FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO"

Józef Brzeziński
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników i kadry oraz uczestnictwa w projekcie Przedszkola w Gminie Miastkowo FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W. Do projektu Przedszkola w Gminie Miastkowo realizowanego w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki L.p. 1 Imię (imiona) dziecka Nazwa 2 Nazwisko dziecka Dane podstawowe dziecka 3 Data urodzenia dziecka 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych 6 Numer PESEL dziecka

1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki L.

2 7 Ulica i nr domu/nr mieszkania Adres zamieszkania dziecka 8 Miejscowość i kod pocztowy 9 Obszar 10 Gmina 11 Powiat 12 Województwo Matka Ojciec 9 Imię i Nazwisko Imię i Nazwisko 10 Miejsce zamieszkania (adres) Miejsce zamieszkania (adres) Dane rodziców 11 Miejsce zameldowania Miejsce zameldowania (jeżeli jest inne niż miejsce zamieszkania) (jeżeli jest inne niż miejsce zamieszkania) 12 Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy 13 Miejsce pracy, telefon Miejsce pracy, telefon

(adres) Dane rodziców 11 Miejsce zameldowania Miejsce zameldowania (jeżeli jest inne niż miejsce zamieszkania) (jeżeli

3 14 Pełnoletnie osoby upoważnione do odbioru dziecka (po porannym zgłoszeniu lub awaryjnie telefonicznym) 15 Przebyte choroby zakaźne, urazy, alergie itp. Dodatkowe informacje Wskazania bądź przeciwwskazania poradni specjalistycznych wydane w wyniku przeprowadzonych badań lub leczenia szpitalnego Inne uwagi rodziców:

Dodatkowe informacje Wskazania bądź przeciwwskazania poradni specjalistycznych

4 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji uczestników i kadry oraz uczestnictwa w projekcie Przedszkola w Gminie Miastkowo DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany (a), Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy:.. a) Wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie Przedszkola w Gminie Miastkowo realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działanie 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty Poddziałanie Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej mojego syna/mojej córki Dane dziecka: Imię i nazwisko PESEL Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania... b) oświadczam, że moje dziecko jest w wieku 3 5 lat, c) zostałem/am poinformowany/a, że uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, d) deklaruję, że dziecko będzie systematycznie uczęszczało na zajęcia, e) zobowiązuję się do powiadomienia z odpowiednim wyprzedzeniem (min. 14 dni) koordynatora projektu o konieczności zrezygnowania z udziału syna/córki w niniejszym projekcie, f) zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i akceptuję jego warunki,

. a) Wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie Przedszkola w Gminie Miastkowo realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach

5 g) posiadam pełnie praw rodzicielskich, h) uprzedzony/a o odpowiedzialności z art Kodeksu karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że dane przedstawione w deklaracji uczestnictwa w projekcie odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą.. Miejscowość, dnia.. Czytelny podpis dziecka i rodzica

niniejszym oświadczam, że dane przedstawione w deklaracji uczestnictwa w projekcie

6 Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji uczestników i kadry oraz uczestnictwa w projekcie Przedszkola w Gminie Miastkowo OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Przedszkola w Gminie Miastkowo realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, Warszawa, 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Przedszkola w Gminie Miastkowo, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu przedszkola w Gminie Miastkowo, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość, dnia. Czytelny podpis dziecka i rodzica

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego

Podobne dokumenty

REGULAMIN REKRUTACJI W PROJEKCIE Moje przedszkole z dnia 28 lipca 2010 r.

REGULAMIN REKRUTACJI W PROJEKCIE Moje przedszkole z dnia 28 lipca 2010 r. Niniejszy regulamin określa zasady rekrutacji dzieci do projektu pn. Moje przedszkole realizowanego w ramach Programu Operacyjnego