Zastosowanie Desfluranu w procedurach tzw szybkiej ścieżki fast track anesthesia.

Transkrypt

1 Zastosowanie Desfluranu w procedurach tzw szybkiej ścieżki fast track anesthesia. Tomasz Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Łodzi

2 Fast Track Anesthesia Szybka ścieżka jest techniką pozwalającą na przeprowadzenie pacjenta przez zabieg chirurgiczny efektywnie i bezpiecznie przez zastosowanie nowych leków i technik dzięki czemu możliwe jest pominięcie lub zredukowanie koniecznego czasu pobytu na odcinku pooperacyjnym i w szpitalu.

3 Co to jest Fast-Tracking? Fast Tracking pacjenci są transferowani z bloku operacyjnego bezpośrednio do Step Down Unit (Phase II), omijając POOP (PACU - Phase I). po co? cost effectiveness. gdzie? procedury chirurgiczne o różnej rozległości w których nie jest bezwzględnie konieczne pozostawienie pacjenta po zabiegu na odcinku intensywnego nadzoru np. POOP, PACU itd. 3

4 Po co przyśpieszać? Ma to znaczenie tam gdzie liczy się koszty leczenia i: efektywność pracy bloku operacyjnego i oddziału POOP efektywność pracy jednostek wykonujących zabiegi i znieczulenia ambulatoryjne sprawna indukcja sprawne budzenie szybkie wypisanie pacjenta 4

5 Realizacja założeń szybkiej ścieżki Położono tu nacisk na polepszenie opieki przy jednoczesnym zmniejszeniu kosztów związanych z pobytem na odcinku pooperacyjnym. Realizacja tych założeń jest możliwa dzięki nowym lekom takim jak desfluran, sevofluran, cisatracurium, remifentanyl, sugammadeks i rokuronium. Techniki znieczulenia stosowane w szybkiej ścieżce to niskie przepływy, TCI, zastosowanie monitorowania głębokości snu anestetycznego i zastosowanie SAD (np. LMA) zamiast intubacji jeżeli jest to możliwe.

6 Wybór metody znieczulenia w szybkiej ścieżce Wziewny anestetyk - desfluran umożliwia szybkie wprowadzenie, szybką ekstubację, pacjenci budzą się w pełni świadomi i odpowiadają na polecenia. Lek ten charakteryzuje się stabilnością układu krążenia, działaniem kardioprotekcyjnym, niewielkim wpływem na czynności psychomotoryczne i funkcje kognitywne w okresie pooperacyjnym (w przeciwieństwie do propofolu).

7 Farmakokinetyka desfluranu najmniej rozpuszczalny (poza ksenonem) wziewny środek anestetyczny współczynnik rozpuszczalności krew/gaz 0.42, podobny do podtlenku (0.47) 7

8 mała rozpuszczalność desfluranu jest ogromna zaletą, umożliwia szybkie rozpoczęcie działania i szybkie wypłukiwanie środka, szybkie wypłukiwanie przyspiesza budzenie pacjenta i może skracać czas pobytu w ośrodku (czy przyśpieszać wypis z POOP), desfluran jest najmniej metabolizowany. 8

9 Zastosowanie niskich przepływów znacznie obniża koszty, monitorowanie BIS umożliwia znaczne zmniejszenie (o 30-38%) 38%) zużycia wziewnych środków anestetycznych i przyśpiesza budzenie, 9

10 Pełne budzenie się po desfluranie Desflurane (n=31) Sevoflurane (n=29) Time to eye opening (min) 2.8 (1-8) 7 (3-12)** Time to orientation (min) 4.8 (2-11) 9.8 (5-16)** Ready to leave PACU (min) 15.5 (6-30) 23.7 (13-60)** Ready to go home (hr) 3.0 (2-4.4) 3.5 ( )* Full activity next day 28/31 15/29 * P<0.01, ** P< (Mann-Whitney) Mahmoud, N.A., et al. Anesthesia, 2001, 56,

11 Pełne budzenie się po desfluranie Desflurane (n=31) Sevoflurane (n=29) Time to eye opening (min) 2.8 (1-8) 7 (3-12)** Time to orientation (min) 4.8 (2-11) 9.8 (5-16)** Ready to leave PACU (min) 15.5 (6-30) 23.7 (13-60)** Ready to go home (hr) 3.0 (2-4.4) 3.5 ( )* Full activity next day 28/31 15/29 * P<0.01, ** P< (Mann-Whitney) Mahmoud, N.A., et al. Anesthesia, 2001, 56,

12 Wybudzenie i ekstubacja: Desfluran vs Isofluran, Propofol i Sevofluran Desflurane Sevoflurane Isoflurane Propofol Beaussier et al 1 Emergence (min) 12* 24 Extubation (min) 16* 33 Juvin et al 2 Emergence (min) 5.6* Extubation (min) 6.9* Nathanson et al 3 Emergence (min) 4.8* 7.8 Extubation (min) 5.1* 8.2 P.05 vs other groups 1. Can J Anaesth. 1998;45: Anesth Analg. 1997;85: Anesth Analg. 1995;81:

13 Desfluran vs Sevofluran podrażnienie dróg oddechowych M ahm oud et al 13

14 Desfluran vs Sewofluran odruchy obronne z dróg oddechowych U pacjentów znieczulanych desfluranem szybciej powracają odruchy obronne z dróg oddechowych. W 2 minuty po wybudzeniu pacjenci z grupy desfluranu mogli prawidłowo przełykać. Mckay RE. Airway reflexes retunr more rapidly after desflurane anesthesia than after sevoflurane anesthesia. Anesth Analg 2005;100:

15 Desfluran a czynność błędnika Pacjenci znieczulani desfluranem szybciej byli w stanie utrzymać postawę stojącą i mieli mniej zaburzeń błędnikowych w porównaniu do pacjentów znieczulanych propofolem. Song D. The assessment of postural stability after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurnae with propofol. Anesth Analg 2002;94:60-4

16 PONV w szybkiej ścieżce Pacjenci znieczulani desfluranem z użyciem LMA rzadziej mają PONV w porównaniu do tych znieczulanych sewofluranem. Dzięki temu mniej pacjentów znieczulanych desfluranem wymagało podawania dodatkowych leków przeciw-wymiotnych. Mahmoud et al. Desflurane or sevoflurane for gynaecological day-case anaesthesia with spontaneous respiration? Anaesthesia. 2001; 56:171 16

17 Wybudzenie z desfluranem Wartości SpO 2 były znacząco lepsze na PACU. Uspokojenie (niezamierzone) było mniej wyrażone w 30 i 120 minucie po znieczuleniu. Pacjenci wykazywali większą ruchliwość zapobieganie zakażeniom. Juvin et al. Postoperative recovery after desflurane, propofol or isoflurane anaesthesia among morbidly obese patients. Anesth Analg. 2000; 91:

18 Wpływ Desfluranu na czynność oddechową Mniejsza depresja układu oddechowego - Lepsze oddychanie; mniej incydentów hipoksji - Mniejsza szansa powikłań oddechowych reintubacji, obrzęku płuc Mniejsze ryzyko obturacji dróg oddechowych. Mniejsze ryzyko aspiracji.) Mahmoud et al. Desflurane or sevoflurane for gynaecological day-case anaesthesia with spontaneous respiration? Anaesthesia. 2001; 56:171 18

19 Sevoflurane/Desflurane (Dzień później) Mahmoud et al P<

20 Podsumowanie zalet desfluranu w procedurach szybkiej ścieżki Pacjenci znieczulani desfluranem szybciej są w pełni zorientowani co do czasu i miejsca, Większy odsetek pacjentów znieczulanych desfluranem w porówaniu do znieczulanych sewofluranem lub propofolem mógł być szybciej przekazany do oddziału z PACU, * Czas trwania znieczulenia desfluranem ma minimalny wpływ na profil budzenia. 20

21 Sens desfluranu w fast-trackingu? Szybsze budzenie, Szybsze zwolnienie pacjenta, Mniejsze roszczenia i koszty, Bardziej aktywni pacjenci następnego dnia. Mahmoud et al. Desflurane or sevoflurane for gynaecological day-case anaesthesia with spontaneous respiration? Anaesthesia. 2001; 56:171 21

22 Koszty a szybka ścieżka Kluczem do zrozumienia jak nowe leki i procedury mogą zmniejszyć koszty jest zrozumienie rozkładu kosztów w opiece zdrowotnej. Koszty dzielą się na : 1. Bezpośrednie stałe koszty- spowodowane wielością instytucji. Są związane z personelem i sprzętem niezbędnym do pracy szpitala. 2. Bezpośrednie koszty zmienne- na te koszty można wpływać. Są związane z ruchem pacjentów, kosztami operacji, znieczulenia i opieki pooperacyjnej. 3. Nie-bezpośrednie koszty- te koszta są trudne do przewidzenia np. remonty, rachunki za naprawy, rachunki za media itd. Najlepiej jest wpływać na bezpośrednie koszty zmienne czyli związane z ruchem pacjentów, kosztami operacji i znieczulenia i opieki pooperacyjnej poprzez lepsze wykorzystanie potencjału instytucji.

23 Koszty anestezjologii Koszty znieczulenia stanowią jedynie niewielki procent kosztów procedury, Inwestycja w znieczulenie procentuje redukcją kosztów związanych z dłuższym pobytem pacjenta w szpitalu i leczeniem ewentualnych powikłań. Komfort i zadowolenie pacjenta ma nie tylko wymiar humanistyczny, ale i ekonomiczny mniej roszczeń, pacjent zadowolony jest najlepszą reklamą ośrodka.

24 Podsumowanie fast-trackingu Zastosowanie nowych leków opiera się na doprowadzeniu jeszcze na sali operacyjnej do stanu pełnej wydolności pacjenta i zniesienie możliwie jak najbardziej wpływu znieczulenia na pacjenta. Może to wydłużyć czas pobytu na sali operacyjnej o kilka do kilkunastu minut ale umożliwia skrócenie czasu pobytu lub nawet pominięcie odcinka pooperacyjnego i przeniesienie chorego na oddział ogólny i szybkie wypisanie ze szpitala.

25 Istota szybkiej ścieżki w anestezjologii Podstawą tych działań jest: zastosowanie leków anestetycznych o właściwościach takich jak szybka eliminacja i całkowite wybudzenie, stabilność układu krążenia oraz minimalny wpływ na układ oddechowy; zastosowanie środków zwiotczających całkowicie i szybko eliminowanych i metabolizowanych oraz monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowego aż do całkowitego odkuraryzowania; Monitorowanie głębokości znieczulenia co pozwala na indywidualizację dawkowania środków anestetycznych. walka ze stresem około operacyjnym i związanymi z tym niekorzystnymi objawami takimi jak wzrost ciśnienia tętniczego krwi, częstości tętna, laryngospazm i pseudolaryngospazm, reakcje nerwicowe; zastosowanie środków analgetycznych szybko metabolizowanych, dających minimalne objawy depresji ośrodka oddechowego.

26 Fast Track Anesthesia The Future of Anesthesia Dziękuję za uwagę