4.Imię ( imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10.Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13.Nr lokalu

Transkrypt

1 Wn O Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna : Art.12a ust.3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm. ) Składający : Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o przyznanie środków PFRON na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Adresat : Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku CZĘŚĆ I A. Dane o wniosku 1.Wniosek 1 2.Numer akt 3. Data wpływu 1. Zwykły 2. Korygujący B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy B 1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy 4.Imię ( imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD 7. Województwo 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10.Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13.Nr lokalu 14. Telefon 15. Faks² 16. B2. Adres do korespondencji Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1 17.Kod pocztowy 18. Poczta 19.Ulica 20.Nr domu 21.Nr lokalu 22.Telefon 23. Faks B3. Rachunek bankowy 25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego 1

2 C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy 27. Wnioskowana kwota 28. Rodzaj działalności 29. Forma zabezpieczenia 30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności (załącznik Nr 1 do wniosku Wn-O) D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (1) 3 Lp. Rodzaj kosztu/wydatku Kwota

3 RAZEM 5 WKŁAD WŁASNY DO SFINANSOWANIA Z WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW Oświadczam, że¹: Jestem zarejestrowany(-na) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(-na) albo poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) w zatrudnieniu, korzystałem(-am) / nie korzystałem(-am) ze środków PFRON lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej, posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków, byłem (łam) / nie byłem (łam) karany ( na ) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r Kodeks karny ( Dz.U nr 88 poz.553z póź. zm.) Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.). Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 32. Data sporządzenia wniosku 33. Podpis i pieczęć wnioskodawcy 3

4 Załączniki: A. Oświadczenie (Załącznik Nr 2 do wniosku) : - o nieprowadzeniu działalności gospodarczej w ciągu 12 m-cy przed dniem złożenia wniosku, - osoby poszukującej pracy o nie złożeniu wniosku o przyznanie środków na podjecie działalności gospodarczej do innego Urzędu Pracy na dzień złożenia wniosku - o spełnieniu warunków określonych w: a) rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z , str. 5); b) rozporządzenia Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz.Urz. UE L 337 z , str. 35); c) rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie dla sektora rybołówstwa i zmieniającym rozporządzenie(we) nr 1860/2004 ( Dz. Urz. UE L 193 z r., str. 6) tj.; B. Oświadczenie o pomocy de minimis lub zaświadczenia w zakresie o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.): a. pomoc de minimis: (załącznik nr 3 do wniosku) - jeżeli otrzymałem(am) to składam wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzymałem(am) w roku, w którym ubiegam się o pomoc w PUP, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, dodatkowo informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej: b. pomoc publiczna: (załącznik nr 4 do wniosku) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis, dotyczących w szczególności wnioskodawcy oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis : (Formularz informacji stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. Nr 53, poz.311), - jeżeli nie otrzymałem(am) to składam oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej. C. Ponadto wnioskodawca przedkłada: 1. kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność wnioskodawcy, 2. dokumenty poświadczające uprawnienia i kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy 3. biznes plan ( zawierający w szczególności: cel firmy/misja, rynek i klienci, organizacja biznesu, analiza szans i zagrożeń, finanse, realizacja działań) 4. kserokopie dokumentów potwierdzających prawo do lokalu (np. wstępne umowy najmu lokalu, dzierżawy, użyczenia, akt własności lokalu), 5. kserokopie posiadanych pozwoleń, przyrzeczeń koncesji, oraz odbytych szkoleń (jeżeli wymagane są przy prowadzeniu działalności gospodarczej), 6. dokumenty potwierdzające zabezpieczenie przyznanych środków w zależności od wyboru formy zabezpieczenia, 4

5 7. oświadczenie poręczyciela o uzyskiwanych dochodach potwierdzone przez zakład pracy oraz oświadczenie o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia, (załącznik nr 5, 5a, 6, 6a i 7, 7a do wniosku) 8. oświadczenie (zgoda) współmałżonka osoby niepełnosprawnej o pozostawaniu we wspólności majątkowej i zaciągnięciu zobowiązań wynikających z umowy przez współmałżonka (w przypadku rozwodu kserokopie odpisu skróconego aktu małżeństwa lub wyroku sądowego, w przypadku rozdzielności majątkowej kserokopia dokumentu potwierdzającego rozdzielność majątkową - akt notarialny), (załącznik nr 8, do wniosku) 9. oświadczenie (zgoda) współmałżonka poręczyciela na poręczenie zobowiązań wynikających z umowy przez współmałżonka, (w przypadku rozwodu kserokopie odpisu skróconego aktu małżeństwa lub wyroku sądowego, a w przypadku rozdzielności majątkowej kserokopia dokumentu potwierdzającego rozdzielność majątkową - akt notarialny), (załącznik nr 9, 10, 11 do wniosku) 10. oświadczenie o aktualnym posiadanym stanie zadłużenia osoby niepełnosprawnej i współmałżonka wraz z kserokopią dokumentów potwierdzających gdzie występuje zadłużenie, z jakiego tytułu stanu zadłużenia ogółem do spłaty, wysokości miesięcznej lub kwartalnej raty, terminu końca spłaty, sposobu zabezpieczenia. 11. kserokopie dowodów osobistych osoby niepełnosprawnej, poręczycieli oraz współmałżonków, 12. weksel in blanco ( po rozpatrzeniu wniosku przy podpisaniu umowy), 13. dodatkowe informacje o wnioskodawcy, (załącznik nr 12 do wniosku). Wszystkie wymagane dokumenty powinny być aktualne, a złożone kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez stosowny organ wydający lub należy przedłożyć oryginały wraz z kserokopią do potwierdzenia ich za zgodność przez pracownika Urzędu przyjmującego dokument. Wn-O 1/5 1 W odpowiednich polach należy wstawić znak X. Należy także podać numer kierunkowy. ³ Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej (w kwocie brutto). 4 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, które zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia, oraz koszty i wydatki przeznaczone w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej oraz harmonogram wydatków ramach wnioskowanych środków (w kwocie brutto). 5 Poz. 81=poz poz poz poz poz. 40+ poz. 42+ poz poz.46 + poz poz poz poz poz poz poz poz. 60 +poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz Poz. 83 = poz. 81 poz. 82 Jeżeli różnica poz. 81 i 82 jest większa od piętnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w w Dzienniku Urzędowym Rzeczpospolitej Polskiej Monitor Polski, na podstawie art. 20pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) wpisać piętnastokrotność tego wynagrodzenia. 5

6 Załącznik Nr 1 do wniosku Wn-O pozycja 30 analiza finansowa przychodów i kosztów działalności pozwalająca ocenić przewidywany efekt ekonomiczny prowadzenia działalności W skali miesiąca W skali roku w zł PRZYCHODY /OBROTY/ w zł Z działalności produkcyjnej Z działalności usługowej Z działalności handlowej A. RAZEM PRZYCHODY : KOSZTY Koszty zakupu towaru Zakup surowców, materiałów Najem lokalu Podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu Koszty transportu Energia, CO, woda, gaz Administracja, telefon, poczta, usługi bankowe, prowadzenie ksiąg przez biuro, Usługi obce Reklama Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty Ubezpieczenie (KRUS) Amortyzacja Inne, jakie B. RAZEM KOSZTY : C. DOCHÓD BRUTTO /A - B/ D. Składki na ubezpieczenie społeczne E. ZYSK BRUTTO (C-D) F. Składki na ubezpieczenia zdrowotne G. Podatek dochodowy H. ZYSK NETTO (E-F-G) 6

7 Załącznik nr 2 do wniosku... /imię i nazwisko / Kłobuck, dnia... OŚWIADCZENIE Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje: - że nie prowadziłem działalności gospodarczej w okresie 12 m-cy przed dniem złożenia wniosku, - że jako osoba poszukująca pracy o nie złożyłem(-am) wniosku o przyznanie środków na podjecie działalności gospodarczej do innego Urzędu Pracy na dzień złożenia wniosku, - że spełnieniam warunki określone w: a) rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z , str. 5); b) rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz.Urz. UE L 337 z , str. 35); c) rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie dla sektora rybołówstwa i zmieniającym rozporządzenie(we) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z r., str.6) Zobowiązuje się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z PUP, otrzymam pomoc.... / data i czytelny podpis Wnioskodawcy/ 7

8 Załącznik nr 3 do wniosku.. (imię i nazwisko bezrobotnego) (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż: w ciągu roku w którym ubiegam się o pomoc w PUP oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc de minimis. Zgodnie z art.37 ustawy z dnia r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) w przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię wszystkich zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis: L.p. 1. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie * niepotrzebne skreślić /podpis Wnioskodawcy/ 8

9 Załącznik nr 4 do wniosku.... (imię i nazwisko bezrobotnego) OŚWIADCZENIE - INFORMACJA O WIELKOŚCI I PRZEZNACZENIA POMOCY PUBLICZNEJ otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. ( art. 37 ust.2 ustawy z dnia r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ) Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam że: otrzymałem(am) / nie otrzymałem(a) * pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. Zgodnie z art. 37 ust. 2a ustawy z dnia r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej w załączeniu do oświadczenia należy wypełnić formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis stanowiący załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r. (Dz. U. z 2010 r. nr 53, poz. 311). /podpis Wnioskodawcy/ *-niepotrzebne skreślić 9

10 Załącznik nr 5 do wniosku... OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O UZYSKIWANYCH DOCHODACH Ja,... (imię i nazwisko poręczyciela) imię ojca... data urodzenia... zam. w... (dokładny adres) dow. osob.... (seria numer PESEL) wydany przez... świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że uzyskuję dochód z następującego źródła: a ) umowa o pracę: jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy w:... (podać nazwę zakładu i miejsce wykonywania pracy oraz dokładny adres) na stanowisku... od dnia... Umowa zawarta jest na czas nieokreślony* na czas określony do dnia*... z przeciętnym wynagrodzeniem miesięcznym netto z ostatnich 3 miesięcy w wysokości:..zł, (słownie złotych ) b) inne źródło dochodu (np. renta, emerytura, inne wymienić jakie) :.... z przeciętnym wynagrodzeniem miesięcznym netto z ostatnich 3 miesięcy w wysokości:..zł, (słownie złotych ). c) z tytułu prowadzenia własnej działalności gospodarczej dla której formą opodatkowania jest... - za ostatnie 3 miesiące prowadzonej działalności gospodarczej mój dochód netto wynosił: miesiąc:... w wysokości zł miesiąc:... w wysokości zł miesiąc:... w wysokości zł (czytelny podpis poręczyciela) w załączeniu : potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu osobistego Niniejsze oświadczenie zachowuje swoją ważność przez okres 1 miesiąca od daty wystawienia 10

11 Strona nr 2 do załącznika nr 5 do wniosku (pieczęć zakładu pracy/ imię i nazwisko poręczyciela). A poręczyciel (umowa o pracę) potwierdza zakład pracy B poręczyciel (np. emeryt, rencista) potwierdza poręczyciel C poręczyciel prowadzący działalność gospodarczą potwierdza poręczyciel Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że: A - wynagrodzenie wskazane w pkt a) przez Pana/ią/ nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* jest obciążone kwotą zł*... Wyżej wymieniony(a) nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu, ani w okresie próbnym* - nie jest pracownikiem sezonowym*.. (podpis i pieczęć imienna kierownika zakładu pracy lub osoby przez niego upoważnionej) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że: B - dochód wskazany przeze mnie w pkt b) nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* - jest obciążony kwotą zł* (czytelny podpis poręczyciela) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że: C - dochód wskazany przeze mnie w pkt c) nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* - jest obciążony kwotą zł*... i nie toczy się w stosunku do mojej firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację oraz nie posiadam zaległości podatkowych w Urzędzie Skarbowym oraz zaległości w ZUS. * niepotrzebne skreślić zakreślić właściwe (czytelny podpis poręczyciela) 11

12 Załącznik nr 5a do wniosku (imię i nazwisko poręczyciela)... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O POSIADANYCH AKTUALNYCH ZOBOWIĄZANIACH FINANSOWYCH Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że * nie posiadam aktualnie żadnych zobowiązań finansowych, * posiadam inne zobowiązania finansowe z tytułu zadłużenia w ( np. ZUS, US, zadłużenia bankowe i inne - jakie): (podać wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia)... (czytelny podpis poręczyciela)... (PESEL)... (nr dow. osob.... (wydany przez) * niepotrzebne skreślić 12

13 Załącznik nr 6 do wniosku... OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O UZYSKIWANYCH DOCHODACH Ja,... (imię i nazwisko poręczyciela) imię ojca... data urodzenia... zam. w... (dokładny adres) dow. osob.... (seria numer PESEL) wydany przez... świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że uzyskuję dochód z następującego źródła: a ) umowa o pracę: jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy w:... (podać nazwę zakładu i miejsce wykonywania pracy oraz dokładny adres) na stanowisku... od dnia... Umowa zawarta jest na czas nieokreślony* na czas określony do dnia*... z przeciętnym wynagrodzeniem miesięcznym netto z ostatnich 3 miesięcy w wysokości:..zł, (słownie złotych ) b) inne źródło dochodu (np. renta, emerytura, inne wymienić jakie) :.... z przeciętnym wynagrodzeniem miesięcznym netto z ostatnich 3 miesięcy w wysokości:..zł, (słownie złotych ). c) z tytułu prowadzenia własnej działalności gospodarczej dla której formą opodatkowania jest... - za ostatnie 3 miesiące prowadzonej działalności gospodarczej mój dochód netto wynosił: miesiąc:... w wysokości zł miesiąc:... w wysokości zł miesiąc:... w wysokości zł (czytelny podpis poręczyciela) w załączeniu : potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu osobistego Niniejsze oświadczenie zachowuje swoją ważność przez okres 1 miesiąca od daty wystawienia 13

14 Strona nr 2 do załącznika nr 6 do wniosku (pieczęć zakładu pracy/ imię i nazwisko poręczyciela). A poręczyciel (umowa o pracę) potwierdza zakład pracy B poręczyciel (np. emeryt, rencista) potwierdza poręczyciel C poręczyciel prowadzący działalność gospodarczą potwierdza poręczyciel Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że: A - wynagrodzenie wskazane w pkt a) przez Pana/ią/ nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* jest obciążone kwotą zł*... Wyżej wymieniony(a) nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu, ani w okresie próbnym* - nie jest pracownikiem sezonowym*.. (podpis i pieczęć imienna kierownika zakładu pracy lub osoby przez niego upoważnionej) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że: B - dochód wskazany przeze mnie w pkt b) nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* - jest obciążony kwotą zł* (czytelny podpis poręczyciela) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że: C - dochód wskazany przeze mnie w pkt c) nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* - jest obciążony kwotą zł*... i nie toczy się w stosunku do mojej firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację oraz nie posiadam zaległości podatkowych w Urzędzie Skarbowym oraz zaległości w ZUS. * niepotrzebne skreślić zakreślić właściwe (czytelny podpis poręczyciela) 14

15 Załącznik nr 6a do wniosku (imię i nazwisko poręczyciela)... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O POSIADANYCH AKTUALNYCH ZOBOWIĄZANIACH FINANSOWYCH Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że * nie posiadam aktualnie żadnych zobowiązań finansowych, * posiadam inne zobowiązania finansowe z tytułu zadłużenia w ( np. ZUS, US, zadłużenia bankowe i inne - jakie): (podać wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia)... (czytelny podpis poręczyciela)... (PESEL)... (nr dow. osob.... (wydany przez) * niepotrzebne skreślić 15

16 Załącznik nr 7 do wniosku... OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O UZYSKIWANYCH DOCHODACH Ja,... (imię i nazwisko poręczyciela) imię ojca... data urodzenia... zam. w... (dokładny adres) dow. osob.... (seria numer PESEL) wydany przez... świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że uzyskuję dochód z następującego źródła: a ) umowa o pracę: jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy w:... (podać nazwę zakładu i miejsce wykonywania pracy oraz dokładny adres) na stanowisku... od dnia... Umowa zawarta jest na czas nieokreślony* na czas określony do dnia*... z przeciętnym wynagrodzeniem miesięcznym netto z ostatnich 3 miesięcy w wysokości:..zł, (słownie złotych ) b) inne źródło dochodu (np. renta, emerytura, inne wymienić jakie) :.... z przeciętnym wynagrodzeniem miesięcznym netto z ostatnich 3 miesięcy w wysokości:..zł, (słownie złotych ). c) z tytułu prowadzenia własnej działalności gospodarczej dla której formą opodatkowania jest... - za ostatnie 3 miesiące prowadzonej działalności gospodarczej mój dochód netto wynosił: miesiąc:... w wysokości zł miesiąc:... w wysokości zł miesiąc:... w wysokości zł (czytelny podpis poręczyciela) w załączeniu : potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu osobistego Niniejsze oświadczenie zachowuje swoją ważność przez okres 1 miesiąca od daty wystawienia 16

17 Strona nr 2 do załącznika nr 7 do wniosku (pieczęć zakładu pracy/ imię i nazwisko poręczyciela). A poręczyciel (umowa o pracę) potwierdza zakład pracy B poręczyciel (np. emeryt, rencista) potwierdza poręczyciel C poręczyciel prowadzący działalność gospodarczą potwierdza poręczyciel Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że: A - wynagrodzenie wskazane w pkt a) przez Pana/ią/ nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* jest obciążone kwotą zł*... Wyżej wymieniony(a) nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu, ani w okresie próbnym* - nie jest pracownikiem sezonowym*.. (podpis i pieczęć imienna kierownika zakładu pracy lub osoby przez niego upoważnionej) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że: B - dochód wskazany przeze mnie w pkt b) nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* - jest obciążony kwotą zł* (czytelny podpis poręczyciela) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że: C - dochód wskazany przeze mnie w pkt c) nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* - jest obciążony kwotą zł*... i nie toczy się w stosunku do mojej firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację oraz nie posiadam zaległości podatkowych w Urzędzie Skarbowym oraz zaległości w ZUS. * niepotrzebne skreślić zakreślić właściwe (czytelny podpis poręczyciela) 17

18 Załącznik nr 7a do wniosku (imię i nazwisko poręczyciela)... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O POSIADANYCH AKTUALNYCH ZOBOWIĄZANIACH FINANSOWYCH Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że * nie posiadam aktualnie żadnych zobowiązań finansowych, * posiadam inne zobowiązania finansowe z tytułu zadłużenia w ( np. ZUS, US, zadłużenia bankowe i inne - jakie): (podać wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia)... (czytelny podpis poręczyciela)... (PESEL)... (nr dow. osob.... (wydany przez) * niepotrzebne skreślić 18

19 Załącznik nr 8 do wniosku... Dane personalne współmałżonka wnioskodawcy... /imię i nazwisko/... (adres zameldowania i korespondencji)... /nr dow. osob / /pesel/... /przez kogo wydany/ OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisana/y/ świadoma/y/ odpowiedzialności wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że pozostaję z moim współmałżonkiem/ką/. we wspólnocie majątkowej i wyrażam zgodę na zaciągnięcie przez niego/nią/ zobowiązań wynikających z umowy w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w kwocie...wraz z odsetkami jak dla zaległości podatkowych na podjęcie przez niego/nią działalności gospodarczej. Ponadto zobowiązuję się do ponoszenia skutków finansowych wynikających z w/w umowy z naszego majątku wspólnego. W przypadku przyznania współmałżonkowi środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych wyrażam zgodę na podpisanie stosownego oświadczenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kłobucku w dniu podpisania umowy.... / podpis współmałżonka wnioskodawcy / (w załączeniu potwierdzona za zgodność kserokopia dowodu osobistego) 19

20 Załącznik nr 9 do wniosku... Dane personalne współmałżonka poręczyciela... /imię i nazwisko/ data urodzenia... (adres zameldowania i korespondencji)... /nr dow. osobistego / / pesel /... /przez kogo wydany / OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisana/y/ świadoma/y/ odpowiedzialności wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że wyrażam zgodę na bycie przez mojego współmałżonka/ę/ Pana(i)...poręczycielem zobowiązań wynikających (imię i nazwisko poręczyciela) z umowy dotyczącej udzielenia środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do kwoty...wraz z odsetkami jak dla zaległości podatkowych na podjęcie działalności gospodarczej przez Pana/ią/... /imię i nazwisko wnioskodawcy ubiegającego się o przyznanie środków/ Ponadto zobowiązuję się do ponoszenia skutków finansowych wynikających z przedmiotowej umowy do wysokości majątku wspólnego. W przypadku przyznania wnioskodawcy środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych wyrażam zgodę na podpisanie stosownego oświadczenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kłobucku w dniu podpisania umowy.... /podpis współmałżonka poręczyciela/ (w załączeniu potwierdzona za zgodność kserokopia dowodu osobistego) 20

21 Załącznik nr 10 do wniosku... Dane personalne współmałżonka poręczyciela... /imię i nazwisko/ data urodzenia... (adres zameldowania i korespondencji)... /nr dow. osobistego / / pesel /... /przez kogo wydany / OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisana/y/ świadoma/y/ odpowiedzialności wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że wyrażam zgodę na bycie przez mojego współmałżonka/ę/ Pana(i)...poręczycielem zobowiązań wynikających (imię i nazwisko poręczyciela) z umowy dotyczącej udzielenia środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do kwoty...wraz z odsetkami jak dla zaległości podatkowych na podjęcie działalności gospodarczej przez Pana/ią/... /imię i nazwisko wnioskodawcy ubiegającego się o przyznanie środków/ Ponadto zobowiązuję się do ponoszenia skutków finansowych wynikających z przedmiotowej umowy do wysokości majątku wspólnego. W przypadku przyznania wnioskodawcy środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych wyrażam zgodę na podpisanie stosownego oświadczenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kłobucku w dniu podpisania umowy.... /podpis współmałżonka poręczyciela/ (w załączeniu potwierdzona za zgodność kserokopia dowodu osobistego) 21

22 Załącznik nr 11 do wniosku... Dane personalne współmałżonka poręczyciela... /imię i nazwisko/ data urodzenia... (adres zameldowania i korespondencji)... /nr dow. osobistego / / pesel /... /przez kogo wydany / OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisana/y/ świadoma/y/ odpowiedzialności wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że wyrażam zgodę na bycie przez mojego współmałżonka/ę/ Pana(i)...poręczycielem zobowiązań wynikających (imię i nazwisko poręczyciela) z umowy dotyczącej udzielenia środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do kwoty...wraz z odsetkami jak dla zaległości podatkowych na podjęcie działalności gospodarczej przez Pana/ią/... /imię i nazwisko wnioskodawcy ubiegającego się o przyznanie środków/ Ponadto zobowiązuję się do ponoszenia skutków finansowych wynikających z przedmiotowej umowy do wysokości majątku wspólnego. W przypadku przyznania wnioskodawcy środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych wyrażam zgodę na podpisanie stosownego oświadczenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kłobucku w dniu podpisania umowy.... /podpis współmałżonka poręczyciela/ (w załączeniu potwierdzona za zgodność kserokopia dowodu osobistego) 22

23 DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Załącznik nr 12 do wniosku 1. Ja niżej podpisany(-a).... nazwisko rodowe imię: ojca.. matki.., urodzony(-a) w dniu. r., w..., zamieszkały(-a)..., zameldowany(-a) na pobyt stały/czasowy* do..., legitymujący(-a) się dowodem osobistym seria. nr..., wydanym przez:..... PESEL:......, NIP...., pozostający(-a) w związku małżeńskim z..., urodzoną(-ym) w dniu.. w..; zameldowaną(ym) na pobyt stały/czasowy* do.,legitymującą(-ym) się dowodem osobistym seria...; nr..., wydanym przez:., PESEL: NIP 2. Wykształcenie zawód Pozostaję z współmałżonkiem w małżeńskiej wspólności ustawowej/pozostaje z współmałżonkiem w rozdzielności majątkowej* *niepotrzebne skreślić / w przypadku rozdzielności dołączyć kserokopię aktu notarialnego oryginał do wglądu 4. Czy wcześniej Pan(-i) prowadził(-a) działalność gospodarczą i/lub działalność rolniczą i/lub był(-a) członkiem spółdzielni socjalnej? (jakiego rodzaju, w jakim okresie od-do, przyczyna rezygnacji). 5. Jakie do dnia złożenia wniosku podjął Pan(-i) przedsięwzięcia organizacyjne i inwestycyjne w celu uruchomienia zamierzonej działalności (np. uzyskanie niezbędnych pozwoleń, odbyte szkolenia itp.)

24 6. Adres prowadzenia planowanej działalności w lokalu, który jest własnością. 7. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych Czy Pan(-i) posiada środki własne zaangażowane w przedsięwzięcie: - grunty ( powierzchnia, klasa, wartość ). - budynki (powierzchnia) -... lokal własny/lokal wynajęty - okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu. wysokość czynszu miesięcznie w zł... - maszyny i urządzenia (jakie): - środki transportu (jakie i ich wartość):. - środki pieniężne (gotówka):. - posiadane pozwolenia niezbędne do podjęcia działalności gospodarczej: - inne - określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar):.. 9. Aktualnie mam /nie mam/ zobowiązania finansowe z tytułu zaciągniętych pożyczek, kredytów wobec Skarbu Państwa, inne zobowiązania. Jeśli tak, to ( gdzie, wysokość zobowiązania i forma zabezpieczenia, kiedy koniec spłaty, przedłożyć stosowny dokument potwierdzający aktualny stan zadłużenia)

25 DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI: 1. Czy posiada Pan(-i) rozeznanie lub ewentualne kontakty (np. wstępne zamówienia) z przyszłymi: - dostawcami (opisać, załączyć). - odbiorcami (opisać, załączyć) Czy Pan(-i) zamierza reklamować swoją działalność? Jeśli tak, to w jakiej formie: 4. Czy w Pana(-i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością... */ niepotrzebne skreślić Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych zgodnie z art kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte wyżej są zgodne z prawdą... Data i czytelny podpis Wnioskodawcy 5. Ponadto oświadczam, że mój współmałżonek nie jest zadłużony w żadnym banku i innej instytucji finansowej i gwarantujemy spłatę powyższych środków z PFRON w przypadku nie wywiązania się z warunków umowy całym swoim wspólnym majątkiem. (W przypadku zadłużenia - podać kwotę pozostałą do spłaty oraz wysokość miesięcznej raty wraz z kserokopią dokumentu potwierdzającą stan zadłużenia) /podpis wnioskodawcy/ Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych zgodnie z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... /podpis współmałżonka wnioskodawcy/ 25

26 26