WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

Transkrypt

1 Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2015r., poz. 149); - ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. 2007, Nr 59, poz. 404 z późn. zm.); - rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1); - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r.w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. poz. 457 z późn. zmianami); - Regulamin przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej obowiązujący w PUP w Rykach. Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie wniosku. Wniosek niekompletny i nieprawidłowo sporządzony - NIE BĘDZIE UWZGLĘDNIONY!! UWAGA! działalność gospodarcza, której dotyczy wniosek nie może być zarejestrowana i podjęta przed podpisaniem umowy o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej z tut. Urzędem Pracy I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: Adres miejsca zamieszkania: Adres do korespondencji: Telefon:... telefon kom PESEL... NIP...data urodz Dokument tożsamości:... /rodzaj, seria i numer/ wydany dnia:... przez: Stan cywilny: Wykształcenie..., zawód wyuczony: Aktualne zobowiązania i zadłużenia (w jakiej kwocie oraz wobec jakiego podmiotu):... 1

2 10. Dodatkowe kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe związane z planowanym przedsięwzięciem: 11. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej (rodzaj, okres, przyczyny rezygnacji):... II. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... słownie:... III. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1.Forma prawna planowanej działalności: jednoosobowa działalność gospodarcza - rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej: a) nr według Polskiej Klasyfikacji Działalności:... b) krótki opis: Miejsce prowadzenia zamierzonej działalności: Prawo do lokalu: Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej: Wskazanie działań podjętych na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej, dotyczących w szczególności uzyskania niezbędnych pozwoleń, koncesji oraz odbycia szkoleń: 2

3 6. Rozeznanie rynku: a) lokalizacja charakterystyka rynku oraz opis miejsca prowadzenia działalności (powierzchnia, stan techniczny, uzasadnienie wyboru): b) potencjalni klienci (główne grupy klientów, ich charakterystyka, uzasadnienie popytu w danej grupie klientów):... c) konkurencja (firmy o zbliżonym przedmiocie działalności w najbliższej okolicy): 7.Forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania:... UWAGA!! Do wniosku należy dołączyć: - oświadczenia załącznik nr 1, - formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis załącznik nr 2, zaświadczenie o wysokości dochodów poręczyciela(i) i oświadczenie poręczyciela(i) o uzyskanych dochodach i zobowiązaniach finansowych, uprawdopodobnienie prawa do lokalu w którym planowane jest prowadzenie działalności gospodarczej, w przypadku prowadzenia kiedykolwiek działalności gospodarczej zaświadczenie z ZUS i Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w opłacaniu składek/podatków, krótki opis planowanej działalności gospodarczej, nazwę banku i numer rachunku bankowego, Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem:... /data i podpis Wnioskodawcy/ Wnioskodawca zobowiązany jest dołączyć do wniosku lub najpóźniej w terminie do dnia podpisania umowy, zabezpieczenia zwrotu dofinansowania, w postaci zaświadczenia o wysokości dochodów poręczyciela(i). 3

4 Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanego z podjęciem działalności gospodarczej L. p. Wyszczególnienie planowanych zakupów Przewidywana wartość zakupu w zł. RAZEM... /Podpis Wnioskodawcy/ Załącznik nr 3 4

5 Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania L.p. Rodzaj wydatku Ze środków własnych Przewidywana wartość oraz źródło finansowania Z Funduszu Pracy Z innych źródeł Razem Suma:... /podpis Wnioskodawcy/ 5

6 Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej (w ujęciu średniomiesięcznym) A. PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY PRODUKTÓW, TOWARÓW LUB USŁUG W ZŁ Ilość produkcji / usług Cena jednostkowa produktu / usługi (śr.) Wysokość marży ( w %) B. KOSZTY RAZEM Surowców, towaru, materiałów, części zamiennych Lokalu (najem, pod. od nieruchom.) Opłaty eksploatacyjne (woda, prąd, c.o., inne) Składki odprowadzane do ZUS Koszty zatrudnienia pracowników Ubezpieczenie firmy Inne koszty C. ZYSK BRUTTO (A B) D. PODATEK DOCHODOWY E. ZYSK NETTO (C D) F. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ w miesiącu... /podpis Wnioskodawcy/ 6

7 ... /Imię i nazwisko/ Załącznik nr 1 do wniosku... /Adres/ OŚWIADCZENIA 1. nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2. spełniam warunki określone w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015r, poz. 149); 3. spełniam warunki do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przystąpienia do istniejącej spółdzielni określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietna 2012r.w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia 2012r., poz. 457 z póź. zmianami); 4. spełniam warunki o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1); 5. nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 6. zakończyłem(am) / nie zakończyłem(am) / nie dotyczy * działalność(ści) gospodarczą(ej) w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 7. w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat, poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej : - otrzymałem/ nie otrzymałem* pomoc de minimis, - otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis; 8. całkowita wysokość otrzymanej przeze mnie pomocy de minimis w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat, poprzedzających datę złożenia wniosku wynosi: wartość brutto... zł, co stanowi równowartość... euro **. 9. wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 10. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 11. nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione po groźbą kary; 12. nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 13. zobowiązuje się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; 14. nie mam zarejestrowanej działalności gospodarczej; 15. dane zawarte we wniosku podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym; 16. otrzymałem(am) Regulamin przyznawania środków z Funduszu Pracy na podjecie działalności gospodarczej obowiązujący w Powiatowym Urzędzie Pracy w Rykach oraz zapoznałem(am) się z jego treścią. Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. *niepotrzebne skreślić Ryki, dnia /podpis Wnioskodawcy/ 7