Nazwa i data warsztatu : Imię i nazwisko: Wydział: Kierunek/Specjalizacja: Rok studiów: Telefon komórkowy:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Nazwa i data warsztatu : Imię i nazwisko: Wydział: Kierunek/Specjalizacja: Rok studiów: Telefon komórkowy:"

Feliks Morawski
7 lat temu
Przeglądów:

1 Nazwa i data warsztatu : Imię i nazwisko: Wydział: Kierunek/Specjalizacja: Rok studiów: Telefon komórkowy:

2 ANKIETA ZGŁOSZENIOWA Zgłaszam chęć uczestnictwa w warsztacie organizowanym przez Centrum Praktyk i Karier Studentów i Absolwentów Politechniki Poznańskiej, w ramach projektu: "Era inżyniera. Rozbudowa potencjału rozwojowego Politechniki Poznańskiej, współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego. Tytuł warsztatu: Data warsztatu: Czytelny podpis: OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że zapoznałam/-łem się z Regulaminem i warunkami rekrutacji studentów na warsztaty, organizowane przez Centrum Praktyk i Karier Studentów i Absolwentów Politechniki Poznańskiej, w ramach Projektu Era Inżyniera, oraz akceptuję wszystkie punkty tego dokumentu. Data:. Podpis:

3 Zadanie nr 13 Załącznik nr 6 Deklaracja uczestnictwa w projekcie Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że: - wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie Era inżyniera. Rozbudowa potencjału rozwojowego Politechniki Poznańskiej realizowanym przez Politechnikę Poznańską w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; - Niniejszym oświadczam, że zapoznałam/-łem się z Regulaminem i warunkami rekrutacji studentów na warsztaty, organizowane w ramach projektu Era inżyniera oraz akceptuję wszystkie punkty tego dokumentu. Imię i nazwisko: Podpis: Data: Pouczenie: uczestnik ponosi odpowiedzialnośd za składanie oświadczeo niezgodnych z prawdą. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Era inżyniera. Rozbudowa potencjału rozwojowego Politechniki Poznańskiej realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Minister właściwy ds. Rozwoju Regionalnego Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/4, Warszawa 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostad udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadao związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich aktualizacji. PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

4 Zadanie nr 13 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA PROJEKTU Lp. Nazwa/ Odpowiedzi uczestnika projektu LP. Nazwa/ Odpowiedzi uczestnika projektu Dane podstawowe 1 Imię i nazwisko: 2 PESEL: 3 Data urodzenia: 4 Obywatelstwo: Adres zamieszkania 6 Ulica: 7 Nr domu: Nr lokalu: 8 Miejscowośd: 9 Kod pocztowy: Adres do korespondencji: Adres poczty elektronicznej: Oświadczam, że: jestem osobą niepełnosprawną jestem członkiem mniejszości etnicznych i narodowych należę do grupy migrantów Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1,2,3,4 są zgodne z dowodem osobistym: Seria: Numer: wydanym przez: w albo innym dowodem tożsamości: Określenie statusu na rynku pracy: bezrobotny (zarejestrowany w urzędzie pracy) TAK NIE osoby nieaktywne zawodowo w tym uczące się TAK NIE Zatrudnieni w tym: rolnicy samo zatrudnieni zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach zatrudnieni w małych lub średnich przedsiębiorstwach zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach Wykształcenie: pomaturalne Wyższe inne, jakie: Miejscowośd i data: podpis

5 Zadanie nr 13 ANKIETA - ZAKRES DANYCH PRZEKAZYWANYCH DO SYSTEMU PEFS Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: ERA INŻYNIERA. ROZBUDOWA POTENCJAŁU ROZWOJOWEGO POLITECHNIKI POZNAOSKIEJ 2 Nr projektu POKL /08 3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt PRIORYTET IV 4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt DZIAŁANIE Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt PODDZIAŁANIE Dane osób, które otrzymują wsparcie w ramach EFS Lp. Nazwa/ Odpowiedzi uczestnika projektu LP. Nazwa/ Odpowiedzi uczestnika projektu Dane podstawowe 1 Imię (imiona): 2 Wiek : 3 Nazwisko: 4 PESEL: 5 Płed: kobieta mężczyzna Adres zamieszkania 6 Ulica: 7 Nr domu: 8 Nr lokalu: 9 Miejscowośd: 10 Kod pocztowy: 11 Obszar miejski wiejski 12 Województwo: 13 Powiat: 14 Telefon stacjonarny: 15 Telefon komórkowy: 16 Adres poczty elektronicznej: Dane dodatkowe 17 Wykształcenie : 18 Opieka na dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną: 19 Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Bezrobotny Nieaktywny zawodowo: - w tym uczący się/ kształcący się Zatrudniony w: - w tym rolnik - w tym samozatrudniony Mikroprzedsiębiorstwo Małe, średnie przedsiębiorstwo Duże przedsiębiorstwo Administracja publiczna Organizacja pozarządowa Inne: 20 Rodzaj przyznanego wsparcia Doradztwo Pośrednictwo pracy Staże/praktyki/przygotowanie zawodowe Studia doktoranckie Studia I i (lub) II stopnia Studia I i (lub) II stopnia zamawiane Studia podyplomowe Stypendia Szkolenia/warsztaty/kursy Zajęcia wyrównawcze dla studentów Inne:

6 Szczegóły wsparcia Wykorzystanie we wsparciu technik: e- 21 learning/blended learning: 23 Data zakooczenia udziału w projekcie: Data rozpoczęcia udziału w projekcie Zakooczenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa TAK NIE 25 Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia Podjecie zatrudnienia Podjęcie nauki Inne: Obowiązki Beneficjenta w zakresie ochrony danych osobowych Przy przetwarzaniu danych osobowych Beneficjent przestrzega zasad wskazanych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych oraz w rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadad urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024). Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), w szczególności do celu zbierania danych, którym jest umożliwienie monitoringu, kontroli i ewaluacji PO KL mając prawo wglądu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, których administratorem jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego w Warszawie, oświadczam: Ja niżej podpisany oświadczam, że zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego 2007(PEFS) oraz na udział w badaniu ankietowym zgodnie z zakresem określonym przez Instytucję Zarządzającą dla IV Priorytetu PO KL (podpis)

Podobne dokumenty

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zał. nr 2 do Regulaminu ANKIETA - ZAKRES DANYCH PRZEKAZYWANYCH DO SYSTEMU PEFS Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu Matematyka logiczny wybór na przyszłość 2 Nr projektu POKL.04.01.02-00-194/12 3 4 5 Priorytet,