JAKIE INFORMACJE SĄ POTRZEBNE PRZED PODJĘCIEM DECYZJI O STRATEGII LECZENIA? - PUNKT WIDZENIA RADIOLOGA

Transkrypt

1 JAKIE INFORMACJE SĄ POTRZEBNE PRZED PODJĘCIEM DECYZJI O STRATEGII LECZENIA? - PUNKT WIDZENIA RADIOLOGA Edyta Szurowska Zakład Radiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

2 Przed wyborem sposobu leczenia Czy dana zmiana jest guzem? wykrywanie zmian Czy to nowotwór złośliwy? - różnicowanie Zmiana pojedyncza czy mnoga? - wykrywanie Jaka jest rozległość nacieku? miejscowe zaawansowanie Które grupy węzłowe są zajęte? ocena w. chł. Czy są przerzuty odległe? Czy są współistniejące patologie?

3 Przed wyborem sposobu leczenia Czy dana zmiana jest guzem? wykrywanie zmian Czy to nowotwór złośliwy? - różnicowanie Zmiana pojedyncza czy mnoga? - wykrywanie Jaka jest rozległość nacieku? miejscowe zaawansowanie Które grupy węzłowe są zajęte? ocena w. chł. Czy są przerzuty odległe? Czy są współistniejące patologie?

4 Metody obrazowe Urografia USG, USG+CM (CEUS), USG Doppler TK Badania wielofazowe / angio Urografia-TK MRI Morfologiczne - T1/T2/CM Urografia bez CM - hydrografia Urografia sekrecyjna MRI Badania czynnościowe DWI, perfuzja, spektroskopia

5 Metody obrazowe Urografia USG, USG+CM (CEUS), USG Doppler TK Badania wielofazowe / angio Urografia-TK MRI Morfologiczne - T1/T2/CM Urografia bez CM - hydrografia Urografia sekrecyjna MRI Badania czynnościowe DWI, perfuzja, spektroskopia

6 Wykrywanie zmian Nowotwory prącia, jądra, nerek, pęcherza moczowego pierwsze badanie USG Nowotwory prostaty endorektalne USG, MRI Nowotwory górnych dróg moczowych urografia-tk, urografia klasyczna

7 Nowotwory prącia - USG Badanie pierwszego rzutu (sonda 7,5-15 MHz) Postać guza lub owrzodzenia Guz hipoechogenny USG Różnicowanie zmian litych i torbielowatych Color-Doppler USG, Power- Doppler USG, CEUS ocena unaczynienia WYKRY- WANIE RÓŻNI COWA NIE Unaczynienie lity neo powierzchowny naciek na ciała jamiste

8 Nowotwory prącia - MRI Dalsze różnicowanie zmian T1, T2 ocena morfologii zmiany: guz hipo T1, hipo T2 T1 +CM wzmocnienie zmiany: guz słabsze wzmocnienie Staging - T2 - ciała jamiste wysoki sygnał, naciek - pośredni sygnał Pavlica P. ECR 2008

9 Nowotwory prącia Łagodne Torbiel Hemangioma Fibroma Hamartoma Lipoma Neurinoma Złośliwe Stany przedrakowe b. rzadkie najczęstszy naczyniak MRI >> USG MRI: różnicowanie naczyniak / rak rzadkie w krajach wysoko rozwiniętych 1/ na rok Bertolotto M. ECR 2011 Pavlica P. ECR 2008

10 Nowotwory prącia Złośliwe Nabłonkowe - rak płaskonabłonkowy (95%) Nienabłonkowe - czerniak - mięsak - chłoniak Przerzuty - prostata, pęcherz, płuco, nerka Bertolotto M. ECR 2011 Pavlica P. ECR 2008 chłoniak Meta z Ca prostaty

11 Nowotwory prącia - staging USG Lita / torbielowata Wstępny staging MRI Różnicowanie Staging torbiel Bertolotto M. ECR 2011 Pavlica P. ECR 2008 T1 + CM

12 Nowotwory prącia różnicowanie Zapalenie: Najczęściej dotyczy skóry, warstwy podskórnej i cewki moczowej Zakrzepowe zapalenie żyły grzbietowej Doppler zakrzepica, brak przepływu Badanie palapcyjne bolesność Gdy niejednoznaczny obraz USG MRI lub biopsja Cellulitis zakrzepica Bertolotto M. ECR 2011 Abscess

13 Nowotwory prącia rozpoznanie Objawy kliniczne Obraz USG MRI >> USG Biopsja Przerzuty do w. chł. pachwinowych - czasem pierwszy objaw choroby TK, MRI Przerzuty do w. chł. biodrowych niekorzystny czynnik rokowniczy TK, MRI Przerzuty odległe - późno wątroba, płuca, kości - TK

14 Nowotwory jądra Guzy jądra - najczęstszy typ nowotworów złośliwych u mężczyzn w wieku r.ż. Najczęstsze nowotwory jądra guzy germinalne (90%) pozostałe 10% - różnorodne histologicznie grupy guzów Guzy germinalne jądra nasieniaki (50%) nie-nasieniaki ( 40%) mieszane (10%) - guzy zawierające oba komponenty

15 Imaging of scrotal content Nowotwory jądra USG badanie z wyboru: W ocenie zmian ogniskowych Wewnątrz- vs zewnątrzjądrowych Jedno- vs obustronnych Charakterystyce zmian ~ 100% czułość w wykrywaniu zmian Color-Doppler > 15 mm zmiana hypervascularna Naciek naczyń cecha złośliwości Naciek naczyń czynnik prognostyczny R. Oyen ECR 2007

16 Nowotwory jądra - MRI Gdy rozbieżność USG obraz kliniczny Chociaż USG porównywalne z MRI MRI - rozsiany neo jądra, worka mosznowego 5% zmian widać dodatkowo w MRI R. Oyen ECR 2007

17 Nowotwory jądra Ocena jąder USG Ocena w. chł. TK - spływ chłonny: z jądra prawego- węzły boczne, przednie i przyśrodkowe VCI z jądra lewego- węzły zewnętrzne, boczne i przednie okołoaortalne powyżej tętnicy krezkowej dolnej; R. Oyen ECR 2007

18 Seminoma - USG Różna echogeniczność - hipo / izo / hiper Różne unaczynienie Mogą być związane z microlithasis (3-8%) R. Oyen ECR 2007

19 Nie-nasieniaki obraz USG Niejednorodna struktura Hyperechogenne ogniska zwłóknienia, zwapnienia, skostnienia, obecność chrząstki 35% Embryonal carcinoma rzadki w czystej formie u dorosłych - postać mieszana (mixed germ cell tumor) komponent EC - czynnik niekorzystny - ryzyko przerzutów do w. chł. częstszy u młodszej populacji lat R. Oyen ECR 2007

20 Guz typu burned out Wypalony guz germinalny - guz ze spontanicznymi zmianami regresyjnymi (burned out) Równoczesne występowanie przerzutów guza germinalnego np. zaotrzewnowo lub w śródpiersiu Regresja najczęściej w kosmówczaku USG blizna lub zwapnienie w jądrze w miejscu po guzie ognisko hyperechogenne obraz prawidlowy MRI >> USG w poszukiwaniu zwłóknień R. Oyen ECR 2007

21 Chłoniak 5% pierwotnych guzów jąder Występowanie: r.ż., Może być obustronny 38% Często naciek na najądrze i powrózek Jądra mogą być wtórnie zajęte w przebiegu białaczki lub chłoniaka MRI >> USG naciekająca postać, wzmocnienie, nierówne brzegi R. Oyen ECR 2007

22 Nowotwory jądra -różnicowanie Zapalenie Niedokrwienie OBJAWY Zawał Krwawienie Torbiel epidermoidalna Adrenal rest hyperplasia Sarkoidoza ZAWAŁ R. Oyen ECR 2007 SARKOIDOZA ZAPALENIE KRWIAK

23 Torbiel epidermoidalna USG obraz cebuli MRI torebka o niskim sygnale, zawartość keratyny R. Oyen ECR 2007

24 Nowotwory jądra -różnicowanie Torbiel prosta bez przegród wewnętrznych bez frakcji litej Żylaki wewnątrzjądrowe

25 Nowotwory jądra - podsumowanie USG badanie z wyboru w wykrywaniu i różnicowaniu zmian Wszystkie zmiany lite podejrzane o charakter złośliwy Cechy łagodności Zajęcie najądrza zapalenie? Objawy kliniczne dolegliwości bólowe w 20% neo MRI gdy brak zgodności pomiędzy USG a obrazem klinicznym TK do oceny węzłów chłonnych PZ, a także kl. p. i j.b.

26 Nowotwory urotelialne górnych dróg moczowych Pierwotne guzy UKM (< 10% wszystkich neo nerek) raki przejściowokomórkowe (TCC) % pozostałe - brodawczaki, rak płaskokomórkowy (ok. 10%) oraz gruczolakorak (1%) Występują głównie u mężczyzn po 60 r.ż TCC o różnej lokalizacji nerka -8% pęcherz moczowy 90% moczowód i cewka moczowa 2%

27 Nowotwory urotelialne górnych dróg moczowych Urografia TK (hematuria makrosk. i >40 r.ż., wodonercze lub podejrzenie guza w usg) Ocena nerek, moczowodów, pęcherza Wysoka czułość i specyficzność w wykrywaniu patologii > urografia Faza nefrograficzna - różnicowanie neo/ skrzepy krwi i złogi (nie wzmacniają się) Faza wydzielnicza - wykrywanie Jedyna wada promieniowanie Cowan N. ECR 2007

28 TCC Urografia-TK W fazie BK - guz miedniczki hiperdensyjny vs mocz (10-40j.H) Po CM różnorodne wzmocnienie (zwykle słabe) TCC - najlepiej widoczny w f. wydzielniczej TCC - polipowata lita masa, czasem ze zwapnieniami, z odcinkowym pogrubieniem ściany miedniczki Przy dużych guzach - ucisk i naciekanie tłuszczu zatoki nerkowej i miąższu nerki Gdy zajęty kielich - jego rozdęcie i wodonercze Nolte - Ernsting C et al. Eur Radiol 2006,12:

29 Promieniowanie Trzyfazowa TK - wyższa dawka niż w urografii klasycznej Możliwość wykrywania mnogich ognisk badanie dawka (msv) Urografia-TK 11.6 Klasyczna urografia Rtg kl. p Hellawell GO et al. BJU International 2002, 90 (9)

30 Urografia TK CTU może być stosowana jako badanie pierwszego rzutu u chorych z dużym prawdopodobieństwem nowotworu. Tradycyjne podejście polegające na wykonywaniu USG, klasycznej urografii i cystoskopii można zastąpić szybszą diagnostyką jaką jest urografia- TK - CT Urography working group of the ESUR. ESUR Cairo 2006, Abstract Book, Nie ma wypracowanego jednego sposobu postępowania

31 TCC MRI MRI = TK wykrywanie MRI > TK głębokość nacieku na miąższ nerki i PZ Gdy nie można podać CM MRI >> TK bez CM Pomocne w obrazowaniu guza miedniczki i moczowodu są urografia MR hydrografia lub urografia po podaniu środka kontrastowego HYDROGRAFIA

32 Nowotwory pęcherza moczowego - wykrywanie USG Color-Doppler USG CEUS Rodzaj zmiany w USG Zmiany egzofityczne zmiany o typie płaskiego nacieku zwapnienia w guzie ocena poszerzenia UKM-ów TK = MRI >> USG Dzięki uprzejmości dr J. Zielonko

33 Nowotwory pęcherza moczowego - różnicowanie TK TK dynamiczne Neo wzmacnia się we wczesnej fazie po CM / skrzepliny nie MRI MRI dynamiczne wzmocnienie neo Obr. T2- dobrze widoczny na tle moczu DWI wysoki sygnał = neo ADC niski sygnał = neo DWI > PET (wydzielanie do pęcherza moczu ze znacznikiem) s

34 Nowotwory pęcherza moczowego różnicowanie - MRI MRI dynamiczne wzmocnienie neo we wczesnej fazie Obr. T2- hypo guz / mocz hyper DWI wysoki sygnał = neo DWI > PET (wydzielanie do pęcherza moczu ze znacznikiem) s Dzięki uprzejmości dr J. Zielonko

35 Nowotwory pęcherza moczowego stopień zaawansowania MRI >> TK Dokładność MRI % Częściej Overstaging trudne różnicowanie: zmiany po biopsji od neo (wzmocnienie w bad. dynamicznym) - MRI przed biopsją lub 3 tyg. po ziarniny po elektroresekcji od neo w. chł. odczynowych od meta DWI, MRI + USPIO poszerzonych splotów żylnych od nacieku

36 Prostata Strefa obwodowa: 70% objętości prostaty w większości tk gruczołowa punkt wyjścia 70 % raków Strefa przejściowa: 5% objętości prostaty otacza proksymalny odc. cewki najczęstsze miejsce BPH punkt wyjścia 20 % raków Strefa centralna 25% objętości prostaty u młodych otacza strefę przejściową punkt wyjścia 10 % raków norma BPH

37 Rak prostaty diagnostyka MRI Wykrywanie gdy PSA(+), biopsja (-) MRI 3T Cewka powierzchniowa DWI / ADC Badania dyniamiczne Spektroskopia (wzrasta stosunek Chol+Cr/Cit ) Ocena liczby zmian Różnicowanie zmian Ocena stopnia zaawansowania T1-2 vs T3 Ocena węzłów chłonnych Ocena przerzutów odległych

38 Rak prostaty diagnostyka MRI Wykrywanie gdy PSA(+), biopsja (-) MRI 3T Cewka powierzchniowa DWI / ADC Badania dyniamiczne Spektroskopia (wzrasta stosunek Chol+Cr/Cit ) Ocena liczby zmian Różnicowanie zmian Ocena stopnia zaawansowania T1-2 vs T3 Ocena węzłów chłonnych Ocena przerzutów odległych

39 Rak prostaty T2 Prawidłowa prostata Wysoki sygnał strefy obwodowej Rak ( ) Niski sygnał Stosunek do torebki Niski sygnał Najlepsze sekwencje Yu et al., 1997

40 Rak prostaty Naciek na torebkę prostaty objawy bezpośrednie Niski sygnał pęczka naczyniowo-nerwowego ( ) Niski sygnał tkanki tłuszczowej otaczającej prostatę ( ) Yu et al., 1997

41 Prostata badania dynamiczne Badania dynamiczne prostaty po podaniu CM (Gd) Słabe wzmocnienie strefy obwodowej Wyraźne wzmocnienie strefy przejściowej Szybsze wypłukiwanie kontrastu z neo

42 Prostata badania funkcjonalne Dyfuzja- MR Apparent diffusion coefficient (ADC) Spektroskopia-MR Badania dynamiczne (DCE-MRI) Badania aparatem 3T znacznie lepsze niż 1,5T T2 ADC

43 Ocena węzłów chłonnych Pomiar w osi krótkiej pojedynczy węzeł chłonny > 15 mm (Recist 1.1) Ocena morfologiczna TK + klasyczny MRI (niska czułość) Nie można zróżnicować w. chł. odczynowych i meta Nawet małe w. chł. mogą być przerzutowe 60% przerzutowych węzłów <5 mm w raku odbytnicy 80% przerzutowych węzłów <8 mm w raku prostaty* Ocena czynnościowa PET, DWI Limfografia-MRI USPIO (brak rejestracji) *Heesakkers RA et al. Lancet Oncol. 2008, 9(9):850-6

44 Ocena węzłów chłonnych Obecność w. chł. (+) - zmienia rokowanie i leczenie Wyższy T bardziej prawdopodobne w. chł (+) Trzeba pamietać, gdzie pierwsza stacja przerzutów do w. chł. Nieprawidłowa Ocena przed tx Suboptymalne leczenie Wyższy stopień nawrotów

45 Wielkość przerzutowych w. chł. neo pęcherza moczowego neo jąder płuca endometrium / szyjki macicy piersi głowy & szyi trzustki prostaty krezki odbytnicy 8-10 mm 4-5 mm

46 DWI Różnice w szybkości poruszania się mikrocząsteczek wody w przestrzeni zewnątrzkomórkowej Zmiana uboga w komórki Normalna tkanka Nowotwór złośliwy Swobodna dyfuzja Wysokie ADC Normalna dyfuzja Pośrednie ADC Ograniczona dyfuzja Niskie ADC

47 DWI - przerzuty do węzłów chłonnych w raku prostaty 80% przerzutów do węzłów chłonnych w raku prostaty < 8 mm** Węzły przerzutowe - wysoki sygnał w DWI, niski na mapie ADC Fuzja obrazów ułatwia rozpoznanie Eiber M et al.invest Radiol 2010

48 Podsumowanie Aktualnie wykorzystuje się całe spektrum badań obrazowych w diagnostyce urologicznej obrazowanie morfologiczne, badania dynamiczne, dyfuzyjne, spektroskopię, cystoskopię oraz urografię statyczną i sekrecyjną W czasie jednej sesji możliwe jest nie tylko wykrycie zmiany, ale także określenie jej rozległości, stopnia unaczynienia, ewentualnej operacyjności i czynników prognostycznych Wszystkie te działania mają na celu jak najszybsze rozpoznanie choroby i wdrożenie optymalnego postępowania terapeutycznego

49 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ