Projekt Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji regionalnej współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Projekt Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji regionalnej współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego."

Władysława Jarosz
6 lat temu
Przeglądów:

1 Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY/DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Tajemniczy Dolny Śląsk - nauczyciel edukacji regionalnej ja, niżej podpisan/-y-a deklaruję uczestnictwo w projekcie: Lp. 1 Nazwa Tytuł projektu: Tajemniczy Dolny Śląsk - nauczyciel edukacji regionalnej 2 Nr projektu: POKL / Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt: IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt: 9.4 Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty zgodnie z poniższymi danymi: Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko Płeć: 3 kobieta mężczyzna uczestnika 5 PESEL Wykształcenie: podstawowe 6 gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną:

2 Strona2 tak nie 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość Obszar: 12 miejski kontaktowe wiejski 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej ( ) Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu bezrobotny dodatkowe 19 nieaktywny zawodowo zatrudniony W tym : rolnik Samozatrudniony Zatrudniony w mikro przedsiębiorstwie

3 Strona3 Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w organizacji samorządowej 20 Rodzaj przyznanego wsparcia Szkolenia/warsztaty/kursy 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa tak 24 nie Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Priorytetów POKL /zatwierdzonym do realizacji Planem Działania/zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu tak nie 1. Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą oraz zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 2. Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.: nie byłem/am, nie jestem, nie będę objęty/a wsparciem w ramach projektów realizowanych w ramach działania 9.4 w trybie systemowym oraz wyłonionych w trybie konkursowym w latach należę do grupy zawodowej określonej we wniosku tj: jestem osobą zatrudnioną na terenie województwa dolnośląskiego jestem zatrudniony w szkole podstawowej na obszarze wiejskim jestem nauczycielem/pracownikiem pedagogicznym kształcenia zintegrowanego w klasach I-III 3. Oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Miejscowość i data czytelny podpis uczestnika projektu

4 Strona4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu Tajemniczy Dolny Śląsk - nauczyciel edukacji regionalnej" oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Tajemniczy Dolny Śląsk - nauczyciel edukacji regionalnej, ewaluacji, kontroli, Ludzki (POKL); sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego ul. Mazowiecka Wrocław, beneficjentowi realizującemu projekt Stawy Milickie S.A., Milicz, Ruda Sułowska 20 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczą cej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość i data.. Czytelny podpis uczestnika projektu

5 Strona5 pracodawcy: Nazwa instytucji:... Adres siedziby instytucji Województwo Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Nr telefonu: Adres poczty elektronicznej ( ): Pieczęć instytucji Zaświadczam, że Pan/Pani... (imię i nazwisko uczestnika projektu) jest pracownikiem... (nazwa instytucji) zatrudnionym na podstawie..... (rodzaj umowy) na stanowisku Miejscowość, data Czytelny podpis i pieczęć osoby uprawnionej

Podobne dokumenty

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zał. nr 2 do Regulaminu ANKIETA - ZAKRES DANYCH PRZEKAZYWANYCH DO SYSTEMU PEFS Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu Matematyka logiczny wybór na przyszłość 2 Nr projektu POKL.04.01.02-00-194/12 3 4 5 Priorytet,