... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu

Transkrypt

1 ... ChełmŜa, dnia... ( imię i nazwisko )... ( nr PESEL)... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu W N I O S E K o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 stycznia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. 2009r., Nr 5, poz. 26) Wniosek dotyczy (właściwe zaznaczyć X): przyznania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjecie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związane z podjęciem tej działalności, przyznania rolnikowi zwalnianemu z pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, przyznania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej zamierzającemu przystąpić do istniejącej spółdzielni socjalnej. I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko.. 2. Seria i nr dowodu osobistego. 3. Dokładny adres zameldowania stałego/czasowego lub miejsca pobytu 4. Adres korespondencyjny. 5. Nr telefonu.. 6. Stan cywilny Wiek Posiadany rachunek bankowy: Nazwa banku. Nr konta osobistego Data ostatniego zarejestrowania bezrobotnego w PUP.... 1

2 II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej BranŜa: produkcyjna handlowa usługowa inna 2. Kwota wnioskowanych środków (w zł). 3. Czy posiada Pan/Pani stan zadłuŝenia: NIE TAK JeŜeli TAK, naleŝy podać z jakiego tytułu, forma zabezpieczenia i warunki spłaty Czy prowadził Pan/Pani działalność gospodarczą? NIE TAK JeŜeli TAK, proszę podać w jakich latach, profil działania Adres prowadzenia planowanej działalności: 1) siedziba ) miejsce wykonywania działalności: a) u klienta b) stacjonarne, adres Forma uŝytkowania lokalu przeznaczonego na prowadzenie działalności gospodarczej stacjonarnie, wskazana w pkt 5.2.b. (np. umowa najmu lokalu, umowa dzierŝawy, akt własności) Forma prawna działalności gospodarczej: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą inna forma prawna, jaka. 8. Krótki opis przedsięwzięcia, produktu lub usługi:..... III. KWALIFIKACJE WNIOSKODAWCY 1. Wykształcenie. 2. Zawód wyuczony Zawody wykonywane.. 4.Dodatkowe uprawnienia

3 IV. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności oraz specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanych środków L.p. Wyszczególnienie Źródła finansowania wydatków w złotych wydatków Środki własne Środki Funduszu Pracy Inne* RAZEM RAZEM *) wymienić jakie Przewidywany termin zakupów wyszczególnionych w pkt 1 (podać rok, miesiąc lub kwartał) 3. Stan przygotowania do uruchomienia działalności gospodarczej. NaleŜy podać posiadane maszyny, urządzenia, środki transportu itp. oraz podać ich wartość. 3

4 4. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej L.p WYSZCZEGÓLNIENIE A. PRZYCHODY B KOSZTY w tym: Zakup towaru/surowca Wynagrodzenie Narzuty na wynagrodzenia Amortyzacja Pozyskania lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu Koszty transportu Opłaty eksploatacyjne (światło, woda, C.O) Ubezpieczenie Inne koszty np. reklama, telefon, poczta RAZEM KOSZTY: PRZEWIDYWANE EFEKTY (w zł) MIESIĘCZNE ROCZNE C D E F ZYSK BRUTTO (A-B) Składka na ubezpieczenie społeczne (składka społeczna) Podatek dochodowy ZYSK NETTO (C-D-E) V. PROPONOWANE FORMY ZABEZPIECZENIA Właściwe zaznaczyć: X weksel z poręczeniem wekslowym (aval): 1. Imię i nazwisko poręczyciela:... Adres zamieszkania:.. Nr PESEL:. Miejsce zatrudnienia:.... Średni dochód miesięczny brutto z 3 m-cy:. Stan cywilny.. 2. Imię i nazwisko poręczyciela:... Adres zamieszkania:. Nr PESEL: Miejsce zatrudnienia:..... Średni dochód miesięczny brutto z 3 m-cy:..... Stan cywilny.. zastaw na prawach lub rzeczach, gwarancja bankowa, blokada rachunku bankowego. 4

5 VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Oświadczam, Ŝe w dniu złoŝenia wniosku: 1. nie korzystałem / korzystałem* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej; 2. Właściwe zaznaczyć X: - nie uzyskałem pomocy de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed dniem złoŝenia wniosku, lub - uzyskałem pomoc de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed dniem złoŝenia wniosku w wysokości (naleŝy podać kwotę w euro):. ; 3. nie prowadziłem/ prowadziłem* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku; 4. zobowiązuję/ nie zobowiązuję się* do wykorzystania przyznanych środków zgodnie z przeznaczeniem; 5. nie podejmę/ podejmę* zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 6. nie byłem / byłem* karany w okresie 2 lat przed dniem złoŝenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny; 7. nie złoŝyłem / złoŝyłem* wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty / urzędu pracy/; 8. nie odmówiłem / odmówiłem* w okresie 12 miesięcy poprzedzających złoŝenie wniosku bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, staŝu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie uŝytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych; 9. planowana przez mnie działalność nie będzie / będzie* kontynuacją działalności prowadzonej przez bliskiego członka rodziny; 10. wyszczególnione przez mnie zakupy planowane do sfinansowania z dotacji w ramach umowy kupna sprzedaŝy nie będą / będą* pochodziły od bliskiego członka rodziny; 11. nie posiadam / posiadam* wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. * niewłaściwe wykreślić Pouczony o odpowiedzialności karnej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. 1997, Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), za składanie fałszywych dokumentów albo nierzetelnych oświadczeń, stwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) /data/.. /podpis wnioskodawcy/ 5

6 WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU 1. Dokument potwierdzający miejsce prowadzenia działalności stacjonarnej zgodnie z częścią II wniosku pkt 6, odpowiednio: - aktu własności lokalu, - umowa uŝyczenia lokalu, - umowa najmu lokalu, - umowy dzierŝawy itp. UWAGA: Na etapie złoŝenia wniosku dokumentem wystarczającym na potwierdzenie miejsca prowadzenia działalności gospodarczej jest wstępna zgoda właściciela nieruchomości. 2. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje do prowadzenia wnioskowanego rodzaju działalności (tj. świadectwa pracy, dyplomy ukończenia szkół, szkoleń, kursów itp.) 3. Kserokopie dowodów osobistych: - wnioskodawcy, małŝonka wnioskodawcy, - poręczycieli i współmałŝonków poręczycieli (w przypadku wyboru zabezpieczenia weksla in blanco). 4. w przypadku, gdy wnioskodawca lub poręczyciel jest wdowcem, rozwodnikiem lub osobą pozostającą w ustawowej rozdzielności majątkowej naleŝy dostarczyć równieŝ odpowiednio: - akt zgonu, - akt rozwodu, - wypis aktu notarialnego wyłączającego wspólność ustawową (majątkową). 5. Dokumenty potwierdzające posiadanie dochodu przez proponowanych dwóch poręczycieli, odpowiednio: a) od osoby pozostającej w zatrudnieniu - zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (oryginał), b) od emeryta/rencisty - aktualna decyzja o przyznaniu emerytury lub renty, - potwierdzenie otrzymania świadczenia za ostatni miesiąc (np. odcinek od emerytury/renty, wyciąg bankowy), c) od rolnika - zaświadczenie o dochodowości z urzędu Gminy za ostatni rok (oryginał), d) od osoby prowadzącej działalność gospodarczą - wpis do ewidencji działalności gospodarczej (lub KRS), - zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON, - dokument potwierdzający uzyskanie dochodu za ostatni rok (np. PIT-36, zaświadczanie z US o wysokości osiągniętego dochodu - oryginał), - zaświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu skałek z ZUS (oryginał), - zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach z US (oryginał). 6. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada stały adres zamieszkania poza Powiatem Toruńskim naleŝy przedstawić zaświadczenie o zameldowaniu tymczasowym lub miejscu pobytu wnioskodawcy w Powiecie Toruńskim (oryginał). 7. W przypadku, gdy wnioskodawca uzyskał pomoc de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złoŝeniem wniosku naleŝy przedstawić zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis. 8. Kserokopia prawa jazdy w przypadku ubiegania się o zakup samochodu. 9. Inne dokumenty i informacje niezbędne do oceny wniosku - na Ŝądanie pracownika PUP Dokumenty naleŝy przedstawić w kserokopii (oryginały do wglądu) wraz z potwierdzeniem za zgodność z oryginałem 6