Wykaz załączników do wniosku Wn-O ( działalność gospodarcza lub rolnicza) Załącznik nr 2 Kalkulacja kosztów i charakterystyka ekonomiczno finansowa

Transkrypt

1 Wykaz załączników do wniosku Wn-O ( działalność gospodarcza lub rolnicza) Załącznik nr 1 Dodatkowe informacje Załącznik nr 2 Kalkulacja kosztów i charakterystyka ekonomiczno finansowa Dokumenty załączone do wniosku: * Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka oraz poręczyciela i współmałżonka z czytelną serią i nr dowodu osobistego, nr PESEL oraz adres zamieszkania. * Kserokopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność Wnioskodawcy w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2008 r. Nr 14, poz. 92, z późn. zm.). 3. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu. 4. Zaświadczenie lekarza medycyny pracy, stwierdzające możliwość prowadzenia samodzielnie deklarowanej działalności. 5. Oświadczenie zgoda współmałżonka Wnioskodawcy na przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ( w przypadku osoby rozwiedzionej należy dołączyć * kserokopię sentencji wyroku; w przypadku śmierci współmałżonka należy dołączyć * kserokopię aktu zgonu; w przypadku rozdzielności majątkowej współmałżonków należy dołączyć * kserokopię dokument poświadczający rozdzielność). 6. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed data złożenia wniosku. 7. W przypadku zameldowania Wnioskodawcy na pobyt czasowy należy dostarczyć kserokopię dokumentu potwierdzającego zameldowanie czasowe. 8. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis lub informację o nie otrzymaniu pomocy, stanowiąca załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 roku ( Dz. U z 2007 r., Nr 61 poz. 413)- obejmująca bieżący rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe. 9. * Kopia dokumentu potwierdzającego wykształcenie, kwalifikacje i uprawnienia oraz przebieg pracy zawodowej, przydatne do prowadzenia planowanej działalności lub /i przyszłych pracowników (np. świadectwa szkolne, dyplom uczelni, zaświadczenie o ukończeniu kursu, uprawnienia zawodowe, świadectwa pracy, referencje). 10. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o nie korzystaniu / korzystaniu ze środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 11. * Kserokopia aktualnego odcinka renty ( w przypadku rentobiorców). 12. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o posiadaniu (samoistnym lub zależnym) nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych co najmniej 1 ha przeliczeniowego, w przypadku wnioskodawcy zamierzającego podjąć działalność rolniczą, który podlegał obowiązkowi podatku rolnego przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy przed datą złożenia wniosku. 13. * Kserokopia aktu własności lokalu bądź umowy : najmu, dzierżawy, decyzji lokalizacyjnej, zgody właściciela na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu ( umowy można dostarczyć w terminie późniejszym, a do wniosku należy dostarczyć przyrzeczenie wynajmu lokalu z określeniem adresu, kwoty czynszu i powierzchni. 14. Przyrzeczenie o otrzymaniu koncesji ( dot. działalności gospodarczej wymagającej koncesji). 15. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia otrzymanych jednorazowych środków. 16. Zaświadczenie poręczycieli o wysokości dochodów w kwocie brutto (miesięcznie): a) w przypadku poręczyciela pozostającego w stosunku pracy z pracodawcą należy przedstawić oryginał zaświadczenia z zakładu pracy poświadczającego m.in. wysokość wynagrodzenia, okres zatrudnienia i informację o tym, iż pracownik nie znajduje się

2 w okresie wypowiedzenia wobec którego nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne, b) w przypadku, gdy poręczycielem jest osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą należy przedstawić zeznanie o wysokości osiągniętego dochodu w ostatnim roku podatkowym przed dniem złożenia wniosku /PIT 36 lub PIT 28 kserokopia i oryginał do wglądu/, oświadczenie, że działalność ta nie jest w stanie likwidacji lub upadłości oraz zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu w opłatach, c) w przypadku poręczyciela posiadającego prawo do emerytury lub renty stałej należy przedstawić decyzję o przyznaniu emerytury lub renty kserokopia i oryginał do wglądu oraz odcinek lub wyciąg bankowy poświadczający uzyskane świadczenie za ostatni miesiąc. Wiek poręczycieli nie może przekraczać 65 roku życia. * oryginał do wglądu

3 E. An aliza finanso wa Wn O Podstawa prawna: Składający: Adresat: Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.). Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. A. Dane o wniosku 1. Wniosek 1 2. Numer akt 3. Data wpływu 1. Zwykły 2. Korygujący - - B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy 4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD 7. Województwo 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Telefon Faks B2. Adres do korespondencji Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niŝ adres wykazany w bloku B1 17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Telefon Faks B3. Rachunek bankowy 25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy 27. Wnioskowana kwota 28. Rodzaj działalności 29. Forma zabezpieczenia 30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (1) 3 Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota Wn-O 1 /2 1 W odpowiednich polach naleŝy wstawić znak X. 2 NaleŜy podać takŝe numer kierunkowy. 3 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej (w kwocie brutto).

4 D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (2) 4 Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota Razem 5 Wkład własny Do sfinansowania z wnioskowanych środków Oświadczam, Ŝe 1 : Jestem zarejestrowany(-na) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(-na) albo poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) w zatrudnieniu, korzystałem(-łam) / nie korzystałem(-łam) ze środków PFRON lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej, posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków, byłem(-łam) / nie byłem(-łam) karany(-na) w okresie 2 lat przed dniem złoŝenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) Oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.). Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy Data sporządzenia wniosku Podpis i pieczęć wnioskodawcy Wn-O 2 / Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, które zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia, oraz koszty i wydatki przeznaczone w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej oraz harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków (w kwocie brutto). Poz. 81 = poz poz poz. 36 * poz. 38+ poz poz poz poz poz. 48+ poz poz poz poz poz poz poz poz p poz poz poz. 72+ poz poz poz poz. 80. Poz. 83 = poz poz. 82- JeŜeli róŝnica poz. 81 i 82 jest większa od piętnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej.Monitor Polski", na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) wpisać piętnastokrotność tego wynagrodzenia.

5 OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego za podanie fałszywych danych w brzmieniu Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. oświadczam, że 1) jestem zarejestrowany(a) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(a) albo poszukujący(a) pracy niepozostający(a) w zatrudnieniu, 2) korzystałem(am)/ nie korzystałem(am) * ze środków PFRON lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej, 3) posiadam/nie posiadam * zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, 4) zalegam/nie zalegam * z opłaceniem w terminie podatków, 5) byłem(am)/ nie byłem(am) * karany(a) w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku na przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U.Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), 6) nie otrzymałem(am)/ otrzymałem(am) * dotychczas z Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 7) przed dniem złożenia wniosku nie otrzymałem/ otrzymałem * w wysokości. EURO w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat pomoc de minimis, 8) nie otrzymałem/ otrzymałem * inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, 9) zobowiązuję się w dniu podpisania umowy do poinformowania Starostwa i złożenia dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy ze Starostą otrzymam pomoc publiczną lub inną pomoc de minimis, ponadto oświadczam, że 10) wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, 11) zobowiązuję się do prowadzenia nieprzerwalnie działalności gospodarczej przez okres co najmniej 24 miesięcy licząc od dnia jej rozpoczęcia, wskazanego we wpisie do ewidencji, z uwzględnieniem okresów choroby lub korzystania ze świadczenia rehabilitacyjnego... ( miejscowość, data) ( czytelny podpis Wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić

6 (imię i nazwisko, adres zamieszkania, tel. kontaktowy)..... (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe w okresie 12 miesięcy przed datą złoŝenia wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, nie prowadziłem(am) Ŝadnego z rodzajów działalności. Zostałem(am) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za złoŝenie danych niezgodnych z prawdą. Art. 233 K.K 1 Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym, lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat (podpis osoby składającej oświadczenie) * niepotrzebne skreślić

7 /miejscowość, data/ / imię i nazwisko/ / adres zamieszkania/ OŚWIADCZENIE Nie jestem zadłużony w innych bankach, nie poręczałem pożyczek Jestem zadłużony.. / wpisać nazwę banku, kwotę zadłużenia, okres spłaty/ Poręczałem pożyczki... / określić rodzaj i kwotę zł./ Oświadczam, że zostałem(am) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie danych niezgodnych z prawdą. Art. 233 K.K 1 Kto składając zeznania mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym, lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. /podpis osoby składającej oświadczenia/

8 OŚWIADCZENIE Zgoda współmałżonka na przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej 1 Ja, niżej podpisany(-a). zam... legitymujący(-a) się dowodem osobistym seria i numer, nazwa organu wystawiającego... PESEL.. urodzony (data i miejsce). imiona rodziców... jako małżonek/małżonka * Pana/ Pani wyrażam zgodę na pobranie przez mojego męża/ moją żonę * jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej udzielonej przez Starostę Koneckiego, dla Pana/Pani... zam... z przeznaczeniem na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w kwocie złotych (słownie złotych:.).. ( miejscowość, data) ( czytelny podpis Współmałżonka Wnioskodawcy składany w obecności pracownika Urzędu) Własnoręczny podpis stwierdzam * niepotrzebne skreślić.. (data, podpis i pieczątka pracownika Urzędu, w obecności którego składany jest podpis) 1 W przypadku osoby rozwiedzionej należy dołączyć sentencję wyroku; w przypadku śmierci współmałżonka należy dołączyć akt zgonu. W przypadku rozdzielności majątkowej współmałżonków należy dołączyć dokument poświadczający rozdzielność. W przypadku osoby stanu wolnego należy przekreślić oświadczenie i napisać: nie dotyczy, określić stan cywilny panna/kawaler oraz złożyć czytelny podpis.

9 Załącznik nr 1 do Wn-O DODATKOWE INFORMACJE I. DODATKOWA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY: 1. Ja niżej podpisany (-a)... nazwisko rodowe... imię; ojca matki.. urodzony(-a) w dniu. r., w... stosunek do służby wojskowej.. zamieszkały(-a): zameldowany(-a) na pobyt stały/czasowy * do, legitymujący(-a) się dowodem osobistym seria nr. wydany przez:... PESEL : NIP., pozostający(-a) w związku małżeoskim z, urodzoną(-ym) w dniu.. w.... nazwisko rodowe imię; ojca.. matki.. zamieszkałą(-ym). zameldowaną(-ym) na pobyt stały/czasowy * do.. legitymującą(-ym) się dowodem osobistym seria nr wydanym przez:.. PESEL: NIP.. 2. Wykształcenie.. zawód.. 3. Kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe.. 4. Pozostają z współmałżonkiem w małżeoskiej wspólności ustawowej/pozostaję z współmałżonkiem w rozdzielności majątkowej * ( * właściwe zaznaczyd) 5. Czy wcześniej Pan(-i) prowadził(-a) działalnośd gospodarczą i /lub był(-a) członkiem spółdzielni socjalnej? (jaką, kiedy, przyczyny rezygnacji) * niepotrzebne skreślid/ w przypadku rozdzielności dołączyd kserokopie aktu notarialnego oryginał do wglądu

10 II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Krótki opis rodzaju planowanej działalności gospodarczej lub rolniczej i opisad produkty i usługi oraz uzasadnienie potrzeb dokonania zakupów wymienionych w części D wniosku: Adres prowadzenia planowanej działalności... w lokalu, który jest własnością. 3. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych. 4. Czy Pan(-i) posiada do założenia firmy: - działkę o pow. w m. wartośd szacunkowa w zł. - budynki o pow. w m. liczba pomieszczeo.. rok budowy.. - lokal własny- liczba pomieszczeo pow. w m wartośd szacunkowa. - lokal wynajęty- liczba pomieszczeo.. pow. w m okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu. wysokośd czynszu miesięcznie w zł. - maszyny i urządzenia (jakie i ich wartośd) środki transportu (jakie i ich wartości)... - środki pieniężne (gotówka).. - inne określid jakie i podad wartośd ( np. surowiec, towar).. 5. Czy będzie Pan(-i) zatrudniał(-a) pracowników (ile osób).. kwalifikacje..

11 III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI 1. Czy posiada Pan(-i) rozeznanie lub ewentualnie kontakty (np. wstępne zamówienia) z przyszłymi: - dostawcami (opisad, załączyd) - odbiorcami (opisad, załączyd).. 2. Czy Pan(-i) zamierza reklamowad swoją działalnośd? Jeśli tak, to w jakiej formie Czy w Pana(-i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością ( proszę podad ich liczbę, usytuowanie, stosowane ceny itp.) IV. FORMA ZABEZPIECZENIA Forma zabezpieczenia 1. poręczenie cywilne: a. Imię i nazwisko.., stan cywilny. pokrewieostwo, miejsce zatrudnienia i miesięczne wynagrodzenie b. Imię i nazwisko.., stan cywilny. pokrewieostwo, miejsce zatrudnienia i miesięczne wynagrodzenie c. Imię i nazwisko.., stan cywilny. pokrewieostwo, miejsce zatrudnienia i miesięczne wynagrodzenie d. Imię i nazwisko.., stan cywilny. pokrewieostwo, miejsce zatrudnienia i miesięczne wynagrodzenie. 2. poręczenie spółdzielni socjalnej o wartości..

12 3. weksel z poręczeniem wekslowym(awal) do wysokości przyznanych środków wraz z należnymi odsetkami, 4. gwarancja bankowa o wartości.. 5. sądowy zastaw na prawach lub rzeczach ustanowionych na.. o wartości 6. blokada rachunku bankowego, w banku. 7. Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. V. OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż: 1. Spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej; 2. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie byłem(-am) członkiem spółdzielni socjalnej; 3. Nie złożyłem(-am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty; 4. W okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe nie uzyskałem(-am) / uzyskałem(-am) * pomocy de minimis, zgodnie z rozporządzeniem MPiPS z dnia r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej; w przypadku korzystania z pomocy de minimis należy załączyd zaświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy; 5. Przyjmuje do wiadomości, że przy rozliczeniu otrzymanych środków z PFRON brane będą pod uwagę faktury VAT, rachunki a w szczególnych przypadkach umowy sprzedaży, z udokumentowanym sposobem płatności i wystawione po dniu podpisania umowy; 6. Otrzymałem(-am) i zapoznałem(-am) się z Regulaminem przyznawania środków PFRON na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej * niepotrzebne skreślid

13 Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez Starostwo Powiatowe w Kooskich dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust. 1 ustaw3y z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity: Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), w związku z ubieganiem się o pomoc publiczną w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego Kto składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe. data i czytelny podpis Wnioskodawcy

14 Załącznik Nr 2 do Wn-O 1. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ; Lp. Wyszczególnienie Środki finansowe Razem Środki Wnioskowane Pozostałe ( w zł.) własne środki z źródła ( w zł.) PFRON ( w zł.) finansowania Forma zakupu RAZEM: Przewidywany udział środków własnych Wnioskodawcy w faktycznym koszcie uruchomienia działalności gospodarczej to %

15 2. Charakterystyka ekonomiczno-finansowa przedsięwzięcia Rodzaj prowadzonej działalności Sposoby rozliczenia z Urzędem Skarbowym ( zaznaczyd wybraną formę opodatkowania): a) zasady ogólne (książka przychodów i rozchodów) b) podatek liniowy c) ryczałt od przychodów ewidencjonowanych d) karta podatkowa e) księgi handlowe WYSZCZEGÓLNIENIE w skali m-ca (w zł.) w skali roku ( w zł.) I. Przychody (obroty) w zł. / / 1. Przychody ze sprzedaży produktów 2. Przychody ze sprzedaży usług 3. Przychody ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody II Koszty w zł. /+..+&/ 1. Koszty zakupionych /a+.+d/ a. zakupionych surowców dla potrzeb produkcji, usług b. zakupionych materiałów i części zamiennych c. zakupionych towarów do handlu d. opakowao jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenie pracowników (liczba osób x płaca brutto) 3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na ubezpieczenie społeczne należne od pracodawcy, FP, FGŚP) 4. Koszty lokalu według umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 5. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, c.o, inne..) 6. Transport (a +b) a. własny b. obcy 7. Ubezpieczenie firmy

16 8. Inne koszty (reklama, telefon, poczta) 9. Koszty usług zewnętrznych ( np. księgowość) RAZEM KOSZTY /1+..+9/ III. DOCHÓD BRUTTO ( I-II ) w zł. IV. Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypadkowe V. ZYSK BRUTTO (III-IV) w zł. VI. VII. VIII. IX. Ubezpieczenie zdrowotne Podatek dochodowy ZYSK NETTO (V-VI-VII) Spłata innych zobowiązań w zł. wypisać jakich: a. wyliczenie przychodów b. wyliczenie kosztów..... data i czytelny podpis Wnioskodawcy

17 . Wnioskodawca. Adres.. OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ Oświadczam, że w okresie obejmujący bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe nie uzyskałem(-am) / uzyskałem(-am) * pomocy de minimis oraz innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. W przypadku korzystania z pomocy de minimis należy załączyć zaświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy... data i czytelny podpis *niepotrzebne skreślić

18 (imię i nazwisko wnioskodawcy, adres zamieszkania, tel. kontaktowy)..... (miejscowość, data) Forma zabezpieczenia środków finansowych I Poręczenie cywilne * Poręczycielem moŝe być osoba o stałym zatrudnieniu i wynagrodzeniu miesięcznym, lub osoba prowadząca działalność gospodarczą, która przedstawi odpowiednie zaświadczenie o dochodach. Poręczyciel nr (imię i nazwisko, imię ojca) zamieszkały (dokładny adres zamieszkania) legitymujący się dowodem osobistym. (nr i seria dowodu osobistego) wydanym przez.... stan cywilny..... współmałŝonek Poręczyciela nr 1.. (imię i nazwisko, imię ojca) zamieszkały (dokładny adres zamieszkania) legitymujący się dowodem osobistym. (nr i seria dowodu osobistego) wydanym przez.... stan cywilny..... Poręczyciel nr 2....

19 (imię i nazwisko, imię ojca) zamieszkały (dokładny adres zamieszkania) legitymujący się dowodem osobistym. (nr i seria dowodu osobistego) wydanym przez.... stan cywilny..... współmałŝonek Poręczyciela nr 2.. (imię i nazwisko, imię ojca) zamieszkały (dokładny adres zamieszkania) legitymujący się dowodem osobistym. (nr i seria dowodu osobistego) wydanym przez.... stan cywilny..... Poręczyciel nr (imię i nazwisko, imię ojca) zamieszkały (dokładny adres zamieszkania) legitymujący się dowodem osobistym. (nr i seria dowodu osobistego) wydanym przez.... stan cywilny..... współmałŝonek Poręczyciela nr 3.. (imię i nazwisko, imię ojca) zamieszkały (dokładny adres zamieszkania) legitymujący się dowodem osobistym. (nr i seria dowodu osobistego) wydanym przez....

20 stan cywilny..... Poręczyciel nr (imię i nazwisko, imię ojca) zamieszkały (dokładny adres zamieszkania) legitymujący się dowodem osobistym. (nr i seria dowodu osobistego) wydanym przez.... stan cywilny..... współmałŝonek Poręczyciela nr 4.. (imię i nazwisko, imię ojca) zamieszkały (dokładny adres zamieszkania) legitymujący się dowodem osobistym. (nr i seria dowodu osobistego) wydanym przez.... stan cywilny..... II. Poręczenie spółdzielni socjalnej * III. Weksel z poręczeniem wekslowym (awal) * IV. Gwarancja bankowa * V. Zastaw na prawach lub rzeczach * VI. Blokada rachunku bankowego * VII. Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłuŝnika * Dane dotyczące współmałŝonka wnioskodawcy:

21 1. imię i nazwisko.. 2. kserokopia dowodu osobistego.... (podpis wnioskodawcy) * właściwe zaznaczyć W przypadku poręczenia cywilnego kaŝdy z poręczycieli winien wypełnić stosowne Oświadczenie oraz dołączyć Zaświadczenie z zakładu pracy(odpowiednio Załącznik nr 1 i Załącznik nr 2 do Formy zabezpieczenia środków finansowych).

22 Załącznik nr 1 do Formy zabezpieczenia środków finansowych (imię i nazwisko poręczyciela, adres zamieszkania, tel. kontaktowy)..... (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA I. Oświadczam, że nie jestem zadłużony w żadnym banku oraz nie poręczam pożyczek.* II. Jestem zadłużony w..... (nazwa banku) na kwotę. (kwota zadłużenia) do dnia * (termin spłaty) III. Poręczałem pożyczki * (rodzaj pożyczki, instytucja udzielająca pożyczki, kwota w zł) Oświadczam, że zostałem(am) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za złożenie danych niezgodnych z prawdą. Art. 233 K.K 1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym, lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat (podpis osoby składającej oświadczenie) * niepotrzebne skreślić

23 Załącznik nr 2 do Formy zabezpieczenia środków finansowych (miejscowość, data).... ( nazwa firmy/instytucji, adres siedziby, tel. kontaktowy) ZAŚWIADCZENIE O ZATRUNIONYM PRACOWNIKU Stwierdza się, że Pan(i) zamieszkały(a).... nr PESEL. jest pracownikiem stałym/okresowym/w okresie próbnym/w okresie wypowiedzenia* od dnia.. zatrudnionym na stanowisku Wynagrodzenie miesięczne ( średnia z ostatnich trzech miesięcy ) netto (po potrąceniu podatku) wynosi. zł. (słownie ). Wynagrodzenie jest/nie jest* zajęte wyrokami sądowymi, tytułami egzekucyjnymi lub alimentacyjnymi. Obciążenie z tych tytułów wynosi. zł. w/w zakład pracy jest/ nie jest* w stanie likwidacji od dnia.. (podpis i pieczęć imienna kierownika zakładu pracy lub osoby przez niego upoważnionej) *niepotrzebne skreślić Zaświadczenie jest ważne jeden miesiąc od daty wystawienia