W N I O S E K. w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

Transkrypt

1 Chrzanów, dnia. W N I O S E K POWIATOWY URZĄD PRACY W CHRZANOWIE w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej (Obowiązuje od r.) Podstawa prawna: art. 46 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.), rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r. poz. 457). rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z r., str. 5.), rozporządzenie Komisji WE Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) Nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z , str. 6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, Uwaga: wniosek niekompletny lub wypełniony nieczytelnie nie będzie rozpatrywany. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko 2. Adres miejsca zamieszkania (ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość) 3. Telefon 4. Nr ewidencyjny (PESEL) 5. Seria i nr dowodu osobistego wydany przez 6. NIP: 7. Stan cywilny KWALIFIKACJE ZAWODOWE WNIOSKODAWCY: 1. Wykształcenie 2. Zawód wyuczony 3. Zawód wykonywany 4. Doświadczenie zawodowe związane z rodzajem planowanej działalności 5. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej (rodzaj prowadzonej działalności, okres, przyczyny rezygnacji) KWOTA Wnioskowanego dofinansowania zł Słownie: Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania - poręczenie.

2 OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: 1. Rodzaj działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć bezrobotny w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej: 2. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) 3.Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej lokal własny - adres lokal wynajęty lub uŝyczony adres Lp. 4. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania Źródła finansowania kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej Wyszczególnienie kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej Środki własne Środki z Funduszu Pracy RAZEM: Szczegółowa specyfikacja do poniesienia w ramach dofinansowania Lp. Specyfikacja wydatków Kwota Brutto RAZEM: (czytelny podpis wnioskodawcy)

3 6. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej. A) PRZYCHODY Przychody wynikające z usług ZA PIERWSZY MIESIĄC DZIAŁALNOŚCI ZA SZEŚĆ MIESIĘCY DZIAŁALNOŚCI (narastająco) ZA ROK (narastająco) Przychody wynikające z produkcji Przychody wynikające z handlu Inne (podać jakie:...) RAZEM PRZYCHODY B) KOSZTY Zakup towarów dla potrzeb usług ZA PIERWSZY MIESIĄC DZIAŁALNOŚCI ZA SZEŚĆ MIESIĘCY DZIAŁALNOŚCI (narastająco) ZA ROK (narastająco) Zakup surowców i materiałów na potrzeby produkcji Zakup towarów handlowych Koszty najmu Podatku od nieruchomości (lokalny) Koszty zakupu paliwa opłaty za transport Koszty energii opłaty eksploatacyjne Promocja, reklama Koszty opakowań Poczta, telekomunikacja, Internet Składki ZUS prowadzącego działalność Usługi podmiotów zewnętrznych Wynagrodzenia pracowników Narzuty na wynagrodzenia pracowników Inne (podać jakie:...) RAZEM KOSZTY C) ZYSK BRUTTO = [róŝnica A -B] D) PODATEK DOCHODOWY stawka : podać jaka E) ZYSK (róŝnica C-D) (czytelny podpis wnioskodawcy) Do wniosku naleŝy dołączyć : 1. Oświadczenie bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS (zał. nr 1), 2. oświadczenie bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS o stanie zadłuŝenia (zał. nr 2) 3. Oświadczenie współmałŝonka osoby bezrobotnej, absolwenta CIS, absolwenta KIS oraz oświadczenie o wspólności majątkowej współmałŝonków (zał. nr 3), w przypadku rozdzielności majątkowej dołączyć kopię odpowiedniej umowy lub orzeczenia sądu. 4. Oświadczenie poręczyciela i jego współmałŝonka (zał. nr 4 i 4a), 5. Oświadczenia o wysokości uzyskiwanych dochodów 1 poręczyciela o dochodach min. 1700,00 zł lub dwóch poręczycieli o dochodach 1420,00 zł kaŝdy. 6. Oświadczenie bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS o otrzymanej pomocy publicznej (zał. nr 5). 7. Biznes Plan. 8. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje i doświadczenie zawodowe: świadectwa pracy, szkolne, świadectwa kwalifikacyjne, licencje, zaświadczenia o odbytych kursach, szkoleniach, 9. Wstępną umowę najmu lub uŝyczenia lokalu, akt własności w przypadku własności lokalu, bądź oświadczenie na tę okoliczność. 10.Wstępne umowy na wykonanie produkcji, usług, albo oświadczenie na tę okoliczność. 11.W przypadku otrzymania w ciągu trzech ostatnich lat poprzedzających dzień złoŝenia wniosku podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ma obowiązek przedstawić wraz z wnioskiem wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis z powyŝszego okresu 12.Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się pomoc de minimis. UWAGA!! - działalność gospodarcza, której dotyczy wniosek nie moŝe być podjęta przed podpisaniem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy (uzyskaniem środków).

4 Załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS wnioskującego o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej oświadczam, Ŝe: 1. nie otrzymałem/am bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, załoŝenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 2. nie posiadałem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złoŝenia wniosku, 3. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, 4. nie byłem/am w okresie dwóch lat przed dniem złoŝenia wniosku karana/y za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, 5. zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania 6. nie złoŝyłem/am wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na załoŝenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 7. w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złoŝenia wniosku: - nie odmówiłam/em bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, - z własnej winy nie przerwałam/em szkolenia, staŝu, wykonywania prac społecznie uŝytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjęłam/em szkolenie, przygotowania zawodowego dorosłych, staŝ lub inną formę pomocy określoną w ustawie. 8. zapoznałem/am się z Regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Chrzanowie dotyczącym przyznawania bezrobotnemu, absolwentowi CIS, absolwentowi KIS z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. Świadomy odpowiedzialności karnej, z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, Ŝe wszystkie podane informacje są zgodne z prawdą. POUCZENIE: Art Kodeksu Karnego: kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. data czytelny podpis wnioskodawcy oświadczenie podpisano w obecności pracownika PUP niepotrzebne skreślić

5 Załącznik nr 2 do wniosku Imię i Nazwisko Data ur. w zam. (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) stan cywilny kawaler/panna OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO, ABSOLWENTA CIS, ABSOLWENTA KIS O STANIE ZADŁUśENIA Niniejszym oświadczam, Ŝe nie jestem/ jestem zadłuŝony/a w banku lub innej instytucji finansowej. Oświadczam, Ŝe nie zalegam ze spłatą kredytu i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne. Kredyt został zaciągnięty w. /nazwa instytucji/ Pozostała do spłaty kwota w wysokości zł. do dnia. Miesięczna rata wynosi zł. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem przewidzianym w Art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. data czytelny podpis wnioskodawcy oświadczenia podpisano w obecności pracownika PUP niepotrzebne skreślić

6 Załącznik nr 3 do wniosku Imię i Nazwisko Data ur. w zam. (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) Stan cywilny OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁśONKA OSOBY BEZROBOTNEJ, ABSOLWENTA CIS, ABSOLWENTA KIS Niniejszym oświadczam, Ŝe wyraŝam zgodę na pobranie jednorazowych środków z Funduszu Pracy przez mojego współmałŝonka/ę/ w kwocie złotych słownie: zł. Jednocześnie oświadczam, Ŝe ja i mój współmałŝonek/a/ jesteśmy/nie jesteśmy zadłuŝeni w banku lub innej instytucji finansowej. Oświadczam, Ŝe nie zalegam/y ze spłatą kredytu i nie toczy się przeciwko mnie/nam postępowanie egzekucyjne. Kredyt został zaciągnięty w. /nazwa instytucji/ Pozostała do spłaty kwota w wysokości zł. do dnia. Miesięczna rata wynosi zł. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem przewidzianym w Art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. data i czytelny podpis współmałŝonka seria i nr dowodu osobistego współmałŝonka data i czytelny podpis wnioskodawcy OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe pozostaję w związku małŝeńskim z Panem/Panią i nie została pomiędzy nami zniesiona ustawowa wspólność majątkowa. data i czytelny podpis wnioskodawcy oświadczenia podpisano w obecności pracownika PUP data i czytelny podpis współmałŝonka niepotrzebne skreślić

7 Załącznik nr 4 do wniosku OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Imię i Nazwisko Data ur. w zam. (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) Stan cywilny Oświadczam, iŝ wyraŝam zgodę na poręczenie otrzymania jednorazowych środków z Funduszu Pracy w wysokości złotych, słownie zł. przydzielonych przez Powiatowy Urząd Pracy w Chrzanowie bezrobotnemu, absolwentowi CIS, absolwentowi KIS * tj.: Panu/i na podjęcie działalności gospodarczej. Niniejszym oświadczam, Ŝe nie jestem/jestem* zadłuŝony/a w banku lub innej instytucji finansowej. Oświadczam, Ŝe nie zalegam ze spłatą kredytu i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne. Kredyt został zaciągnięty w. /nazwa instytucji/ Pozostała do spłaty kwota w wysokości zł. do dnia. Miesięczna rata wynosi zł. Nie udzieliłem/am juŝ poręczenia na trwające umowy dot. refundacji kosztów doposaŝenia lub wyposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, bądź teŝ przyznania bezrobotnemu, absolwentowi CIS, absolwentowi KIS jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. Nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z wnioskodawcą. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem przewidzianym w Art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. data i czytelny podpis poręczyciela seria i nr dowodu osobistego poręczyciela wydany przez oświadczenia podpisano w obecności pracownika PUP *niepotrzebne skreślić

8 Załącznik nr 4a do wniosku OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁśONKA PORĘCZYCIELA Imię i Nazwisko Data ur. w zam. (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) Stan cywilny Oświadczam, iŝ wyraŝam zgodę na poręczenie przez mojego współmałŝonka jednorazowych środków z Funduszu Pracy w wysokości złotych, słownie zł przydzielonych przez Powiatowy Urząd Pracy w Chrzanowie bezrobotnemu, absolwentowi CIS, absolwentowi KIS * tj.: Panu/i na podjęcie działalności gospodarczej. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem przewidzianym w Art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. data i czytelny podpis współmałŝonka poręczyciela seria i nr dowodu osobistego współmałŝonka poręczyciela oświadczenia podpisano w obecności pracownika PUP *niepotrzebne skreślić

9 Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach poręczyciela Ja niŝej podpisany, (Imię nazwisko) Imię ojca zamieszkały/a.. Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego toŝsamość... PESEL Oświadczam, Ŝe moje przeciętne dochody z trzech ostatnich miesięcy wynoszą:...zł, w tym: - z tytułu zatrudnienia...zł; Jestem zatrudniony/a na czas określony/nieokreślony ** w: od dnia do dnia. na stanowisku. - z tytułu renty/emerytury...zł. Pobieram rentę/emeryturę od dnia. do dnia... - inne dochody... zł. PowyŜszy dochód : - nie jest obciąŝone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów egzekucyjnych - jest obciąŝone kwotą.zł. Ja niŝej podpisany nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu ani w okresie próbnym. Przedsiębiorstwo w którym pracuje nie znajduje się trakcie likwidacji bądź upadłości. Informuje Ŝe posiadam/nie posiadam* inne aktualne zobowiązania finansowe z tytułu. (np. poŝyczka, kredyt) w kwocie zł. a miesięczna spłata zadłuŝenia wynosi zł. Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość informacji zawartych w powyŝszym oświadczeniu. Miejscowość..data oświadczenie podpisano w obecności pracownika PUP podpis poręczyciela * Dochód naleŝy przez to rozumieć przychód uzyskany w ciągu trzech kolejnych miesięcy, po odliczeniu kosztów uzyskania przychodu oraz po odliczeniu potrąconych przez płatnika w tym okresie składek na ubezpieczenie społeczne. (Jako dochód naleŝy rozumieć środki uzyskiwane z wynagrodzenia, renty, emerytury, czynszu itp.) ** niepotrzebne skreślić

10 Załącznik nr 5 do wniosku OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO, ABSOLWENTA CIS, ABSOLWENTA KIS Świadomy, iŝ zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam Ŝe: w ciągu bieŝącego roku oraz 2 poprzedzających go lat poprzedzających złoŝenie wniosku w sprawie przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej Otrzymałem / nie otrzymałem * środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis naleŝy wypełnić poniŝsze zestawienie oraz dołączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy L.p. 1 Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie Otrzymałem/nie otrzymałem* inną pomoc publiczna w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej naleŝy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niŝ pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie. Data i podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić