The rules for financing health protection as a system priority

Transkrypt

1 Zasady finansowania ZabeZpiecZenia Zdrowotnego jako priorytet systemowy The rules for financing health protection as a system priority Tadeusz Szumlicz STRESZCZENIE System zabezpieczenia zdrowotnego należy rozpatrywać w kontekście prowadzonej przez państwo polityki społecznej i w jej ramach polityki zdrowotnej. System ten jest integralną częścią systemu zabezpieczenia społecznego, odnoszącą się do ryzyka choroby. Poniższe rozważania koncentrują się na zasadach gromadzenia środków przeznaczanych na zabezpieczenie zdrowotne, czyli na wyróżnieniu podstawowych zasad zabezpieczenia i stosowanych źródłach finansowania. Można wyróżnić cztery modelowe zasady: zaopatrzeniową, paraubezpieczeniową, ubezpieczeniową i filantropijną oraz odpowiednio fundusze budżetowe, publiczne fundusze socjalne, fundusze ubezpieczeniowe i fundusze charytatywne. Finansowanie zabezpieczenia zdrowotnego musi uwzględniać wysoki stopnień solidaryzmu społecznego, zarówno niezbędnego zakresu solidaryzmu dochodowego, jak i bezwzględnego solidaryzmu ryzyka. Ważna jest zatem odpowiedź na pytanie, czy w ochronie zdrowia realne jest zastosowanie prawdziwego publicznego funduszu zdrowotnego, wyrastającego z modelowej konstrukcji publicznego funduszu socjalnego. ABSTRACT The aim of this paper is attempt to answer the question, whether the real public health fund, in a model form of a public social fund, can be applied in the Polish healthcare system. We should count on a greater social acceptance for targeted fiscal burdens and to weaken the impact of the political factor in the collection and disbursement of public funds related to financing of healthcare. Słowa kluczowe: ryzyko choroby, zabezpieczenie społeczne, publiczny fundusz socjalny, publiczny fundusz zdrowia Keywords: sickness risk, social security, public social fund, public health fund WPROWADZENIE System ochrony zdrowia należy rozpatrywać w kontekście prowadzonej przez państwo polityki społecznej i w jej ramach polityki zdrowotnej. Trzeba zauważyć, że polityka społeczna, a zwłaszcza polityka zdrowotna, z założenia odwołują się do idei solidaryzmu 1, której urzeczywistnienie można rozpatrywać z punktu widzenia przyjętych zasad finansowania systemu zabezpieczenia społecznego w ogóle 2 oraz konkretnych zasad finansowania zastosowanych w organizacji i funkcjonowaniu podsystemu zabezpieczenia zdrowotnego w szczególności. 1 Zasadniczą przesłanką (cechą, usprawiedliwieniem) prowadzonej przez państwo polityki społecznej powinien być solidaryzm (Szumlicz 2013, s. 145). Problemem bywa jednak inne rozumienie idei solidaryzmu. 2 Przyjmujemy, że system zabezpieczenia społecznego to ogół urządzeń społecznych (występujących w formach instytucjonalnych, tworzonych z inicjatywy państwa, stymulowanych i promowanych przez państwo, rozwiązań ujętych w odpowiednich regulacjach prawnych), służących zapewnieniu określonym podmiotom ustalonego standardu bezpieczeństwa socjalnego (Szumlicz 2013, s. 146). 9

2 Tadeusz Szumlicz System (podsystem) zabezpieczenia zdrowotnego jest integralną częścią systemu zabezpieczenia społecznego, odnoszącą się do ryzyka choroby 3 (niezdrowia, utraty zdrowia 4 ). Warto przy tym zauważyć, że zaistnienie ryzyka choroby powoduje stratę w wymiarze finansowym, albo w posiadanych zasobach gospodarstwa domowego, gdy uszczerbek zdrowia powoduje wydatek na usługę zdrowotną, albo w spodziewanych zasobach gospodarstwa domowego, gdy nieświadczenie pracy powoduje utratę wynagrodzenia 5. Poniższe rozważania dotyczą obu zagadnień związanych z finansowaniem skutków ryzyka choroby, chociaż ze względu na złożoność problemu stracie w zasobach posiadanych będzie poświęcona większa część poniższego wywodu. W finansowaniu systemu zabezpieczenia zdrowotnego trzeba wyróżniać zarówno zasady gromadzenia środków przeznaczonych na określony cel (bezpieczeństwo socjalne w zakresie zdrowia), jak też zasady przeznaczania tych środków na konkretne usługi (świadczenia) zdrowotne. Poniższe rozważania koncentrują się na zasadach gromadzenia środków. W mniejszym zakresie odnoszą się do zagadnienia wydatkowania środków, czyli instytucji płatnika w systemie i metod finansowania świadczeniodawców (nabywania świadczeń, usług) zdrowotnych 6. O FINANSOWANIU SYSTEMU ZABEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W rozważaniach dotyczących organizacji i funkcjonowania systemu zabezpieczenia zdrowotnego, podobnie jak w przypadku zabezpieczenia społecznego, można uwzględnić siedem aspektów: przedmiotowy (odpowiedź na pytanie: od skutków jakich ryzyk powinien uwalniać system?), podmiotowy (kogo ma obejmować system, kto jest jego adresatem?), instrumentalny (jakie zasady, metody i techniki zabezpieczenia zastosować w systemie?), redystrybucyjny (jakie ustalić reguły partycypacji finansowej w systemie?), kompensacyjny (w jakim zakresie powstałe straty ma pokrywać system?), zarządczy (jakie instytucje publiczne lub prywatne są zaangażowane, lub powinny być zaangażowane, w realizację celów systemu?) i legislacyjny (jak w praktyce stanowić i stosować prawo dotyczące rozwiązań systemowych?) 7. 3 Respektowany obecnie katalog (zestaw) ryzyk społecznych pojawił się już w 1944 r. w zaleceniu Międzynarodowej Organizacji Pracy (MOP) odnoszącym się do zabezpieczenia dochodów. Pod uwagę wzięto zagrożenia (contingencies) mogące powodować stratę w dochodach gospodarstwa domowego (Recommendation No. 67 s. 461 i nast.). Należy jednak zauważyć, że w tym katalogu ryzyko choroby dotyczyło tylko straty dochodu z powodu nieświadczenia pracy. Ryzyko straty w dochodach z powodu kosztów leczenia uwzględniało natomiast inne zalecenie, z tego samego roku, dotyczące opieki medycznej (Recommendation No. 69 s. 480 i nast.), w którym stwierdzono, że dostępność odpowiedniej opieki medycznej (Medical Care) jest istotnym elementem zabezpieczenia społecznego. 4 W literaturze przedmiotu wprawdzie używane są też pojęcia ryzyka niezdrowia (Jończyk 2001, s. 18) i utraty zdrowia (Holly 2013 s. 129 i nast.), jednakże semantycznie określenia te pokrywają się przynajmniej częściowo z ryzykiem niezdolności do pracy (inwalidztwa), które w Polskim systemie zabezpieczenia społecznego jest traktowane odrębnie (ryzyko niezdolności do pracy i świadczenie rentowe z tytułu niezdolności do pracy). Ponadto w Polsce długotrwała choroba powoduje zamianę świadczenia w postaci zasiłku chorobowego na świadczenie w postaci renty chorobowej. 5 W ujęciu podmiotowym zabezpieczenia społecznego (zdrowotnego), stwierdzenie tego, że chodzi o stratę w zasobach gospodarstwa domowego (zwłaszcza gospodarstwa domowego opartego na więziach rodzinnych) wymaga szczególnego podkreślenia, gdyż aspekt społeczno-ekonomiczny zabezpieczenia powinien ze względów merytorycznych być rozpatrywany przed aspektem prawnym. To bowiem gospodarstwo domowe (a nie osoba fizyczna, członek danego rodzinnego gospodarstwa domowego, formalnie objęty ochroną) jest adresatem, uczestnikiem i beneficjentem tworzonego zabezpieczenia. To też gospodarstwo domowe jako grupowy podmiot ekonomiczny pokrywa koszty (poprzez podatki, składki, opłaty) zapewnianej ochrony i ewentualnie korzysta ze świadczeń, chociaż formalnie (z punktu widzenia publiczno-prawnego czy cywilno-prawnego) zabezpieczenie dotyczy tylko wskazanego/wskazanych członka/członków tego gospodarstwa domowego. 6 Więcej na ten temat (Tambor s. 251 i nast., Szumlicz 2015 s ). 7 Wielokrotnie prezentowałem użyteczność takiego podejścia w ujęciu sześciu aspektów. Zamiast wielu: Szumlicz 2002 i publikacje późniejsze. Tutaj poszerzam je o aspekt zarządczy XVII

3 Z natury rzeczy oczywiście wszystkie wymienione aspekty się przenikają. Po ustaleniu, że z punktu widzenia przedmiotowego podsystem zabezpieczenia zdrowotnego dotyczy ryzyka choroby 8, a z aspektu podmiotowego 9 dość jasno wynika, że chodzi o zapewnienia powszechnego dostępu do zabezpieczenia zdrowotnego, dalsze rozważania dotyczące finansowania należy skoncentrować przede wszystkim na aspektach instrumentalnym, redystrybucyjnym i kompensacyjnym. Zasadnicze znaczenie ma aspekt instrumentalny, czyli wyróżnienie podstawowych zasad (metod, technik) zabezpieczenia według jednoznacznie określonego źródła finansowania (sposobu gromadzenia funduszu w wyznaczonym celu) oraz określonego wynikającego z rodzaju zgromadzonego funduszu charakteru uprawnienia (tytułu) do świadczeń. W systemach zabezpieczenia zdrowotnego, podobnie jak w systemach zabezpieczenia społecznego, można wyróżnić cztery modelowe 10 zasady (metody, techniki) zabezpieczenia. Są to 11 : zasada zaopatrzeniowa, zasada paraubezpieczeniowa 12, zasada ubezpieczeniowa, zasada filantropijna. Z punktu widzenia źródła finansowania: w przypadku zasady zaopatrzeniowej chodzi o finansowanie zabezpieczenia z funduszy budżetowych, powstających z podatków, w przypadku zasady paraubezpieczeniowej chodzi o finansowanie z publicznych funduszy socjalnych, powstających ze składek podatkowych 13 (składek o charakterze podatkowym; składatków 14 ), w przypadku zasady ubezpieczeniowej chodzi o finansowanie zabezpieczenia z funduszy ubezpieczeniowych, powstających ze składek 15, w przypadku zasady filantropijnej chodzi o finansowanie zabezpieczenia z funduszy charytatywnych, powstających z darowizn. Aspekt instrumentalny zabezpieczenia społecznego dotyczy jednocześnie charakteru uprawnienia (tytułu) do świadczeń, co wynika wprost z przyjętych form finansowania. I tak: z zasady zaopatrzeniowej (finansowanie z funduszy budżetowych) wynika uprawnienie obywatelskie 16, z zasady paraubezpieczeniowej (finansowanie z publicznych funduszy socjalnych) wynika uprawnienie członka celowej wspólnoty ryzyka, z zasady ubezpieczeniowej (finansowanie z funduszy ubezpieczeniowych) wynika uprawnienie członka ubezpieczeniowej wspólnoty ryzyka, 8 Powtórzmy, zaistnienie ryzyka choroby powoduje stratę w wymiarze finansowym, albo w posiadanych zasobach gospodarstwa domowego (gdy uszczerbek zdrowia powoduje wydatek na usługę zdrowotną), albo w spodziewanych zasobach gospodarstwa domowego (gdy nieświadczenie pracy powoduje utratę wynagrodzenia). 9 Aspekt podmiotowy powinien być rozpatrywany z punktu widzenia adresatów systemu, którzy mogą być określani według kryterium (1) potrzeby społecznej, (2) sytuacji materialnej, (3) więzi rodzinnej, (4) członka wspólnoty ryzyka i innych. W zabezpieczeniu zdrowotnym powinno dominować kryterium potrzeby społecznej. 10 Modelowe przede wszystkim dlatego, że nie występują one samodzielnie (odrębnie) w konstrukcji żadnego realnego systemu (podsystemu) zabezpieczenia społecznego. Realnym problemem jest ustalenie pewnej kombinacji rozwiązań, które w praktyce tworzą bardziej lub mniej skuteczny i efektywny system, chociaż na ogół jakaś zasada w nim dominuje. 11 Por. Szumlicz 2002, s i Szumlicz 2014, s Przedrostek para-, wyrażający równocześnie podobieństwo i zaprzeczenie, wydaje się tutaj odpowiedni, biorąc pod uwagę charakter odstępstw od czystej metody ubezpieczenia. Zastosowanie jako pierwszego członu quasi- lub niby- oznaczałoby, że dane rozwiązanie jest tylko pozornie lub w ogóle nie jest ubezpieczeniem. Za poprawne można by uznać złożenie dwuwyrazowe ubezpieczenie społeczne (w sferze zdrowia społeczne ubezpieczenie zdrowotne, ale pod warunkiem konsekwentnego zastosowania minimalnych cech i wymogów rozwiązania ubezpieczeniowego (Szumlicz 2005). 13 Ang. contribution. O wysokości takiego udziału (wkładu) finansowego decyduje sytuacja materialna (z reguły wyrażana wynagrodzeniem, dochodem) osób obejmowanych zabezpieczeniem. 14 Termin stosowany przekornie. 15 Ang. premium. O udziale składkowym decyduje ryzyko wnoszone do ubezpieczeniowej wspólnoty ryzyka (określenia: ryzyko-składka, składka underwritingowa). 16 Tak rozumiane uprawnienie bywa rozszerzane na członków wspólnot społeczno-ekonomiczno-politycznych, czego dobitnym przykładem są uprawnienia socjalne obywateli Unii Europejskiej (np. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego). 11

4 Tadeusz Szumlicz z zasady filantropijnej (finansowanie z funduszy charytatywnych) wynika możliwość otrzymania dobroczynnego wsparcia (uzyskania charytatywnej pomocy). Do powyższych zasad zabezpieczenia społecznego można by dopisać zasadę indywidualistyczną. Chodzi o finansowanie zabezpieczenia z systematycznych wkładów pieniężnych i powstających z nich prywatnych funduszy socjalnych. Z zasady indywidualistycznej (finansowanie z prywatnych funduszy socjalnych) wynika też uprawnienie do osobistej dyspozycji funduszem (czas i wielkość wydatków ograniczane tylko w zależności od preferencyjnych warunków, np. zwolnienia podatkowe, w trakcie gromadzenia funduszu). W przypadku prywatnych funduszy przeznaczanych na potrzeby zdrowotne (prywatne fundusze zdrowotne), najlepszym przykładem jest rozwiązanie występujące pod nazwą medycznych kont oszczędnościowych (ang. medical savings accounts) [Borda 2015]. Jak widać, problemu finansowania systemu zabezpieczenia zdrowotnego nie można sprowadzić do podręcznikowych ujęć: finansowanie opieki zdrowotnej ze środków publicznych i finansowanie opieki zdrowotnej ze środków prywatnych ; finansowanie opieki zdrowotnej z podatków ogólnych narodowa służba zdrowia albo finansowanie opieki zdrowotnej ze składek na społeczne ubezpieczenie zdrowotne, inaczej z podatków czy ze składek? (Golinowska 2015, s ). Co szczególnie istotne dla naszych rozważań, cechy usługi zdrowotnej (świadczenia zdrowotnego) przesądzają o tym, że jest ona (ono) typowym dobrem społecznym (dobrem publicznym sensu largo), a nie (czystym) dobrem publicznym 17. Ma to szczególne znaczenie dla rozważań na temat zdrowia jako pożądanego dobrostanu społecznego oraz ustalenia zasad angażowania środków (publiczne, publiczno- -prywatne, prywatne) na finansowanie ochrony zdrowia (systemu zabezpieczenia zdrowotnego). Otóż cechą dobra społecznego jest jego finansowanie nie tylko ze środków publicznych. Chodzi zatem o racjonalne finansowanie publicznoprywatne, zwłaszcza o odpowiednie proporcje w tym zakresie, nadzwyczaj istotne w przypadku systemu zabezpieczenia zdrowotnego. O SOLIDARYZMIE DOCHODOWYM W ZABEZPIECZENIU ZDROWOTNYM Odpowiedzi na pytania o sens solidaryzmu i o powody niechęci do niego mogą być przedmiotem nie tylko wszechstronnych i dociekliwych rozważań, ale też pobieżnych opinii i politycznych sporów, zazwyczaj wypaczających jego właściwy sens. Konotacja negatywna solidaryzmu występuje w dyskusjach na temat reformowania finansów publicznych, co zresztą utrudnia przeprowadzenie pożądanych w nich zmian. Za stale wymowne trzeba uznać stwierdzenie, iż solidarność jest obecnie w naszym kraju wartością lekceważoną wobec dominującej wartości indywidualizmu i wolności, spychaną na margines czy nawet zapominaną w podstawowych regulacjach oraz reformach instytucji życia społecznego (Golinowska 2012 s ). W podsystemie zabezpieczenia zdrowotnego chodzi o naprawdę wyjątkowe, w stosunku do innych podsystemów zabezpieczenia społecznego (zabezpieczenia emerytalnego, zabezpieczenia na wypadek bezrobocia), potraktowanie zasad i źródeł finansowania oraz korzystania ze świadczeń. W praktyce szczególność ta wynika ze społecznego znaczenia zaspokojenia potrzeb zdrowotnych, z konieczności powszechnego dostępu do ochrony zdrowia, z najbardziej uzasadnionego w rozwiązywaniu właśnie problemów zdrowotnych solidaryzmu społecznego. Problem polega na tym, że finansowanie bezpieczeństwa zdrowotnego musi być inaczej traktowane z punktu widzenia niezbędnego zakresu solidaryzmu dochodowego i bezwzględnego solidaryzmu ryzyka. W polityce zdrowotnej konieczne jest uwzględnianie wysokiego stopnia solidaryzmu społecznego 18, zarówno w znaczeniu i wymiarze dochodowym (wzięcie pod uwagę zróżnicowania uczestników systemu zabezpieczenia zdrowotnego 17 Należy się zgodzić z interpretacją stosowaną w finansach publicznych (Owsiak s ). 18 W zakresie zabezpieczenia społecznego obszar zmienności stopnia solidaryzmu zdaje się wyznaczać, z jednej strony, właśnie zabezpieczenie zdrowotne (najwyższy stopień), a z drugiej zabezpieczenie emerytalne (najniższy stopień) XVII

5 pod względem sytuacji materialnej) 19, jak też w znaczeniu ryzyka (wzięcie pod uwagę zróżnicowania uczestników systemu zabezpieczenia zdrowotnego pod względem stanu zdrowia i stopnia narażenia na ryzyko choroby) 20. Szczególne znaczenie ma w tym przypadku aspekt redystrybucyjny zabezpieczenia, a więc ustalenie reguł partycypacji finansowej w systemie zabezpieczenia społecznego (zdrowotnego). Warto przy tym zwrócić uwagę, iż rzeczywiste zróżnicowanie udziału w finansowaniu systemu zabezpieczenia zdrowotnego można wyjaśnić odwołując się do powyżej opisanych modelowych zasad zabezpieczenia i wynikających z nich źródeł finansowania zabezpieczenia. Innymi słowy, należy mówić o innych formach i innym zakresie redystrybucji dochodów, gdy finansowania zabezpieczenia zdrowotnego dokonujemy z podatków, składek podatkowych, składek czy też darowizn. W finansowaniu ochrony zdrowia może oczywiście wystąpić redystrybucja wynikająca z reguł podatkowych, polegająca na proporcjonalnie znacznie większym udziale w finansowaniu budżetowym obywateli lepiej sytuowanych, będących w lepszej sytuacji materialnej. Stopień redystrybucji uzyskiwanej przez finansowanie budżetowe jest najwyższy, gdyż można w nim zastosować odpowiednie skale opodatkowania progresywnego. W finansowaniu ochrony zdrowia może wystąpić też redystrybucja wynikająca z reguł ubezpieczeniowych (stosowana w ubezpieczeniach prywatnych), która polega na finansowaniu przez wszystkich członków danej wspólnoty ryzyka strat ponoszonych przez niektórych tylko jej członków, doświadczających zagrożeń w rezultacie konkretnych zdarzeń. Ochrona ubezpieczeniowa solidaryzm społeczny uzależnia wprost od postawy nacechowanej przezornością. Na ten rodzaj redystrybucji należy zwrócić większą uwagę, bo jest ona często niedostrzegana lub źle interpretowana. Wtedy redystrybucja ma charakter horyzontalny (transfer między osobami, które nie zostały i zostały dotknięte skutkami zaistnienia ryzyka) i można ją nazwać redystrybucją losową. W wypadku podatków w szczególności chodzi o funkcję redystrybucyjną, która powinna być wykonywana z odpowiednim wyczuciem 21, nawet jeśli dotyczy zaspokajania najważniejszych potrzeb społecznych 22. W wypadku finansowania ubezpieczeniowego ( składkowego ) rozbieżności terminologiczne są zasadnicze. 19 Dalej: solidaryzm dochodowy. Solidaryzm dochodowy można by nazywać finansowym i traktować ściśle finansowo, podkreślając końcowy udział w finansowaniu systemu zabezpieczenia zdrowotnego, jednakże dookreślenie dochodowy zwraca uwagę nie tylko na konieczność akceptacji różnego udziału w finansowaniu zabezpieczenia, ale też na to, że ten różny udział odnosi się (powinien odnosić się) do realnych dochodów (najczęściej wynagrodzenia) i obiektywnej możliwości większej partycypacji finansowej w konkretnym rozwiązaniu dotyczącym systemu ochrony zdrowia. Redystrybucja dochodowa może polegać na: płaceniu podatków redystrybucja jednoznacznie przymusowa, płaceniu składek podatkowych redystrybucja w większym stopniu przymusowa niż losowa, płaceniu składek redystrybucja losowa, oferowaniu darowizn redystrybucja dobrowolna. Redystrybucja przymusowa polega na odpowiednio większym udziale w finansowaniu zabezpieczenia zdrowotnego obywateli lepiej sytuowanych, płacących wyższe podatki lub składki podatkowe. Finansowanie ze składek podatkowych jest też redystrybucją przymusową, chociaż zorganizowanie celowej wspólnoty ryzyka nadaje tej redystrybucji cechę wymuszonej losowości. Redystrybucja rzeczywiście losowa polega z reguły na dobrowolnym kontrakcie finansowym, obejmującym ubezpieczeniową wspólnotę ryzyka, w którym wysokość składki na fundusz ubezpieczeniowy uzależniona jest od stopnia ryzyka, a finansowanie świadczeń dotyczy członków wspólnoty doświadczających skutków zaistnienia ryzyka. Redystrybucją dobrowolną jest też finansowanie zabezpieczenia zdrowotnego ze środków osób chcących wystąpić w roli darczyńców, udzielających wsparcia osobom potrzebującym. 20 Dalej: solidaryzm ryzyka. Solidaryzm ryzyka odnosi się do ryzyka wnoszonego do wspólnoty objętej zabezpieczeniem (ubezpieczeniem). Wiadomo, że przyjmowane rozwiązania systemowe w zakresie powszechnej (finansowanej z publicznych środków) ochrony zdrowia muszą uwzględniać zróżnicowanie potrzeb zdrowotnych, chociażby związanych z wiekiem i wynikających ze stanu zdrowia. 21 Redystrybucji dochodów dokonuje się na czyjąś korzyść, ale na ogół czyimś kosztem, co może być uznawane za mniej lub bardziej sprawiedliwe, w zależności od jej celu (Szumlicz 2008, 52 53). 22 Na temat historycznie ujętych, socjologicznych uwarunkowań podatków zob. Gaudemet, Molinier,

6 Tadeusz Szumlicz Tak jest ze zdefiniowaniem składki dotyczącej zabezpieczenia zdrowotnego. W ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 23 zapisano, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po [ ] opłaceniu składki (art. 67), a także podano, że składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9% 24 podstawy wymiaru (art. 79). Warto jednak zauważyć, że ustawa o podatku dochodowym od osób fizycznych 25 stanowi, że podatek dochodowy [ ] w pierwszej kolejności ulega obniżeniu o kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne, o którym mowa w ustawie [ ] o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz że kwota składki na ubezpieczenie zdrowotne, o którą zmniejsza się podatek, nie może przekroczyć 7,75% podstawy wymiaru tej składki (art. 27b). Natomiast w ustawie o działalności ubezpieczeniowej 26 (w ramach tej działalności mówimy o prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych, ubezpieczeniach na wypadek ryzyka choroby) stwierdza się dość wyraźnie, że do czynności ubezpieczeniowych należy ustalanie składek i prowizji należnych z tytułu zawieranych umów (art. 3), że wysokość składek ubezpieczeniowych ustala zakład ubezpieczeń po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego i że składkę ubezpieczeniową ustala się w wysokości, która powinna co najmniej zapewnić wykonanie wszystkich zobowiązań z umów ubezpieczenia i pokrycie kosztów wykonywania działalności ubezpieczeniowej zakładu ubezpieczeń (art. 18). Z kolei w zakresie umowy ubezpieczenia Kodeks cywilny zawiera zapis, że przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę (art. 805) oraz że ogólne warunki ubezpieczenia określają w szczególności [ ] sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej lub opłat pobieranych przez ubezpieczyciela (art. 812). Podkreślenia wymaga to, że składka ubezpieczeniowa netto powinna stanowić ekwiwalentny wkład pieniężny (stąd też określenie ryzyko składka ), wnoszony przez i na rzecz wszystkich członków wspólnoty ryzyka, do funduszu ubezpieczeniowego netto, z którego powinny być kompensowane straty wynikłe z określonych zdarzeń losowych, doświadczanych tylko przez niektórych członków tej wspólnoty 27. Podstawowe zadanie zakładu ubezpieczeń, jakim jest zorganizowanie i obsługa takiej wspólnoty ryzyka, wiąże się oczywiście z dodatkowymi kosztami działalności ubezpieczeniowej (koszty administracyjne, koszty akwizycji, koszty reasekuracji, godziwy zysk) i ustaleniem rzeczywistego kosztu ochrony, czyli składki brutto. Wymowne w tym miejscu jest odwołanie się do stwierdzenia, że z punktu widzenia ubezpieczającego ubezpieczenie to zastąpienie wielkiej niepewnej straty (ale możliwej, gdyż skutków zaistnienia ryzyka doświadczy pewna liczba członków wspólnoty ryzyka) małą pewną stratą (czyli składką), z tym, że wielkość tej pewnej straty (koszt ochrony ubezpieczeniowej) ma oczywiście dla ubezpieczającego istotne znaczenie. Dla finansowania ubezpieczeniowego fundamentalne znaczenie ma zasada ekwiwalentności. Ekwiwalentność składkowego wkładu pieniężnego można rozpatrywać w dwojakim znaczeniu ekwiwalentności ubezpieczeniowej : 23 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Dz. U. 2004, nr 210, poz z późn. zm. 24 Od 2007 r. historię kształtowania się tej składki pomijamy. 25 Ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, Dz.U. 2000, nr 14, poz. 176 z późn. zm. Wielkość NFZ uzależnia się więc parametrycznie od obowiązków podatkowych i parapodatkowych, a wielkość środków przeznaczanych na finansowanie systemu ochrony zdrowia zupełnie nie zależy od zmiany potrzeb na różnorodne świadczenia. 26 Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej, Dz. U. 2003, nr 124, poz z późn. zm. 27 Niestety, najczęściej można spotkać się z bardzo swobodnym posługiwaniem się pojęciem składki, a więc uznawaniem za ubezpieczeniowe tych rozwiązań, w których de facto występuje parapodatkowe gromadzenie funduszy socjalnych.i tu niezbędny komentarz lingwistyczny. W języku polskim w wypadku finansowania zabezpieczenia społecznego posługujemy się tylko jednym terminem składka, podczas gdy w języku angielskim występują dwa terminy: premium, kiedy mówimy o ubezpieczeniu, w którym ma zastosowanie składka underwritingowa (której wysokość jest uzależniona od ryzyka wnoszonego do ubezpieczeniowej wspólnoty ryzyka) oraz contribution, kiedy mówimy o ubezpieczeniu, w którym składka oznacza de facto wkład (udział), co może oznaczać różnicowanie tego wkładu zależnie od statusu materialnego osoby korzystającej z danego zabezpieczenia przed ryzykiem XVII

7 zgromadzenia ze składek adekwatnej wielkości funduszu ubezpieczeniowego (umożliwiającego wypłatę członkom ubezpieczeniowej wspólnoty ryzyka należnych świadczeń, kompensujących w odpowiednim stopniu straty wynikłe z określonych zdarzeń losowych); zachowania adekwatnej relacji między składką a świadczeniem (uzależnienia od udziału finansowego w funduszu ubezpieczeniowym, wyrażającego stopień pokrycia ubezpieczeniowego, zakresu kompensaty straty). Ekwiwalentność w pierwszym rozumieniu można nazywać ekwiwalentnością funduszową (porównanie sumy składek z sumą świadczeń), natomiast w drugim ekwiwalentnością kompensacyjną (porównanie wysokości składki z wysokością świadczenia). Jak się okazuje, właśnie takie rozumienie ekwiwalentności ubezpieczeniowej stanowi w systemie zabezpieczenia społecznego (zdrowotnego) poważny problem, gdyż: nieekwiwalentność funduszowa może być w pewnym sensie dopuszczalna i wiązać się z przewidywaną (gwarancyjną) dopłatą do funduszu (przede wszystkim z budżetu państwa); można przyjąć mniej lub bardziej uzasadnione odstępstwa od ekwiwalentności kompensacyjnej albo od strony składki (wysokość udziału finansowego uzależniana od sytuacji dochodowej, gdy oczekuje się większego wkładu od osób lepiej sytuowanych finansowo), albo od strony świadczenia (wysokość świadczenia uzależniona od potrzeb lub mniejsza strata kompensowana w relatywnie większym zakresie), albo nawet równocześnie i od strony składki, i od strony świadczenia. Prawdziwa redystrybucja ubezpieczeniowa w finansowaniu ochrony zdrowia może wystąpić tylko w bardzo wąskim zakresie i dotyczyć doubezpieczenia lub doubezpieczenia społecznego (Szumlicz 2005, Szumlicz 2007). Odstępstwa od redystrybucji ubezpieczeniowej polegają na wprowadzeniu do systemu zabezpieczenia elementów redystrybucji o charakterze wertykalnym, przede wszystkim zróżnicowania udziałów w finasowaniu między osobami osiągającymi wysokie i niskie dochody. Od osób lepiej sytuowanych oczekujemy zapłacenia większego wkładu na fundusz, udziału w funduszu (solidaryzm dochodowy). Warto odnotować, że inaczej wygląda sprawa redystrybucji, gdy ustalamy udział zryczałtowany, bo powołujemy się tylko na solidaryzm dotyczący mniejszego lub większego ryzyka wnoszonego do wspólnoty ryzyka. Redystrybucję wertykalną należy uznać za właściwą dla zasady paraubezpieczeniowej, czyli finansowania z publicznych funduszy socjalnych, powstających ze składek podatkowych. Warto przy tym zauważyć, że płacenie składek podatkowych (w zależności od wysokości wynagrodzenia) jest opodatkowaniem liniowym. FINANSOWANIE ZABEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO WEDŁUG ZASAD PUBLICZNEGO FUNDUSZU SOCJALNEGO Próba zdefiniowania publicznych funduszy socjalnych (Szumlicz 2014), przedstawienia ich istoty oraz organizacji i funkcjonowania, odwołuje się do pojęcia publicznych funduszy celowych, jako szczególnej formy gromadzenia i wydatkowania środków publicznych (Owsiak s ). Odnotowując to, warto przywołać stwierdzenie, że finanse publiczne w nowoczesnym ujęciu obejmują politykę finansową, politykę budżetową i politykę społeczną (Gaudemet, Molinier s. 21). W opisie publicznego funduszu celowego (Owsiak s ) podkreśla się, że powstanie funduszu oznacza wyodrębnienie, finansowe i organizacyjne, części pieniężnych środków publicznych z ogółu środków publicznych oraz przekazanie ich do dyspozycji danych gestorów. Oznacza to związanie części środków publicznych z wyznaczonymi zadaniami, zapewnienie źródeł finansowania wybranej dziedziny działalności, co podnosi jej rangę wśród wszystkich obowiązków władz publicznych. Powinno to zapewniać swoistą niezależność i ciągłość finansowania oraz rezerwową kumulację środków niewykorzystanych. Trzeba jednak dodać, iż taka swoboda dysponowania środkami jest realna pod warunkiem, że wykonywanie zadań nie wymaga dotacji z budżetu państwa. Innym problemem jest przestrzeganie zasady tworzenia rezerwy, której realizacja w praktyce może być zagrożona z powodów politycznych. Analizując przesłanki tworzenia publicznych funduszy celowych oraz posługiwania się nimi w praktyce, przywołuje się ich ważne funkcje (Owsiak ): 15

8 Tadeusz Szumlicz - alokacji środków publicznych, - redystrybucji dochodów, - mobilizacji środków publicznych, - racjonalizacji wydatków publicznych, podkreślając, że w wypadku pierwszej funkcji chodzi o administracyjny mechanizm alokacji, a drugiej o redystrybucję dochodów z założenia przymusową. Te dwie funkcje co do zasady są realizowane analogicznie, jak przez budżet państwa (Musgrave, Musgrave 1984, 7 13). Równocześnie zwraca się uwagę na odmienność i istotne znaczenie funkcji mobilizacyjnej, podkreślając aspekt większej z założenia akceptacji społecznej dla celowego obciążenia fiskalnego, a także funkcji racjonalizacyjnej, gdyż aspekt celowości z założenia osłabia wpływ czynnika politycznego, arbitralności w ustalaniu hierarchii celów i zadań (w opisie korzyści wynikających z racjonalizacji wydatków publicznych podkreśla się też: możliwość zerwania z zasadą jednoroczności budżetowania, stabilizację dochodów publicznych przez ustawowe ustalenie źródeł finansowania, zapewnienie ciągłości zadań, elastyczne kształtowanie wydatków w zależności od zmieniających się potrzeb). Po tym teoretycznym wprowadzeniu, można odwołując się do rodzajów funduszy celowych (Owsiak ) zdefiniować publiczne fundusze socjalne jako różnorodne rodzaje funduszy celowych, tworzone w związku z danym ryzykiem społecznym, gromadzące według ustalonych zasad pieniężne środki publiczne w celu finansowania konkretnych świadczeń społecznych, udzielanych przez nominowane podmioty publiczne. Definicja ta wymaga przynajmniej kilku komentarzy z punktu widzenia ryzyka choroby. Po pierwsze, posługiwanie się w polityce społecznej (ściślej: w systemie zabezpieczenia społecznego, w systemie finansów publicznych) kategorią publicznego funduszu socjalnego powinno się utożsamiać z danym ryzykiem społecznym, gdyż jest to podstawowa przesłanka wyróżniania funduszu ze względu na cel i służąca nadaniu mu odpowiedniej rangi społecznej. Po drugie, należy zwrócić szczególną uwagę na zasady gromadzenia danego funduszu, które z jednej strony decydują o partycypacji finansowej w poszczególnych rozwiązaniach, gdyż udział finansowy w funduszu socjalnym jest uzależniany bardziej od statusu materialnego niż od ryzyka, a z drugiej strony zasady te mają decydujący wpływ na wielkość funduszu, z którego mają być wypłacane lub opłacane należne świadczenia. Stwierdzenie, że każda polityka społeczna wiąże się z redystrybucją dochodów (Szumlicz 2008, ), gdyż taki jest finansowy sens (aspekt, wymiar) solidaryzmu społecznego, wynikającego z przyjętych założeń sprawiedliwości społecznej, do której ta polityka się odwołuje, jest zbyt ogólne. Dokładniejsze przyjrzenie się systemowi transferów dochodów, które wynikają z tworzenia publicznych funduszy socjalnych, ma jak już podkreślano istotne znaczenie, albowiem zmiany reguł i zakresu redystrybucji dochodów w ramach systemu zabezpieczenia społecznego są najwyraźniej niedoceniane w realnym kształtowaniu stosunków społecznych. Najogólniej, niezależnie od ostatecznych form, jakie przybiera redystrybucja dochodów, chodzi o to, kto de facto dane przedsięwzięcia społeczne finansuje oraz kto z danych rozwiązań społecznych mniej lub bardziej korzysta. Dodajmy, nawet jeżeli w procesach redystrybucyjnych występują takie zjawiska, jak nieracjonalne obciążenia fiskalne i nadużywanie świadczeń społecznych. Finansowanie systemu ochrony zdrowia wiąże się też z ustaleniem standardu zabezpieczenia zdrowotnego, który wyraża koszyk gwarantowanych świadczeń zdrowotnych. Problem polega na tym, że niższy standard zabezpieczenia publicznego wymusza finansowanie ze środków prywatnych. Tylko w niewielkim stopniu takie de facto ograniczenie redystrybucji dochodów może być łagodzone poprzez zwolnienie z opodatkowania wydatków ponoszonych na ochronę zdrowia. Szczególną okazją jest możliwość zweryfikowania pod tym względem konstrukcji właśnie publicznego funduszu socjalnego związanego z systemem ochrony zdrowia. W wypadku zasady paraubezpieczeniowej, usytuowanej między zasadą zaopatrzeniową i zasadą ubezpieczeniową (w tym zwłaszcza finansowania podatkowego i składkowego 28 ), którą odnosimy do organizacji i funkcjonowania publicznego funduszu socjalnego, warto zwrócić uwagę przede wszystkim na: 28 Pewnej interpretacji teoretycznej i praktycznej tego usytuowania można by dokonać na podstawie wywodu dotyczącego składek na ubezpieczenia społeczne we Francji (Gaudemet, Molinier, ) XVII

9 charakter uczestnictwa w funduszu (swoista wspólnota ryzyka powinna mieć charakter udziałowy w sensie finansowym, wynikający ze zdefiniowanego obowiązku przystąpienia i wnoszenia określonego wkładu finansowego do danego funduszu, niezależnie od tego, czy określony obowiązek partycypacji finansowej dotyczy osoby korzystającej z zabezpieczenia, czy też zatrudniającego lub wskazanej instytucji), charakter obciążenia finansowego (obciążenie to powinno być ustalane parametrycznie, co oznacza wielkość wkładu finansowego uzależnionego od odpowiednio określonej podstawy wymiaru, która może być różnicowana według statusu dochodowego, czyli w konsekwencji przyjmować postać podatku liniowego, przy czym nie należy wykluczać stosowania wkładu zryczałtowanego), charakter świadczenia (powinna mieć zastosowanie cecha ekwiwalentności świadczenia ubezpieczeniowego, która za wymagany wkład do funduszu zapewnia przyjęty zakres ochrony), aspekt redystrybucyjny (chodzi o zastosowanie redystrybucji przymusowej, charakterystycznej dla zasady zaopatrzeniowej i finansowania podatkowego zabezpieczenia, ale równocześnie redystrybucji losowej, charakterystycznej dla zasady ubezpieczeniowej), regułę związania środków publicznych z danymi rodzajami ryzyka (chodzi o ścisłe powiązanie źródeł finansowania parapodatkowego z danym obszarem zabezpieczenia społecznego, co ma zapewniać niezależność i ciągłość finansowania, uwzględniającą rezerwową kumulację środków niewykorzystanych), regułę ekwiwalentności funduszowej (chodzi o wymóg ekwiwalentności, polegającej na zrównoważeniu sumy składek podatkowych z sumą świadczeń, a zatem dotacja budżetowa do funduszu może być dopuszczalna tylko w sensie gwarancyjnym i w ustalonym zakresie, natomiast nie należałoby wykluczać techniki kredytowania funduszu). ZAKOŃCZENIE Wnikliwsze spojrzenie na zasady finansowania systemu zabezpieczenia społecznego, który ma chronić przed skutkami zaistnienia danego ryzyka społecznego, zapewniając określony standard bezpieczeństwa socjalnego, pozwala przyjąć stwierdzenie o możliwości zastosowania w systemie zabezpieczenia społecznego rozwiązań o charakterze publicznych funduszy socjalnych. Praktyka polityki społecznej oraz organizacji i funkcjonowania systemu zabezpieczenia społecznego, w tym zdrowotnego, pokazuje, że jesteśmy dalecy od przestrzegania opisanej zasady paraubezpieczeniowej. Nie powinno to jednak oznaczać przekreślenia możliwości posługiwania się odpowiednio skonstruowanym publicznym funduszem socjalnym w zarządzaniu zabezpieczeniem zdrowotnym. Nie wykluczam dyskusji również na temat propozycji konsekwentnego połączenia rozwiązania zaopatrzeniowego z ubezpieczeniowym poprzez zastosowanie tzw. bonu zdrowotnego (Szumlicz 2007, s. 78 i nast.), ale takie rozwiązanie wydaje się dzisiaj zbyt idealistyczne. Podsumowując, problem polega na przyjmowaniu rozwiązań systemowych, w których dostatecznie konsekwentne gromadzenie i wydatkowanie publicznych, publiczno-prywatnych i prywatnych funduszy zabezpieczenia zdrowotnego, umożliwia racjonalizowanie polityki zdrowotnej, nastawionej na zaspokajanie z natury rzeczy rosnących potrzeb zdrowotnych. Na powyższym tle istotne jest pytanie o pożądaną konstrukcję systemu zabezpieczenia zdrowotnego z punktu widzenia jego finansowania. Należy podkreślić, że wybór polega na zastosowaniu kombinacji przedstawionych zasad modelowych. W systemie zabezpieczenia zdrowotnego występuje przede wszystkim problem wyboru instrumentacji dominującej, co stale okazuje się trudną sztuką w kształtowania szerzej rozumianych stosunków społecznych. W zakresie finansowania ochrony zdrowia dotychczasowe rozstrzygnięcia okazywały się na ogół niezbyt przemyślane i niekonsekwentne, zwłaszcza jeśli można stwierdzić, że miały one (i nadal mają) miejsce w sytuacji braku wyrazistej koncepcji polityki zdrowotnej i niedookreślonego kierunku zreformowania systemu ochrony zdrowia (systemu zabezpieczenia zdrowotnego). Najbardziej istotne wydaje się to, co można określać mianem ustroju ochrony zdrowia. Nie chodzi przy tym o zakres kompetencji, uprawnień i odpowiedzialności poszczególnych 17

10 Tadeusz Szumlicz organów władzy publicznej w sferze zdrowia czy stworzenie struktury organizacyjnej systemu ochrony zdrowia, a nawet praw pacjenta. Pojęcie ustrój wymaga bowiem sformułowania dominującej ideologii w polityce zdrowotnej, bez której nie da się wyjaśnić choćby zasad różnicowania partycypacji finansowej w funduszach przeznaczanych na ochronę zdrowia. W zakresie zasad finansowania zabezpieczenia zdrowotnego ważna jest odpowiedź na pytanie, czy nie wpadnie ono w pułapkę jednolitej daniny publicznej. Jednakże nie mniej ważną jest odpowiedź na pytanie, czy w ochronie zdrowia realne jest zastosowanie prawdziwego publicznego funduszu zdrowotnego, wyrastającego z modelowej konstrukcji publicznego funduszu socjalnego. W zakresie finansowania ochrony zdrowia trzeba jednak liczyć na większą akceptację społeczną dla ukierunkowanych obciążeń fiskalnych oraz na osłabienie wpływu czynnika politycznego na gromadzenie i wydatkowanie środków publicznych związanych z socjalną funkcją państwa. 7. Jończyk J Prawo zabezpieczenia społecznego; ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, bezrobocie i pomoc społeczna. Kraków: Zakamycze. 8. Musgrave R.A., Musgrave P.B Public Finance in Theory and Practice. Fourth Edition, New York: McGraw-Hill. 9. Owsiak S Finanse publiczne. Teoria i praktyka, wyd. drugie uaktualnione. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. 10. Recommendation No Recomendation concerning Income Security. W: Convention and Recommendation Adopted by the International Labour Conference Geneva: International Labour Organisation, International Labour Office. 11. Recommendation No Recomendation concerning Medical Care. W: Convention and Recommendation Adopted by the International Labour Conference Geneva: International Labour Organisation, International Labour Office. 12. Rhodes M.G.H., Schaapveld K., Fernandez J.M Resource allocation in countries of the European Union; relevance for Polish health financing reform. Leiden: TNO-report. 13. Sowada Ch Łączenie solidaryzmu w wolnością w ubezpieczeniach zdrowotnych. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar. BIBLIOGRAFIA 1. Borda M Medyczne konta oszczędnościowe w finansowaniu opieki zdrowotnej. Koncepcje, modele, uwarunkowania. Warszawa: Poltext. 2. Evans R.G Incomplete vertical integration: distinctive structure of the health care industry, w: Health, Economics and Health Economics. Amsterdam: North Holland. 3. Gaudemet P.M., Molinier J Finanse publiczne. Warszawa: PWE. 4. Golinowska S O solidarności i solidaryzmie w polityce społecznej, w: Polityka społeczna. Kontynuacja i zmiana. Warszawa: Instytut Pracy i Spraw Socjalnych. 5. Golinowska S Źródła finansowania ochrony zdrowia. W: Od ekonomii do ekonomiki zdrowia, red. S. Golinowska, Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. 6. Holly R Ubezpieczenie w organizacji ochrony zdrowia w Polsce. Warszawa: Krajowy Instytut Ubezpieczeń. 14. Szumlicz T O systemie zabezpieczenia społecznego podobnie i inaczej. W: O roztropną politykę społeczną, red. J. Auleytner. Warszawa: Polskie Towarzystwo Polityki Społecznej, Śląsk Wydawnictwo Naukowe. 15. Szumlicz T Ubezpieczenie społeczne teoria dla praktyki. Bydgoszcz Warszawa: Oficyna Wydawnicza Branta. 16. Szumlicz T Podmiotowość w zarządzaniu zmianą systemu ochrony zdrowia. Warszawa: GlaxoSmithKline. 17. Szumlicz T O modelach polityki społecznej i pożądanej redystrybucji dochodów. W: Wokół polityki społecznej, red. K. Głąbicka, M. Grewiński, Warszawa: Polskie Towarzystwo Polityki Społecznej. 18. Szumlicz T O polityce społecznej jako zarządzaniu zmianą społeczną (wypowiedź pod pretekstem kryzysu gospodarczego). W: Wymiary kryzysu. Między praktyczną teorią a wirtualną praktyką, red. J. Osiński, Warszawa: Oficyna Wydawnicza SGH XVII

11 19. Szumlicz T Polityka społeczna jako zarządzanie ryzykiem społecznym. W: Społeczne aspekty rozwoju rynku ubezpieczeniowego, red. T. Szumlicz, Warszawa: Oficyna Wydawnicza SGH. 20. Szumlicz T Solidaryzm i indywidualizm w ubezpieczeniu społecznym. W: Ubezpieczenie społeczne dawniej i dziś, Wrocław: ZUS, Polskie Stowarzyszenie Ubezpieczenia Społecznego. 21. Szumlicz T Publiczne fundusze socjalne istota oraz organizacja i funkcjonowanie w Polsce, Studia z polityki publicznej 2014, nr Szumlicz T Sposób finansowania systemu ochrony zdrowia ujęcia modelowe, w: Świadczenia onkologiczne i kardiologiczne w Polsce podejście ilościowe do oceny jakości leczenia i szacowania potrzeb, red. B. Więckowska, Warszawa: Ministerstwo Zdrowia. 23. Tambor M Finansowanie świadczeniodawców. W: Od ekonomii do ekonomiki zdrowia, red. S. Golinowska, Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. 24. OECD The Reform of Health Care: a comparative analysis of seven OECD countries. Paris: OECD. 25. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Dz. U. 2004, nr 210, poz z późn. zm. 26. Ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, Dz. U. 2000, nr 14, poz. 176 z późn. zm. 27. Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej, Dz. U. 2003, nr 124, poz z późn. zm. 28. Więckowska B Ubezpieczenie pielęgnacyjne. Warszawa: Oficyna Wydawnicza SGH. 29. Włodarczyk W. C Polityka zdrowotna w społeczeństwie demokratycznym, Łódź Kraków Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Versalius. 19