WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

Transkrypt

1 ..., dnia pozycja rejestru zgłoszeń data wpływu wniosku POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁOWICZU WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku (Dz. U. z 2004 roku Nr 99, poz z późn. zmianami oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia roku w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. Nr 236,poz. 2002). Wnioskuję o refundację kosztów zorganizowania... stanowisk pracy, w kwocie...zł.słownie: Podstawowe informacje o podmiocie: 1.1.Pełna nazwa podmiotu: Adres siedziby podmiotu: Numery telefonu:... faxu Miejsce prowadzenia działalności: Numer statystyczny REGON: Numer identyfikacji podatkowej NIP: Data rozpoczęcia działalności gospodarczej (czas prowadzenia działalności gospodarczej co najmniej 6 m-cy przed dniem złożenia wniosku o refundację) Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności: Czy wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej Właściciele Forma rozliczenia z Urzędem Skarbowym Kod klasyfikacji prowadzonej działalności według PKD: Nazwa banku i numer rachunku bankowego:......

2 2.Informacja na temat zatrudnienia 2.1.Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych Miejsce wykonywania pracy: Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowane osoby bezrobotne: Charakterystyka tworzonych miejsc pracy: Lp. Nazwa stanowiska Liczba stanowisk Wykształcenie Kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni. 3.Analiza finansowa 3.1.Kalkulacja wydatków związanych z wyposażeniem lub doposażeniem poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania: Lp. Wyszczególnienie stanowisk pracy Środki finansowe Środki własne Środki FP Inne źródła RAZEM

3 3.2.Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy, oraz wymaganiami ergonomii. Lp. Specyfikacja wydatków (szczegółowe wyszczególnienie, np. marka, dokładna nazwa) Kwota w zł. Planowany termin zakupu Podstawa rozliczenia (faktura, umowa kupnasprzedaży) RAZEM 3.3.Prosimy uzasadnić niezbędność dokonania ww. zakupów (w formie: nr poz. krótkie uzasadnienie):

4 4.Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku, a w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesięcy, liczbę zatrudnionych pracowników w poszczególnych miesiącach prowadzenia tej działalności. Lp. Miesiąc - rok Liczba pracowników zatrudnionych ogółem Przyczyna zmniejszenia zatrudnienia Średnia zatrudnienia z ostatnich 12 miesięcy 5.Czy planowane do wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy będą utworzone w związku z realizacją nowej inwestycji lub dużego projektu inwestycyjnego, w rozumieniu przepisów wydanych na podstawie art.10 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U.Nr 123, poz.1291)... 6.Kwota kosztów, jakie zostaną poniesione w okresie 24 miesięcy z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych, obejmujących wypłatę wynagrodzeń brutto oraz opłaconych od tych wynagrodzeń składek na ubezpieczenie społeczne... zł. Środki te pochodzić będą z własnych środków finansowych.

5 Proponuję zabezpieczenie otrzymanych środków przez : - poręczenie następujących osób* ( imię i nazwisko poręczyciela) (adres zamieszkania) nr dowodu osobistego Seria... numer...wydany przez... data urodzenia... imiona rodziców (imię i nazwisko współmałżonka poręczyciela) (adres zamieszkania) nr dowodu osobistego Seria... numer...wydany przez... data urodzenia... imiona rodziców ( imię i nazwisko poręczyciela) (adres zamieszkania) nr dowodu osobistego Seria... numer...wydany przez... data urodzenia... imiona rodziców (imię i nazwisko współmałżonka poręczyciela) (adres zamieszkania) nr dowodu osobistego Seria... numer...wydany przez... data urodzenia... imiona rodziców... - weksel z poręczeniem wekslowym (aval)* - gwarancja bankowa* - zastaw na prawach i rzeczach* - blokada rachunku bankowego* - akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika* * właściwe podkreślić koszty ponoszone z tytułu zabezpieczenia ponosi bezrobotny

6 OŚWIADCZENIE 1. nie zalegam(my)* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 2. nie zalegam(my)* w dniu złożenia z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 3. nie posiadam(my)* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. nie otrzymałem(otrzymaliśmy)* w okresie 3 lat poprzedzających złożenie niniejszego wniosku pożyczki ze środków Funduszu Pracy na utworzenie dodatkowych stanowisk pracy, a w przypadku jej otrzymania dotrzymaliśmy warunki umowy i całkowicie pożyczkę spłaciłem(liśmy)* 5. prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej; 6. nie byliśmy karani w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553, z późn. zmianami); 7. spełniamy warunki określone w rozporządzeniu do otrzymania wnioskowanej refundacji na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy oraz w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 2204/2002 z dnia 12 grudnia 2002 roku w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa w zakresie zatrudnienia. Jednocześnie zobowiązuję się do: 1. zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy skierowanego bezrobotnego; 2. utrzymania przez okres, o którym mowa w art.4 ust.4 lit.b rozporządzenia Komisji WE nr 2204/2002 z dnia 12 grudnia 2002 roku w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa w zakresie zatrudnienia, przeciętnego poziomu zatrudnienia z okresu, o którym mowa w paragrafie 2 ust.1 pkt.9, powiększonego o liczbę zatrudnionych osób skierowanych na stanowiska pracy utworzone w wyniku uzyskanej refundacji na ich wyposażenie lub doposażenie; 3. zwrotu w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty dokonanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia uzyskania środków, w przypadku: niedotrzymania zobowiązań, o których mowa w pkt.1 i 2 złożeniu niezgodnych z prawdą oświadczeń naruszenia innych warunków umowy Świadom odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 KK za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku i oświadczeniu są zgodne z prawdą. podpis lub podpisy osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu * nie potrzebne skreślić...

7 PIECZĘĆ FIRMY KOSZTY PONOSZONE PRZEZ PRACODAWCĘ W ZWIĄZKU Z ZATRUDNIENIEM PRACOWNIKA W RAMACH DOPOSAŻENIA I WYPOSAŻERNIA STANOWISKA PRACY MIESIĄC /rok WSPARCIE PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY KOSZTY PONOSZONE PRZEZ PRACODAWCĘ RAZEM RAZEM

8 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Oświadczam/my/, iż na dzień... Firma /zakład/... / nazwa i adres /... nie zalega z opłatami w Z U S i Urzędzie Skarbowym, nie jest w stanie likwidacji ani upadłości. Stanowisko / a/ pracy będzie utrzymane przez okres... miesiące. Pomoc publiczna jaką otrzymam /y/ z Powiatowego Urzędu Pracy w Łowiczu przeznaczę /czymy/ na zatrudnienie pracownika /ków/ na nowym miejscu pracy, znajdującego /ych/ się w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku pracy. Udział własny w finansowanie nowych miejsc pracy wynosi ponad 25% i są to środki, które nie zostały uzyskane przez pracodawcę w związku z wcześniej otrzymaną pomocą publiczną w szczególności w formie kredytów preferencyjnych, dopłat do oprocentowania kredytów, gwarancji lub poręczeń udzielonych na warunkach korzystniejszych niż oferowane na rynku,) / miejscowość i data/ /podpis dyrektora, prezesa właściciela i i pieczątka firmy

9 ZAŁĄCZNIKI 1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego status prawny podmiotu (zaświadczenie Wójta lub KRS). 2. Zaświadczenia o dochodach poręczycieli 3. Kserokopia zaświadczenia REGON. 4. Kserokopia zaświadczenia NIP. 5. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu ze składkami (zaświadczenie ważne 1,miesiąc). 6. Zaświadczenie Naczelnika Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami (zaświadczenie ważne 1 miesiąc). 7. Kserokopie dowodów osobistych poręczycieli i ich współmałżonków 8. Formularz otrzymanej pomocy publicznej. 11.Dokumenty potwierdzające inną formę zabezpieczenia. 12.Druki DRA za 12 m-cy Oryginały ww. dokumentów należy przedłożyć do wglądu. Informacja Wnioski wypełnione nieczytelnie bądź nie zawierające kompletu załączników nie będą rozpatrywane. 9

10 /pieczęć nagłówkowa zakładu/ (data) Z A Ś W I A D C Z E N I E Niniejszym zaświadcza się, że Pan(i)... zam.... jest zatrudniony w... (nazwa Pracodawcy) na stanowisku... Umowa zawarta jest na czas nieokreślony *), na czas określony do dnia... * z przeciętnym wynagrodzeniem miesięcznym (netto) z ostatnich 3 m-cy... zł (słownie złotych)... Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów *. Wyżej wymieniony (a) nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu, ani też w okresie próbnym nie jest pracownikiem sezonowym * * - niepotrzebne skreślić... podpis Dyrektora/Prezesa 10

11 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Świadomy(a) odpowiedzialności karnej na podstawie art.233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Nazwisko... Imię Stan cywilny... Dochód współmałżonka netto... Liczba osób pozostających na utrzymaniu..., w tym dzieci... Miesięczny dochód na osobę netto... Ponoszone koszty mieszkania) miesięcznie z tytułu (energii, wody, czynszu lub dzierżawy.... Jestem/ nie jestem* zadłużony z tytułu zaciągniętych kredytów. Jeśli tak to kwota zadłużenia wynosi:... * niepotrzebne skreślić... ( czytelny podpis poręczyciela) ZGODA WSPÓŁMAŁŻONKA Niniejszym wyrażam zgodę na poręczenie przez współmałżonka dotacji w kwocie...wraz z odsetkami. (czytelny podpis współmałżonka). 11