Data wpływu... Nr rejestru... WNIOSEK O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI

Transkrypt

1 Data wpływu... Nr rejestru... WNIOSEK O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ALBO ROLNICZEJ W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Starostę właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na podstawowe pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Wniosek należy wypełnić czytelnie. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania pożyczki ze środków PFRON. Od negatywnego stanowiska Starosty przysługuje odwołanie. I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY: 1. Nazwisko i imię Dowód osobisty :... nr... wydany przez... dnia Miejsce zamieszkania ( z kodem ) Telefon Rok urodzenia... stan cywilny Wykształcenie... zawód Dodatkowe kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe...

2 8. Współmałżonek... /imię i nazwisko/ /zawód/ miejsce zatrudnienia Osoby pozostające na utrzymaniu /proszę wymienić i podać wiek/ Stan majątkowy wnioskodawcy Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy czy korzystał/ła/ Pan/i/ z pomocy finansowej PFRON, jeśli tak proszę podać kiedy, w jakiej wysokości i na co była przeznaczona Czy jest Pan/i zadłużony/a? Jeśli tak, to gdzie i w jakiej wysokości ( w przypadku kredytu lub pożyczki podać również formę zabezpieczenia i plan spłaty ) Czy wcześniej Pan/i/ prowadził/a/ działalność gospodarczą /wymienić jaką i podać przyczyny rezygnacji/... II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. Krótki opis miejsca i rodzaju planowanej działalności gospodarczej: 2. Adres prowadzenia planowanej działalności Forma prawna działania: - działalność indywidualna - (wymienić jakie) Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych 5. Proszę krótko opisać produkty lub usługi:...

3 6. Czy Pan/i/ posiada do założenia firmy: - działkę o pow. w m2... wartość szacunkowa w zł... - budynki o pow. w m2... liczba pomieszczeń... rok budowy... - lokal własny - liczba pomieszczeń... powierzchnia w m2... wartość szacunkowa w zł... - lokal wynajęty - liczba pomieszczeń... okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu... wysokość czynszu miesięcznie w zł... - maszyny i urządzenia (wymienić jakie oraz podać ich wartość): - środki transportu (wymienić jakie oraz podać ich wartość): - środki pieniężne (gotówka):... - inne - określić jakie i podać wartość ( np. surowiec, towar) 7. Czy będzie Pan/i/ zatrudniał/a/ pracowników ( ile osób) Proszę przedstawić planowane przychody i koszty w skali miesięcznej i rocznej - wg. załącznika nr Proszę przedstawić kalkulację niezbędnych wydatków do uruchomienia planowanej działalności gospodarczej wg. załącznika nr Czy oczekuje Pan/i/ pomocy przy uruchomieniu działalności TAK - NIE * - jeśli TAK, to w jakiej postaci: a/ udziału w szkoleniach TAK - NIE... b/ indywidualnych porad TAK - NIE...

4 III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI: 1. Czy posiada Pan/i/ rozeznanie lub ewentualne kontakty / np.wstępne zamówienia/ z przyszłymi: - dostawcami /opisać, załączyć/... - odbiorcami / opisać/ dołączyć/ Czy Pan/i/ zamierza reklamować swoją działalność, a jeśli tak, to w jakiej formie Czy w Pana/i/ rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością? / proszę podać ich liczbę, usytuowanie, stosowne ceny itp./ niepotrzebne skreślić IV. DANE DOTYCZĄCE POŻYCZKI I JEJ WYKORZYSTANIA: 1. Wysokość wnioskowanej pożyczki (maksymalnie do wysokości 30-krotnego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej ogłoszonego przez Prezesa GUS) Okres na jaki pożyczka ma zostać udzielona (maksymalnie na 48 m-cy). 3. Propozycja okresu karencji (maksymalnie 6 m-cy) w spłacie pierwszej raty pożyczki wraz z odsetkami do dnia Przewidywany udział pożyczki w kosztach ogółem uruchomienia działalności 5. Liczba rat spłaty pożyczki Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu pożyczki Sposób wykorzystania pożyczki należy przedstawić zgodnie z załącznikiem nr 3 do wniosku. 8. Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki: a/ w przypadku poręczyciela cywilnego: - imię i nazwisko poręczyciela, miejsce zatrudnienia, miesięczne wynagrodzenia...

5 .. b/ w przypadku propozycji ustanowienia hipoteki na nieruchomości: - wyciąg z księgi wieczystej KW..., adres nieruchomości (podpis Wnioskodawcy) ZAŁĄCZNIKI STANOWIĄCE INTEGRALNĄ CZĘŚĆ WNIOSKU: 1. Charakterystyka ekonomiczno-finansowa przedsięwzięcia (zał. nr 1). 2. Kalkulacja wydatków niezbędnych na uruchomienie działalności dokonana na podstawie środków własnych oraz innych źródeł finansowania (zał. nr 2). 3. Specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej pożyczki (zał. nr 3). DOKUMENTY ZAŁĄCZONE DO WNIOSKU: 1. Kserokopia orzeczenia o niezdolności do pracy lub o stopniu niepełnosprawności, wydanego przez odpowiedni - uprawniony organ. 2. Zaświadczenie lekarza medycyny pracy stwierdzające możliwość prowadzenia samodzielnie deklarowanej działalności gospodarczej albo rolniczej. 3. Kopia dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy. 4. Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o nie korzystaniu z pożyczki na podjęcie działalności gospodarczej lub oświadczenia wnioskodawcy w tej sprawie. 5. Zaświadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu oraz fakt nie korzystania z pożyczki na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej z Funduszu Pracy. 6. Aktualny odcinek renty ( w przypadku rencisto-biorców). 7. Zaświadczenie z urzędu skarbowego o nie prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 6 m- cy przed datą złożenia wniosku. 8. Oświadczenie wnioskodawcy i jego współmałżonka o ewentualnym zadłużeniu. 9. Zaświadczenie z urzędu gminy o posiadaniu (samoistnym lub zależnym) nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych co najmniej 1 ha w przypadku wnioskodawcy zamierzającego podjąć

6 działalność rolniczą, który podlegał obowiązkowi podatku rolnego przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy przed datą złożenia wniosku. 10. Aktualny odpis z księgi wieczystej ( w przypadku proponowania hipoteki) jako zabezpieczenia pożyczki.

7 Załącznik nr 1 do wniosku o pożyczkę na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO-FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA W skali miesiąca w W skali roku w zł. zł A. PRZYCHODY (OBROTY) 1. Przychody ze sprzedaży produktów, usług, towarów. a) Wysokość miesięcznej produkcji, usług (np. w tys. szt. kg, w jedn. naturalnych) b) cena jednostkowa produktu, usługi c) wysokość marży (dot. dział. handlowej usług 2. Pozostałe przychody B. KOSZTY 1. koszty zakupionych (a +b +c +d ) a) surowców dla potrzeb produkcji b) materiałów i części zamiennych dla usług c) towarów dla handlu d) opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenia pracowników* (liczba osób x płaca brutto) 3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem* (składki na ubezpieczenia społeczne należne od pracodawcy, FP, FGŚP) 4. Amortyzacja wg stawek 5. Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 6. Opłaty eksploatacyjne ( energia, woda, co i inne) 7. Transport (koszty eksploatacyjne) ogółem a) własny b) obcy 8. Ubezpieczenia firmy 9. Inne koszty (np. reklama, telefon, poczta) 10. Oprocentowanie od udzielonej pożyczki RAZEM KOSZTY C. ZYSK BRUTTO (A B ) D. SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA (nie wlicza się w koszty, ale odlicza od podstawy opodatkowania) E. PODATEK DOCHODOWY F. ZYSK NETTO (C E) G. RATA POŻYCZKI PFRON H. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ Wpisać jakich:

8 Załącznik nr 2 do wniosku o pożyczkę na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej KALKULACJA NIEZBĘDNYCH WYDATKÓW DO URUCHOMIENIA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI L.p. Proszę wymienić rodzaje wydatków np. najem lokalu, zakup surowców, materiałów, urządzeń, środków transportu itp. Kwota w złotych RAZEM Źródła finansowania wydatków: 1) środki własne...złotych 2) pożyczka ze środków PFRON...złotych 3) inne (podać jakie) :......złotych Razem...złotych

9 Załącznik nr 3 do wniosku o pożyczkę na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej. SPOSÓB I TERMIN WYKORZYSTYWANIA POŻYCZKI Lp. Środki PFRON z otrzymanej pożyczki zostaną wykorzystane na: (należy wymienić na co) Kwota w złotych Termin wykorzystania środków

10 ..., dnia... OŚWIADCZENIE Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że przez 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia przeze mnie Wniosku o pożyczkę, nie prowadziłem(-am) żadnej działalności gospodarczej.... czytelny podpis Wnioskodawcy

11 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 1. Imię (imiona) i nazwisko 2. Data i miejsce urodzenia 3. Obywatelstwo 4. Wykształcenie (nazwa szkoły i rok ukończenia) Zawód Specjalność Stopień Tytuł zawodowynaukowy 5. Wykształcenie uzupełniające (podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania) kursy kursy podyplomowe 6. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia okres Nazwa i adres pracodawcy od do Stanowisko 7. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania

12 8. Prawo jazdy, obsługa komputera, inne 9. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4, 6 są zgodne z dowodem osobistym seria nr wydanym przez w albo innym dowodem tożsamości W celu wnikliwszego rozpatrzenia wniosku o pożyczkę prosimy o odpowiedź pisemną na następujące pytania i dołączenie do otrzymanych formularzy. Prosimy nie pozostawiać poszczególnych pytań bez odpowiedzi. Odpowiedzi pozwolą nam na poznanie Państwa pomysłu na prowadzenie działalności gospodarczej oraz wyeliminują konieczność zadania licznych pytań podczas ewentualnej rozmowy kwalifikacyjnej w celu właściwej oceny zamierzenia. Prosimy dołączyć ewentualne szkice sytuacyjne, kserokopie uzgodnień, pozwoleń, świadectw pracy itp. 1. Rodzaj planowanej działalności (produkcja handel usługi), co spowodowało jego wybór? Czy i jakie czynności organizacyjne lub prawne już wykonano? 2. Konkretny produkt /towar, usługa/, dlaczego został wybrany, co wiedzą Państwo o nim? 3. Co wyróżnia planowaną działalność od innych, już istniejących tego typu znanych lub znajdujących się w pobliżu? 4. Kto ma być odbiorcą produktu /towaru, usługi/, zasięg rynku zbytu (określić ilością potencjalnych nabywców lub obszarem), w jaki sposób określono ten zasięg? 5. Źródła zaopatrzenia w surowce, towar (konkretne adresy, ceny)? Niezbędne zapasy materiałów, towaru potrzebne do działalności. 6. Perspektywy rozwoju. Jak będzie wyglądać firma za trzy cztery lata? 7. Stopień ryzyka. Co zagraża tej działalności dziś lub w przyszłości? 8. Opłacalność działalności tego typu wg Państwa (b. dobra, dobra, mierna, zła, nie wiem)? Czy to Państwa satysfakcjonuje? 9. Kwalifikacje zawodowe do prowadzenia właśnie takiej działalności (wykształcenie, kursy dokształcające, praktyka zawodowa). Możliwość uzyskania fachowej pomocy od osób najbliższych? 10. Rozpoznanie konkurencji w najbliższej okolicy, mieście lub regionie. Ilość, od kiedy działa, gdzie, stopień i przyczyna powodzenia innej tego typu działalności? Zagrożenia dla własnej działalności. 11. Dokładny adres, pod którym ma działać firma. Zalety i wady lokalizacji własnej działalności w danym miejscu. 12. Sposób ustalenia cen na wyroby /towary. Ich ewentualna konkurencyjność w stosunku do podobnych towarów i usług. 13. Czy istnieje konieczność reklamowania własnej działalności? Jeżeli tak to konkretnie w jaki sposób i jakim kosztem? Pozyskanie i utrzymanie nabywców własnych towarów / usług.

13 14. Jakie będą podejmowane działania w razie spadku zainteresowania produktem / towarem / usługą? Co zamierzają Państwo zrobić w przypadku, gdy okaże się, że działalność jest nieopłacalna? 15. Ewentualne zatrudnienie pracowników ilu, o jakich kwalifikacjach, wymiar czasu pracy, wysokość wynagrodzenia?