GORĄCZKA. Objawy kliniczne - gorączki. Warszawa, Mogą wystąpić objawy towarzyszące, które pomagają w ustaleniu etiologii!!!.

Transkrypt

1 GORĄCZKA Teresa Jackowska Klinika Pediatrii CMKP Warszawa, ZAKOPANE, grudzień Objawy kliniczne - gorączki 1. Od żadnych objawów do skrajnego marazmu. 2. Dzieci mogą skarżyć się na uczucie gorąca lub zimna (dreszcze) 3. Występuje zmęczenie i podrażnienie 4. Rodzice często mówią, że dziecko wygląda na chore, jest blade i ma zmniejszony apetyt. 5. Mogą wystąpić objawy towarzyszące, które pomagają w ustaleniu etiologii!!!. 1

2 . t Ocena dziecka z gorączką to pomiar i zapis 1. temperatury 2. tętna, 3. częstości oddechów, 4. czas powrotu kapilarnego Kliniczna ocena stanu niemowlęcia z gorączką według uproszczonej skali z Yale (modyf. Astruc, 1995) Kliniczna ocena stanu niemowlęcia z gorączką według uproszczonej skali z Yale (modyf. Astruc, 1995) 2

3 Poziom CRP do zdiagnozowania infekcji bakteryjnych u gorączkujących dzieci zależy od czasu jaki upłynął od początku gorączki. Niskie CRP wykonane podczas pierwszych 24 godzin gorączki nie wyklucza infekcji bakteryjnej. Aktywność 1. ZIELONE - dziecko nawiązują kontakt wzrokowy, jest zadowolone, uśmiechające się, ma zachowaną świadomość, szybko wybudza się, ma prawidłowy silny płacz/nie płacze Aktywność 2. ŻÓŁTE obniżona aktywność, nie uśmiecha się, jest podsypiające, 3

4 Aktywność 3. CZERWONE nie odpowiada na reakcje socjalne wygląda na chore dziecko w ocenie lekarza, nie wybudza się, jest słabe, piskliwe, ciągły płacz/krzyk Kolor skóry, warg, języka 1. ZIELONE - prawidłowe zabarwienie 2. ŻÓŁTE bladość zgłaszana przez rodziców/opiekunów 3. CZERWONE blada, marmurkowata, szara, sina Czynność oddechowa 1. ZIELONE - prawidłowa 4

5 Czynność oddechowa 2. ŻÓŁTE tachypnoe WIEK Oddechów / min 6 12 mies. > 50 > 12 mies. > 40 poruszanie skrzydełkami nosa, SaO2 95%, trzeszczenia nad polami płucnymi. Czynność oddechowa 3. CZERWONE pochrząkiwanie, tachypnoe > 60 oddechów/min., umiarkowane lub wyraźne zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych Układ krążenia i nawodnienie 1. ZIELONE wilgotne błony śluzowe, prawidłowe napięcie skóry. 5

6 Układ krążenia i nawodnienie 2. ŻÓŁTE powrót włośniczkowy 3 sek., suche błony śluzowe, mniejsze łaknienie, obniżona diureza, Układ krążenia i nawodnienie 2. ŻÓŁTE tachykardia WIEK Czynność serca (bpm) <12 mies. > mies. > lat >140 Układ krążenia i nawodnienie 3. CZERWONE obniżone napięcie skóry 6

7 Inne 2. ŻÓŁTE wiek 3-6 miesięcy, gorączka 39 o C gorączka 5 dni, dreszcze, obrzęk lub świąd kończyn lub stawów, oszczędzenie i nieobciążanie zajętej kończyny Inne 3. CZERWONE wiek <3 miesiąca, temperatura 38ºC, nieznikająca pod wpływem ucisku wysypka, wypukłe ciemiączko, sztywność karku, stan padaczkowy, ogniskowe objawy neurologiczne, drgawki ogniskowe. Diagnostyka u dzieci < 3 mies.. morfologia krwi, posiew krwi, CRP, badanie moczu, posiew moczu, RTG klatki piersiowej, gdy występują objawy z dróg oddechowych posiew kału, jeśli jest biegunka 7

8 Leki przeciwgorączkowe u dzieci z gorączka to ibuprofen lub paracetamol Poziom I; siła zalecenia A 8

9 Kiedy podać leki obniżające gorączkę IBUPROFEN lub PARACETAMOL 1. Oba leki są zalecane u dzieci z gorączką, które wyglądają na chore [nowe 2013] 2. Nie należy stosować leków przeciwgorączkowych wyłącznie w celu obniżenia temperatury ciała u dzieci z gorączką. [nowe 2013] IBUPROFEN lub PARACETAMOL Kontynuować tak długo, aż stan dziecka będzie wymagał zmiany na inny lek, Nie podawać obu leków jednocześnie Rozważyć podanie obu leków jeśli gorączka powraca przed podaniem kolejnej dawki 1. Ibuprofen i paracetamol to jedyne leki przeciwgorączkowymi zalecane do stosowania u dzieci (poziom dowodów I; siła zalecenia A). 2. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego u dzieci nie jest zalecane ze względu na ryzyko zespołu Reye'a (poziom dowodów III; siła zalecenie E). 9

10 Dawkowanie leków przeciwgorączkowych Dawkę leków przeciwgorączkowych należy obliczać na podstawie masy ciała dziecka, a nie na podstawie wieku IBUPROFEN 1. Ibuprofen 5-10 mg/kg / dawkę (u dorosłych do 400 mg) w 3-4 dawkach na dobę (co 6-8 godz.) Maksymalna dawka dobowa mg/kg m.c. (u dorosłych do 1600mg/dobę) Ibuprofen 10 mg/kg /dawkę (temp. >40 o C) IBUPROFEN (OTC) 100 mg / 5 ml (niemowlęta od 3-6 mies. ; od 5 kg) 200 mg/5 ml (forte) 400 mg w saszetkach (pow. 12 roku życia) 10

11 IBUPROFEN 1. Jest dobrze tolerowany przez dzieci, nawet w przypadku przedawkowania; 2. Dawki < 200 mg/kg rzadko powodują objawy zatrucia 3. Objawy zatrucia pojawiają się w ciągu 4-6 godzin od zażycia nudności, wymioty, ból brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego występuje sporadycznie w ostrym zatruciu; upośledzenie czynności nerek, kwasica metaboliczna, depresja ośrodka oddechowego, drgawki 4. Stosowanie ibuprofenu nie jest zalecane u dzieci z ospą wietrzną lub odwodnieniem (poziom dowodów V ; siła zalecenia D ) 5. Stosowanie ibuprofenu nie jest zalecane u dzieci z chorobą Kawasaki otrzymujących kwas acetylosalicylowy ze względu na ryzyko zmniejszenia działania przeciwagregacyjnego kwasu acetylosalicylowego (poziom dowodów V ; siła zalecenia D ) PARACETAMOL 1. DOUSTNIE mg/kg /dawkę co 4 godz. (u dorosłych mg jednorazowo) 2. DOODBYTNICZO (wyjątkowo) 15 mg/kg / dawkę co 4 godz. Maksymalnie na dawkę do 30 mg/kg m.c Maksymalnie na dobę do 90 mg/kg m.c. (Maksymalnie na dobę u dorosłych 4-5 g) Czy paracetamol powinien być podawany doodbytniczo czy doustnie? 1. Doustne podawanie paracetamolu jest bardziej korzystne niż doodbytnicze Wchłanianie jest bardziej stałe i możliwe jest uzyskanie dawkowania w oparciu o masę ciała (siła dowodów I; siła zalecenia A ) 2) Doodbytniczo jedynie gdy są wymioty (siła dowodów I; siła zalecenia A ) 11

12 PARACETAMOL Toksyczna dawka >200 mg/kg u dzieci >7,5-10 g u młodzieży i dorosłych Każde dziecko, które zażyło lek w dawce toksycznej powinno mieć oznaczone stężenie paracatamolu we krwi PARACETAMOL (OTC) 120 mg / 5 ml ( nie stosować u niemowląt ponizej 3 mies.) do 100 mg/1 ml (500 mg/5 ml) (noworodki i niemowlęta od 0 mies.) Jakie są przeciwwskazania do stosowania leków p-gorączkowych? 1. Wzrost ryzyka toksyczności ibuprofenu (np. ospa wietrzna, odwodnienie, jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, cyklosporyny, metotreksatu, litu, baklofenu, diuretyki, chinolony i pochodne dicumarol) (siła dowodów V; siła zalecenia A ) 2) Wzrost ryzyka toksyczności paracetamolu (cukrzyca, otyłość, niedożywienie, rodzina historia reakcji hepatotoksycznej, długotrwałe głodzenie) (siła dowodów V; siła zalecenia A ) 3) Jednoczesne stosowanie karbamazepiny, izoniazydu, fenobarbital i inne barbiturany, prymidon i ryfampicyna (siła dowodów V; siła zalecenia A ) 12

13 Leki przeciwgorączkowe u noworodków (<28 dni) czy można stosować? Noworodki zawsze należy hospitalizować z powodu podwyższonego ryzyka ciężkiej choroby (siła dowodów I; siła zalecenia A) Tylko paracetamol może być stosowany u noworodków. (siła dowodów III; siła zalecenia A) ZAPAMIĘTAJ 1. Przy leczeniu skojarzonyn ibuprofen i paracetamol (paracetamol 15 mg/kg + ibuprofen 5 mg/kg) najpierw podajemy IBUPROFEN Objawy sugerujące poważną choroby Choroba menigokokowa Rozważ chorobę meningokokową u każdego dziecka z gorączką i wysypką nieznikającą pod wpływem ucisku, szczególnie gdy obecne są następujące objawy: - dziecko wygląda na chore - średnica zmian większa niż 2 mm - powrót włośniczkowy 3 sek. - sztywność karku 13

14 Objawy sugerujące poważną choroby Bakteryjne ZOMR Rozważ bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka z gorączką oraz następującymi objawami: - sztywność karku - wypukłe ciemiączko - obniżona świadomość - drgawki padaczkowe (złożone) Objawy sugerujące poważną choroby Zapalenie płuc Rozważ zapalenie płuc u dziecka z gorączką oraz następującymi objawami: - zmiany osłuchowe trzeszczenia - poruszanie skrzydełkami nosa - wciąganie przestrzeni międzyżebrowych - sinica - SaO2 95, bez tlenoterapii Objawy sugerujące poważną choroby Choroba Kawasaki Rozważ chorobę Kawasaki u dziecka z gorączką trwającą powyżej 5 dni oraz z minimum 4 poniższymi objawami : : 1. obustronne nastrzyknięcie spojówek, 2. zmiana w błonach śluzowych górnych dróg oddechowych (np. język truskawkowy, nastrzyknięte gardło, suche, popękane wargi), 3. zmiany w obrębie kończyn (np. obrzęk, rumień, złuszczanie naskórka), 4. polimorficzna wysypka 5. powiększone węzły chłonne szyjne 14

15 Objawy sugerujące poważną choroby ZUM Rozważ zakażenie układu moczowego u każdego gorączkującego dziecka poniżej 3 miesiąca życia. Objawy sugerujące poważną choroby ZUM Rozważ ZUM u dziecka powyżej 3 miesiąca życia z gorączką oraz z przynajmniej jednym z poniższych objawami: - wymioty - trudności w karmieniu - ospałość - drażliwość - ból lub tkliwość brzucha - objawy dyzuryczne lub zwiększona częstotliwość oddawania moczu ZUM 1. między 2-12 r.ż. występuje w 5 % populacji 2. nawroty ZUM u 12-30% pacjentów w pierwszych 6-12 mies. po 1-szym epizodzie 3. Kliniczne postacie ZUM urosepsa ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek objawowe zakażenie dolnego odcinka układu moczowego bezobjawowe zakażenie układu moczowego bezobjawowy bakteriomocz 15

16 ZUM 1. E.coli 80-90% wszystkich przypadków ZUM 2. < 3 mies. życia : gorączka, wymioty, niepokój, zaburzenia świadomości, niechęć do ssania, brak przyrostu masy ciała, hiperbilirubinemia > < 3 mies. życia : gorączka, bóle przy oddawaniu moczy, częstomocz, wymioty, brak apetytu ZUM - rozpoznanie 1. Badanie ogólne moczu -leukocyturia (>5 leukocytów u chłopców,> 10 u dziewczynek), +/- białkomocz, krwinkomocz 2. Znamienna bakteriuria - środkowy strumień moczy - u chłopców > 10 4 w 1 ml - u dziewczynek > 10 5 w 1 ml ZUM - leczenie 1. poniżej 1 roku życia zawsze antybiotyk 2. powyżej 1 roku życia - antybiotyk 16

17 ZUM leczenie - OOZN 1. pon. 6 mies. penicylina półsyntetyczna lub cefalosporyna II lub III generacji (10-14 dni) 2. 6 mies. 6 rok życia - leczenie w sposób sekwencyjny ( 3 dni i.v.) lub doustnie: penicylina półsyntetyczna lub cefalosporyna II lub III generacji SYNBIOTYKI PROBIOTYK + = SYNBIOTYK PREBIOTYK Synbiotyk to połączenie szczepów probiotycznych (głównie z grupy Lactobacillus lub Bifidobacterium ) i substancji odżywczej (prebiotyki) Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków - S. boulardii Istnieją dowody naukowe uzasadniające stosowanie S. boulardii w zapobieganiu biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. 17

18 SYNBIOTYK 1.Umożliwia szybsze namnażanie się bakterii w przewodzie pokarmowym 2. Lepsza odporność na niskie ph soku żołądkowego i sole żółci 3. Żywe szczepów bakterii docierają do jelit bez strat 4.Bezpieczny dla osób z alergią pokarmową (nie zawierał mleka, kazeiny) 18