Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi i nie jest jednoznaczny z przyznaniem przez Starostę środków.

Transkrypt

1 Do wniosku należy dołączyć : 1. Informacje dodatkowe o wnioskodawcy Załącznik Nr 1 2. Forma zabezpieczenia zwrotu środków - Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach przez poręczyciela/li Załącznik Nr 2 1)jednego poręczyciela, który uzyskuje przeciętny miesięczny dochód wynikający ze stosunku pracy/służbowego, dochód z pozarolniczej działalności gospodarczej lub pobierania emerytury/renty w wysokości co najmniej 1900,00 zł (netto), 2)dwóch poręczycieli, jeżeli każdy z nich uzyskuje przeciętny miesięczny dochód wynikający ze stosunku pracy/służbowego, dochód z pozarolniczej działalności gospodarczej lub pobierania emerytury/renty w wysokości co najmniej 1600,00 zł (netto), 3. Charakterystyka ekonomiczno-finansowa przedsięwzięcia Załącznik Nr 3 4. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej - Załącznik Nr 4 5. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków Załącznik Nr 5 6. Oświadczenia wnioskodawcy o spełnieniu warunków niezbędnych do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesieniu wkładu do spółdzielni socjalnej Załącznik Nr 6 7. Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy Załącznik Nr 7 8. Oświadczenie o pomocy de minimis Załącznik Nr Oświadczenie o podatku Vat Załacznik Nr Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (strona internetowa pupjedrzejow.pl./ w dziale/ Urząd /dokumenty do pobrania) Załącznik Nr Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. 12. Zaświadczenie lekarza medycyny pracy, stwierdzające zdolność do prowadzenia samodzielnie deklarowanej działalności. 13. Kopia dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe (świadectwo pracy, świadectwo ukończenia szkoły, zaświadczenia o ukończonych kursach szkoleniach). 14. Kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo do lokalu, w którym ma być prowadzona planowana działalność, kserokopię umowy najmu lokalu bądź umowa przedwstępna z właścicielem lokalu, akt notarialny albo aktualny wypis z księgi wieczystej potwierdzający tytuł prawny do lokalu, w którym będzie prowadzona deklarowana działalność gospodarcza 15. W przypadku zamknięcia działalności gospodarczej 12 miesięcy przed złożeniem wniosku przedstawić decyzję o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej. 16. Jeżeli wnioskodawca posiada: przedwstępne umowy, oświadczenia, zgody na współpracę z innymi przedsiębiorcami i kontrahentami, wstępne zamówienia dostawców i odbiorców itp. 17. Jeżeli wnioskodawca posiada: niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty, decyzje sanitarne. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi i nie jest jednoznaczny z przyznaniem przez Starostę środków. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie, zawarcie umowy następuje w drodze oświadczenia woli stron i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie w tej sprawie. Niedopuszczalne jest jakiekolwiek modyfikowanie i usuwanie elementów wniosku. Strona 1 z 17

2 Załącznik Nr 1 do wniosku Wn-0 w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej... Imię i Nazwisko Wnioskodawcy nr ewidencyjny w PUP... I Dodatkowe informacje: 1. Data i miejsce urodzenia Dowód osobisty: seria... Nr... wydany przez......data wydania PESEL... NIP Stan cywilny: Imiona rodziców: Wykształcenie: Zawód: Posiadane kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej Ostatnie miejsce pracy Data, tryb i przyczyna ustania zatrudnienia 11.Data ostatniej rejestracji (w PUP) Pozostaję w ustawowej wspólnocie małżeńskiej majątkowej / posiadam rozdzielność majątkową (proszę podkreślić właściwą odpowiedź) w przypadku wspólności majątkowej współmałżonek wypełnia oświadczenie załączone do wniosku załącznik nr 7. w przypadku rozdzielności dołączyć kserokopie aktu notarialnego oryginał do wglądu 13.Czy Pan/i posiada zobowiązania cywilnoprawne (kredyt bankowy, pożyczka, itp.)? TAK NIE (jeśli tak proszę podać z jakiego tytułu, wobec kogo, formę zabezpieczenia, warunki spłaty, zaświadczenie z banku o posiadanych przez wnioskodawcę kredytach i terminowości ich spłat) Strona 2 z 17

3 14. Czy wcześniej Pan/i prowadził/a działalność gospodarczą i/lub był/a członkiem spółdzielni socjalnej? (jeśli tak wpisać rodzaj działalności i okres prowadzenia) TAK NIE Wnioskowania kwota środków ( w 2014 roku maksymalnie do ,00zł) słownie zł... II OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Działalność, którą zamierza Pan/Pani podjąć to: ( w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej) Produkcja... (rodzaj działalności) Usługi... (rodzaj działalności) Handel... (rodzaj działalności) Inna... (wskazać rodzaj) 2. Symbol podklasy rodzaju działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej Działalność gospodarcza prowadzona będzie pod adresem w lokalu będącym własnością Strona 3 z 17

4 5. Charakterystyka planowanej działalności dane dotyczące wytwarzanych produktów oferowanych dostaw lub usług Strona 4 z 17

5 6. Odbiorcy oferowanych produktów i usług Miejsca i źródła zaopatrzenia- analiza rynku dostawców Sposób promocji i reklamy Analiza konkurencji 10. Motywy podejmowania działalności gospodarczej 11. Dokumenty, zaświadczenia i zezwolenia niezbędne do uruchomienia działalności ( proszę wymienić te, które będą wymagane)

6 Strona 5 z 17 III. OPIS DZIAŁAŃ PODJĘTYCH NA RZECZ ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. W zakresie pozyskania lokalu: lokal własny lokal wynajęty... okres na jaki jest podpisana umowa najmu... wysokość czynszu miesięcznie... Posiadane środki własne (z przeznaczeniem na planowaną działalność) Maszyny i urządzenia (wymienić jakie) Środki transportu (wymienić jakie i podać ich wartość) Inne (określić jakie i podać wartość) 2. W zakresie uzyskania niezbędnych pozwoleń, zezwoleń, certyfikatów, zaświadczeń 3.W zakresie pozyskania kontrahentów (przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi dostawcami, odbiorcami, usługodawcami, usługobiorcami) IV FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1.Proponuje jako formę zabezpieczenia zwrotu środków Preferowaną formą zabezpieczenia ewentualnego zwrotu otrzymanych środków jest: - weksel z poręczeniem wekslowym (awal) Strona 6 z (data i podpis wnioskodawcy)

7 Załącznik nr 2 do wniosku Wn-0 OŚWIADCZENIE O UZYSKIWANYCH DOCHODACH Imię i nazwisko... Adres zamieszkania Numer PESEL... Seria i Nr dowodu osobistego... Oświadczam że: Przeciętny miesięczny dochód* z ostatnich trzech miesięcy wynosi.... zł Słownie:...tytułu: 1.stosunku pracy / służbowego / nazwa zakładu pracy, adres/ na podstawie umowy na czas nieokreślony**/ określony do dnia... Znajduje się /nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę (niepotrzebne skreślić). Zakład jest / nie jest w likwidacji (niepotrzebne skreślić). 2. prowadzenia działalności gospodarczej /nazwa i adres podmiotu / 3.pobierania emerytury**/renty... /nr decyzji o przyznaniu świadczenia/ Jednocześnie oświadczam, że moje aktualne miesięczne zobowiązania finansowe z tytułu spłaty zadłużenia. / podać tytuł zadłużenia/ wynoszą zł słownie... Powyższe oświadczenie potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 I Kodeksu Karnego za złożenie danych niezgodnych z prawdą. Art.233 KK 1 kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883 z późn. zm) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych...dnia. /podpis czytelny/ *dochód - oznacza to, przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne*** oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne ** niepotrzebne skreślić *** niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu Strona 7 z 17

8 Załącznik Nr 3 do wniosku WN-O CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO-FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA przewidywane efekty ekonomiczne działalności gospodarczej przez okres 24 miesięcy- należy wypełnić poniższe zestawienie kosztów i przychodów Wyszczególnienie A/PRZYCHODY: - ze sprzedaży wyrobów, towarów -ze sprzedaży usług -Inne przychody RAZEM PRZYCHODY B/KOSZTY - koszty zakupu towaru, surowców - wynagrodzenie (brutto) pracowników - narzuty na wynagrodzenia pracowników - amortyzacja środków trwałych - koszty transportu - koszty najmu / dzierżawy - koszty opakowań - energia elektryczna - gaz - woda - abonament telefoniczny - centralne ogrzewanie -zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych - usługi obce - podatek lokalny - inne podatki - reklama - ubezpieczenie majątkowe - inne koszty: - - RAZEM KOSZTY C/ ZYSK BRUTTO (poz. A- poz. B) D/WŁASNE UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE E/WŁASNE UBEZPIECENIE ZDROWOTNE F/ZALICZKA NA PODATEK DOCHODOWY forma i stawka w % opodatkowania... G/ZYSK NETTO (poz. C poz. D poz. E poz. F) W skali 1 m-ca w złotych W skali 12 m-cy w złotych W 24 m-cy w złotych Wybieram formę opodatkowanie () Strona 8 z 17 Załącznik Nr 4 do wniosku Wn-0

9 Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, oraz źródła ich finansowania. (koszty, jakie zostaną poniesione w terminie 3 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej) Lp Wyszczególnienie, zakupów i innych przedsięwzięć niezbędnych do podjęcia działalności gospodarczej Środki własne Środki finansowe Środki PFRON Inne źródła* RAZEM RAZEM * Wymienić źródła finansowania () Strona 9 z 17 Załącznik Nr 5 do wniosku Wn-0

10 Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków PFRON LP Wyszczególnienie Ilość Wartość brutto Miejsce zakupu Przewidywany termin zakupu Do trzech miesięcy od dnia zawarcia umowy x x Zobowiązuje się do rozdysponowania środków finansowych zgodnie ze specyfikacją przedstawioną powyżej w okresie do trzech miesięcy od dnia zawarcia umowy. Strona 10 z ()

11 8. Uzasadnienie celowości przedstawionych wydatków (należy opisać sposób wykorzystania zakupów przy prowadzeniu działalności (specyfikacja) Strona 11z 17

12 Załącznik nr 6 do wniosku Wn-0... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania)... OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej (Dz. U. z 2007r Nr 194 poz ze zmianami) Jestem zarejestrowany(-na)* w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jędrzejowie jako bezrobotny(- na) /poszukujący(-ca)* pracy niepozostający(-ca)* w zatrudnieniu. 3. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku prowadziłem(-am)* / nie prowadziłem(-am) działalność gospodarczą (w przypadku prowadzenia działalności wymagana decyzja o jej wykreśleniu z ewidencji działalności). 4. Oświadczam, że: - posiadam /nie posiadam* wpis do ewidencji działalności gospodarczej, - prowadzę /nie prowadzę *działalność gospodarczą, - zawiesiłem(-am) / nie zawiesiłam/em* działalności gospodarczej W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku byłem (-am) /nie byłem(-am)* członkiem spółdzielni socjalnej. 6. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, a zakup urządzeń, materiałów, towarów nie nastąpi od współmałżonka, osób krewnych w linii prostej, rodzeństwa. 7. Korzystałem(-am) / nie korzystałem (-am)* ze środków PFRON, Funduszu Pracy, lub innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej. Strona 12 z 17

13 8. Otrzymałem(-am)/ nie otrzymałem(-am)* dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej. 9. Złożyłem(-am) /nie złożyłem(-am)* wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty Otrzymałem(-am) / nie otrzymałem(-am)* innej pomocy niż de minimis dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych. 11. W okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz poprzedzające go dwa lata kalendarzowe uzyskałem(-am) / nie uzyskałem (-am)* pomoc de minimis /w przypadku otrzymania dołączyć zaświadczenia/. 12. Przyjmuję do wiadomości, iż przy rozliczeniu otrzymanych środków z PFRON brane będą pod uwagę faktury VAT, rachunki, a w szczególnych przypadkach umowy kupna- sprzedaży, z udokumentowanym sposobem płatności i wystawione po dniu podpisania umowy. 13. Zapoznałem/am są i akceptuję zasady i warunki przyznawania środków PFRON na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej obowiązujące w tutejszym Urzędzie. 14. Jestem świadomy obowiązku zawarcia umowy ze Starostą o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej oraz udokumentowania i rozliczenia zakupów w określonym terminie, zgodnie ze specyfikacją zakupów zaakceptowaną przez Urząd. 15. Jestem świadomy zwrotu dotacji wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych w terminie 3 miesięcy od dnia otrzymania wezwania Starosty do zapłaty lub ujawnienia naruszenia co najmniej jednego z warunków umowy. Strona 13 z 17

14 Oświadczam, iż znane mi są przepisy: a) Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz z późniejszymi zmianami), b) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 października 2007 r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 194, poz z późniejszymi zmianami), c) Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r. Str. 1), rozporządzenia nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r, str. 9), właściwe przepisy Unii Europejskiej dotyczące pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) związanych z realizacją wniosku i umowy o środki PFRON na rozpoczęcie działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej przez Starostę..... Zobowiązuję do prowadzenia działalności na którą otrzymam środki finansowe przez okres co najmniej 24 miesięcy, ( do okresu prowadzenia działalności wlicza się okresy choroby, powołania do odbycia zasadniczej służby wojskowej, skierowania do odbycia służby zastępczej lub korzystania ze świadczenia rehabilitacyjnego, nie wlicza się okresu jej zawieszenia). Niniejsze oświadczenia składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art k.k., który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. właściwe podkreślić Strona 14 z 17

15 Załącznik Nr 7 do wniosku Wn-O Imię i Nazwisko współmałżonka/i... PESEL...Nr i seria dowodu osobistego... wydany przez... Adres zamieszkania... Telefon... Źródło dochodów współmałżonka/i Oświadczenie współmałżonka Oświadczam, że: 1. Mój/a mąż/żona poinformował/a mnie, iż ubiega się w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jędrzejowie o przyznanie jednorazowo środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. 2. Zapoznałam/em się z treścią wniosku o przyznanie jednorazowo środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. 3. Jest mi wiadomo, iż po otrzymaniu środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej należy je wydatkować zgodnie z ich przeznaczeniem, prowadzić działalność gospodarczą, rolniczą przez okres nie krótszy niż 24 miesiące oraz respektować inne postanowienia umowy, która zostanie zawarta pomiędzy wnioskodawcą a Starostą Jędrzejowskim, gdyż w przeciwnym wypadku powstaje zobowiązanie do zwrotu przyznanych środków wraz z odsetkami w terminie 3 miesięcy od dnia otrzymania wezwania. Niniejsze oświadczenia składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art k.k., który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.. imię i nazwisko wnioskodawcy data i czytelny podpis składającego oświadczenie współmałżonka Strona 15 z 17

16 ... (nazwa beneficjenta pomocy) Załącznik Nr 8 do wniosku Wn-O... ( adres)... OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ W ROKU BIEŻĄCYM ORAZ W CIĄGU 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT. Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam że: w bieżącym roku oraz w ciągu 2 lat poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej otrzymałem/nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy. Pomoc publiczna de minimis otrzymana w okresie od dnia... do dnia... L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy brutto Wartość pomocy w EURO Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy x x x Razem W załączeniu zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis...szt ( miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy) *niepotrzebne skreślić Strona 16 z 17

17 Załącznik Nr 9 do wniosku Wn-O..... ( Nazwisko i imię wnioskodawcy) ( miejscowość, data) Oświadczam, że: 1. Po rozpoczęciu działalności gospodarczej będę składał/nie będę składał do właściwego Urzędu Skarbowego Zgłoszenie rejestracyjne w zakresie podatku od towarów i usług jako podatnik VAT czynny/podatnik VAT zwolniony na mocy ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011r. Nr 177, poz.1054 ze zmianami) (właściwe podkreślić); 2. W przypadku gdy w okresie trwania umowy w sprawie przyznania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, ale po terminie złożenia rozliczenia zawierającego zestawienie kwot wydatkowanych w ramach przyznanych jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, złożę w Urzędzie Skarbowym Zgłoszenie rejestracyjne w zakresie podatku od towarów i usług jako podatnik VAT zobowiązuję się powiadomić o tym fakcie Powiatowy Urząd Pracy Jędrzejowie w terminie 14 dni od dnia złożenia zgłoszenia rejestracyjnego w Urzędzie Skarbowym; 3. Zobowiązuję się do zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług, podatku naliczonego z tytułu zakupionych towarów i usług sfinansowanych z przyznanych środków, w terminie: nie dłuższym niż 60 dni od dnia złożenia deklaracji podatkowej dla podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika kwota podatku podlegająca wpłacie do urzędu skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres rozliczeniowy, 30 dni od dnia dokonania przez urząd skarbowy zwrotu podatku w przypadku gdy z deklaracji podatkowej dla podatku od towarów i usług za dany okres rozliczeniowy, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu, wynika kwota do zwrotu. Zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego podatku od towarów i usług dokonam na konto wskazane przez Powiatowy Urząd Pracy w Jędrzejowie. Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art k.k., który stanowi: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3

18 ... (czytelny podpis wnioskodawcy) Strona 17 z17