Kliniczne aspekty chirurgicznego zamknięcia przepukliny oponowo-rdzeniowej płodu z zespołem Chiari II

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 1, 41-47, 2010 Kliniczne aspekty chirurgicznego zamknięcia przepukliny oponowo-rdzeniowej płodu z zespołem Chiari II JACEK ZAMŁYŃSKI 1, ANITA OLEJEK 1, JANUSZ BOHOSIEWICZ 2, ALICJA GAJEWSKA 1, PIOTR BODZEK 1, EWA PODWIŃSKA 3, EWA OLEŚ 1, IZABELA HERMAN-SUCHARSKA 4, MICHAŁ MICHALSKI 1, MARTA PALIGA-ŻYTNIEWSKA 1 Streszczenie Przepuklina oponowo-rdzeniowa jest wrodzonym zaburzeniem należącym do wad cewy nerwowej. Do głównych powikłań wystąpienia przepukliny zaliczamy: porażenie kończyn dolnych, dysfunkcję pęcherza moczowego i jelit, wodogłowie, wgłobienie struktur tylnego dołu czaszki do kanału kręgowego. W ostatnich latach dokonał się niewielki postęp w leczeniu dzieci z tą wadą po urodzeniu. Uważa się, że operacje wewnątrzmaciczne mogą przyczynić się do zmniejszenia negatywnych następstw wady. W latach zakwalifikowano do operacji wewnątrzmacicznej 31 płodów spośród 63, u których rozpoznano MMC. Pacjentki były kwalifikowane do operacji przez interdyscyplinarny zespół na podstawie następujących kryteriów: wiek ciążowy< 26. tygodnia ciąży, potwierdzony prawidłowy kariotyp, brak innych towarzyszących wad wrodzonych, średnica komory bocznej < 17 mm, górny poziom uszkodzenia MMC >Th 12, stopień II wgłobienia, zachowana ruchomość kończyn dolnych, brak wrodzonych deformacji stóp. Średni wiek ciążowy w chwili przeprowadzenia zabiegu wynosił 24 tygodnie 6 dni. Czas trwania ciąży po OFS wynosił od 1 do 82 dni. Do powikłań przeprowadzonego zabiegu zaliczamy: zgon wewnątrzmaciczny, przedwczesne dopłyniecie płynu owodniowego, krwawienie z dróg rodnych, rozejście się szwów w macicy, obrzęk płuc. U 68% płodów po operacji stwierdzono odgłowienie struktur tyłomózgowia. Stan dzieci po urodzeniu określono w skali Apgar jako dobry u 12 noworodków, średni w 14 przypadkach, ciężki w 3 przypadkach. Zabiegi OFS mogą przynieść korzyści dla płodu, jednak w dalszym ciągu potrzebne są badania, mające na celu lepsze zrozumienie patofizjologii MMC, idealnego czasu do przeprowadzenia zabiegu i techniki naprawy oraz oceniające długoterminowe skutki operacji przeprowadzanej wewnątrzmacicznie Słowa kluczowe: operacja wewnątrzmaciczna, przepuklina oponowo-rdzeniowa, wada cewy nerwowej Przepuklina oponowo-rdzeniowa (myelomeningocele MMC) jest wrodzonym zaburzeniem należącym do wad cewy nerwowej (Neural Tube Defect NTD), w którym zmiany występują zarówno w rdzeniu kręgowym, jak i ośrodkowym układzie nerwowym [1, 2]. Częstość występowania MMC w Stanach Zjednoczonych waha się pomiędzy 2,9-4,18/10000 żywych urodzeń i jest ona zależna od rasy i pochodzenia [3]. W Polsce przewidywalna częstość występowania NTD wynosi przypadków rocznie [5]. Główne defekty neurologiczne, spowodowane wystąpieniem przepukliny i wtórnym rozwojem malformacji Chiari II obejmują: porażenie kończyn dolnych, dysfunkcję pęcherza moczowego i jelit, wodogłowie, wgłobienie struktur tylnego dołu czaszki do kanału kręgowego, obniżenie sprawności intelektualnej. Około 14% dzieci dotkniętych tą wadą umiera w pierwszych latach życia, z czego 73% stanowią dzieci, u których doszło do wgłobienia struktur tylnego dołu czaszki [3, 8]. Około 70% dzieci posiada IQ powyżej 80, ale tylko 37% z nich jest zdolne do samodzielnej egzystencji w dorosłym życiu, a jedna trzecia osób dotkniętych wadą wymaga codziennej opieki [3]. Pomimo tak znaczących komplikacji, występujących u dzieci z MMC, w ostatnich dekadach dokonał się niewielki postęp w chirurgii pourodzeniowej tej wady i związanych z nią zaburzeń [1, 4, 9]. Badania doświadczalne i obserwacje kliniczne wykazały, że długotrwały wpływu środowiska wewnątrzmacicznego na odsłoniętą, rozwijającą się tkankę nerwową rdzenia kręgowego może spowodować jej uszkodzenie, utratę funkcji neurologicznych oraz zaburzenia w krążeniu płynu mózgowo-rdzeniowego, skutkujące rozwojem hydrocefalii z następowym wgłobieniem tyłomózgowia [8, 9]. Odkrycia te stanowią uzasadnienie patofizjologiczne do wykonywania operacji zamknięcia przepukliny wewnątrzmacicznie (Open Fetal Surgery OFS), które mogą zapobiegać tym negatywnym skutkom [8]. Celem pracy jest przedstawienie sposobu kwalifikacji do OFS zamknięcia MMC, techniki operacyjnej oraz prezentacja wczesnych wyników przeprowadzonych zabiegów. Materiał i metoda W latach przeprowadzono w Katedrze i Oddziale Klinicznym Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej SUM w Bytomiu 31 operacji OFS przepukliny oponowo-rdzeniowej u płodu. Przypadki zakwalifikowane do operacji były rekrutowane spośród 63 pacjentek, u których płodów rozpoznano MMC. Podczas pobytu diag- 1 Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 2 Katedra i Klinika Chirurgii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 3 Oddział Anestezjologii, Szpital Specjalistyczny Nr 2 w Bytomiu 4 Medyczne Centra Diagnostyczne Voxel w Bytomiu

2 42 J. Zamłyński, A. Olejek, J. Bohosiewicz i wsp. nostycznego ciężarne były kwalifikowane do operacji przez interdyscyplinarny zespół złożony z perinatologa, chirurga dziecięcego, neonatologa, anestezjologa, lekarza chorób wewnętrznych i psychologa. W tabeli 1 przedstawiono zastosowane kryteria kwalifikacyjne do OFS zawarte w publikacji Johnsona i wsp. [11]. Tabela 1. Kryteria kwalifikacji do zabiegu zamknięcia MMC metodą OFS [11] Wiek ciążowy poniżej 26. tygodnia ciąży Potwierdzony prawidłowy kariotyp Brak innych towarzyszących wad wrodzonych Maksymalna średnica komory bocznej poniżej 17 mm Stopień II (średni) malformacji Chiariego II Prawidłowa ruchomość kończyn dolnych i brak wrodzonych deformacji stóp Badanie USG przeprowadzano aparatem Voluson 730 Expert, zgodnie z protokołem Brunera i wsp. [12], oceniając trzy parametry malformacji Chiari II: OUN: szerokość komór mózgu w wymiarze poprzecznym przedsionkowym, w płaszczyźnie osiowej główki płodu, cechy wgłobienie tyłomózgowia, ryc. 1; MMC: lokalizacje górnego punktu uszkodzenia określono, wykonując serię skanów rdzenia w płaszczyznach poprzecznych, wykonanych z użyciem głowicy prostopadle ustawionej do pleców płodu, oznaczono wielkość oraz zawartość MMC, ryc. 2; wady stóp identyfikowano, uwidaczniając kości kończyny dolnej, piętę i stopę w jednej płaszczyźnie bocznej kończyny płodu. Ryc. 1. Objaw banana u płodu w 24. tygodniu ciąży w malformacji Chari II W grupie 28 pacjentek przed operacją wykonano badanie za pomocą rezonansu magnetycznego (MR). Badanie MR, wg opisanej przez nas metody, zostało powtórzone u 19 ciężarnych poddanych operacji w 3. i 6. tygodniu, po OFS w celu określenia ewolucji hydrocefalii oraz wgłobiania tyłomózgowia [13]. Ryc. 2 Płód w 24. tygodniu ciąży z MMC U wszystkich pacjentek przed zakwalifikowaniem do operacji wykonywana była amniopunkcja genetyczna. Podczas badania pobierano 20 ml płynu owodniowego, celem oznaczenia kariotypu oraz wykonania posiewu bakteriologicznego płynu, celem wykluczenia zakażenia wewnątrzmacicznego. Wszystkie pacjentki zakwalifikowane do operacji zostały poinformowane o korzyściach oraz ryzyku przeprowadzanego zabiegu, a następnie wymagane było podpisanie przez oboje rodziców świadomej zgody, wymaganej protokołem Komitetu Bioetycznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Operacje przeprowadzano przy jednoczesnym znieczuleniu ogólnym dotchawiczym oraz analgezji podtwardówkowej. Powłoki brzuszne otwierano za pomocą cięcia prostego dolnego lub cięcia Pfanenstiela. Po nacięciu nad przepukliną mięśnia macicy, odsysano płyn owodniowy oraz poszerzano nacięcie, stosując stapler hemostatyczny. Wadę korygowano neurochirurgicznie, w ten sam sposób, jak wykonywane jest to u dzieci po urodzeniu. Podczas całego zabiegu stosowano tokolizę dożylną siarczanem magnezu w dawce 6-12 g oraz monitorowano stan hemodynamiczny płodu za pomocą badania USG Doppler, mierząc wskaźniki PI, RI w tętnicy pępowinowej oraz możliwe cechy ablacji łożyskowej. Zamknięcie mięśnia macicy było wykonane wielowarstwowo, poprzedzone było uzupełnieniem płynu owodniowego przez założony cewnik. Po operacji u wszystkich kobiet monitorowano parametry wystąpienia infekcji wewnątrzmacicznej przez codzienny pomiar leukocytozy, białka CRP oraz temperatury i tętna ciężarnej. Stosowano również stałą ocenę stanu płodu za pomocą badania KTG i USG Doppler. Co 7 dni wykonywano badanie ultrasonograficzne w którym oceniano szerokość komór bocznych mózgu, stopień wgłobienia tyłomózgowia (wg kryteriów Brunnera), ruchomość kończyn dolnych, ilość płynu owodniowego oraz ocenę ewentualnych cech ablacji łożyska i separacji błony owodniowej. W 3. i 6. tygodniu po operacji u pacjentek wykonywano kontrolne badanie NMR. Wszystkie ciężarne poddane operacji rozwiązano przez cięcie cesarskie planowe lub pilne, w przypadku zagrożenia życia matki i (lub) płodu.

3 Kliniczne aspekty chirurgicznego zamknięcia przepukliny oponowo-rdzeniowej płodu z zespołem Chiari II 43 Ryc. 3. Wgłobienie struktur tyłomózgowia II St. płodu w 24. tygodniu ciąży Wyniki Ryc. 4. Zamknięcie MMC metodą OFS Operację wewnątrzmaciczną przeprowadzono u kobiet ciężarnych w wieku lata. Średni wiek ciężarnych wynosił 29 lat i 6 miesięcy. Liczba przebytych ciąż wahała się od 1 do 6, przebytych porodów od 1 do 3. Średni wiek ciążowy w dniu zabiegu wynosił 24 tygodnie 6 dni. Najwcześniej wykonano operację w 22. tygodniu, u dwóch pierwszych pacjentek przeprowadzono zabieg w 28. i 29. tygodniu. Pozostałe operacje wykonano przed ukończeniem 27. tygodnia ciąży. Wszystkie ciężarne rozwiązano drogą cięcia cesarskiego, w tym 5 ciąż ukończono po 36. tygodniu ciąży, 17 między 30. a 35. tygodniem ciąży, 8 ciężarnych rozwiązano między 25. a 29. tygodniem. Ostatnia pacjentka, u której wykonano operację w 2010 roku, przebywa nadal na Oddziale Patologii Ciąży. Średni wiek ciążowy w chwili przeprowadzenia cięcia cesarskiego wynosił 31 tygodni 1 dzień. Minimalny wiek ciążowy w chwili rozwiązania wynosił 25 tygodni, maksymalny 36 tygodni 6 dni. Czas trwania ciąży po operacji wynosił od 1. dnia z powodu ablacji łożyska do 82 dni. Średni czas trwania ciąży wynosił 42 dni. Najcięższym powikłaniem operacji był zgon wewnątrzmaciczny jednego płodu, który wystąpił w 2. dobie po zabiegu OFS. Pozostałe powikłania operacji, to głównie: poród przedwczesny, zespół PROM, który wystąpił u 18 pacjentek, krwawienie z dróg rodnych u 8 ciężarnych, separacja błon owodniowych stwierdzana u 6 ciężarnych, rozejście się szwów macicy w 3 przypadkach, ablacja łożyska w 2 przypadkach oraz zapalenie błon płodowych w 1 przypadku. Najgroźniejsze powikłanie dla matki w postaci obrzęku płuc wystąpiło u 3 pacjentek, ale wdrożenie skutecznej terapii doprowadziło do szybkiego wyprowadzenia pacjentek z powyższego stanu. U dwóch pacjentek korygowano niewydolność cieśniowo-szyjkową, przez założenie krążka lub szwu. Średnia szerokość komór bocznych u płodów przed OFS wynosiła 14,6 mm. Wartość ta w 3 tygodniu po operacji wewnątrzmacicznej średnio wynosiła 17,7 mm, co stanowi wartość porównywalną do szerokości komór przed operacją. W grupie 13 płodów spośród 19, u których wykonano kontrolne badanie NMR, po operacji zaobserwowano odgłobienie struktur tyłomózgowia, natomiast u pozostałych nie doszło do jego pogłębienia. Stan dzieci po urodzeniu określano na podstawie skali Apgar, stwierdzając: 12 noworodków urodzonych w stanie dobrym (Apgar (8-10 pkt), 14 dzieci w stanie średnim (Apgar 5-7 pkt). W stanie ciężkim (Apgar poniżej 5

4 44 J. Zamłyński, A. Olejek, J. Bohosiewicz i wsp. pkt) urodzono 3 dzieci. W 1. przypadku w 2. dobie po operacji doszło do zgonu wewnątrzmacicznego płodu z powodu infekcji wewnątrzmacicznej. Jedno dziecko urodzone w stanie ciężkim zmarło w 2. dobie po urodzeniu. Obecnie prowadzone są dalsze obserwacje dzieci po urodzeniu. Dyskusja Objawy występujące u płodów i dzieci z przepukliną mózgowo-rdzeniową zależą od stopnia uszkodzenia układu nerwowego. U płodów obserwujemy w obrazie USG, przede wszystkim zamiany w obrębie ośrodkowego układu nerwowego pod postacią wodogłowia, wgłobienia kości czaszki i struktur tylnego pnia mózgu. W obrębie rdzenia kręgowego widoczne są cechy przepukliny oponowo rdzeniowej. U dzieci po urodzeniu zakres zaburzeń zależy od stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego i ośrodkowego układu nerwowego. W przypadku zmian w tylnym dole czaszki noworodków i małych dzieci często dochodzi do zaburzeń oddychania i połykania, co jest główną przyczyną śmiertelności niemowląt z tą wadą. W wyniku wodogłowia, dochodzi do zaniku tkanki mózgowej u dzieci i jest to przyczyną zaburzeń w rozwoju intelektualnym dzieci. W zależności od stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego, dzieci manifestują zaburzenia w funkcji kończyn dolnych, aż do porażenia włącznie. W wyniku uszkodzenia włókien nerwowych dochodzi do zaburzeń oddawania moczu i powstania neurogennego pęcherza moczowego. Heffez i wsp. uważają, że obraz zaburzeń, jakie występują w przepuklinie mózgowo-rdzeniowej, związane są z teorią dwóch uderzeń two-hits hypothesis. Pierwsze spowodowane jest pierwotnym uszkodzeniem układu nerwowego, natomiast drugie wynika z uszkadzającego wpływu środowiska wewnątrzmacicznego na rozwijającą się tkankę nerwową [10, 14]. Uważa się, że środowisko wewnątrzmaciczne ma negatywny wpływ na tkankę nerwową, zarówno na drodze chemicznej, spowodowanej drażniącym wpływem płynu owodniowego, zwłaszcza w końcowym okresie ciąży, jak i mechanicznej, spowodowanej wzrostem ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego [3]. Dodatkowo, w końcowym okresie ciąży, dochodzi do zmniejszenia ilości płynu owodniowego i częstszego kontaktu odsłoniętego rdzenia z ścianą macicy [15]. Autorzy licznych prac sugerują, że zastosowanie wewnątrzmacicznej protekcji odsłoniętego rdzenia może zapobiec niektórym porażeniom [14, 16, 17]. Pierwsze próby zamknięcia cewy nerwowej wewnątrzmacicznie przeprowadzono u zwierząt na płodach małp. W grupie zwierząt poddanych operacji in utero zaobserwowano normalne funkcje neurologiczne, w porównaniu z nieleczoną grupą, w której doszło do porażeń kończyn dolnych i nietrzymania moczu. Pierwszy zabieg na ludzkim płodzie wykonano endoskopowo w 1994 roku, jednak nie przyniósł on spodziewanych rezultatów [18]. W 1997 roku przeprowadzono równolegle w dwóch ośrodkach (Vanderbild University, The Children s Hospital of Philadelphia) operacje wewnątrzmacicznego zamknięcia przepukliny oponowo-rdzeniowej, z nacięciem mięśnia macicy [18]. Dotychczas na całym świecie przeprowadzono ok. 400 operacji zamknięcia przepukliny oponowo- rdzeniowej wewnątrzmacicznie [9]. Podstawowym celem operacji OFS jest uzyskanie zbliżonych do normalnych warunków krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego (cerebral-spinal fluid CSF), zapobieganie: pogłębianiu się wodogłowia, wgłabianiu tyłomózgowia w malformacji Arnold-Chiari II [11, 12, 19, 20] oraz prewencja zmian dystalnych, związanych z teorią dwóch uderzeń. Rezultatem powstania przepukliny oponowordzeniowej są zaburzenia neurologiczne funkcji kończyn dolnych, zaburzenia perystaltyki jelit i dróg moczowych, rozwój zespołu Arnolda Chiariego oraz wodogłowie, które zazwyczaj wymaga założenia zastawki wewnątrzkomorowej. Wykazano, że 81% dzieci z wodogłowiem wymaga założenia zastawki [21]. Prace badawcze na zwierzętach oraz wczesne badania kliniczne sugerują, że operacje wewnątrzmaciczne mogą zredukować liczbę dzieci, które będą wymagały założenia zastawki [8, 22, 23]. Tulipan i wsp. wykazali, że zabieg in utero redukuje odsetek zakładanych zastawek z 86% do 55%. Dodatkowo, jeżeli zabieg przeprowadzany jest przed 26. tygodniem ciąży, obserwowano dalszy spadek zastawkowania do 42-44% [22, 24]. Zaobserwowano, że zmniejszenie ilości zakładanych zastawek jest bardziej widoczne u dzieci, u których uszkodzenie wystąpiło w odcinku lędźwiowym [3]. W naszym badaniu, ze względu na krótki czas obserwacji dzieci po urodzeniu, nie znamy dokładnego odsetka pacjentów, którzy wymagają założenia zastawki. Śmiertelność dzieci, u których występuje dysfunkcja pnia mózgu, spowodowana wgłobieniem tyłomózgowia sięga 35% [25]. Bruner i Tulipan zaobserwowali, że zamknięcie przepukliny oponowo rdzeniowej w życiu płodowym przywraca prawidłowe krążenie płynu mózgowordzeniowego i może zahamować wgłabianie tyłomózgowia, a tym samym zmniejszyć zakres uszkodzeń tkanki mózgowej [12, 26]. Leslie i Sutton również w swoich badaniach zaobserwowali zmniejszenie się wgłobienia tyłomózgowia po operacji wewnątrzmacicznej, które jest już możliwe do zaobserwowania w 3 tygodnie po zabiegu w badaniu NMR [3]. Danzer i wsp. wykazali zmniejszenie wgłobienia po OFS o 63% u dzieci niewymagających założenia zastawki oraz o 42% u dzieci, które wymagały zastawki [27]. Operacja wewnątrzmaciczna może spowodować redukcję ciężkości objawów, spowodowanych wgłobieniem tyłomózgowia [8, 26]. W naszym materiale u 68% płodów, u których wykonano kontrolne badania NMR, po operacji zaobserwowano ustąpienie wgłobienia, natomiast u pozostałych 32%, nie doszło do pogłębienia zmian. Korenromp i wsp. zaobserwowali utratę funkcji motorycznej kończyn dolnych, w seryjnych badaniach ultrasonograficznych u płodów z MMC. Zauważyli prawidłowe ruchy ok. 16. tygodnia ciąży i ich stopniowy zanik wraz z zaawansowaniem ciąży [28]. Również Sival i wsp. stwierdził w badaniu USG brak ruchów koń-

5 Kliniczne aspekty chirurgicznego zamknięcia przepukliny oponowo-rdzeniowej płodu z zespołem Chiari II 45 czyn dolnych u 1 z 13 płodów z MMC, podczas gdy po urodzeniu, nieprawidłowości w motoryce kończyn dolnych występowały u 11 płodów [29]. Danzer i wsp. zaobserwowali, że przy dobrej selekcji płodów przed operacją wewnątrzmaciczną uzyskuje się lepsze wyniki w poprawie funkcji motorycznych u dzieci [30]. Dzieci te jednak nadal wykazują braki w koordynacji ruchowej, które są charakterystyczne dla dzieci z rozszczepem kręgosłupa [30]. Leslie i wsp. uważa, że korzyści wynikające z OFS w funkcji kończyn dolnych i zwieraczy są trudne do demonstracji. W przedstawionym materiale 57% dzieci miało lepsza funkcję motoryczną kończyn dolnych, jednak autorzy zaznaczyli, że czas obserwacji pacjentów jest na razie zbyt krótki [11]. Do również istotnych korzyści operacji na płodzie, należy również dodać brak konieczności chirurgicznego zamknięcia MMC u noworodka oraz szybsze gojenie się rany i lepsze efekty kosmetyczne w operowanym miejscu [3]. Operacja wewnątrzmacicznego zamknięcia MMC ma na celu odniesienie korzyści przez poddany jej płód, jednak należy również pamiętać o ryzyku, jakie może nieść ona, zarówno dla płodu, jaki i matki podczas i po operacji. Aby ograniczyć ilość powikłań, ważne są jednolite kryteria diagnostyczne i kwalifikacyjne do operacji. W naszym badaniu stosowaliśmy kryteria diagnostyczne, opracowane przez Brunera i Tulipan z Vanderbilt University Medical Center Nashville. Uważa się, że nie powinno się przeprowadzać operacji przed 18. tygodniem ciąży ze względu na zbyt małe wymiary płodu oraz po 30. tygodniu, gdzie istnieje duże ryzyko porodu przedwczesnego. Ważne jest również wykonanie amniocentezy, aby wykluczyć infekcję wewnątrzmaciczną. Około 30% porodów przedwczesnych u operowanych pacjentek wynika z obecności infekcji wewnątrzmacicznej, palenia tytoniu przez matkę, otyłości matki oraz niskiego lub zaawansowanego wieku matki [31]. W naszym badaniu 31 płodów spośród 63, spełniało warunki konieczne do wykonania zabiegu. Pacjentki głównie były dyskwalifikowane z powodu obecności 3 stopnia wgłobienia struktur tyłomózgowia, zbyt wysokiego lub zbyt rozległego uszkodzenia rdzenia kręgowego, dużych deformacji kończyn dolnych oraz zbyt zaawansowanego wieku ciążowego, w momencie rozpoznania. Do najczęstszych powikłań obserwowanych wśród operowanych pacjentek zalicza się przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego oraz zagrożenie porodem przedwczesnym [32, 33]. Golombeck i wsp. wykazali, że częstość porodu przedwczesnego wynosi 32,9% [34]. Bruner i Tulipan w analizie, obejmującej 178 pacjentek, stwierdzili, że wszystkie dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową, rodzą się przedwcześnie, a 11,8% rodzi się < 30. tygodnia ciąży, co zwiększa wśród nich odsetek powikłań [26]. W pracy Leslie go i Suttona średni wiek ciążowy w chwili rozwiązania wynosił 34 tygodnie i 4 dni [3]. W naszym badaniu u 83% pacjentek wykonano cięcie cesarskie przed 35. tygodniem ciąży, z czego 26% dzieci urodziło się przed 30. tygodniem ciąży, co wiązało się z ich gorszym stanem po urodzeniu. Śmiertelność płodów stanowi jedno z najgroźniejszych i trudnych do przewidzenia powikłań operacji na płodzie. W literaturze podaje się, że może ona dochodzić do 6% [11]. W naszym ośrodku doszło do obumarcia 1 płodu wewnątrzmacicznie oraz do zgonu 1 dziecka, w pierwszej dobie po urodzeniu. W obu przypadkach przyczyną była rozwijająca się infekcja wewnątrzmaciczna, pomimo stosowania celowanej antybiotykoterapii. Kolejnym groźnym powikłaniem operacji wewnątrzmacicznych jest obrzęk płuc, który może wiązać się ze wzrostem śmiertelności matek [10]. Jest on spowodowany przede wszystkim koniecznością stosowania dużych dawek siarczanu magnezu podczas operacji oraz po jej przeprowadzeniu. W naszym badaniu powikłanie to wystąpiło u 3 pacjentek, jednakże szybkie włączenie skutecznej terapii, doprowadziło do szybkiego ustąpienia objawów. Przeprowadzając operacje wewnątrzmacicznej korekcji przepukliny, należy dokładnie rozważyć potencjalne korzyści oraz czynniki ryzyka zabiegu. Brak długotrwałej obserwacji pacjentów po przebytej prenatalnie rekonstrukcji rozszczepu kręgosłupa, nie pozwala na przedstawienie ostatecznych korzyści przeprowadzanego zabiegu. W przeprowadzonych w 2009 roku badaniach zaobserwowano, że coraz większy dostęp do materiałów w społeczeństwie na temat tej choroby dostarczy rodzicom wiedzy o możliwościach terapii i zwiększy zainteresowanie operacjami wewnątrzmacicznymi [1]. Na świecie obserwuje się wzrost badań przeprowadzanych na zwierzętach, mających na celu zastąpienie skóry płodu materiałami syntetycznymi, podczas operacji wewnątrzmacicznych. Dotychczasowe wyniki badań są obiecujące, uważa się, że materiały te są bezpieczne i przynoszą podobne rezultaty, jak pokrycie ubytku skórą [8, 14, 35]. Wstępne wyniki przeprowadzonych operacji na świecie sugerują odwrócenie wgłobienia tyłomózgowia, redukcję wodogłowia, wymagającego założenia zastawki, a nawet poprawę funkcji motorycznych kończyn dolnych. Jednak wiele pytań nadal pozostaje bez odpowiedzi. Z niecierpliwością oczekuje się na wyniki badania MOMS (Management of Myelomeningocele Study), przeprowadzanego w 3 ośrodkach badawczych w Stanach Zjednoczonych. Prowadzone od lutego 2003 roku, jest ono badaniem wieloośrodkowym i randomizowanym. Szacuje się zakończenie badania pod koniec 2010 roku i ma ono obejmować 200 dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową [3, 36]. Badanie będzie miało 2 punkty końcowe. Pierwszy ma odpowiedzieć, czy operacja zmniejsza ilość zakładanych zastawek dokomorowych, drugi ma porównać skuteczność oraz bezpieczeństwo płodów i matek poddawanych operacji wewnątrzmacicznej, w porównaniu z zabiegiem wykonanym po urodzeniu [36]. W dalszym ciągu potrzebne będą jednak badania mające na celu lepsze zrozumienie patofizjologii MMC, idealnego czasu do przeprowadzenia zabiegu i techniki naprawy oraz oceniające długoterminowe skutki operacji przeprowadzanej wewnątrzmacicznie.

6 46 J. Zamłyński, A. Olejek, J. Bohosiewicz i wsp. Piśmiennictwo [1] Koszutski T., Kawalski H., Kudela G. i wsp. (2009) Babies with myelomeningocele in Poland: parents attitudes on fetal surgery versus termination of pregnancy. Childs. Nerv. Syst. 25(2): [2] Ville Y. (2008) Recent developments in fetal surgery. Technical, organizational and ethical considerations Bull. Acad. Natl. Med. 192(8): [3] Leslie N. Sutton, M.D. (2008) Fetal surgery for neural tube defects. Best Pract Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 22(1): [4] Hompson D.N. (2009) Postnatal management and outcome for neural tube defects including spina bifida and encephalocoeles. Prenat. Diagn. 29(4): [5] Zamłyński J., Olejek A., Bohosiewicz J. i wsp. (2007) Wyniki perinatalne wewnątrzmacicznej operacji zamknięcia przepukliny oponowo-rdzeniowej płodu. Raport kliniczny 10 przypadków. Ginekol. Pol. 78(8): [6] Dashe Jodi S., Twickler D., Santos-Ramos R. i wsp. (2006) Alpha-fetoprotein detection of neural tube defects and the impact of standard ultrasound. Am. J. Obstet. Gynecol. 195: [7] Norem C.T., Schoen E.J., Walton D.L. i wsp. (2005) Routine ultrasonography compared with maternal serum alphafetoprotein for neural tube defect screening. Obstet. Gynecol. 106: [8] Abou-Jamra R.C., Valente P.R., Araújo A. i wsp. (2009) Simplified correction of a meningomyelocele-like defect in the ovine fetus. Acta Cir. Bras. 24(3): [9] Adzick N. (2010) Fetal myelomeningocele: natural history, pathophysiology, and in-utero intervention. Semin. Fetal. Neonatal. Med. 15(1): [10] Olejek A., Zamłyński J., Gajewska A. i wsp. (2009) Wyniki perinatalne operacji wewnątrzmacicznej zamknięcia przepukliny oponowo-rdzeniowej u płodu raport kliniczny 25 przypadków. Przegl. Ginekol. Położn. 9(3): [11] Johnson M.P., Sutton L.N., Rintoul N. i wsp. (2003) Fetal myelomeningocele repair: short-term clinical outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. 189: [12] Bruner J.P., Tulipan N., Reed G. i wsp. (2004) Intrauterine repair of spina bifida: Preoperative predictors of shuntdependent hydrocephalus. Am. J. Obstet. Gynecol. 190, 130. [13] Zamłyński J., Olejek A., Bohosiewicz J. i wsp. (2007) Diagnostyka USG i MRI w kwalifikacji do operacji wewnątrzmacicznego zamknięcia przepukliny oponowo-rdzeniowej płodu. Klin. Perinat. Ginekol. 43 (4): [14] Galván-Montaño A., Cárdenas-Lailson E., Hernández-Godínez B. i wsp. (2007) Development of an animal model of myelomeningocele and options for prenatal treatment in Macaca mulatta. Cir. Cir. 75(5): [15] Drewek M. i wsp. (1996). Quantitative analysis of the toxicity of human amniotic fluid to cultured rat spinal cord. Ped. Neurosurg. 27: [16] Chih-Ping Chen. (2008) Prenatal Diagnosis, Fetal Surgery, Recurrence Risk and Differential Diagnosis of Neural Tube Defects. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 47: [17] Heffez D.S., Aryanpur J., Hutchins G.M. i wsp. (1990) The paralysis associated with myelomeningocele: clinical and experimental data implicating a preventable spinal cord injury. Neurosurg. 26: [18] Bruner J.P. (2007) Intrauterine surgery in myelomeningocele. Semin. Fetal Neonatal. Med. 12(6): [19] Neural tube defects. (2003) Obstet. Gynecol. Practice Bulletin No. 44. [20] Tulipan N., Hernanz-Schulman M., Bruner J.P. i wsp. (1998) Reduced hindbrain herniation after intrauterine myelomeningocele repair: a report of four cases. Pediatr. Neur. 29: [21] Rintoul N. i wsp. (2002) A new look at myelomenigoceles: functional level, vertebral level, shunting, and the implications for fetal intervention. Pediatrics 109: [22] Farmer D.L., von Koch C.S., Peacock W.J. i wsp. (2003) In utero Repair of Myelomeningocele. Arch. Surg. 138: [23] Hirose S., Farmer D.L. (2009) Fetal surgery for myelomeningocele. Clin. Perinatol. 36(2): [24] Tulipan N., Sutton L.N., Brunner J.P. i wsp. (2003) The effect of intrauterine myelomeningocele repair on the incidence of shunt dependent hydrocephalus. Pediatr. Neur. 38: [25] Wong L.Y., Paulozzi L.J. (2001) Survival of infants with spina bifida: a population study, Paediatr. Perinat. Epidemiol. 15(4): [26] Tulipan N., Hernanz-Schulman M., Bruner J.P. (1999) Intrauterine myelomeningocele repair reverses preexisting hindbrain herniation. Pediatr. Neurosurg. 31: [27] Danzer E., Finkel R.S., Rintoul N.E. i wsp. (2008) Reversal of hindbrain herniation after maternal-fetal surgery for myelomeningocele subsequently impacts on brain stem function. Neuropediatrics. 39(6): [28] Korenromp M.J. i wsp. (1986) Early fetal leg movements in myelomeningocele. Lancet 1(8486): [29] Sival D. i wsp. (1997) Perinatal motor behaviour andneurological outcome in spina bifida aperta. Early Human. Devel. 50: [30] Danzer E., Gerdes M., Bebbington M.W. i wsp. (2009) Lower extremity neuromotor function and short-term ambulatory potential following in utero myelomeningocele surgery. Fetal Diagn. Ther. 25(1): [31] Hüsler M.R., Danzer E., Johnson M.P. i wsp. (2009) Prenatal diagnosis and postnatal outcome of fetal spinal defects without Arnold-Chiari II malformation. Prenat. Diagn. 29(11): [32] Deprest J.A., Done E., Van Mieghem T. i wsp. (2008) Fetal surgery for anesthesiologists. Curr. Opin. Anaesthesiol. 21(3): [33] Deprest J.A., Devlieger R., Srisupundit K. i wsp. (2010) Fetal surgery is a clinical reality. Semin. Fetal Neonatal. Med. 15(1): [34] Golombeck K., Robert H. Ball, Hanmin Lee i wsp. (2006) Maternal morbidity after maternal-fetal surgery. Am. J. Obstet. Gynecol.194: [35] Fontecha C.G., Peiro J.L., Aguirre M. i wsp. (2009) Inert patch with bioadhesive for gentle fetal surgery of myelomeningocele in a sheep model. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 146(2): [36] Nancy C. Chescheir M.D. (2009) Maternal-Fetal Surgery. Where are we and how did we get here? Obstetrics & Gynecology 113: J Jacek Zamłyński Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej ul. Batorego 15, Bytom zamlynski@o2.pl Open fetal surgery. Myelomeningocele, neural tube defect Myelomeningocele (MMC) is a congenital disorder that belongs to neural tube defects. The main complications of MMC include: paralysis of lower limbs, bladder and bowel dysfunction, hydrocephalus and hindbrain herniation. In last years, little progress has

7 Kliniczne aspekty chirurgicznego zamknięcia przepukliny oponowo-rdzeniowej płodu z zespołem Chiari II 47 been made in the treatment after birth of children with MMC. It is believed that open fetal surgery (OFS) can contribute to reducing the negative consequences of the defects. In the years fetuses were operated among 63 who was diagnosed MMC. Patients were selected for operation by a multidisciplinary team based on the following criteria: gestational age < 26 weeks of pregnancy, the correct kariotyp, no other congenital defects, ventricular size at the time of surgery < 17 mm, the upper level of the lesion MMC > TH12, the II degree of hindbrain herniation, observed movement of the leg, the absence of congenital foot deformations. Average gestational age at the time of surgery was 24 weeks 6 days of pregnancy. Duration of pregnancy after OFS ranged from 1 to 82 days. The complications of the operation were: intrauterine death, PROM, bleeding from uterus, lung edema. Reversal of the hindbrain herniation was observed in 68% of the fetuses. Status of the children in the Apgar scale was good in 12 cases, the average in14 cases, severe in 3 cases. OFS can bring benefits to the fetus, however, still more research is needed to better understand the pathophysiology of MMC, the ideal time to perform surgery and repair techniques and evaluating long-term effects of OFS. Key words: fetal surgery, myelomeningocele, neural tube defect