FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY"

Eugeniusz Maciej Tomaszewski
8 lat temu
Przeglądów:

1 Strona1 zał. nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

2 Strona2... (imię i nazwisko) Zabrze, dnia (adres) Prowadzący studia podyplomowe: Wydział Organizacji i Zarządzania ul. Roosevelta 26-28, Zabrze Biuro Projektu: Politechnika Śląska Centrum Innowacji i Transferu Technologii ul. Jagiellońska 38A, Zabrze Deklaracja uczestnictwa Ja, niżej podpisana/y deklaruję swój udział w dwusemestralnych studiach podyplomowych Broker Technologii realizowanych w ramach projektu systemowego pt.: Zarządzanie, wdrażanie i monitorowanie Regionalnej Strategii Innowacji Województwa Śląskiego (III edycja) nr POKL /11 w ramach Poddziałania Regionalne Strategie Innowacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.. (czytelny podpis) WYPEŁNIA BIURO PROJEKTU Data wpływu... Nadany nr zgłoszenia SPD-BT /... Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie.

Jagiellońska 38A, 41-800 Zabrze Deklaracja uczestnictwa Ja, niżej podpisana/y deklaruję swój udział w dwusemestralnych studiach podyplomowych Broker Technologii realizowanych w ramach projektu

3 Strona3 I. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Dane osobowe imiona nazwisko nazwisko rodowe imiona rodziców data urodzenia PESEL miejsce urodzenia województwo seria i numer dowodu osobistego Adres zameldowania: wydany przez województwo powiat gmina miasto kod pocztowy Adres zamieszkania (jeśli inny niż adres zameldowania): ulica, nr domu/mieszkania województwo powiat gmina miasto kod pocztowy Dane kontaktowe ulica, nr domu/mieszkania numer telefonu Wykształcenie: adres nazwa uczelni kierunek studiów rok ukończenia tytuł zawodowy/naukowy

województwo seria i numer dowodu osobistego Adres zameldowania: wydany przez województwo powiat gmina miasto kod pocztowy Adres

4 Strona4 Zatrudnienie*: nazwa instytucji/firmy stanowisko Zatrudniony w**: samozatrudniony mikroprzedsiębiorstwie małym przedsiębiorstwie średnim przedsiębiorstwie dużym przedsiębiorstwie administracji publicznej nie dotyczy Rodzaj instytucji: przedsiębiorstwo jednostka samorządu terytorialnego instytucja otoczenia biznesu instytucja badawcza uczelnia wyższa (pracownicy naukowi i doktoranci***) * Zatrudniony - oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych(umowa zlecenia, umowa o dzieło). ** Samozatrudniony Oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, niezatrudniającą pracowników. Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2do 9 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.. Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od10 do 49 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od50 do 249 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43milionów EUR. Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw... Zatrudniony w administracji publicznej Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych. *** Doktorant oznacza: 1) uczestników stacjonarnych i niestacjonarnych studiów doktoranckich (studiów trzeciego stopnia) w rozumieniu ustawy z dnia 18 marca 2011 r. o zmianie ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U., z 2011r. Nr 84, poz. 455 z późn. zm.) 2) inne niż wymienione w pkt 1 osoby, których przewód doktorski został wszczęty zgodnie z przepisami ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.) do dnia podjęcia uchwały o nadaniu stopnia doktora

doktoranci***) * Zatrudniony - oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj.

5 Strona5 II. Zaangażowanie we wdrażanie innowacji, w projektach, przedsięwzięciach o charakterze innowacyjnym, związanym z transferem technologii, komercjalizacją technologii (stanowisko, nazwy i numery projektów, liczba publikacji, osiągnięcia, itp.). III. Uzasadnienie wyboru Studiów Podyplomowych Broker Technologii oraz wykorzystania zdobytej na tych studiach wiedzy. IV. Jak uzyskał/a Pan/Pani informację o studiach podyplomowych/projekcie: telewizja ulotka, plakat internet znajomi prasa (jaka?).... inne (podać jakie)..

technologii, komercjalizacją technologii (stanowisko, nazwy i numery projektów, liczba publikacji, osiągnięcia, itp.). III.

6 Strona6 V. TREŚĆ DEKLARACJI Oświadczam, że: 1. Zostałam/em poinformowana/y, że Studia Podyplomowe Broker Technologii są realizowane w ramach projektu systemowego pt. Zarządzanie, wdrażanie i monitorowanie Regionalnej Strategii Innowacji Województwa Śląskiego (III edycja) współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 2. Mam świadomość, że oferowane wsparcie w postaci studiów podyplomowych jest bezpłatne i w przypadku zaakceptowania mojej kandydatury do udziału w projekcie jestem zobowiązana/y do aktywnego udziału w zajęciach w ramach studiów podyplomowych. 3. Wszystkie przedstawione przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. Zobowiązuję się do poinformowania o każdorazowej zmianie moich danych osobowych podanych w kwestionariuszu. 4. Oświadczam, że do dnia podpisania niniejszej deklaracji nie korzystałam/em z żadnych form wsparcia (tj. studia podyplomowe, szkolenia, Śląskie Forum Klastrów) realizowanych przez Lidera Projektu i Partnerów w ramach projektów: - Zarządzanie, wdrażanie i monitorowanie Regionalnej Strategii Innowacji Województwa Śląskiego nr POKL /09 II edycja, realizowanego w okresie Zarządzanie, wdrażanie i monitorowanie Regionalnej Strategii Innowacji Województwa Śląskiego (III edycja) nr POKL /11 VI. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Zarządzanie, wdrażanie i monitorowanie Regionalnej Strategii Innowacji Województwa Śląskiego (III edycja) nr POKL /11 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Zarządzanie, wdrażanie i monitorowanie Regionalnej Strategii Innowacji Województwa Śląskiego (III edycja) ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Zarządzanie, wdrażanie i monitorowanie Regionalnej Strategii Innowacji Województwa Śląskiego (III edycja), ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

Mam świadomość, że oferowane wsparcie w postaci studiów podyplomowych jest bezpłatne i w przypadku zaakceptowania mojej kandydatury do udziału w projekcie jestem zobowiązana/y do aktywnego udziału w

Podobne dokumenty

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami.

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKT AKADEMIA SKUTECZNEGO HANDLOWCA, II EDYCJA Wypełnia osoba przyjmująca dokumenty Data wpływu formularza Podpis osoby przyjmującej dokumenty Wypełnia kandydat Prosimy o wypełnienie