4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

Transkrypt

1 Wn - O Podstawa prawna: Składający: Adresat: Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. 2011, nr 127, poz. 721, z późn. zm.). Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. A. Dane o wniosku 1. Wniosek 1 2. Numer akt 3. Data wpływu 1. Zwykły 2. Korygujący B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy 4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD 7. Województwo 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Telefon Faks B2. Adres do korespondencji Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1 17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Telefon Faks B3. Rachunek bankowy 25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy 27. Wnioskowana kwota 28. Rodzaj działalności 29. Forma zabezpieczenia 30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności Wn- O 1 /3 1 W odpowiednich polach należy wstawić znak X. 2 Należy podać także numer kierunkowy.

2 D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (1) 3 Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota Razem Wkład własny 82. Do sfinansowania z wnioskowanych środków Wn - O 2 /3 3 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej (w kwocie brutto). 4 Poz. 81 = poz poz poz poz. 38+ poz poz poz poz poz. 48+ poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz. 72+ poz poz poz poz Poz. 83 = poz. 81 poz. 82. Jeżeli różnica poz. 81 i 82 jest większa od piętnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski, na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1440, z późn. zm.) wpisać piętnastokrotność tego wynagrodzenia.

3 Oświadczam, że 1 : zarejestrowany(a) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(-na) albo poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) w zatrudnieniu korzystałem(am) / nie korzystałem(am) ze środków PFRON lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2011,nr 127, poz. 721, z późn. zm.). Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 84. Data sporządzenia wniosku 85. Podpis wnioskodawcy Wn - O 3 /3

4

5 PLAN PRZEDSIĘWZIĘCIA dla osoby niepełnosprawnej zarejestrowanej w urzędzie pracy jako bezrobotna albo poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu ubiegającej się o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej I. DANE DOTYCZĄCE BEZROBOTNEGO 1. Imię i nazwisko 2. Stan cywilny : żonaty mężatka kawaler/panna wolny 3. Współmałżonek (imię i nazwisko) Źródło dochodu współmałżonka 4. Osoby pozostające na utrzymaniu (liczba) 5. Wykształcenie (zawód wyuczony, ukończone kursy kwalifikacyjne). Prosimy dołączyć kopie dokumentów potwierdzających wykształcenie i kwalifikacje. 6. Przebieg pracy zawodowej potwierdzającej doświadczenie w planowanej działalności 1) 2) 3) 4) 5) 7. Czy posiada Pan (i) zobowiązania wobec instytucji kredytowych? (jeśli tak, proszę podać nazwę wierzyciela, kwotę zobowiązania, datę spłaty ostatniej raty, sposób jego zabezpieczenia oraz czy są terminowo dokonywane spłaty zobowiązania?) 8. Czy wcześniej prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą lub posiadał(a) wpis do ewidencji działalności gospodarczej w Urzędzie Miasta lub Gminy? Wymienić proszę rodzaj prowadzonej działalności, w jakich latach była prowadzona i podać przyczyny rezygnacji: tak nie

6 9. Czy korzystał(a) Pan(i) ze środków FP lub innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej? Jeśli tak proszę podać kiedy, w jakiej wysokości i w jakiej formie: II. DANE DOTYCZĄCE PODEJMOWANEJ DZIAŁALNOŚCI 1. Opis planowanego przedsięwzięcia (opis produktu / usługi) 2. Czy Pan(i) posiada rozeznanie lub ewentualne kontakty np. wstępne zamówienia z przyszłymi: a/ dostawcami (opisać, załączyć) b/ odbiorcami (opisać, załączyć) 3. Jak Pan(i) zamierza reklamować swoją działalność? 4. Konkurencja i klienci 5. Lokalizacja planowanej działalności

7 6. Proponowane formy zabezpieczenia zwrotu środków wybrać jedną z form poprzez zaznaczenie: Poręczenie Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika Weksel z poręczeniem wekslowym (aval) Blokada rachunku bankowego Gwarancja bankowa Zastaw na prawach lub rzeczach 7. W przypadku zaznaczenia poręczenia cywilnego proszę podać imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL poręczycieli, nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: Działania podjęte na rzecz planowanej działalności gospodarczej: - niezbędne uprawnienia do prowadzenia działalności (odbyte szkolenia) - uzyskanie niezbędnych pozwoleń - posiadam do rozpoczęcia działalności gospodarczej (właściwe podkreślić i uzupełnić) a/ działka własna /wynajęta/użyczona* powierzchnia w m² - wartość szacunkowa w zł b/ budynki własne /wynajęte/użyczone* powierzchnia w m² - liczba pomieszczeń - rok budowy - wartość szacunkowa w zł c/ lokal własny /wynajęty/ użyczony* - powierzchnia w m² - liczba pomieszczeń - wartość szacunkowa w zł - okres, na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu - wysokość czynszu miesięcznie w zł d/ maszyny i urządzenia (wymienić, jakie oraz podać ich wartość) e/ środki transportu (wymienić, jakie oraz podać ich rok produkcji oraz wartość) f/ środki pieniężne (gotówka) g/ inne określić, jakie i podać wartość (np. surowiec, towar)

8 PLAN EKONOMOCZNO- FINANSOWY (przewidywane efekty) 1. RAZEM PRZYCHODY NETTO (a d) Miesięczny a. ze sprzedaży produktów b. ze sprzedaży usług c. ze sprzedaży towarów i materiałów d. pozostałe przychody (jakie) 2. RAZEM KOSZTY (a ł) a. zakup towaru do handlu b. zakup surowców/materiałów c. wynagrodzenie pracowników (liczba pracowników x płaca brutto, rodzaj zawartej umowy oraz czas jej trwania rozpisać w uzasadnieniu) d. narzuty na wynagrodzenie pracowników e. koszt najmu lokalu lub podatek od nieruchomości f. transport g. energia, CO, gaz, woda h. usługi zewnętrzne (np. ochrona, księgowość) i. reklama, poczta, Internet, telefon j. ubezpieczenie firmy k. opłaty skarbowe, administracyjne, licencje, koncesje l. ZUS (ubezpieczenie zdrowotne + społeczne + ewentualnie FP) ł. Pozostałe koszty (wymienić jakie ) 3. ZYSK PRZED OPODATKOWANIEM (1-2) 4. WARTOŚĆ PODATKU DOCHODOWEGO 5. ZYSK NETTO (3-4)

9 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1) spełniam/nie spełniam* warunki określone w art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz pkt 22 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.) 2) w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku prowadziłem(am)/nie prowadziłem(am) * działalności gospodarczej oraz byłem(am) / nie byłem(am) * członkiem spółdzielni socjalnej, 3) mam/nie mam * zarejestrowaną/ej działalność gospodarczą (posiadam/nie posiadam * wpis/u do ewidencji działalności gospodarczej) w dniu składania wniosku 4) mam/nie mam * zawieszoną/ej działalność gospodarczą w dniu składania wniosku 5) jestem /nie jestem * członkiem spółdzielni socjalnej w dniu składania wniosku, 6) otrzymałem(am/nie otrzymałem * dotychczas ze środków PFRON lub z innych środków publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 7) złożyłem(am)/nie złożyłem(am) * wniosek/u o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosek/u o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty, 8) nie jestem/jestem* zobowiązany do zwrotu pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu, a ponadto zobowiązuję się w dniu podpisania umowy do poinformowania Urzędu Pracy i złożenia dodatkowego oświadczenia, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Urzędem Pracy otrzymam decyzję Komisji Europejskiej dotyczącą zwrotu pomocy, Ponadto: 9) wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, 10) zobowiązuję się do prowadzenia nieprzerwanie działalności gospodarczej przez okres co najmniej 24 miesięcy licząc od dnia jej rozpoczęcia, wskazanego we wpisie do ewidencji, z uwzględnieniem okresów choroby, powołania do odbycia zasadniczej lub zastępczej służby wojskowej lub korzystania ze świadczenia rehabilitacyjnego. 11) dane zawarte we wniosku podałem(-am)* zgodnie ze stanem faktycznym, 12) spełniam/nie spełniam* warunki/ów określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011 r., nr 127, poz. 721, z późn. zm.), 13) zapoznałem(am) się i spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 października 2007 roku w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej (t.j. Dz. U. z 2015 r, poz. 102), 14) jest mi wiadome, że środki na podjęcie zamierzonej działalności gospodarczej stanowią pomoc de minimis oraz zapoznałem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania

10 art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1) bądź rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 9), albo we właściwych przepisach Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. 15) zobowiązuję się w dniu podpisania umowy do poinformowania Urzędu Pracy i złożenia dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Urzędem Pracy otrzymam pomoc publiczną lub inną pomoc de minimis, Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we Wniosku niezbędnych dla potrzeb procedury udzielania jednorazowo środków z PFRON na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2015, poz z późn. zm.). Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, za złożenie fałszywego oświadczenia (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8), prawdziwość oświadczenia, stwierdzam własnoręcznym podpisem (miejscowość, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić

11 Załączniki : 1. Oświadczenie poręczyciela o dochodach (zał. nr 1) podpisane w obecności pracownika Urzędu Pracy 2. Oświadczenie majątkowe (zał. nr 2) podpisane w obecności pracownika Urzędu Pracy 3. Oświadczenie osoby niepełnosprawnej o otrzymanej pomocy de minimis i innej pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą (zał. nr 3) 4. Oświadczenie osoby niepełnosprawnej o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie (zał. nr 4) 5. Oświadczenie poręczyciela (zał. nr 5) podpisane w obecności pracownika Urzędu Pracy 6. Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy (zał. nr 6) podpisane w obecności pracownika Urzędu Pracy 7. Oświadczenie współmałżonka poręczyciela (zał. nr 7) podpisane w obecności pracownika Urzędu Pracy 8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. (zał. nr 8) 9. Formularz pomoc inna niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (zał. nr 9)

12

13 Załącznik nr 1 do wniosku Wn-O Sokołów Podlaski, dnia... OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O DOCHODACH Ja... imię i nazwisko... adres zamieszkania nr PESEL...legitymujący się... nr... (nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość) oświadczam, iż uzyskuję dochód z tytułu*: a) zatrudnienia na podstawie: umowa o pracę umowa zlecenie inne(jakie) (nazwa i adres zakładu pracy) NIP zakładu pracy... Zatrudnienie na czas...od dnia...do dnia... Obecnie na stanowisku... i nie znajduję się w okresie wypowiedzenia umowy ani okresie próbnym. Miesięczne wynagrodzenie netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)...zł słownie:... Zakład pracy nie znajduje się / znajduje się** w stanie likwidacji. b) pobieranego świadczenia: emerytura renta inne (jakie)... do dnia... na czas... Miesięczny dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)... zł słownie:... c) działalności gospodarczej:... nazwa i adres siedziby firmy Data rozpoczęcia działalności REGON NIP Miesięczny dochód netto (średnia z ostatnich 12 miesięcy)... zł słownie... d) inne: działy specjalne produkcji rolnej rolnicy Miesięczny dochód netto (średnia z ostatnich 6 miesięcy)... zł słownie... Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, za złożenie fałszywego oświadczenia (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8), prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Własnoręczność podpisu potwierdzam:... (data i podpis pracownika PUP)... (podpis poręczyciela) * właściwe zakreślić **niepotrzebne skreślić

14

15 Załącznik nr 2 do wniosku Wn-O OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE (podpisane w obecności pracownika Urzędu Pracy) Sokołów Podlaski, dn. Ja niżej podpisany/a/ zam. Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, za złożenie fałszywego oświadczenia (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8) oraz oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem: 1) Nieruchomości: (adres położenia nieruchomości) 2) Ruchomości : 3) Konta bankowego: ( Bank i Nr konta ) 4) Inne prawa majątkowe: (podpis Wnioskodawcy)

16

17 Załącznik nr 3 do wniosku Wn-O... dnia (imię i nazwisko Wnioskodawcy) (adres zamieszkania) Oświadczenie osoby niepełnosprawnej o otrzymanej pomocy de minimis i innej pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą 1. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzednie dwa lata kalendarzowe poprzedzające dzień złożenia wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej: otrzymałem(am) nie otrzymałem (am)* środki/ów stanowiące/ych pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis do wniosku należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie/a o udzielonej pomocy wraz z zestawieniem wg poniższego wzoru: Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Wartość pomocy w euro RAZEM 2. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzednie dwa lata kalendarzowe poprzedzające dzień złożenia wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej: otrzymałem(am) nie otrzymałem (am)* środki/ów stanowiące/ych inną pomoc publiczną. W przypadku otrzymania innej pomocy w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie, których ma być przeznaczona pomoc de minimis, należy wypełnić FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS. Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, za złożenie fałszywego oświadczenia (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8), prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. data, podpis Wnioskodawcy *niepotrzebne skreślić

18

19 Załącznik nr 4 do wniosku Wn-O... dnia (imię i nazwisko Wnioskodawcy) (adres zamieszkania ) Oświadczenie osoby niepełnosprawnej o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie 1. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok budżetowy/obrotowy i poprzednie dwa lata budżetowe/obrotowe poprzedzające dzień złożenia wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej: otrzymałem(am)* nie otrzymałem (am)* środki/ów stanowiące/ych pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. W przypadku otrzymania pomocy de minimis do wniosku należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie/a o udzielonej pomocy wraz z zestawieniem wg poniższego wzoru: Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Wartość pomocy w euro RAZEM 2. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzednie dwa lata kalendarzowe poprzedzające dzień złożenia wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej: otrzymałem(am) nie otrzymałem (am)* środki/ów stanowiące/ych inną pomoc publiczną w rolnictwie lub rybołówstwie. Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, za złożenie fałszywego oświadczenia (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8), prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. data, podpis Wnioskodawcy *niepotrzebne skreślić

20

21 Załącznik nr 5 do wniosku Wn-O OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA z dnia.. (podpisane w obecności pracownika Urzędu Pracy) Ja /imię i nazwisko poręczyciela - stan cywilny / (w przypadku rozdzielności majątkowej współmałżonków, należy dołączyć dokument poświadczający rozdzielność) Zam. /adres poręczyciela/ PESEL Nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość Numer w/w dokumentu Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, za złożenie fałszywego oświadczenia (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8), potwierdzam prawdziwość informacji zawartych w poniższym oświadczeniu, w związku z prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim postępowaniem administracyjnym w sprawie przyznania jednorazowo środków PFRON na podjęcie działalności gospodarczej osobie niepełnosprawnej:... /imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej/ Oświadczam co następuje: - Nie toczy się wobec mnie żadne postępowanie egzekucyjne. - Nie jestem/ jestem* zadłużony/a/ w bankach i innych instytucjach. - Posiadam zadłużenie w wysokości zł raty miesięcznej do dnia z tytułu - Do dnia podpisania umowy przez w/w nie poręczyłem/am w tutejszym Urzędzie żadnych umów cywilnoprawnych /umowa o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności, umowa o doposażenie lub wyposażenie stanowiska pracy, które są w trakcie realizacji. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we Wniosku niezbędnych dla potrzeb procedury udzielania jednorazowych środków z Funduszu PFRON na podjęcie działalności gospodarczej, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2015, poz z późn. zm.).... data i podpis poręczyciela * niepotrzebne skreślić

22

23 Załącznik nr 6 do wniosku Wn-O OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (podpisane w obecności pracownika Urzędu Pracy) Ja jako małżonek(-ka) wyrażam zgodę na pobranie przez męża (żonę) środków z PFRON na podjęcie działalności gospodarczej udzielonych przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim Panu(i) zam. na podstawie umowy o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej z dnia na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie w kwocie.., słownie złotych (imię i nazwisko) (PESEL) (seria i nr dowodu osobistego, data wyd.) (przez kogo wydany) Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we Wniosku niezbędnych dla potrzeb procedury udzielania jednorazowych środków z Funduszu PFRON na podjęcie działalności gospodarczej, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2015, poz z późn. zm.). Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, za złożenie fałszywego oświadczenia (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8), prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Sokołów Podlaski, dnia (własnoręczny podpis współmałżonka) Własnoręczność podpisu stwierdzam (data i podpis pracownika PUP)

24

25 Załącznik nr 7 do wniosku Wn-O OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA (podpisane w obecności pracownika Urzędu Pracy) Ja jako małżonek(-ka) wyrażam zgodę na poręczenie przez męża (żonę) środków PFRON na podjęcie działalności gospodarczej udzielonych przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim Panu(i) zam. na podstawie umowy o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej z dnia na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie w kwocie, słownie złotych (imię i nazwisko) (PESEL) (seria i nr dowodu osobistego, data wyd.) (przez kogo wydany) Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we Wniosku niezbędnych dla potrzeb procedury udzielania jednorazowych środków z Funduszu PFRON na podjęcie działalności gospodarczej, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. Dz. U. 2015, poz z późn. zm.). Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, za złożenie fałszywego oświadczenia (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8), prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Sokołów Podlaski, dnia (własnoręczny podpis współmałżonka) Własnoręczność podpisu stwierdzam (data i podpis pracownika PUP)

26

27 Załącznik nr 9 do wniosku Wn-O FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy... 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy ) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc* ) : działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Lp. Dzień udzielenia pomocy 1) Podstawa prawna 2) Wartość Forma pomocy 4) Przeznaczenie pomocy 3) pomocy 5) Objaśnienia: 1) Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy. 3) Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji: (imię i nazwisko) (data i podpis Wnioskodawcy) *) Niepotrzebne skreślić.