Budowa twarzowej części czaszki u pacjentów z zespołem Williamsa

Transkrypt

1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 5 Budowa twarzowej części czaszki u pacjentów z zespołem Williamsa Facial morphology in patients with Williams syndrome Anna Urbaniak, Marzena Onoszko, Anna Rosnowska-Mazurkiewicz, Anna Wojtaszek-Słomińska Z Zakładu Ortodoncji AM w Gdańsku p.o. kierownika: dr n. med. A. Rosnowska-Mazurkiewicz Streszczenie Zespół Williamsa - jest to zespół wad wrodzonych, spowodowany mikrodelecją fragmentu ramienia chromosomu 7 (region 7q11.23). W regionie tym zidentyfikowano kilkanaście genów, których brak jest odpowiedzialny za występowanie określonych cech tego zespołu. Do stałych objawów zespołu należą: charakterystyczny wygląd twarzy określony jako twarz elfa, zaburzenia sercowo-naczyniowe (najczęściej zwężenie nadzastawkowe aorty), opóźnienie rozwoju umysłowego, charakterystyczne postrzeganie rzeczywistości oraz idiopatyczna hypercalcemia, występująca w okresie noworodkowym. Celem pracy jest przedstawienie trzech pacjentek z zespołem Williamsa, u których oceniano rysy twarzy, warunki zgryzowe i budowę twarzowej części czaszki na podstawie badania klinicznego zewnątrz- i wewnątrzustnego, analizy modeli diagnostycznych i zdjęć telerentgenowskiego i pantomograficznego. Na podstawie wykonanych badań stwierdzono występowanie hipodoncji i wad klasy III. Summary Williams syndrome is a syndrome of congenital defects caused by microdeletion of chromosome 7 (7q11.23 region). In this region several genes have been identified, whose lack is responsible for the characteristic features of this syndrome. The most characteristic features of this syndrome include: a specific facial appearance described as elfin face, cardiovascular disorders (most frequently supravulvar aortic stenosis), mental retardation, specific reality cognition, and idiopathic hypercalcemia present at infancy. The aim of this paper is to present three patients with Williams syndrome, whose facial features, occlusion and craniofacial morphology were evaluated on the basis of extra- and intraoral examination, dental casts, cephalometric analysis orthopatomographic examination. Hypodontia and Class III malocclusion were found in the above mentioned examinations. HASŁA INDEKSOWE: zespół Willamsa, cefalometria, wady zgryzu, hipodoncja KEYWORDS: Williams syndrome, cephalometry, malocclusion, hypodontia Zespół charakteryzujący się triadą objawów klinicznych, takich jak: nadzastawkowe zwężenie aorty, niedorozwój umysłowy oraz charakterystyczny wygląd twarzy, określany jako twarz elfa został po raz pierwszy opisany w 1961 roku przez Williamsa i wsp. W 1962 roku Beuren, opisując niezależnie taki sam zespół dodatkowo stwierdził występowanie obwodowego zwężenia odgałęzień tętnicy płucnej i nieprawidłowości w obrębie zębów (9, 10, 11). Częstość występowania zespołu ocenia się w proporcji 1:10000 żywo urodzonych niemowląt (9). Dzieci z zespołem Wiliamsa rodzą się z niską wagą urodzeniową, wykazują niewielki przyrost 357

2 A. Urbaniak i in. Czas. Stomat., masy ciała, są dysmorficzne i mają obniżone napięcie mięśniowe. W okresie niemowlęcym są niespokojne i płaczliwe. Ponadto w tym czasie mogą u nich wystąpić zaburzenia w odżywianiu, takie jak wymioty, biegunki, kolki i brak apetytu, co może być spowodowane idiopatyczną hiperkalcemią. Obecnie zespół Williamsa rozpoznaje się na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych, a następnie potwierdza badaniem z zastosowaniem specjalistycznych technik cytogenetyki molekularnej (3, 9). Zespół Williamsa jest to zespół wad wrodzonych, uwarunkowany genetycznie, którego bezpośrednią przyczyną jest mikrodelecja regionu 7q chromosomu 7. W regionie tym znajduje się kilkanaście genów, których brak jest odpowiedzialny za występowanie specyficznych cech zespołu (3, 4, 9). Jednym z brakujących alleli genów w zespole Williamsa jest gen odpowiedzialny za kodowanie elastyny. Elastyna jest strukturalnym białkiem włókien sprężystych, obecnych w ścianach naczyń krwionośnych, więzadłach, powięziach i strunach głosowych (9). Prawdopodobnie zaburzenia w powstawaniu elastyny są przyczyną obserwowanych objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego, problemów ortopedycznych, szorstkiego głosu, a także niektórych dysmorficznych cech budowy twarzy (5, 7, 9). Inne objawy charakterystyczne dla zespołu Williamsa to zaburzenia rozwoju intelektualnego i poznawczego. U pacjentów z tym zespołem obserwuje się zaburzenia osobowości i zaburzenia orientacji wzrokowo przestrzennej. Przyczyną tego jest prawdopodobnie delecja genu LIMK1. Gen ten jest odpowiedzialny za kodowanie kinazy białkowej, która odgrywa ważną rolę w różnicowaniu komórek nerwowych i przekazywaniu sygnału wewnątrzkomórkowego w mózgu (9). Dzieci z zespołem Willamsa są ogólnie pobudliwe i mają problemy z koncentracją. Posiadają jednak unikalną osobowość: są bardzo przyjacielskie, gadatliwe i z łatwością nawiązują kontakt z otoczeniem. Kolejną cechą charakterystyczną dla zespołu Williamsa jest zaburzenie rozwoju fizycznego, występujące u około 70% pacjentów z tym schorzeniem (5, 9, 10). Obserwowany mały przyrost masy i wysokości ciała dotyczy głównie dzieci w okresie prenatalnym, niemowlęcym i wczesnym dziecięcym do czwartego roku życia. Średnia wysokość ciała u dorosłych pacjentów z zespołem Williamsa nie przekracza 3 centyla na wykresach krzywej wzrostu. Prawdopodobnie jest to zwiazane z wczesnym dojrzewaniem płciowym, występującym w 50% przypadków (5, 9, 10). U pacjentów z zespołem Williamsa opisywano również zaburzenia endokrynologiczne, takie jak nadczynność tarczycy i zwiększoną skłonność do występowania cukrzycy (5). Specyficzny wygląd twarzy oceniany przez wielu autorów jest często jednym z podstawowych kryteriów diagnostycznych w rozpoznawaniu zespołu (5, 8, 9, 10, 11, 13). Cechy charakterystyczne wyglądu twarzy pacjentów z zespołem Williamsa to szerokie czoło, obfita tkanka nadoczodołowa, pełne i obwisłe policzki. Wargi u tych pacjentów są wydatne, usta szerokie i występuje długa, spłaszczona rynienka wargowa. Nos mają krótki z płaskim grzbietem oraz szerokim i zadartym koniuszkiem (5, 9). Za występowanie wyżej wymienionych cech odpowiada budowa tkanek miękkich twarzy (9). Komponenta szkieletowa twarzowej części czaszki pacjentów z zespołem Williamsa była opisywana przez nielicznych autorów. Kelly i Barr w 1975 roku opublikowali wyniki badania cefalometrycznego twarzowej części czaszki trójki dzieci w różnym wieku z zespołem Williamsa. Uważali oni, że szkieletowa budowa czaszki ma wpływ na charakterystyczny wygląd twarzy opisanych pacjentów (8). Na podstawie badań cefalometrycznych ośmiorga dzieci z zespołem Williamsa Mass i Belostoky w 1993 roku stwierdzili występowanie u nich skrócenia przedniej części podstawy czaszki, stromej płaszczyzny podstawy żuchwy, zaburzenia proporcji pomiędzy przednią górną i dolną wysokością twarzy. Nie znaleźli oni jednak wspólnej komponenty szkieletowej, charakterystycznej dla zespołu 358

3 2005, LVIII, 5 Zespół Williamsa (11). W 2003 roku Tuna i wsp. ocenili zdjęcia telerentgenowskie siedmiorga dzieci w wieku 7-14 lat z zespołem Williamsa. Analizę cefalometryczną zdjęć przeprowadzono według metody Rickettsa. Na podstawie badań stwierdzili oni występowanie II klasy szkieletowej, zwiększenie długości przedniego dołu czaszki oraz pionowego wzorca wzrostu (14). W 2001 r. opisano przypadek pacjenta z zespołem Williamsa, u którego dodatkowo stwierdzono rozszczep podniebienia (2). Częściej w piśmiennictwie można znaleźć doniesienia dotyczące występowania w zespole Williamsa zaburzeń zębowych. Najczęściej opisywane zaburzenia to hipodoncja, mikrodoncja oraz nieprawidłowości w budowie zębów. Collen i Morris podają, że zmniejszenie wymiarów zębów występuje u 95% pacjentów z zespołem (cyt. wg 5). Tarcjan po zbadaniu 33 dzieci z zespołem Williamsa zauważył nieprawidłową resorpcję zębów mlecznych i zaburzoną pozycję zębów w odcinku przednim (13). Ponadto u osób z zespołem Williamsa stwierdza się hipoplazję szkliwa i zwiększoną skłonność do występowania choroby próchnicowej (1, 7, 8, 13, 14). Zaburzenia zgryzu u dzieci z zespołem Williamsa opisał Hertzberg w 1994 r. Na podstawie badań u 45 pacjentów, zauważył on większą niż normalnie tendencję do występowania wad klasy II, zgryzu otwartego oraz zgryzu krzyżowego przedniego (6). Według danych opublikowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne w 2001 roku wady zgryzu występują u 85% pacjentów z zespołem Williamsa (5). W 2004 roku do Zakładu Ortodoncji w Gdańsku zgłosiły się trzy pacjentki, z genetycznie potwierdzonym zespołem Williamsa. Dwie w wieku 8 lat, a jedna w wieku 13 lat (ryc. 1a, 2a, 3a). Ryc. 1; a rysy twarzy pacjentki K. A. lat 8, b zdjęcie wewnątrzustne pacjentki K. A., c pantomogram pacjentki K. A., d zdjęcie telerentgenowskie boczne głowy pacjentki K. A. 359

4 A. Urbaniak i in. Czas. Stomat., T a b e l a I. Badania cefalometryczne pacjentów z zespołem Williamsa K.A lat 8 H.A lat 8 G.M. - lat 13 SNA SNB SNPo ANB WITS -7 mm -5 mm -10 mm Sgo/Nme 63,9% 63,2% 52,7% NS-ML /NS Npo -2 mm 0 13 mm 1/1 141, /ML APo 6 mm 4 mm 10 mm Ryc. 2; a rysy twarzy pacjentki H. A. lat 8, b zdjęcie wewnątrzustne pacjentki H. A., c pantomogram pacjentki H. A., d zdjęcie telerentgenowskie boczne głowy pacjentki H. A. 360

5 2005, LVIII, 5 Zespół Williamsa Ryc. 3; a rysy twarzy pacjentki G. M. lat 13, b zdjęcie wewnątrzustne pacjentki G. M., c pantomogram, d zdjęcie telerentgenowskie boczne głowy pacjentki G. M. U dziewczynek wykonano ortodontyczne badanie kliniczne wewnątrz- i zewnątrzustne. W ramach badania radiologicznego oceniono zdjęcie pantomograficzne i telerentgenowskie boczne głowy. Analizę cefalometryczą wykonano według metody Steinera w modyfikacji Kaminka. Na podstawie wywiadu stwierdzono, że dziewczynki po urodzeniu miały obniżoną punktację wg skali Apgar, niską masę i dysmorficzną budowę ciała. U wszystkich rozpoznano wrodzoną wadę serca. U jednej pacjentki dodatkowo stwierdzono występowanie zwężenia tętnicy płucnej. U drugiej zaś nadzastawkowe zwężenie aorty, uchyłki pęcherza moczowego i nadciśnienie tętnicze. U trzeciej pacjentki stwierdzono ponadto normokalcemiczną postać samoistnej hiperkalcemii. Obecnie dzieci znajdują się pod stałą opieką specjalistyczną kardiologa, nefrologa, genetyka i psychologa. Na podstawie badania klinicznego u pacjentek stwierdzono wady zgryzu klasy III. Ponadto u jednej z nich stwierdzono zgryz krzyżowy boczny obustronny, a u drugiej zgryz krzyżowy jednostronny po stronie lewej. U dwóch spośród badanych zaobserwowano przesunięcie linii symetrii w żuchwie. Tylko u jednej pacjentki stwierdzono dodatni test czynnościowy (ryc. 1b, 2b, 3b). Ocena zdjęć pantomograficznych dzieci wykazała występowanie zaburzeń zębowych. U dwóch pacjentek stwierdzono wrodzone braki zawiązków zębowych. U jednej pacjentki brakowało dwóch, a u drugiej sześciu zawiązków zębów stałych. (ryc. 1c, 2c). U trzeciej pacjentki stwierdzono zatrzymany stały górny siekacz boczny i przetrwały kieł mleczny po lewej stronie (ryc. 3c). U wszystkich badanych obserwowano zmniejszone wymiary zębów. Wyniki badania cefalometrycznego zestawio- 361

6 A. Urbaniak i in. Czas. Stomat., no w tab. I. U każdej pacjentki stwierdzono inny typ twarzy. U jednej retrognatyczny, u drugiej ortognatyczny, zaś u trzeciej prognatyczny. Na podstawie wielkości kąta ANB i pomiaru WITS u wszystkich badanych stwierdzono występowanie III klasy szkieletowej. Pomiar SGo:NMe i kąt NS-ML wskazywały na występowanie poziomego wzorca wzrostu u dwóch pacjentek, a u trzeciej był pionowy typ wzrostu i posteriorotacja żuchwy. U wszystkich pacjentek występowało przechylenie siekaczy dolnych. Analiza cefalometryczna wykazała, że u wszystkich badanych dziewczynek szkieletowe wady klasy III były spowodowane innymi zaburzeniami morfologicznymi (ryc. 1d, 2d, 3d). W pierwszym przypadku stwierdzono cofnięcie i skrócenie podstawy szczęki, w drugim wysunięcie żuchwy, zaś w trzecim nadmierny wzrost żuchwy z kompensacyjnym przechyleniem siekaczy dolnych (tab. I). Obecnie dzieci znajdują się pod opieką ortodontyczną w Zakładzie Ortodoncji AMG. Pomimo występowania u pacjentek z zespołem Williamsa wspólnych objawów, takich jak specyficzny wygląd twarzy, zaburzenia zębowe i zgryzowe nie znaleziono u nich charakterystycznych dla zespołu cech budowy morfologicznej czaszki. Aby stwierdzić korelację pomiędzy wyglądem twarzy elfa a kostną budową twarzowej części czaszki, są potrzebne badania większej grupy pacjentów z zespołem Williamsa. Piśmiennictwo 1. Axellson S.: Dental characteristics in Williams Syndrome: a clinical and radiographic evaluation. Acta Odontol. Scand., 2003, 61, 3, Blanco-Davila F.: Cleft palate in a patient with Williams Syndrome. J. Craniofacial Surg., 2001, 12, 2, Bocian E.: Diagnostyka kliniczna zespołów mikrodelecji ocena przydatności metod cytogenetyki molekularnej, Ped. Pol., 2000, LXXV, 7, Ewart A. K.: Hemizygosity at the elastin locus in developmental disorder. Williams syndrome. Nature Genetics, 1993, 5, Cunniff Ch.: Health care supervision for children with Williams Syndrome, American academy of pediatrics, Pediatrics, 2001, 107, Hertzberg J., Nakisbendi L., Needleman H., Pober B.: Williams syndrome oral presentation of 45 cases. Pediatr dent., 1994, 16, 4, Kashyap A. S.: Dental anomalies in Williams Syndrome. Postgrad. Med. J., 2000, 76, 901, Kelly J. R., Barr E. S.: The elfin facies syndrome. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1975, 40, Krajewska- Walasek M.: Zespół Williamsa w praktyce klinicznej, Ped. Pol., 1998, LXXIII, 6, Morris C. A.: Natural history of Williams syndrome: physical characteristics., J. Pediatric., 1988, 113, Mass E.: Craniofacial morfology of children with Williams Syndrome. Cleft Palate Craniofacial J., 1993, 30, 3, Rowińska E.: Sekrecja kalcytoniny i radiologiczna densytometria kości śródręcza u dzieci z zespołem Williamsa. Ped. Pol., 1998, LXXIII, 6, Tarjan I.: Facial and dental apperance of Williams Syndrome. Postgrad. Med. J., 2003, 79, 930, Tuna B.: Craniofacial and dental characteristic of children with Williams Syndrome, Intern. J. Paediatr. Dent., 2003, 13, suplement 1, 27. Otrzymano: dnia 19.I.2005 r. Adres autorek: Gdańsk, Al. Zwycięstwa 42c. 362