dr Agnieszka Mikucka-Niczyporuk, Piotr Laudański, prof. Marek Kulikowski Rak szyjki macicy u kobiet w ciąży

Transkrypt

1 dr Agnieszka Mikucka-Niczyporuk, Piotr Laudański, prof. Marek Kulikowski Rak szyjki macicy u kobiet w ciąży

2 ONKOLOGIA W PRAKTYCE GINEKOLOGICZNEJ Rak szyjki macicy u kobiet w ciąży Agnieszka Mikucka-Niczyporuk, Piotr Laudański, Marek Kulikowski Klinika Perinatologii i Położnictwa ze Szkołą Rodzenia, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku O pis przypadku 1.: pacjentka, E.S., 24 lata, w 38. tygodniu 2. ciąży powikłanej cukrzycą ciążową, po przebytym porodzie drogami siłami natury przed pięcioma laty, została przyjęta do Kliniki Perinatologii w Białymstoku w celu planowego zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego z uwagi na rozpoznany nowotwór złośliwy szyjki macicy. Podczas ciąży pacjentka była dwukrotnie (w 13. i 22. tygodniu ciąży) hospitalizowana z powodu krwawień z dróg rodnych. Rozpoznano polip kanału szyjki macicy z cechami przekrwienia i licznych punktowych miejsc krwawienia. Polip usunięto i wyłyżeczkowano kanał. Wynik badania histopatologicznego: lymphoepithelioma like carcinoma. Cukrzycę ciążową leczono dietą i insuliną, uzyskując dobrze wyrównaną glikemię. W 5. dobie pobytu w szpitalu przeprowadzono planowe cięcie cesarskie, podczas którego zastosowano antybiotykoterapię (1g Biotaksymu i.v.). Urodził się noworodek płci męskiej o masie 3800 g w stanie ogólnym dobrym, oceniony na 8 punktów w skali Apgar. LECZENIE Po wykonaniu cięcia cesarskiego, w typowy sposób wykonano obustronne usunięcie węzłów chłonnych biodrowych. Pacjentka w 4. dobie po cięciu cesarskim została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym. W badaniu histopatologicznym pobranych węzłów chłonnych stwierdzono ogniskowe zatarcie budowy grudkowej i znaczną histiocytozę zatokową. Obraz odpowiadał zmianom odczynowym lymphadenitis. Nie stwierdzono przerzutów nowotworowych. Pacjentka została skierowana do Białostockiego Centrum Onkologii w celu kontynuacji leczenia. W dalszym postępowaniu stosowano radioterapię i chemioterapię. OPIS PRZYPADKU 2. Pacjentka, M.J., 24 lata, w 32. tygodniu ciąży 2. powikłanej rakiem płaskonabłonkowym szyjki macicy, została skierowana do Kliniki Perinatologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku z powodu podejrzenia przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego. Pierwsza ciąża zakończyła się w 6. tygodniu poronieniem samoistnym. Pacjentka podczas drugiej ciąży była dwukrotnie hospitalizowana w Klinice Patologii Ciąży: w 20. tygodniu z powodu podejrzenia przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego oraz w 31. tygodniu z powodu nieregularnej czynności skurczowej macicy. Podczas hospitalizacji w 31. tygodniu wykonano badanie cytologiczne, w którym stwierdzono śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia HSIL podejrzenie raka in situ. Pobrano wycinki z tarczy szyjki macicy. Rozpoznano raka płaskonabłonkowego. LECZENIE W pierwszej dobie hospitalizacji CRP wynosiło 68,9 mg/l. Z powodu infekcji układu moczowego zastosowano dożylną antybiotykoterapię (podano 3 razy 1g ampicyliny). Pacjentka została zakwalifikowana do planowego zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego z uwagi na: ff kliniczne odchodzenie płynu owodniowego potwierdzone testem AmnioSure (+), ff złośliwy proces nowotworowy szyjki macicy, ffzmniejszanie ilości wód płodowych w badaniu ultrasonograficznym (AFI w 1. dobie hospitalizacji 10,8 cm, AFI w 2. dobie hospitalizacji 7,0 cm). W 2. dobie hospitalizacji, po pełnym kursie steroidoterapii (2 razy 12 mg Diprophosu) i po podaniu antybiotyków, wykonano cięcie cesarskie. Po wydobyciu noworodka płci żeńskiej o masie 1490 g przeprowadzono obustronną limfadenektomię. Węzły chłonne po stronie prawej oceniono jako powiększone, największy o średnicy około 3 cm. Podczas odpreparowywania z węzła chłonnego po stronie prawej wypłynęła treść ropna pobrano wymaz. Pobrane węzły chłonne biodrowe przesłano do badania histopatolo- 46 ANALIZA PRZYPADKÓW W GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWIE

3 gicznego. Wynik: stwierdzono przerzuty raka płaskonabłonkowego w węzłach chłonnych biodrowych po prawej i po lewej stronie. W 1. dobie po cięciu cesarskim stwierdzono podwyższoną wartość CRP 179,3 mg/l przy prawidłowej wartości WBC 10,30(10^3/Ul). Utrzymano wprowadzoną w dniu zabiegu antybiotykoterapię dożylną: 3 razy 100 mg cefotaksymu, 3 razy 500 mg amikacyny oraz 3 razy 500 mg metronidazolu. W wymazie z węzła chłonnego biodrowego prawego nie stwierdzono wzrostu bakteryjnego. W 7. dobie po cięciu cesarskim pobrano wymaz z rany brzucha ze względu na niewielki wyciek treści surowiczo-ropnej. W posiewie stwierdzono obecność czynnika alarmowego w postaci pojedynczych kolonii Escherichia coli wytwarzających β-laktamazę (ESBL+). Prowadzono leczenie zgodne z antybiogramem. W dniu wypisu ze szpitala (w 10. dobie po cięciu cesarskim) wartość CRP zmniejszyła się do 33,2 mg/l. Rana brzucha goiła się prawidłowo. Pacjentka kontynuowała leczenie w postaci radioterapii i chemioterapii w Białostockim Centrum Onkologii. OMÓWIENIE Choroby nowotworowe w ciąży występują od 1 do 7 przypadków na 1000 ciąż [1, 2]. Morice i wsp. opisują raka szyjki macicy i raka jajnika jako nowotwory narządu rodnego najczęściej spotykane u ciężarnych [3]. Według Favero i wsp. rak szyjki macicy jest nowotworem najczęściej pojawiającym się u kobiet w ciąży [4, 5]. Szacuje się, że występuje on u jednej od 1200 do ciężarnych [6, 7]. Gambino i wsp. podają, że rak szyjki macicy wikła 16 na 1000 ciąż, co plasuje ten nowotwór na trzecim miejscu pod względem częstości występowania, po raku piersi i raku tarczycy [1]. Mimo że rak szyjki macicy uważany jest za jeden z najczęstszych nowotworów pojawiających się podczas ciąży, udokumentowana została tylko niewielka liczba takich zachorowań [8]. Ze względu na małą ilość danych dotyczących leczenia raka szyki macicy u ciężarnych dotychczas nie ustalono jednoznacznych standardów postępowania. Strategię działania uzależnia się od wieku ciążowego oraz od stadium zaawansowania raka [3, 6]. Ciąża powikłana rakiem szyjki macicy może stać się jedyną możliwością na posiadanie potomstwa, dlatego należy uwzględnić decyzję pacjentki dotyczącą czasu zakończenia ciąży i zwiększenia szans na przeżycie dziecka, co podyktowane jest ograniczeniami reprodukcyjnymi, jakie niesie ze sobą leczenie onkologiczne. Zadaniem lekarza Laparoskopowa limfadenektomia jest bezpieczną metodą diagnostyczną pozwalającą na wykrycie przerzutów w węzłach chłonnych także u pacjentek ciężarnych z rakiem szyjki macicy. jest nie tylko wdrożenie odpowiednio szybkiego leczenia przeciwnowotworowego, lecz także kierowanie się dobrostanem płodu [1, 9]. Wybranie najodpowiedniejszego momentu na zakończenie ciąży jest w tym przypadku sprawą niezwykle trudną. Obecność przerzutów do węzłów chłonnych uważane jest za kluczowe przy podejmowaniu decyzji o zakończeniu ciąży [4]. Techniki obrazowe, które są aktualnie dostępne, nie pozwalają na dokładną ocenę węzłów chłonnych. Jedynym w pełni właściwym badaniem w tym zakresie jest badanie histopatologiczne. Marnitz i wsp. opisują chirurgię laparoskopową jako złoty standard w przypadku oceny węzłów chłonnych u pacjentek nieciężarnych z rakiem szyjki macicy [10]. Laparoskopowa limfadenektomia jest bezpieczną metodą diagnostyczną pozwalającą na wykrycie przerzutów w węzłach chłonnych także u pacjentek ciężarnych z rakiem szyjki macicy. Może być stosowana w każdym trymestrze ciąży [11] oraz w ciąży bliźniaczej [4]. We wczesnym stadium raka szyjki macicy obecność przerzutów do węzłów chłonnych występuje u około 20% chorych [6, 12]. Wiąże się z gorszym rokowaniem (5-letnie przeżycie maleje z 85 do 50%) i z koniecznością zastosowania natychmiastowej terapii onkologicznej [6]. Badanie histopatologiczne węzłów chłonnych stanowi podstawę do zastosowania właściwej terapii przeciwnowotworowej. Kontynuacja ciąży i opóźnienie zastosowania leczenia onkologicznego wydaje się uzasadnione jedynie w przypadku braku przerzutów w węzłach chłonnych u pacjentek we wczesnym stadium raka szyjki macicy [1, 11, 13]. Możliwość zastosowania radioterapii i chemioterapii podczas ciąży jest kwestią dyskusyjną [1]. Według amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków FDA (Food and Drug Administration) wiele chemioterapeutyków należy do leków kategorii D, dzia- nr 4/2014: grudzień 47

4 ONKOLOGIA W PRAKTYCE GINEKOLOGICZNEJ łających teratogennie na płód [1,14]. Ekspozycja płodu na leki cytotoksyczne w I trymestrze wiąże się ze wzrostem ryzyka poronienia samoistnego, obumarciem lub powstaniem wad rozwojowych płodu (wzrost do 19%). Stosowanie takiej terapii w II i III trymestrze zwiększa ryzyko wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu IUGR (intrauterine growth restriction) oraz niskiej masy urodzeniowej płodu, natomiast ryzyko powstania wad rozwojowych zmniejsza się do 1,3% z uwagi na zakończony proces organogenezy [1,15]. W opisanych przez autorów niniejszego artykułu przypadkach zasadniczym elementem była ocena stopnia klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy, stąd decyzja o wykonaniu limfadenektomii w trakcie cięcia cesarskiego. Zastosowanie chemioterapii neoadjuwantowej podczas ciąży wydaje się słusznym postępowaniem u pacjentek we wczesnym stadium rozwojowym raka o wysokim stopniu złośliwości [3]. Pozwala na zredukowanie masy guza, hamuje metastazę oraz umożliwia odroczenie leczenia operacyjnego do momentu osiągnięcia dojrzałości przez płód [16]. W przypadku ciężarnych stosowana jest chemioterapia neoadjuwantowa z użyciem cisplatyny [8, 17], bądź paklitaksel w połączeniu z cisplatyną [16, 18]. U dzieci matek leczonych onkologicznie z wykorzystaniem wyłącznie cisplatyny lub cisplatyny wraz z paklitakslem [16] w II i III trymestrze ciąży nie stwierdzono wad wrodzonych, deficytów słuchu czy niedorozwoju w zakresie układu nerwowego [1, 2, 19]. Chemioterapia neoadjuwantowa zyskuje coraz szersze grono zwolenników. Jednak doświadczenie z jej użyciem jest nadal niewielkie [16]. Inną metodę leczenia raka szyjki macicy u ciężarnych przedstawili Favero i wsp. oraz Liu i wsp. U obu pacjentek przeprowadzono cięcia cesarskie w 32. tygodniu ciąży wraz z radykalną histerektomią i usunięciem węzłów chłonnych [4, 20]. Chvatal i wsp. jako terapię raka szyjki macicy w ciąży opisali prostą trachelektomię poprzedzoną laparoskopową limfadenektomią z następową chemioterapią (cisplatyna). Po cięciu cesarskim wykonano radykalną histerektomię [8]. W opisanych przez autorów niniejszego artykułu przypadkach zasadniczym elementem była ocena stopnia klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy, stąd decyzja o wykonaniu limfadenektomii w trakcie cięcia cesarskiego. Nadal otwarta jest kwestia liczby pobranych węzłów chłonnych do badania histopatologicznego. Uznaje się, że ilość optymalna u pacjentek nieciężarnych to 15 węzłów chłonnych [6]. Wielkość ciąży ma znaczący wpływ w tej kwestii, gdyż może ograniczać pole operacyjne i utrudniać przeprowadzenie całkowitej limfadenektomii. Dotychczas nie ustalono standardów dotyczących ilości pobranych węzłów chłonnych u ciężarnych z rakiem szyjki macicy. Wczesne wykrycie raka szyjki macicy niewątpliwie zwiększa szanse na przeżycie. Wykonanie cytologii u każdej ciężarnej z nieprawidłowym krwawieniem z dróg rodnych jest proponowanym działaniem przyspieszającym postawienie trafnej diagnozy [20]. Piśmiennictwo dostępne w redakcji. 48 ANALIZA PRZYPADKÓW W GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWIE

5 Artykuł pochodzi z numeru 4/2014 kwartalnika Analiza Przypadków w Ginekologii i Położnictwie Więcej informacji o czasopiśmie dostępne na stronie: