FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GOTOWI DO ZMIAN

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GOTOWI DO ZMIAN Numer ewidencyjny wypełnia Lechaa Consulting sp. z o.o. Data wpływu Podpis osoby przyjmującej DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA/TKI Nazwisko Imiona. Nr PESEL.... Wykształcenie: brak gimnazjalne pomaturalne podstawowe ponadgimnazjalne 1 wyższe Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną? Tak Nie Płeć: K M Wiek w chwili przystąpienia do projektu:... Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w woj... Adres zamieszkania: Dane kontaktowe: województwo... Adres korespondencyjny (wpisywać jeśli inny niż powiat kod pocztowy miejscowość zamieszkania): ulica... nr domu. nr lokalu..... miasto 2 wieś 3 kod pocztowy... miejscowość. ulica... nr domu... nr lokalu... powiat... województwo Telefon stacjonarny. Telefon komórkowy. Adres Wykształcenie ponadgimnazjalne (średnie lub zasadnicze zawodowe) 2 Miasto (gminy miejskie i miasta pow. 25 tys. mieszkańców, miasta do 25 tys. mieszkańców, obszar miejski gmin miejsko-wiejskich) 3 Wieś (gminy wiejskie, obszar wiejski gmin miejsko-wiejskich) 1

2 SYTUACJA KANDYDATA/TKI Oświadczam, że jestem (zaznaczyć właściwe): osobą bez zatrudnienia, której stosunek pracy wygasł lub został rozwiązany z przyczyn mnie niedotyczących, w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienie do projektu 4 osobą przewidzianą do zwolnienia 5, zatrudnioną u pracodawcy przechodzącego procesy adaptacyjne i modernizacyjne, osobą zagrożoną zwolnieniem 6, zatrudnioną u pracodawcy przechodzącego procesy adaptacyjne i modernizacyjne, STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU: zatrudniony bezrobotny nieaktywny zawodowo 7 INFORMACJE DOT. OSOBY PRACUJĄCEJ Nazwa pracodawcy Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Gmina 4 osoba w stosunku do której: a. rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego nastąpiło z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.4)), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników, b. rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego nastąpiło z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych, c. wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego nastąpiło w związku ze śmiercią pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy; d. rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło przez pracownika na podstawie art ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.) z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika 5 osoba, która znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy 6 osoba zatrudniona u pracodawcy, który w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu potencjalnego uczestnika dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2003 r. Nr 90, poz. 844, z późn. zm.) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników. 7 osoba pozostającą bez zatrudnienia (osoba w wieku lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni 2

3 Powiat Zajmowane stanowisko Okres zatrudnienia WYBÓR ŚCIEŻKI PROJEKTU (Możliwy jest udział tylko w jednej Ścieżce) Ścieżka A Ścieżka dotacyjna Ścieżka B Ścieżka szkoleniowo - doradcza Deklaruję swój udział w ścieżce A - ŚCIEŻCE SZKOLENIOWO DORADCZEJ tj. udział w: 1 Poradnictwo zawodowe 6 godz. 2 Pośrednictwie pracy, 6 godz. Moduł szkoleń przekwalifikowujących Po zapoznaniu się z tytułami szkoleń proszę zaznaczyć to szkolenie zawodowe, którym Pan/Pani jest zainteresowany(a) Chcę być uczestnikiem szkolenia: 1. Spawacz metodą MAG (145 godz.) 2. Opiekun/ka osoby starszej (96 godz.) 3. Pracownik/ca biurowy/a (80 godz.) 4. Monter/ka ociepleń budynków (150 godz.) W przypadku braku zainteresowania jednym z powyższych szkoleń, proszę o zaproponowanie szkolenia, w którym Pan/Pani chciałby(-aby) wziąć udział UWAGA: w przypadku wyboru ścieżki A - ŚCIEŻKI DOTACYJNEJ proszę o uzupełnienie załącznika nr 1 do niniejszego formularza rekrutacyjnego Miejsce dnia Podpis kandydata/tki 1. Preferowane miejsce odbywania zajęć: Katowice inne (jakie?) 2. Czy zamierza się Pani/Pan starać o zwrot kosztów TAK NIE dojazdu? 3

4 Preferowane godziny rozpoczęcia szkolenia**: w dni powszednie (od poniedziałku do piątku) w godzinach w weekendy w godzinach ** podane preferencje są tylko terminami poglądowymi dla Beneficjenta, żeby ustalić harmonogram najbardziej dogodny dla uczestników Źródło informacji o projekcie: ulotki / plakaty Internet przekaz słowny (znajomi, rodzina) prasa radio telewizja inne (jakie?) Lista załączników 1. Oświadczenie nr 1 o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych 2. Kserokopia dokumentu potwierdzającego wypowiedzenie stosunku pracy, potwierdzona za zgodność z oryginałem przez kandydata/tkę (dotyczy osób zwolnionych i przewidzianych do zwolnienia z przyczyn zakładu pracy) 3. Kserokopia świadectwa pracy (dotyczy osób zwolnionych z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy od rozpoczęcia udziału w projekcie) 4. Zaświadczenie pracodawcy o przechodzeniu procesów modernizacyjnych/adaptacyjnych wraz z informacją o przyczynie wypowiedzenia umowy (dotyczy osób zwolnionych lub przewidzianych do zwolnienia) 5. Oświadczenie nr 4 zapoznaniu się z Regulaminem rekrutacji 6. Oświadczenie nr 5 o wielkości przedsiębiorstwa, w którym zatrudniony jest Kandydat/ka (w przypadku osób przewidzianych do zwolnienia). 7. Zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu bądź poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopię umowy o pracę (dotyczy osób zagrożonych zwolnieniem z pracy) 8. Zaświadczenie od pracodawcy że na skutek przechodzenia procesów modernizacyjnych /adaptacyjnych w ciągu ostatnich 12 miesięcy dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników. Dodatkowo Lista załączników Ścieżka A 1. Formularz informacji o planowanej działalności gospodarczej - Załącznik nr 1 do formularza rekrutacyjnego; 2. Oświadczenie nr 2 o niekorzystaniu równolegle z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej; 3. Oświadczenie nr 3 o wysokości otrzymanej pomocy de minimis/oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis; 4. Kserokopie zaświadczeń o udzieleniu pomocy de minimis wystawione przez organ udzielający tej pomocy w przypadku Kandydatów/tek, którzy korzystali z pomocy de minimis; 4

5 OŚWIADCZENIE KANDYDATA /TKI (UWAGA! proszę o uważne przeczytanie i podpisanie każdego z dwóch oświadczeń. Jest to niezbędne do udziału w projekcie). Imię i Nazwisko Adres PESEL Niniejszym oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu i zobowiązuję się uczestniczyć we wszystkich usługach projektu Gotowi do zmian" realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII, Poddziałanie Miejsce dnia Czytelny podpis kandydata/tki Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Zostałem poinformowany, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Społecznego. Mam świadomość, że wsparcie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się do 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie. Jestem świadom, iż złożenie Formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są prawdziwe. Miejsce dnia Czytelny podpis kandydata/tki 5