient Safety Pioneer Ellison C. Pierce, Jt., MD He saw what needed to be seen and said what needed to be said.

16 Deklaracja Helsińska PTAIT, Gdańsk

17 PTAIT, Gdańsk Ryzyko w pediatrii 0,5-1,4 na znieczuleń Paterson N & Watrehouse P. Risk in pediatric anesthesia. Ped Anesth 2011; 21:

18 PTAIT, Gdańsk Ryzyko u dorosłych 1,0 na znieczuleń 1,0 na znieczuleń (zgon) Staender S.E.A. Patient safety in anesthesia. Minerva Anesthesiol 2010;76:45-50 Perrot DH. Anesthesia outside the operating room in the office-based setting. Curr Opinon Anesthesiol 2008;21:

19 PTAIT, Gdańsk Roszczenia pooperacyjne OOOR 50% J. Metzner et al. Closed Claim s Analysis. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2011;25: J. Metzner et al. Risk of Anethesiea at remote Locations. Anesthesiology 2010:75: MAC OR 6% OOOR 21% OR 2% No anesthesia

20 PTAIT, Gdańsk MAC vs GA vs RA OOOR OR Death p<0.001 Metzner J, Posner K, Domino KR. The risk and safety of anesthesia at remote locations. The closed claims analysis. Curr Opinion Anesthesia 2009;22:

21 PTAIT, Gdańsk Powikłania oddechowe Lokalizacja *70% radiologia *50% endoskopia p.p. Przyczyny: *przedawkowanie leków propofol + bzd + opioidy *wiek chorych *otyłość *ASA 3-5 Metzner J, Posner K, Domino KR. The risk and safety of anesthesia at remote locations. The closed claims analysis. Curr Opinion Anesthesia 2009;22: Ariza F et al. Adverse events related to gastrointestinal endoscopic proceudres in pediatric patients under anesthesia care and a predicitve risk model (AEGEP). Rev Esp Anestesiol Reanim 2014

22 PTAIT, Gdańsk Monitorowanie P ET CO 2 Przedawkowanie leków sedacyjnych/anestetycznych 15% stosowano kapnometr 15% nie stosowano żadnego monitora (sic!) 70% pacjentów zmarło Metzner J, Posner K, Domino KR. The risk and safety of anesthesia at remote locations. The closed claims analysis. Curr Opinion Anesthesia 2009;22: Bhavani Shankar Kodali. Capnography Outside the Operating Rooms. Anesthesiology 2013;118:

23 Case stud -y -ies PTAIT, Gdańsk

24 Awaria sprzętu PTAIT, Gdańsk

25 PTAIT, Gdańsk ZNIECZULENIE W OOOR

26 PTAIT, Gdańsk Zasady ogólne Procedury diagnostyczne Procedury zabiegowe (w tym jednodniowe, ambulatoryjne) ANESTETYKI KRÓTKODZIAŁAJĄCE Ból proceduralny (kategoria I i II drabiny bólowej) P-BÓLOWE NIEOPIOIDOWE FM, LMA, ET (podczas intubacji) KRÓTKODZIAŁAJĄCE NDMR Sedacja proceduralna BENZODIAZEPINY, KETAMINA

27 PTAIT, Gdańsk TIVA Propofol Transmitery hamujące Tiopental Etomidat Transmitery pobudzające Ketamina Ciężar cząsteczkowy receptor ph GABA 178 A 6-8,5 glicynowy ,8 NMDA 342 8,1 nikotynowy 237,5 5-HT3 3,5 5,5 Propofol Wiązanie Etomidat z białkami % Tiopental Vd (l/kg) Ketamina ,5 3 - Cl (ml/kg/min.) 20 3,4 11,7 17 T 1/2 (V1) 2,5 min. 2-6 min. 2,6 min. 10 min. T 1/2 (V2) 45 min min. 27 min min. T 1/2 (V3) 3-8 godz godz. 75 min. > 5 godz. Smith t, Pinnock C, Lin T, Fundamentals of anaesthesia, 2009

28 PTAIT, Gdańsk CSHT (Context-Sensitive Half-Time) Osborne IP. Anesthesia in Remote Locations. Radiology and Beyond. Salerno J et al. Long-Term Detection of Propofol Glucuronide in Urine Following Anesthetic Induction and Maintenance with Propofol. Pharmacology & Pharmacy, 2013, 4,

29 PTAIT, Gdańsk Agoniści receptora alfa-2-adrenergicznego DEX CLO Biodostępność 90% 75-95% Wiązanie z białkami 97% 20-40% Metabolizm wątroba wątroba T ½ 2 godz godz. Wydalanie (nerki) 95% 40-50% Dawkowanie 1ug/kg 1 ug/kg 0,2-1,4 ug/kg/godz. 0,1-2,0 ug/kg/godz. Paris A, Tonner PH. Dexmedetomidine in anaesthesia. Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18:412 8

30 PTAIT, Gdańsk Ketamina Właściwości PK/PD przydatne w OOOR (anestezja, analgezja, brak depresji oddechowej) Zmiana kwalifikacji z rescue na useful p.o. i.v. ketamina 10 mg/kg + midazolam 1 mg + glycopyrolate/atropina 0,4 mg glucopyrolate 0,4 mg 15 min przed ketaminą ug/kg/min + midazolam 1 mg (indukcja i 15-30min przed wybudzeniem) Sedacja 5ug/kg/min + remifentanyl 0,1 ug/kg/min (dod. propofol bolus 0,25 mg/kg) Fabbri LP et al. Ketamine, propofol and low dose remifentanil versus propofol and remifentanil for ERCPoutside the operating room: is ketamine not only a rescue drug? Med. Sci Monit 2012;18:

31 PTAIT, Gdańsk VIMA MAC a wiek 0 1 m.ż. 1 6 m.ż m.ż r.ż. dorośli N2O 105 Halotan 0,87 1,2 0,97 0,89 0,76 Izofluran 1,6 1,87 1,8 1,6 1,2 Sewofluran 3,3 3,1 2,7 2,55 2,05 Desfluran 9,2 9,4 9,9 8 8,7 6,0 Metabolizm Halotan 20% Sevofluran 3% Isofluran 0,2% Desfluran 0,02%

32 opór dróg oddechowych (zmiana w % w stosunku do wrtości początkowej) Indukcja - bronchospazm tiopental izofluran halotan 80 sevorane po 5 min znieczulenia po 10 min znieczulenia Rooke G A et al, The Effect of Isoflurane, Halothane, Sevoflurane, and Thiopental/Nitrous Oxide on Respiratory System Resistance after Tracheal Intubation Anesthesiology 1997, 86 :

33 częstość powikłań (%) LMA 35 32, ,6 Sevorane Propofol ,4 11, ,6 0 krztuszenie kaszel bezdech Ti L K et al, Comparison of Sevoflurane with Propofol for Laryngeal Mask Airway Insertion in Adults. Anaesth Analg 1999; 88:

34 Sewofluran w O 2 i N 2 O (50/50) 2% czas do utraty odruchu rzęsowego 114 sek. 4% sek. 6% sek. 8% sek. Dzieci - 8% stężenia sewofluranu powodują zmiany w zapisie EEG u dzieci, bezpieczne stęż. 5-6%! Kompensacja spadku rzutu serca (CO ) u noworodków i niemowląt poprzez przyspieszenie jego częstości UWAGA na bradykardię podczas WIMY HSY YW, Pan MH et al. Comparison of inhalation induction with 2%, 4%, 6% and 8% sevoflurane in N2O for pediatric patients, Acta Anastehesiol 2000; 38(2): 73-89

35 PTAIT, Gdańsk Opioidy 100 CSHT w min FNL CSHT Sufentanyl 25 Remifentanyl Czas trwania wlewu w min

36 PTAIT, Gdańsk Podsumowanie Anestezjologia poza sala operacyjną (OOOR) powinna gwarantować bezpieczną sedację, znieczulenie ogólne lub regionalne zgodnie ze standardami Monitorowanie i wyposażenie anestezjologiczne w OOOR musi spełniać standardy obowiązujące w OR Oddział nadzoru poznieczuleniowego dla pacjentów OOOR powinien być jasno określony, podobnie jak zasady transportu wewnątrz- i międzyszpitalnego Prawidłowa organizacja i odpowiednie planowanie zabiegów zmniejsza ryzyko działań niepożądanych i powikłań Zespół pracujący w OOOR (anestezjolodzy i lekarze innych specjalności) musi wspólnie uczestniczyć w prawidłowej realizacji procedury, włączając czynności ratujące życie

37 PTAIT, Gdańsk D Z I Ę K U J Ę Z A U W A G Ę Procedural Sedation and Analgesia (PSA) in Infants and Children for Gastrointestinal Endoscopy:How, With What and by Whom? A. Bartkowska-Śniatkowska, J. Rosada-Kurasińska, M.Zielińska, I. Jenkins, I. Ignyś