Przedoperacyjna diagnostyka obrazowa operacyjnych guzów nerek - pomoc diagnostyczna czy strata czasu?

Transkrypt

1 Przedoperacyjna diagnostyka obrazowa operacyjnych guzów nerek - pomoc diagnostyczna czy strata czasu? Edyta Szurowska II Zakład Radiologii Gdański Uniwersytet Medyczny

2 Guzy nerek Wraz z postępem metod obrazowych wzrasta liczba wykrywanych przypadkowo guzów nerek ponad połowa RCC wykrywanych jest w trakcie badań obrazowych przeprowadzanych z innej przyczyny Klasyczna triada ból, krwiomocz, guz 5-10% chorych Większość z przypadkowo wykrytych guzów nerek jest mniejsza od 3 cm Zmiany ogniskowe w nerkach (łącznie z torbielami) spotyka się u 50% osób powyżej 50 r.ż

3 Metody Obrazowe Ultrasonografia Tomografia Komputerowa (TK) Rezonans Magnetyczny (MR) Pozytonowa Tomografia Emisyjna (PET) Urografia Angiografia Scyntygrafia

4 Cele obrazowania Wykrycie guza (potwierdzenie rozpoznania) Ocena jego charakteru różnicowanie zmian łagodnych i złośliwych Ocena stopnia zaawansowania (TNM) i planowanie leczenia Ocena czynności wydzielniczej drugiej nerki (głównie TK w fazie wydzielniczej, urografia) Badania przesiewowe w grupie ryzyka u chorych obciążonych genetycznie (głównie MRI co 6-12 miesięcy) Monitorowanie skuteczności leczenia (TK, MRI)

5 Wykrywanie zmian ogniskowych Badanie pierwszego rzutu USG Zaleta różnicowanie zmian litych i torbielowatych Wada nie różnicuje różnych rodzajów guzów litych hyperechogenne ogniska w USG to typowy obraz angiomyolipoma (AML) i ok. 30% RCC < 3cm Wszystkie guzy lite nerek i skomplikowane zmiany torbielowate do TK lub MRI różnicowanie z RCC 80% guzów litych to nowotwory złośliwe 85% zmian stanowi RCC

6 Różnicowanie zmian ogniskowych Torbielowate (klasyfikacja Bosniaka) Torbielowato-lite (IV st. wg Bosniaka RCC torbielowaty -7%) Lite (najczęstszy lity guz RCC, RCC vs AML, onkocytoma) RCC

7 Guzy nerek - USG USG różnicowanie prostych torbieli - wykrycie frakcji litej Proste torbiele Dobrze ograniczone Cień akustyczny Bez wewnętrznych ech Bez przegród WYNIK USG główna przyczyna badań TK

8 Guzy torbielowate Klasyfikacja Bosniaka Klasyfikacja Bosniaka porządkuje proces diagnostyczny

9 Badanie TK - fazy Faza przed podaniem kontrastu Faza korowo-rdzeniowa (25-60s) Faza nefrograficzna (60-180s.) Faza wydzielnicza (>180s.) gęstość wyjściowa, zwapnienia, tłuszcz 3D-angio, unaczynienie TU, przerzuty wykrywanie, zajęcie żył wypłukiwanie CM/czynność nerki Konieczne: 1. Faza przed podaniem kontrastu + 2. Faza nefrograficzna Zazwyczaj - 3 fazy: korowo-rdzeniowa LUB opóźniona

10 Torbiele I łagodne, proste torbiele brak wzmocnienia po CM gęstości płynowe cienkościenne brak przegród i zwapnień brak elementów litych Nie wymagają dalszej diagnostyki Odsetek przypadków złośliwych 0% Israel, Bosniak et al. (Radiology 2004, AJR 2003)

11 Torbiele II łagodne cienkościenne (1mm) kilka cienkich przegród możliwe b. dyskretne wzmocnienie po CM możliwe drobne zwapnienia w przegrodach lub ścianie jednorodne torbiele o większej gęstości, o śr. < 3cm, dobrze odgraniczone, bez wzmocnienia po CM Nie wymagają dalszej diagnostyki Odsetek przypadków złośliwych 0% Israel, Bosniak et al. (Radiology 2004, AJR 2003)

12 Torbiele II F F- follow-up liczne cienkie przegrody z niewielkim wzmocnieniem po CM możliwe zwapnienia (zgrubienia, guzki) brak wzmocnienia kontrastowego innych elementów torbieli poza cienkościennymi przegrodami zmiany dobrze odgraniczone 1. Nie ma optymalnego algorytmu kontroli torbiele o dużej gęstości, o śr. > 3cm, dobrze odgraniczone, bez 6 wzmocnienia 12 po24cm (1x/rok przez 5 lat?) 2. Przegrody - Do bardziej w MR vs. TK dalszejwydatne obserwacji (MR może zawyżyć typ torbieli; np. IIF III ) Przypadki złośliwe 5% Silverman et al. Radiology 2008

13 Torbiele II F ŁAGODNA TORBIEL RCC Israel & Bosniak. AJR 2003; 181:627

14 Torbiele III Nieokreślone zmiany torbielowate pogrubiała nieregularna ściana liczne przegrody wzmacniające się po CM grube lub nieregularne zwapnienia Hyperednsyjne zmiany torbielowate o dużej leczenie operacyjne gęstości Konieczne (ale nie torbiele II i IIF) Z wyjątkiem : Do leczenia operacyjnego 36% Torbieli krwotocznej przypadków złosliwych Ropnia U pacjentów b. obciążonych obserwacja po ablacji co Zmian 6 miesięcy Israel, Bosniak et al. (Radiology 2004, AJR 2003)

15 Torbiele IV Zmiany torbielowate z elementami tkankowymi torbiele III st. + masy tkankowe pogrubiała nieregularna ściana często liczne przegrody wzmacniające się po CM wzmocnienie po CM elementów tkankowych (guzki, nieregularne masy) Pamietaj: 7% RCC postać torbielowata IIF, III, IV wg Bosniaka Frakcja lita do leczenia operacyjnego Pickhardt 2001

16 Guzy lite 80% guzów litych to nowotwory złośliwe - 85% z nich odpowiada RCC Tradycyjny (jasnokomórkowy) RCC Brodawkowaty RCC Chromofobny RCC Rak cewek zbiorczych Rak rdzeniasty nerki Van Poppel. Eur Urol % 10-15% 4-6% 1% <1%

17 Klasyfikacja RCC Tradycyjny (jasnokomórkowy) RCC Brodawkowaty RCC 10-15% Chromofobny RCC 4-6% Rak cewek zbiorczych Rak rdzeniasty nerki 70-80% 1% <1%

18 Rak jasnokomórkowy Guz bogato unaczyniony Wykrywanie: faza tętnicza > żylna, chociaż małe zmiany czasem trudno odróżnić od warstwy korowej Intensywne wzmocnienie w FT (>20 j.h.) Wypłukiwanie CM w FŻ lub FR Zwapnienia 11% Typowy obraz bez elementów tłuszczowych

19 Rak jasnokomórkowy

20 Rak jasnokomórkowy - MRI T2 T1 T1 + CM

21 Brodawkowaty RCC (10-15%) Słabe wzmocnienie kontrastowe (75%) CE: jednorodne lub obwodowe MR: hipointensywny w T2W (często) Rak cewek zbiorczych (~1%) Najgorsze rokowanie z RCC Wzrost naciekający (szybki!) Częste przerzuty (w czasie rozp.) Układ K-M - często poszerzony Chromofobny RCC (4-5%) Umiarkowane wzmocnienie kontrastowe Rak rdzeniasty nerki (<1%) Rzadki wariant Ca cewek zbiorczych Genetyczna predyspozycja do anemii sierpowatej (<40 yr.ż.) Centralny / naciekający

22 RCC - różnicowanie Guzy łagodne Guzy złośliwe Gruczolak? TCC Angiomyolipoma (naczyniakomięśniakotłuszczak) Chłoniak Przerzuty Onkocytoma Odmienne leczenie! Guz zapalny

23 Gruczolak Kontrowersje: czy jest to guz ŁAGODNY czy może przekształcić się w RCC? Nawet małe guzy (<1 cm) mogą dawać przerzuty Brak miarodajnych patomorfologicznych lub obrazowych kryteriów odróżniających gruczolaka od RCC wczesne stadium raka? Gruczolaki nie posiadają charakterystycznych cech radiologicznych umożliwiających ich różnicowanie z innymi guzami nerek

24 Angiomiolipoma Zawiera trzy rodzaje tkanek w różnej proporcji: adipocyty komórki mięśni gładkokomórkowych naczynia (o pogrubiałej ścianie, tętniaki) 20% AML związanych jest ze stwardnieniem guzowatym u 50% chorych z TS stwierdza się AML zazwyczaj zmiany mnogie i obustronne 80% AML nie ma związku z innymi chorobami i występuje przypadkowo Szczyt zachorowania r. ż., K >>>> M Rakowski SB et al, Kidney Int 2006; 70:177

25 AML związany ze Pojedynczy AML (80%) Kobiety (wiek: 40-70) Stwardnieniem Guzowatym (20%) Mężczyźni/Kobiety (młodsi) Mnogie, obustronne, większe Częściej objawowe USG: zm. hiperechogeniczna Obecność tłuszczu: TK od -20 do -100 HU / MR Nieprawidłowe naczynia (o pogrubiałych ścianach, nieregularnych, krętych) tętniakowate Krwawienie (> 4 cm) AML > 4 cm częściowa nefrektomia

26 Angiomiolipoma - diagnostyka TK gęstości tłuszczowe poszerzone naczynia niewielkie wzmocnienie tętniaki

27 Angiomiolipoma - diagnostyka MRI struktury tłuszczowe (T1, in/out of phase) niewielkie wzmocnienie saturacja tłuszczu T1 in-ph T1 opp-ph

28 Atypowa AML vs RCC Ok. 5% AML - minimalna zawartość tk. tłuszczowej tzw. minimal fat angiomyolipoma Brak struktur tłuszczowych bez CM Ogniska hiperdensyjne (50% atypowych AML i 15% RCC) Martwica w obrębie elementów tłuszczowych Różnicowanie : zwapnienia częstsze w RCC i onkocytoma

29 Atypowa AML vs RCC MRI out/in phase 1. Chemical shift imaging Atypową AML łatwiej rozpoznać w MRI AML Renal cell carcinomas

30 Onkocytoma 3 7 % litych guzów nerki Szczyt występowania - 7 dekada, M>K Zwykle pojedynczy, dobrze odgraniczony, nieotorbiony, dość jednorodny guz kory nerek Obustronne guzy występują w dziedzicznym zespole HoggDubé i onkocytozie nerek (współistnienie z RCC)

31 Onkocytoma vs RCC Łagodny (3-7% guzów nerek) Zazwyczaj pojedynczy, bezobjawowy Dobrze odgraniczony, korowy guz (torebka rzekoma) Blizna centralna (30-50%) - nie wzmacnia się (większe guzy) Jednorodne wzmocnienie (poza blizną centralną) Bad.obrazowe nie pozwalają na odróżnienie onkocytomy od RCC Małe onkocytoma brak blizny RCC może mieć bliznę Dyer et al. RadioGraphics 2006

32 Oncocytoma Oncocytoma resek cja RCC

33 Guz zapalny/rzekomy vs RCC Objawy kliniczne: gorączka Badania laboratoryjne: leukocytoza Ropień Pyelonephritis Xantogranulomatosa Guzy rzekome odmiany anatomiczne imitujące guzy nerek Przerost kolumny nerkowej (Bertina) Garb nerki Lipomatoza nerki

34 RCC - różnicowanie Guzy łagodne Guzy złośliwe Gruczolak? TCC Angiomyolipoma (naczyniakomięśniakotłuszczak) Chłoniak Przerzuty Onkocytoma Odmienne leczenie! Guz zapalny

35 TCC vs RCC Nerki - 8%, (pęcherz moczowy - 90%) Wieloogniskowy / obustronny 2-10% Najłatwiej rozpoznać TCC w fazie urograficznej Ocena obu nerek, moczowodów, pęcherza - Urografia TK! TK: masa wypełniająca kielichy lub miedniczkę nerkową łatwo przeoczyć Naciekająca nie deformuje kształtu nerki Złe rokowanie: 5-letnie przeżycie ~ 5% Leczenie nefroureterektomia (nie nefrektomia RCC)

36 Chłoniak vs RCC Nacieki NHL w nerkach u 5% chorych z chłoniakiem (w autopsji 30%) Zazwyczaj nie-ziarniczy Nerki częsta lokalizacja pozawęzłowa Limfadenopatia TK ubogo unaczyniony, w fazie BK często hipodensyjny, często obustronny Postać okołonerkowa A.Bisdorff, EuroRad 2001

37 Przerzuty nowotworowe do nerek vs RCC Zazwyczaj w przebiegu nstp. nowotworów raka płuca raka piersi raka jelita grubego czerniaka raka drugiej nerki U chorych z nowotworem PRZERZUTY vs. RCC = 4:1 Rozsiew drogą krwionośną Nerka 5 miejsce co do częstości występowania meta Wzmocnienie meta zbliżone do ogniska pierwotnego

38 Mnogie guzy nerek vs RCC Około 5% przypadków RCC TCC (wieloogniskowy/obustronny) 2-10% AML (wieloogniskowy/obustronny) ok. 20% Różnicowanie jak zmian pojedynczych

39 Ocena stopnia zaawansowania Badaniem najczęściej wykorzystywanym do oceny stopnia zaawansowania (TNM) RCC i planowania zabiegu operacyjnego jest TK MR ma porównywalną skuteczność Przedoperacyjnie należy ocenić czynność drugiej nerki w fazie nefrograficznej i wydzielniczej badania TK i MRI. Przy prawidłowym kontrastowaniu miąższu nerki oraz wydzielaniu zakontraktowanego moczu dodatkowa urografia klasyczna nie jest zalecana.

40 Ocena zaawansowania RCC rokowanie TNM zaawansowanie Trafność TK w ocenie zaawansowania 5-letnie RCC: przeżycia 80-90% T1-T2 (N0 M0) TU w obrębie torebki nerkowej T1a (N0 M0) TU 4 cm T1b (N0 M0) TU > 4 cm T2 (N0 M0) TU 7 cm T3a (N0 M0) Tk.tłuszczowa okołonerkowa T3a (N0 M0) Zajęcie nadnercza 0 30 T3b-T3c (N0 M0) Żyła nerkowa, ŻGD vs przepona T4 (N0 M0) Poza powięzią Geroty 0-20 N1-N2 Zajęcie węzłów chłonnych 0-20 M1 Przerzuty odległe 0-20 Oparto na: American Joint Committee on Cancer (2002)

41 Ocena zaawansowania RCC/ leczenie TNM T1 T2 T3 TU w obrebie torebki nerki MAŁY < 7 cm Częściowa (otwarta T1a TU 4nefrektomia cm T1b TU > /laparoskopowa) 4 cm Radykalna nefrektomia: - DUŻY 7 cm - bez adrenalektomii (rekomendowana) TU Tk. Tłuszczowa okołonerkowa (w obrębie powięzi Geroty) - klasyczna z adrenalektomią (naciek nadnercza) T3a Tk. Tłuszczowa okołonerkowa (nadnercza) T3b Żyła nerkowa / IVC ŻGD =(poniżej Cięcie przepony) w linii środkowej T3c ŻGDDostęp (powyżej przepony) - KLP / krążenie pozaustrojowe TU poza powięzią Geroty T4 N1 N2 Radioterapia (kości, mózg) Zaawansowanie N0 M0 Bez przerzutów do W.CHŁ Rozszerzona limfadenektomia Przerzut do pojedynczego W.CHŁ Przerzut do > 1 okolicznego W.CHŁ (tylko powiększone węzły chł. ) M1 Wycięcie pojedynczego przerzutu do Bez przerzutów odległych płucodległe zwiększa przeżycie Przerzuty

42 Ocena zaawansowania RCC T2 vs T3a tk tłuszczowa Zgrubienia w tk.tłuszczowej okołonerkowej/nieostre/zamazane granice Czułość (90%) / swoistość (w 50% T1-T2 TU) FP: - obrzek okołonerkowy / zwłóknienie (przebyte zapalenie Nie ma wpływu na metodę leczenia - martwica tk.tłuszczowej Odcinkowe pogrubienie powięzi okołonerkowej (w łączności z guzem) Wzmacniający się 1 cm guz w przestrzeni okołonerkowej - swoistość (98%) / czułość (46%)

43 TNM: T2 vs T3 - nadnercze Przerzuty do nadnerczy - 4.3% (zazwyczaj naciek bezpośredni) Często guzy górnego bieguna lewej nerki Powiększenie / przemieszczenie nadnerczy zajęcie przez guz (24%) klasyczna radykalna nefrektomia (z adrenalektomią)t3a Prawidłowe nadnercze ~100% NPV 2008 The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center

44 TNM: T3b, T3c - żyły TK: czułość 85%, swoistość 98%, trafność 96% Żyła nerkowa zajęta przez neo w 20-30% ŻGD % częściej po prawej Czop nowotworowy (balotujący) nie wpływa na prognozę Naciek ściany naczynia gorsze rokowanie Fishman et al. RadioGraphics 2006

45 TNM: T3 vs T4 Guz poza powięzią Geroty Wątroba / przepona / m.lędźwiowy / trzustka / jelito Chrurgia nie jest wykluczona trudniejsza + rokowanie Zatarcie tkanki tłuszczowej / nieostre granice (RCC / narządy) ocena nie jest w pełni miarodajna (~15% FP) MRI > TK 2008 The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center

46 TNM cecha N Norma w. chł. - do 1 cm w osi krótkiej Wysoki odsetek rozpoznań F-P: 43-58% (węzły odczynowe): - rozległa martwica w guzie - zajęcie ŻGD F-N: 4-10% (mikroskopijne przerzuty) Węzły > 2 cm prawie zawsze przerzuty

47 RAK NERKOWOKOMÓRKOWY PRZERZUTY Przerzuty z raka nerkowokomórkowego są zwykle bardzo bogato unaczynione i silnie wzmacniają się po CM Przerzuty odległe z RCC występują najczęściej: płucach i śródpiersiu kościach wątrobie rzadszym miejscem przerzutów są: druga nerka, nadnercze, trzustka, ściana jamy brzusznej

48 Inne rzadkie nabłonkowe nowotwory złośliwe Rak mięsakowaty <5% RCC agresywny wzrost złe rokowanie Noon 2010

49 MRI DWI Usefulness of Diffusion-Weighted Imaging in the Evaluation of Renal Masses Kumaresan Sandrasegaran1, Chandru P. Sundaram2, Raja Ramaswamy1, Fatih M. Akisik1, Magnus P. Rydberg1, Chen Lin1 and Alex M. Aisen1 AJR 2010; 194: The role of the ADC value in the characterisation of renal carcinoma by diffusion-weighted MRI B PAUDYAL, MD, MPH, PHD 1 P PAUDYAL, MS 1 Y TSUSHIMA, MD, PHD 1 N ORIUCHI, MD, PHD 1 M AMANUMA, MD, PHD 1 M MIYAZAKI, MD 1 A TAKETOMI-TAKAHASHI, MD 1 Y NAKAZATO, MD, PHD 2 and K ENDO, MD, PHD; British Journal of Radiology (2010) 83,

50 MRI DWI Usefulness of Diffusion-Weighted Imaging in the Evaluation of Renal Masses Kumaresan Sandrasegaran1, Chandru P. Sundaram2, Raja Ramaswamy1, Fatih M. Akisik1, Magnus P. Rydberg1, Chen Lin1 and Alex M. Aisen1 AJR 2010; 194: The role of the ADC value in the characterisation of renal carcinoma by diffusion-weighted MRI B PAUDYAL, MD, MPH, PHD 1 P PAUDYAL, MS 1 Y TSUSHIMA, MD, PHD 1 N ORIUCHI, MD, PHD 1 M AMANUMA, MD, PHD 1 M MIYAZAKI, MD 1 A TAKETOMI-TAKAHASHI, MD 1 Y NAKAZATO, MD, PHD 2 and K ENDO, MD, PHD; British Journal of Radiology (2010) 83,

51 RCC - Podsumowanie Wykrywanie Rozdzielczość przestrzenna MDCT czułość w wykrywaniu RCC ~100% Zwiększona liczba wykrytych przypadkowo małych guzów nerek Ocena charakteru małych guzów nie wszystkie można scharakteryzować Słabo unaczyniony RCC (brodawkowaty) Torbiele powikłane (IIF, III) Onkocytoma AML ubogo-lipidowy Chłoniak (1 ognisko) / Guzy zapalne Ocena zaawansowania RCC (TNM) Ogólna trafność diagnostyczna 80-90% Czop nowotworowy w układzie żylnym L0 vs. L1-2 TK I-planowa w wykrywaniu, różnicowaniu i ocenie zaawansowania RCC

52 Czy przedoperacyjna diagnostyka obrazowa guzów nerek to strata czasu? Czas to dobry nauczyciel. Szkoda tylko, że uśmierca swoich uczniów.

53 Różnicowanie z RCC Atypowy angiomiolipoma (ok. 5% -minimalna zawartość tk. tłuszczowej tzw. minimal fat angiomyolipoma) Onkocytoma Gruczolak brodawkowaty (wielkość do 5 mm) Gruczolak metanefryczny Xantogranulomatozowe zapalenie nerek i inne zm. zapalne