Opis przedmiotu zamówienia- leki

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ - Formularz oferty - Formularz cenowy Pieczęć Wykonawcy Dane WYKONAWCY*: ( * wypełnia Wykonawca) 1. Nazwa wykonawcy: NIP wykonawcy: REGON wykonawcy:... 4.Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów:... 5.adres wykonawcy: kod pocztowy i miejscowość:... 7.telefon:... 8.faks:... 9.poczta elektroniczna ( ): adres internetowy:... Opis przedmiotu zamówienia- leki Formularz asortymentowo-cenowy Pakiet 1 L.p. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa Postać Dawka Opakowanie J. Miary Ilość 1 Acarbosum tabl. 50mg 30tabl. op Acenocoumarolum tabl. 4mg 60 tabl. op % Formalinum płyn but.1kg 1litr but. 70 Cena jedn.bez Wartość bez PLN % Kwota Wartość z podatkiem brutto PLN 4 Acidum acetysalicylicum tabl 300mg 20tabl. op Acidum ursodeoxycholicum kapsułki 150mg 50 kapsułek op. 2 6 Albuminum humanum roztw. do wlewu doż. 200g/l 50 ml op Alendronicum acidum tabl. 70mg 4 tabl op. 5 8 Allantoinum,Dexpanthenolum maść 30g 30g op. 80

2 9 Allopurinoulum tabl. 100mg 60tabl. op Allopurinoulum tabl. 300mg 60tabl. op Alumini phospas zawiesina doust. 45mg/g but.250g. but Aluminii acetas tartras tabl. 1g 6 tabl. op Aluminii acetas tartras żel 75 g op Ambazonum tabl. 10mg 20tabl. op Ambroxolum tabl. 30mg 20 tabl. op Amoxicillinum kaps. 250mg 16 kaps. op Amoxicillinum kaps. 500mg 16 kaps. op Amoxicillinum 1,0g+Acidum clavulonicum 0,2g Amoxicillinum 875 mg+acidum clavulonicum 125 mg Amoxicillinum 500 mg+acidum clavulonicum 125 mg Amoxicillinum 500 mg+acidum clavulonicum 0,1g inj. 1,2g 1fiolka op tabl 1g 14 tabl. op. 20 tavl. 625 mg 14 tabl. op. 5 inj. 0,6g 1 fiolka op Ampicillinum inj. 1g 1fiolka op Amipicillinum inj. 2g 1 fiolka op Antazolinum inj. 50mg/ml 10amp.2ml op Atropini sulfas inj. 0,5mg/ml 10amp.x1ml op Bacitracinum+neomycinum maść 250j.m+5 mg 20g op Benserazidum + Levodopum kapsułki 100mg+25 mg 100 kapsułek op Benserazidum + Levodopum tabl.rozp. 12,5mg + 50mg 100tabl. op Benzylpenicillinum kalicum inj j.m 1fiolka op Betahistini dihyrochloridum tabl. 16 mg 30tabl. op Bromhexinum syrop 4mg/5ml 120ml op Bromocriptini mesylas tabl 2,5mg 30tabl. op. 5

3 33 Budesonidum 34 Budesonidum 35 Budesonidum 36 Buprenorphinum 37 Buprenorphinum 38 Buprenorphinum 39 Carbamazepinum 40 Carbamazepinum Chlorquinaldolum + metronidazolum Calcii glubionas,calcii lactobionas zawiesina do inhal. zawiesina do inhal. zawiesina do inhal. plastry system transdermalny plastry system transdermalny plastry system transdermalny tableki o zmodyfikowany m uwalnianiu tableki o zmodyfikowany m uwalnianiu tabl dopochwowe syrop 0,125mg/ml 20poj.2ml op. 6 0,5mg/ml 20poj.2ml op. 10 0,250mg/ml 20poj.2ml op. 6 35mcg 5 plastrów op. 7 52,5mcg 5 plastrów op. 5 70mcg 5 plastrów op mg 30tabl. op mg 30tabl. op mg+100m g 114mgCa 2+ /5 ml 10 tabl. op ml op Chlopromazini hydrochloridum inj.doż. 50mg/2ml 10ampx2ml op Chloramphenicolum maść 2g/100g 5g op Chlorowodorek tiaminy,chlorowodorek pirydoksyny,cjanokobalaminy,c hlorowodorek lidokainy inj 100mg,100mg,1mg,20mg 5 ampx 2 ml op Chlortalidone tabl 50mg 20 tabl. op Clemastinum inj 2mg/ml 5 ampx2ml op Clemastinum tabl. 1mg 30tabl. op Clonidini hydrochloridum tabl 72mcg 50 tabl. op Collagenasum maść 1,2j/g 20g op Colistyn fiolka 1mln j.m fiolka op Czopki glicerynowe czopki doodbyt. 2g 10czopków op. 60

4 53 Dexamethasonum krople do oczu zawiesina 1mg/ml 1 but.10ml but Diclofenacum natricum inj 25 mg/ml 10 amp x 3 ml op Digoxinum inj. 0,25mg/ml 5ampx2ml op Dimeticonum krople doustne 980 mg/g 5g op Dinoprostone żel dopochwowy 500mcg/3g 1 strzykawka a 3 g op Diosminum,hesperidinum tabl. 500mg 60tabl. op Doxepinum kaps. 10mg 30 kapsułek op Doxycyclinum kaps. 100mg 10 kaps. op Dydrogesterone tabl 10 mg 20 tabl. op Ephedrini hydrochloridum inj. 25mg/ml 10amp.x1ml op Eplerenone tabl 25 mg/ml 30tabl. op Erythromycinum maść do oczu 5 mg/g 3,5g op Erythromycinum inj 300mg 1 fiolka op Ethacridini lactas płyn na skórę 1mg/g 500g op Fenoterolum hydrobromidum + ipratropinum bromidum płyn do nebulizacji 0,5 mg+0,25 mg 20ml/400dawek/ op Fludrocortisoni acetas + Gramicidinum + Neomycinum krople do oczu i uszu,zawiesina 1mg+0.025mg +2,5mg/ml 1butelka a 5 ml but Furaginum tabl. 50mg 30tabl. op Gentamycinum krople do oczu 3mg/ml 5ml x 1amp. op Gentamycinum sulfas inj.doż. 40mg/ml 10 amp x 2 ml op Haloperidolum inj. 5mg/ml 10amp.x1ml op Heparinum natricum inj.doż. 5000j.m./ml 5ml x 1amp. op Hydrocortisonum krem 10mg/g 15g op Hydrocortisonum + Oxytetracyclinum aerozol na skórę 9,3mg+3,1mg/ g 75 g op Hydrocortisonum butyrate maść 1mg/g 15g op. 3

5 77 Hydrogenium peroxydatum solutum 3% płyn 100g op Hydroxizinum syrop 2mg/ml 250ml op Hydroxizinum tabl 25mg 30tabl. op Hymecromonum tabl. 200mg 50tabl. op Hyoscini butylbromidum czopki 10mg 6 czopków op Hyoscini butylbromidum draż. 10mg 30draż. op Hypnomidate inj 2mg/ml 5 amp x 10 ml op. 25 Ibuprofenum od 3 miesiaca 84 zawiesina doust. 100mg/5ml 100 ml op. 25 życia roztwór do 85 Iohexol 240mgJ/ml 10 fiolek a 50 ml op. 1 wstrzykiwań 86 Ketoprofenum kaps. 50mg 30 kapsułek op Lactobacillus acidophilus 10 mld CFU liofilizat do sporz.zawies. Doustnej 10mld CFU 5 fiolek op Lactulosum syrop 7,5g/15ml 150ml op Lewomepromazyna tabl 25 mg/ml 50tabl. op Levothyroxinum sodium tabl 100 mcg 100 tabl op Lidocaini hydrochloridum inj. 10mg/ml 5 fiol.20ml op Lidocaini hydrochloridum inj 20mg/ml 10 ampx 2 ml op Macrogolum konc.do sporz.roztw.dou stnego 52,5g/100ml 200ml op Magnesii carbonas tabl. 52mg Mg 2+ 30tabl. op Mebeverinum hydrochloricum tabl 135 mg 30tba op Methylprednisolone inj 40mg/ml 1 fiolka op Metoprololi tartras inj. 1mg/1ml 5ampx5ml op. 15

6 98 metoprololi succinas tabl o przedłużonym działaniu 47,5mg 28tabl. op Metoprololi succinas tabl o przedłużonym 23,75mg 28tabl. op. 160 działaniu 100 Misoprostolum tabl 200mcg 30tabl. op Naloxonum inj. 400mcg/ml 10ampx1ml op Naproxenum maść 100mg/g 50g op Natamycinum globulki 100mg 3 glob op Natrium hydricum cum calcae granulat 3,3kg op Nystatinum draż j.m. 16draż. op Ondansetronum inj 2mg/ml 5ampx 2ml op Oxazepamum tabl 10 mg 20 tabl. op Oksymetazolinum aerozol do nosa 0,25mg/ml Butelka 10 ml op Oksymetazolinum krople do nosa 0,1 mg/ml Butelka 5 ml op Qunalaprilum tabl 10 mg 30tabl. op Qunalaprilum tabl 5 mg 30tabl. op Quetapinum tabl 25mg 30tabl. op Pantoprazolum inj 40mg 1 fiolka op Papaverinum inj. 0,04g/2ml 10amp.2ml op Paracetamolum tabl. 500mg 20tabl. op Paraffinum liquidum płyn 800g. 800g. op Paraffinum liquidum Płyn 100g 100g op Pancreatinum kapsułki trawrde 8000j.ph.Eur, 5750j.ph.Eur., 450j.ph.Eur 20 kapsułek op Pentaerythrityli tetranirtras tabl 80mg 30tabl. op Povidone jodine 10% Płyn 10,00% 1000ml op Preparat złozony (natamycyna,hydrokortisonum, neomycynum) 122 Progesteronum masc tabl dopochwowe 10mg+10mg+ 3,5tys.J.m% 15g tuba op mg 30tabl. op. 40

7 123 Progesteronum tabl podjęzykowe 50 mg 30tabl. op Propranololi hydrochloridum tabl. 10mg 50tabl. op Rywastygminum kapsułki twarde 1,5 mg% 28 kapsułek op Sennae fruct,sennosides tabl. 8,6mg sennozydów 20tabl. op Sevofluranum * płyn wziewny do znieczulenia ogólnego z domieszką wody poniżej 0,03% 6 butelek 250 ml op Spironolactonum tabl. 25mg 100tabl. op Sterylne gaziki nasączone 70% alkoholem izopropylowym gaziki 100 szt 100szt op Streptokinasum,streptodornasum 131 Sulfamethoxazolum+Trimethop rimum 132 Sulfamethoxazolum+Trimethop rimum czopki 15000j.m j.m 6 czoków op. 3 tabl. 400mg+80mg 20tabl. op. 70 inj. (80mg+16mg) /ml 10ampx5ml op Sulfamethoxazolum+Trimethop 800mg+160m tabl. 10tabl. op. 30 rimum g 134 Sulfasalazinum tabl powlekane 500 mg 50tabl. op Syrop przeciwkaszlowy pini extra.fluid,calci lactas,foeniculi tinct,chelidoni extr.fluid,codeini phosphas,saccharosum.aqua syrop doustny 6,6g,1,0;1,0g; 0,16g;0,05g ad 100,0g 150g op Theophyllinum Rozt do wstrzykiwań 20mg/ml 5 ampx 10 ml op Tolperisone hydrochloride tabl 150mg 30tabl. op. 10

8 138 Trazodonum tabl. o przedłużonym uwalnianiu 75 mg 30 tabl. op Telmisartanum tabl 80mg 28tabl. op Telmisartanum tabl 160mg 28tabl. op Vinpocetinum tabl 5mg 100 tabl op Vitaminum K kapsułki twist - off 2 mg 20 kapsułek op Vitaminum E kapsułki twarde 100 mg 30 kapsaułek op Vitaminum F maść 200mg/g 30g op. 100 OGÓŁEM *dotyczy poz 127 zamawiający zastrzega sobie aby dostarczony sevofluran był kompatybilny z parownikami znajdującymi się na wyposażeniu zamawiającego lub podmiot dostarczający zobowiąże się do wymiany na własny koszt parowników dostosowanych do dostarczanego sevofluranu Opis przedmiotu zamówienia- leki Formularz asortymentowo-cenowy Pakiet 2 L.p. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa Postać Dawka Opakowanie J. Miary Ilość 1 Acidum valproicum tabl. 300mg 30tabl. op Acidum valproicum tabl. 500 mg 30 tabl. op Adenosinum roztw. do wstrzykinięć 3mg/ml 6amp a 2 ml op. 2 4 Amiodarone inj 50mg/1ml 6ampx 3ml op Amlodipine tabl. 5mg 30tabl. op Amlodipine tabl. 10mg 30tabl. op Bisoprololum tabl. 5mg 30tabl. op. 65 Cena jedn.bez Warto ść bez podatk u PLN % Kwota Wartość z podatkiem brutto PLN

9 8 Dextromethorphanum hydrobromide tabl. 15mg 30tabl. op Drotraverini hydrochloridum tabl. 80mg 20 tabl. op Enoxaparinum natricum inj. 20mg/0,2 ml 10 amp.-strzyk. op Enoxaparinum natricum inj. 40mg/0,4ml 10amp.strzyk. op Enoxaparinum natricum roztwór do wstrzyk. 80 mg/ 0,8ml 10 amp.strzyk. a 0,8 ml op Enoxaparinum natricum roztwór do wstrzyk. 60 mg/0,6 ml 10 amp.strzyk. a 0,6 ml op Glimepiridum tabl. 1 mg 30tabl. op glimepiridum tabl. 2 mg 30tabl. op Glimepiridum tabl. 4 mg 30tabl. op Fluoxetine tabl. 20 mg 30 tabl. op Doxazosinum tabl. 2mg 30tabl. op Doxazosinum tabl. 4mg 30tabl. op Dinoprostum inj 5mg/1 ml 5 amp a 1 ml op Isosorbidi mononitras tabl. 60mg 30 tabl. o przedłużonym op. 60 działaniu 22 Isosorbidi mononitras tabl. 20mg 60tabl. op Isosorbidi mononitras tabl. 100mg 30tabl. op Losartanum kalicum tabl. 50mg 30tabl. op Omeprazolum tabl. 20mg 28tabl. op Magnesium lactate,pridoxine tabl. 470 mg + 5 mg 50tabl. op Roxitromycin tabl. do sporządzania 50mg 10tabl. op. 20 zawiesiny 28 Roxitromycin tabl. 100mg 10tabl. op Roxitromycin tabl. 150mg 10tabl. op Simvastatinum tabl. 20mg 28tabl. op. 75

10 31 Valsartanum tabl. 160mg 28tabl. op. 20 Ogółem Opis przedmiotu zamówienia leki Formularz asortymentowo-cenowy Pakiet nr 3 L.p. Nazwa Nazwa handlowa Postać dawka opak. jedn.m. Ilość 1 Cefazolinum inj. 1g fiolka fiolka Cefuroxinum inj. 750mg fiolka fiolka Cefuroxinum inj. 1,5g fiolka fiolka Ceftriaxonum inj. 1g fiolka fiolka Ceftriaxonum inj. 2g 5fiolek op Amikacinum inj. 250mg/2ml fiolka fiolka 50 7 Amikacinum inj. 500mg/2ml fiolka fiolka Cefuroxinum axetilum tabl. 250mg 10tabl. op Cefuroxinum axetilum tabl. 500mg 10tabl. op Ciprofloxacinum tabl. 500mg 10 tabl. op Clindamycinum inj. 150mg/ml 5amp.x2ml op Imipenemum 500 mg + cilastatinum 500 mg inj. 500mg+500mg 10 fiolek op Ciprofloxacinum roztw.do wlewu dożylnego 2 mg /ml a 100ml fl Enalapryl tabl. 20mg 30tabl. op Fluconazolum roztw do infuzji 2mg/ml 50ml op Hydrochlorthiazidum tabl. 12,5mg 30tabl. op Hydrochlorthiazidum tabl. 25mg 30tabl. op Ibuprofenum czopki 60mg 10czopków op Ibuprofenum czopki 125mg 10czopków op Metamizolum natricum inj 0,5g/ml 5amp.5ml op Metamizolum natricum tabl. 500mg 10tabl. op. 250 cena jedn.b ez podatk u wartość bez % Kwota Wartość z podatkiem brutto 22 Natrii hydrocarbonas in doż 84mg/ml 10 amp a 20ml op. 15

11 23 Pentoxifylinum tabl o przedłuzonym uwalnianiu 400mg 20tabl. op Pierwiastki śladowe chlorek chromu,chlorek miedzi,chlorek żelazawy,chlorek manganu,jodek potasu,fluorek sodu,dwuwodzian molibdenu,selenian sodu,chlorek cynku koncentrat do sporządzania roztw do infuz. 5,3mcg,204,6mc g,695,8mcg,197, 9mcg,16,6mcg,1 26mcg,2,42mcg, 7,89mcg,681,5m cg/ml 5ampx 10ml op Preparat witaminowy vit A,vit D2,vitE,vitK koncentrat do sporządzania roztw do infuz. 3300IU,200IU,10 IU,150mcg 36 Sulfacetamidum natricum krople do oczu 100mg/ml Ogółem 10ampx10ml op. 3 12minimsówx0, 5ml op. 30 Opis przedmiotu zamówienia-leki Formularz asortymentowo-cenowy Pakiet nr 4 L.p. Nazwa Nazwa handlowa Postać dawka opak. jedn.m. ilość 1 Bisacodylum czopki doodbyt. 10mg 5czopków op. 15 cena jedn.bez wartość bez vat% Kwota Wartość z podatkiem brutto 2 Preparat złożony/acidum boricum,balsamum peruvianum,bimuthi(iii)oxy dum,bismuthi gallas basicum,resorcinum,zinci oxydum/ czopki doodbyt. 10 czopków op Acidum folicum+ferrosi sulfas draż. 0,235mg+0,105g Fe2+ 30 draż op. 110

12 4 Nadroparinum calcium Ogółem roztwór do wstrzykiwań podskórnych i dozylnych 9500j.m/Axa/1ml 10fiolek x 5 ml op. 50 Opis przedmiotu zamówienia leki Formularz asortymentowo-cenowy Pakiet nr 5 Lp. Nazwa Nazwa handlowa Postać Dawka Opakowanie J. Miary Ilość cena jedn.bez Wartość bez PLN % Kwota Wartość z podatkiem brutto 1 Atacurii besilas inj 25mg/2,5ml 5amp x 2,5ml op Atacurii besilas inj 50mg/5ml 5ampx5ml op Levothyroxinum sodium tabl. 10mcg 50tabl. op. 5 4 Levothyroxinum sodium tabl. 50mcg 50tabl. op. 4 5 Nebivolol tabl. 5mg 28tabl. op Torasemidum tabl. 10mg 30tabl. op. 60 Ogółem Opis przedmiotu zamówienia leki Formularz asortymentowo-cenowy Pakiet nr 6 Lp. Nazwa Nazwa handlowa Postać Dawka Opakowanie J. Miary Ilość 1 Perindoprilum +amlodipinum tabl. 5mg+5mg 90tabl. op. 12 cena jedn.bez Wartość bez PLN % Kwota Wartość z podatkiem brutto

13 2 Perindoprilum +amlodipinum 3 Perindoprilum +amlodipinum tabl. 10mg+5mg 90tabl. op. 6 tabl. 10mg+10mg 90tabl. op Tianeptinum tabl. 12,5mg 90tabl. op. 24 Ogółem CENA OFERTY obliczona zgodnie z wymogami części XII SIWZ wynosi dla pakietu 1 Słownie:...* PLN Słownie:...* PLN brutto Wartość wynosi słownie:...*pln CENA OFERTY obliczona zgodnie z wymogami części XII SIWZ wynosi dla pakietu 2 Słownie:...* PLN Słownie:...* PLN brutto Wartość wynosi słownie:...*pln CENA OFERTY obliczona zgodnie z wymogami części XII SIWZ wynosi dla pakietu 3 Słownie:...* PLN Słownie:...* PLN brutto Wartość wynosi słownie:...*pln CENA OFERTY obliczona zgodnie z wymogami części XII SIWZ wynosi dla pakietu 4 Słownie:...* PLN Słownie:...* PLN brutto Wartość wynosi słownie:...*pln

14 CENA OFERTY obliczona zgodnie z wymogami części XII SIWZ wynosi dla pakietu 5 Słownie:...* PLN Słownie:...* PLN brutto Wartość wynosi słownie:...*pln CENA OFERTY obliczona zgodnie z wymogami części XII SIWZ wynosi dla pakietu 6 Słownie:...* PLN Słownie:...* PLN brutto Wartość wynosi słownie:...*pln Uwaga : Wypełnić do zaproponowanego pakietu, jeśli nie dotyczy napisać nie dotyczy. 1. Płatność realizowana będzie przelewem bankowym na konto wykonawcy w ciągu 30 dni (słownie: trzydziestu dni) po zrealizowaniu dostawy wg zamówienia do umowy i złożeniu prawidłowo wystawionej faktury u Zamawiającego. 2. Termin realizacji umowy: umowa na okres 12 miesięcy. 3. Informacja o podwykonawcach (należy wskazać, czy wykonanie zamówienia Wykonawca powierzy podwykonawcom. Jeżeli zamówienie Wykonawca zrealizuje w całości samodzielnie wówczas należy wpisać NIE DOTYCZY )*: Realizacja zamówień następować będzie w terminie (max. 24 godzin)* Oświadczamy, że: Zapewniamy oznakowanie towaru zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 19.XII.2002 r. w sprawie wymagań dotyczących oznakowania produktu leczniczego, oraz treści ulotek (DZ.U.Nr234 poz.1978 ze zm.) Zapewniamy termin ważności oferowanego / dostarczonego asortymentu (przydatności do użycia) (min. 12 miesięcy)... miesięcy licząc od daty dostawy do Zamawiającego; zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń; uważamy się związanymi niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia ; zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na w/w warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

15 6. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym (art. 297 Kodeksu Karnego) Miejscowość, Data Podpis i pieczęć imienna upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy